SLUTTRAPPORT. Nasjonalt tilsynsprosjekt 2012 DRIKKEVANN TILSYN MED LEDNINGSNETT

Transkript

1 Dato: SLUTTRAPPORT Nasjonalt tilsynsprosjekt 2012 DRIKKEVANN TILSYN MED LEDNINGSNETT Mattilsynets nasjonale tilsynsprosjekter Vannlekkasje Trondheim vannverk. Foto: Erik Wahl

2 Mattilsynets nasjonale tilsynsprosjekter Et tilsynsprosjekt er et tidsavgrenset prosjekt hvor Mattilsynet kontrollerer virksomhetenes etterlevelse av regelverket innen en bransje eller et fagtema. Mattilsynet får inn nyttig informasjon om tilstanden på området gjennom tilsynsprosjektene. Det gis opplæring til inspektørene om gjennomføring av tilsynet og eventuell virkemiddelbruk. