Nytt PAS/EPJ-system i Helse Bergen. Pasientsikkerhetskonferansen Fagdirektør Alf Henrik Andreassen

Transkript

1 Nytt PAS/EPJ-system i Helse Bergen -utfordres pasientsikkerheten? Pasientsikkerhetskonferansen Fagdirektør Alf Henrik Andreassen

2 Bakgrunn PIMS+DOCULIVE Pasientadministrativt og elektronisk journalsystem i mange år Mange integrasjoner med andre fagsystemer Grunnlag for mange viktige analyser for eksempel ventelister og fristbrudd Sengeoversikt unngå korridorpasienter

3 Hvorfor skifte system? Felles regional løsning Gammelt PAS-system risiko for pasientene med uplanlagt driftsstans Ett system = Unngår dobbeltregistrering av pasientinfo Økt sikkerhet DIPS gir betre tilgangsstyring ift. lovverket

4 Beredskapssituasjon Flere hendelser siste 3 år der PAS-EPJ systemene gikk ned Utløste formell beredskapssituasjon Planlagte undersøkelser måtte stoppes Elektive innleggelser utsatt Mottak og behandling av pasienter i sykehuset uten fullverdig tilgang til journal

5 Innføringsprosjektet Kostnad i underkant av 200 millioner Antall personer i prosjektet ~170 Meget godt planlagt Oppstart av nytt system Konvertering av historiske data Integrasjon med 16 andre systemer primært, utvides senere

6 Problemer Legene klager over tungvinte rutiner Sett på som innkjøringsproblemer Juli: brevutsendingsfunksjon slått av 1800 brev ikke kvittert utsendt Laboratoriesvar kommer ikke fram til riktig rekvirent forsinkelser manuelt arbeid

7 Flere episoder Treghet i systemene Flere typer brev ikke kvittert som utsendt Henvisninger feilgrupperes og forsinkes Tilsynelatende økning av fristbrudd IKT-seksjon og toppledelsen i daglige møter kontroll og opprettingsarbeid i avdelingene alle hendelser som hadde fått eller kunne ha fått medisinske konsekvenser meldes som avvik

8 Resultat så langt Brevsaken få alvorlige konsekvenser pga. alternative informasjonsveier 6 tilfeller der informasjonssvikt kunne ha medført alvorlig konsekvens, men ikke hadde gjort det 1 tilfelle der en pasient ikke ble innkalt før fristen ny feil ved innkalling pasienten dør

9 Hvor stor er risikoen? Ca 5000 identifiserte feilsituasjoner førte til 7 identifiserte avvik som truet pasientsikkerheten 1 avvik meget alvorlig førte til forsinket utredning kan ha ført til forsinket behandling

10 Årsaken til feilene Stort antall ansatte har gjort 5000 alvorlige personlige feil? System som ikke er tilrettelagt for å unngå eller å oppdage banale feil?

11 Årsaken til feilene Stort antall ansatte har gjort 5000 alvorlige personlige feil? System som ikke er tilrettelagt for å unngå eller å oppdage banale feil? = SYSTEMFEIL

12 Hva skal man gjøre når alvorlige feil avdekkes? Stoppe systemet? Manuelle backup-systemer? Skifte system? Risikoen ved alternativene kan være større enn risikoen ved å fortsette

13 Pasientsikkerhet Pasienter skal ikke utsettes for unødig skade eller risiko for skade som følge av helsetjenestens innsats og ytelser eller mangel på det samme

14 Krav til medisinske informasjonssystemer Personvern Strenge formalkrav Pasientsikkerhet Ingen formalkrav utover kravet til forsvarlig virksomhet Er pasientsikkerhet godt nok ivaretatt i utviklingen av medisinske informasjonssystemer?

15 Utfordringer Personvern vs. tilgjengelighet bruk av blålysfunksjon Bruker får ikke varsel om feil i arbeidsflyt Henvisninger kan tilsynelatende sendes uten å bli effektuert Feilsending av epikriser pga uhensiktsmessig innretning av rekvirentregister Å engasjere leger i utviklingen og innføring av nye systemer

16 Hva har vi lært? Samspill mellom menneske, organisasjon og teknikk Behovet for opplæring er stort Kompetansematch i utvikling av medisinske fagsystemer Vi har en organisasjon som reagerer raskt når avvik avdekkes

17 Hva har vi lært? Et stort og komplekst sykehus er helt avhengig av velfungerende PAS/EPJ 24 timer i døgnet hele året Driftsbrudd forstyrrer driften plunder og heft Relativt liten sannsynlighet for konsekvenser for liv og helse Mulighet for katastrofale konsekvenser

18 Hvordan møter vi utfordringene? Rask kartlegging og lukking av avvik Åpenhet og informasjon Læring på tvers av foretak dialog med eier og tilsynsmyndighet dialog med leverandør Registrere, prioritere & synliggjøre avvik Brukerundersøkelser Mer ressurser til opplæring

19 Konklusjoner PAS/EPJ-systemet skal sikre trygg administrering og behandling av pasienter Svakheter i PAS/EPJ-systemet utfordrer pasientsikkerheten Det vil ennå ta tid å løse utfordringene