Ledningsnett ved norske vannverk To prosjekt som har gitt økt innsikt om helsemessige forhold og bedre grunnlag for tilsyn Erik Wahl, Mattilsynet, Norge erik.wahl@mattilsynet.no Møte for AG FoU, krisberedskap och planering, Uppsala, 20.1.2015
Agenda 1. Status for ledningsnett ved norske vannverk 2. En studie av helserisiko for abonnentene ved arbeid på vannverkenes ledningsnett 2003-2004 3. Økt oppmerksomhet mot vannverkenes ledningsnett de siste år 4. Tilsynsprosjekt 2012 - funn og vurderinger 5. Hva har skjedd etter 2012? Strategier og tiltak blant vannverkseiere og innen Mattilsynet
Status for ledningsnettet ved norske vannverk Gamle ledninger: 28% fra før 1970, 3% fra før 1940 Mye av det gamle ledningsnettet er av metall omfattende problem med korrosjon Årlig rehabilitering < årlig forfall Stor lekkasje: Gjennomsnitt lekkasjetap estimert til 35-40 % Løper ofte i grøft sammen med avløpsledninger (mest i urbane områder) Rehabilitering urbane strøk blir stadig mer teknisk krevende pga annen infrastruktur
Og hvordan har vi tidligere betraktet dette? Generell vurdering av betydningen av disse forholdene fram til ca. år 2000: Primært oppfattet og håndtert fra et teknologisk og driftsøkonomisk perspektiv Lite fokus på helsemessige konsekvenser Begrenset oppmerksomhet fra tilsynsmyndighetene
Trykkløsstudien 2003-2004: Kartlegging av mulig helserisiko for abonnenter berørt av trykkløs vannledning ved arbeid på ledningsnettet Organisering: Prosjekt gjennom NORVAR (nå Norsk Vann), og finansiert av deltakende kommuner Utført av vannverk og kommunale næringsmiddeltilsyn (forløper til Mattilsynet) Formål: Undersøke om lekkasjer eller arbeidsoperasjoner på ledningsnett med redusert vanntrykk var forbundet med økt risiko for mage-tarmsykdom hos mottakerne
Trykkløsstudien 2003-2004: Design og materiale Metode: epidemiologisk kohortstudie Rekrutterte 7 kommunale hovedvannverk i store/mellomstore norske byer, antall personer forsynt pr vannverk: 35.000 490.000 Hvert vannverk registrerte 1 2 trykkløsepisoder pr måned over ett år (sept. 2003 sept. 2004) For hver episode, randomisert utvalg av: 10 eksponerte husstander (mottok vann berørt av trykkløsepisode) 10 kontrollhusstander (nærliggende til de eksponerte, men ikke berørt av trykkløsepisode) Gjennomførte telefonintervju med husstandene 1 2 uker etter episoden fant sted Data fra totalt 88 episoder, omfattet 612 eksponerte husstander og 549 kontrollhusstander
Trykkløsstudien 2003-2004: Hovedfunn: økt sykdomsrisiko i eksponerte husstander 612 husstander eksponert for trykkløsepisode 78 ekspoerte hustander med sykdom 534 eksponerte husstander uten sykdom AReksponerte:12,7% 547 kontrollhusstander ikke eksponert for trykkløsepisode 44 kontrollhustander med sykdom 503 kontrollhustander uten sykdom ARkontroller: 8,0% AR eksponerte AR kontroller Relativ risiko: RR = = 1,58; 95% CI: 1,1 2,3 Signifikant økt risiko for sykdom i eksponerte husstander
Trykkløsstudien 2003-2004: Noen andre viktige funn som styrker hovedfunnet Vi registrerte også faktorer som potensielt kunne påvirke resultat: utenlandsreise? barn i barnehage? husholdningens subjektive oppfatning av vannkvalitet årstid Kontroll (stratifisering) for disse faktorene påvirket ikke resultatet vesentlig lite sannsynlig at disse forholdene representerte feiklider Vi spurte om daglig forbruk av vann i husstanden (antall glass pr person og dag) Blant eksponerte husstander var økt daglig forbruk (> ett glass pr dag) sterkt assosiert med sykdom (RR= 4,9; 95 % CI: 1,6 15,2)
Trykkløsstudien 2003-2004: Noen risikofaktorer knyttet til de enkelte episodene Faktorer knyttet til økt sykdomsrisiko: Regn /nedbør mens arbeidet pågikk mulig sammenheng (RR = 1,3; 95% CI: 0,9 2,2) Varighet på vannavstenging > 6 timer signifikant sammenheng (RR = 1,9; 95% CI: 1,0 3,4) Faktorer knyttet til redusert sykdomsrisiko: Desinfeksjon av ledning med natriumhypokloritt etter gjennomført arbeid: Påviste ingen sammenheng (RR = 0,4; 95% CI: 0,1 1,2) Spyling av ledning etter gjennomført arbeid : Signifikant beskytende effekt (RR = 0,4; 95% CI: 0,2 0,8) Støtter hoved-hypotesen og indikerer potensielle beskyttende tiltak
Trykkløsstudien 2003-2004: Rapporter fra studien NORVAR-rapport 143/2005 Info om rapporten: http://norskvann.no/component/rsfiles/download?path=tosidere/r_143_hel serisiko_trykkloes_ledning.pdf&itemid=845 Vitenskapelig publikasjon: Nygard, K., E. Wahl, T. Krogh, O. A. Tveit, E. Bohleng, A. Tverdal, and P. Aavitsland. 2007. Breaks and maintenance work in the water distribution systems and gastrointestinal illness: a cohort study. Int. J. Epidemiol. 36:873-880.
