Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr.med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd
Risiko: 1. Økt perinatal morbiditet og mortalitet 2. Påvirker helsen senere i livet Kognitiv funksjon Diabetes mellitus type 2 Hypertensjon og koronar hjertesykdom Psykisk helse (schizofreni, depresjon)
Risiko prematuritet Risiko IUD/morbiditet
etiologi Maternelle forhold: Sykdom, medikamenter, sykehistorie, rusmisbruk, infeksjon osv. Placentære forhold: Placenta, blodstrømsmålinger, fostervann, navlesnorsfeste Føtale forhold: Anatomi, karyotype, infeksjon, flerlinger mm. Ofte multifaktorielt
Indikasjoner for målrettet vekstvurdering 1. Identifisert risiko for føtal veksthemming hos mor (tidligere svangerskap, maternell sykdom osv). 2. Påvist risiko for vekstforstyrrelse ved rutineultralyd (stor diskrepans TUL/TN, to kar i navlesnor, malformasjoner, flerlinger ol). 3. Lavt symfyse- fundus tilvekst. 4. Mor kjenner lite liv eller synes livmoren er liten.
Utfordringer: 1. Identifikasjon av sanne veksthemmede fostre SGA, konstitusjonell liten, men frisk SGA og IUGR IUGR, men ikke SGA 2. Årsakssammenheng 3. Overvåking 4. Optimalt tidspunkt for forløsning og forløsningsmetode
diagnose Størrelse: SGA: EFW <10 persentil (5p) AC < 5 persentil HC/AC ratio < 10p Vekst: Betinget EFW persentil < 10 AC <11mm på 14 dager OBS: Optimal aldersbestemmelse Adekvate referansetabeller
Baschat
Vekst Intrauterin veksthemming overvåking Helst > 10 persentil betinget, hver 10-14 dag Blodstrømsmålinger A. umbilicalis A. cerebri media Ductus venosus A. uterina Biofysisk profil: Fostervannsmengde, fosterbevegelser, pustebevegelser, CTG med korttids variabilitet Obs mor: BT, urin, allmenntilstand
Turan M, 2008
Longitudinal changes in uterine, umbilical and fetal cerebral Doppler indices in late onset small for gestational age fetuses Oros D 2010
Tidlig IUGR: heltrukken linje AFI, UA, DV Sen IUGR: stiplet linje MCA, CTG Baschat 2010
forløsning The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT 2003) Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Baschat 2007 The DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term) 2010 Truffle trial 2013-2015, early onset fetal growth restriction Porto trial 2014 Tidlig IUGR: gestasjonsalder viktigst, DV forandringer Sen IUGR: CPR
Forskjell på tidlig og sent innsettende IUGR Tidlig IUGR (< uke 34) Sen IUGR (>uke 34) Ofte typisk mønster i funn: Arterielle endringer-> venøse endringer->biofysisk profil Avvent forløsning så lenge man kan (DV, kortidsvariabilitet) Mer subtile dopplerfunn, diagnostisk utfordring. MCA og CTG viktigst Lavere terskel for forløsning
forløsning IUGR< uke 34 (32) Ofte knyttet til alvorlig sykdom hos mor og sirkulatoriske forandringer i placenta og foster Hvis ekstrem IUGR (<400g) eller ekstrem prematuritet (<24 uker) dårlig prognose ingen tiltak Minimumsmål: > 400g, > 25-26 uker (minst), steroideffekt Forløsningsmetode: Keisersnitt i de fleste tilfeller
forløsning IUGR< uke 34 (32) Vurder forløsning ved: Korttids variabilitet <3 / preterminalt mønster CTG Patologisk DV doppler (reversert/opphørt A-bølge) Reversert blodstrøm i a. umbilikalis etter uke 32-34 Uke 26-29: hver dag intrauterint øker overlevelsen med 1-2%
forløsning Forløsning ved: uke 34-37 ARED (absent/reversed) blodstrøm i a. umbilikalis-> keisersnitt Ikke ARED: individuell vurdering basert på andre dopplerfunn og biofysisk profil, kan ofte drøye forløsning til uke 36-37- forsøksvis vaginalt
Vurder forløsning ved: ARED i a. umbilikalis MCA PI < 5 persentil CPR < 1 Oligohydramnion Unormal CTG forløsning IUGR > uke 37 Vekst/størrelse (<10 persentil/efw< 5 persentil ) helhetsvurdering, men ikke over termin Bevart diastolisk flow i a. umbilikalis forsøksvis vaginal forløsning med god overvåking
senere svangerskap Utfall første svangerskap, kun levende fødte OR for dødfødsel i neste svangerskap (95% CI) Dødfødte per 1000 fødsler AGA, term 1.0 2.4 SGA, term 2.0 (1.5-2.6) 4.8 SGA, 32-36 4.0 (2.5-6.3) 9.5 SGA, < 32 8.0 (4.7-13.7) 19.0 Justert for røyking, alder, intervall mellom sv. skap, hypertensjon og antepartum blødning. SGA: < 2.5p Surkan, PS, Stephansson, O, Dickman, PW, Cnattingius, S. N Eng J Med 2004; 350:777.
senere svangerskap Datering i første trimester Uterina -doppler i uke 22-24 Individuell opfølging Vurder lavdose aspirin, spesielt nyttig ved økt preeklampsi risiko
Takk for oppmerksomheten!
forløsning The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT 2003) (uke 24-36 Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Baschat 2007 (<33 uker, økt motstand umb. Porto trial 2014 (EFW<10 p, uke 24-36.6) The DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term) Truffle trial 2013, early onset fetal growth restriction (uke 26-31.6, AC<10p, a.umb > 95p, EFW> 500g, forløsning hvis red.kortidsvar., pat. DV, maternel indikasjon, pat. CTG