Sykdomsutbrudd forårsaket av forurensing av vann under arbeid på ledningsnett Kristiansand 1993. Først rapportert: 80 syke etter å ha spist på restaurant; antatt årsak dårlig hygiene i restauranten, restauranten stengt Senere avklart: kommunalt vannverk hadde utført arbeid på vannledningsnettet i nærheten kloakkledning i samme grøft som vannledning; vannledning under reparasjon trolig forurenset av kloakkvann Ingen desinfeksjon av vannledning før den ble satt i drift Kommunalt vannverk idømt erstatning til restaurant, ca NOK 800.000
Erfaringer fra utbruddsovervåking Norge: 3 av 5 registrerte norske vannbårne sykdomsutbrudd knyttet til kommunale vannverk (totalt 2100 syke personer) var forårsaket av hendelser på ledningsnettet USA: 50 % av vannbårne utbrudd 1999 2002 forårsaket av forhold på ledningsnettet (MMWR Surveill. Summ. 2004;53:23-45).
Andre vitenskapelige studier som har demonstrert helsemessig betydning av forhold på ledningsnett Lengde på vannverkets ledningsnett i Svenske kommuner er assosiert med forekomst av Campylobacter-infeksjon blant befolkningen i kommunen (Nygård et al 2004) Økt forekomst av diare-sykdom blant abonnenter forsynt av vann som har oppholdt seg lenge i ledningsnett, studie fra Atlanta USA 2008 (Tinker et al 2009) Epidemiologisk studie fra Canada: 14 40 % av mage-tarmsykdom var forårsaket av drikkevann fra vannverk som oppfyller regelverkskrav til kilde og vannbehandling. Forurensing av vann på ledningsnett er trolig en vesentlig årsak (Payment et al 1997) Forekomst av diare i Storbritannia er signifikant assosiert med bortfall av vanntrykk hos abonnent (Hunter et al 2005)
Økt fokus på helsemessige forhold ved vannverkenes ledningsnett Prosjekter og rapporter fra Norsk Vann: Helsemessig sikkert vannledningsnett, rapport 161/2008. Bred gjennomgang av problemstillinger Tilbakeslagssikring i vannforsyningssystemer. Prosjekt pågår, rapport ferdig febr. 2015 Ny innsikt om vekst av patogene mikroorganismer på ledningsnett Legionella Muggsopp Frittlevende amøber (FLA) som vert for patogener (Legionella, Norovirus ) Bacillus cereus Aeromonas Biofilm og mikrobiologisk aktivitet i vannledningsnett har potensiell helsemessig betydning for forbrukerne, eller påvirker mattryggheten Økt oppmerksomhet mot helsemessige forhold ved vannledningsnett I vannverksbransjen I forskning Hos tilsynsmyndigheter
Har vannverkets personale like stor hygienefokus på ledningsnettet som i de øvrige delene av vannforsyningssystemet? 52
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012 Målsetting: Føre tilsyn med: Hvordan vannverkseiere sikrer at de har et ledningsnett som leverer trygt drikkevann til mottakere. Om det er god styring med vannkvalitetten i ledningsnettet Omfang: Reviderte 491 vannverk som forsyner vann til 3,88 mill. pers (77 % av befolkningen) Prioriterte ikke høydebasseng
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Forbedret bruk av data Mattilsynets datasystem (MATS) er i kontinuerlig utvikling Vi prøvde å utnytte dette i prosjektet: Bedre utnytting av grunnlagsdata fra vannverkenes årlige innrapportering Systematisert utnyttelse av observasjoner og bruk av formelle virkemidler under revisjonene Bedre muligheter for å følge med i data fra innrapporterte revisjoner mens prosjektet pågikk Bedre muligheter for resultatbearbeiding, f.eks. sortere resultat etter: vannverkenes størrelse samlet lengde av ledningsnett materialkvalitet i ledningsnett
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Hvordan styrte vi utførelsen?: Utvalg av vannverk: Klare kriterier bl.a. etter størrelse målsetting: representativt utvalg Informasjon til vannverkene: Generell info om prosjektet på MT s nettsider, i media og til bransjen Utarbeidet mal for standard brev til vannverkene med varsel om revisjoner Detaljerte sjekklister (kravpunktliste) for revisjonene
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Kravpunktene Kravpunktene: 1. Transportsystemets utforming og tilstand 2. Beredskapsplan - ledningsnettet 3. Drift av ledningsnettet 4. Fare for innsug og tilbakeslag 5. Prøvetakingsplan 6. Prøvetaking 7. Opplysningsplikt til mottakerne av vannet 8. Opplysningsplikt og rapportering til tilsynsmyndighetene 9. Internkontroll 10. Vannverkspersonalets kompetanse Utarbeidet veileder for hvert kravpunkt: Hjemmelsgrunnlag i regelverket Forventninger hva er godt nok? Eksempler på formulering av observasjoner og pålegg
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Opplæring av inspektørene Ca 60 inspektører deltok i revisjonene, tema på årlige nasjonale kurs for MT s drikkevannsinspektører Kurs oktober 2011: Gjennomgang av planer for prosjektet, veileder m.m. Kurs juni 2012: erfaringer fra revisjonene, gjennomgang av innrapporterte data Kurs mai 2013: gjennomgang og evaluering av prosjektet Tok i bruk Questback både under opplæring og evaluering Prosjektet har vært et viktig tiltak for opplæring av inspektørene - og for å bidra til enhetlig tilsyn
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Resultater fra revisjonene Antall vannverk fordelt på reaksjonsform 94 (19 %) 52 (11 %) 345 (70 %) Varsel om vedtak Påpeking av plikt Ingen reaksjon
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Avvik fra krav i regelverket, alle kravpunktene samlet Kravpunkt Transportsystemets utforming og Drift av ledningsnettet Fare for innsug og tilbakeslag Prøvetakingsplan Prøvetaking Opplysningsplikt til mottakerne av Opplysningsplikt, rapportering til Beredskapsplan - ledningsnettet Internkontroll - ledningsnett Vannverk personalets kompetanse 7 21 33 51 34 34 27 35 57 42 51 68 57 66 88 81 124 140 175 221 Varsel om vedtak Påpeking av plikt 0 50 100 150 200 250 Antall vannverk
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Transportsystemets utforming og tilstand 21 88 Ingen reaksjon Påpeking av plikt 382 Varsel om vedtak Hyppigste avvik: Mangler ved planer for vedlikehold og fornying av ledningsnett Manglende kartlegging / vurdering av ledningsnettets tilstand Vurdering: Godt planverk forutsetter god kartlegging og vurdering av tilstand. Kjennskap til ledningsnettets tilstand er nødvendig forutsetning for å prioritere riktig ved drift, rehabilitering og utskifting
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Drift av ledningsnettet 33 124 334 Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak Flest avvik var knyttet til: Mangler ved rutiner for å hindre forurensing ved reparasjoner på ledningsnettet Mangler ved rutiner for renhold av ledningsnettet Manglende etterlevelse av egne rutiner for renhold eller reparasjoner Vurdering: Aktuelle vannverk må forbedre rutiner for renhold og reparasjoner på ledningsnett
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Fare for innsug og tilbakeslag 221 219 Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak Flest avvik var knyttet til manglende: kartlegging av kritiske abonnenter vurdering av risiko for tilbakeslag av forurenset vann til vannverkenes ledningsnett vurdering av risiko for innsug kartlegging av sårbare abonnenter 51 Vurdering: Mange vannverk må få bedre rutiner for: kartlegging av farer og vurdering av risiko for innsug og tilbakeslag til eget nett kartlegging av sårbare abonnenter
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Beredskap ledningsnett 175 Ingen reaksjon 257 Påpeking av plikt Varsel om vedtak Flest avvik på krav om at: Personell skal være øvet og ha nødvendig kompetanse Beredskapsplanen med ROS-analyse var ikke oppdatert eller ROSanalyse manglet Kartlegging av uønskede hendelser på ledningsnettet manglet eller var mangelfull Manglet tiltak som skal utføres dersom uønsket hendelse oppstår Vurdering: Vannverket må sørge for at alt aktuelt personell har: tilgjengelig oppdatert og risikobasert beredskapsplan for ledningsnettet kjennskap til planen og hvilke tiltak som skal settes inn ved ulike hendelser blitt øvet og har nødvendig kompetanse og utstyr til å gjennomføre oppgavene 57
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Internkontroll, prøvetakingsplaner og opplysningsplikt 37 % av vannverkene fikk avvik på kravet om internkontroll manglet kartlegging av kritiske punkter på ledningsnettet hadde mangelfulle rutiner for arbeid på ledningsnettet. manglende avviksbehandling 30 % av vannverkene fikk avvik for mangler i prøvetakingsplanene planene revideres ikke jevnlig planene er i liten grad basert på risikovurdering 17 % av vannverkene hadde mangelfulle rutiner for å varsle mottaker
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Særtrekk ved de største vannverkene Vannverkene som forsyner > 50.000 personer har færre avvik enn vannverkene samlet Dette tyder på at de de største vannverkene har større grad av kontroll og dermed mindre fare for hendelser på ledningsnettet som kan føre til helsemessig utrygt vann, sammenliknet med alle de reviderte vannverkene under ett.
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Konklusjon fra prosjektet Ikke tilfredsstillende at 81 % av de reviderte vannverkene fikk påvist brudd på regelverket Vannverkene må bli bedre på å jobbe forebyggende for å sikre god styring og kontroll med vannkvaliteten i ledningsnettet. Selv om det i hovedsak er trygt å drikke vann som er tappet fra krana i Norge, viser resultatene at mange vannverk har utfordringer med å sikre hygienisk drift av ledningsnettet.
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: MT s oppfølging med tilsyn overfor vannverkene: Alle vannverk som fikk vedtak om pålegg blir fulgt opp men ikke en del av prosjektet og derfor ikke samlet registrering av dette Eksempler fra distriktskontor Trondheim og Orkdal; pålegg til vannverkene Tilbakeslag fra ledningsnett: Må legge fram framdriftsplan for kartlegging og tiltak mot tilbakeslag fra nett: Vannverk har lagt fram planer MT følger med at plan etterleves Prøvetaking: Må sikre at prøvetakingsplaner er i samsvar med regelverkskrav Må sikre rutiner for håndtering av avvikende prøveresultat Arbeid på ledningsnett: Må etablerer rutiner for dette Beredskapsplan Må oppdatere beredskapsplan Opplæring: Må sikre tilstrekkelig opplæring av berørt personell
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Innspill til endring av drikkevannsforskriften Arbeid med revisjon av drikkevannsforskriften pågår Prosjektgruppen hadde møte med saksbehandler for revisjon av drikkevannsforskriften Leverte liste med innspill med ønsker: 1. Ta inn klarere krav til materielle krav til ledningsnettet og til drift av ledningsnettet 2. Ta inn krav til prøvetakingsplan som et generelt krav til drift (i dag: bare krav i tilknytting til godkjenning) 3. Mer spesifiserte krav til internkontroll 4. Krav til hygienekompetanse hos vannverkets personale 5. Avklaring av ansvar for tilbakeslag 6. Mer spesifiserte krav til beredskap 7. Gjøre vannverkseier sitt ansvar mer tydelig
Tilsynsprosjekt drikkevann 2012: Andre konsekvenser for MT s tilsyn Tilsyn med vannverkenes ledningsnett har vært prioritert område i både 2013 og 2014 Har ført til mer enhetlig tilsyn og bedre kompetanse hos inspektørene. Evalueringen avdekket delvis ulike vurderinger av hva som er godt nok, hvilke formelle virkemidler som skal brukes, og hjemling. Prosjektet har bidratt til mer oppmerksomhet om dette
Takk for oppmerksomheten!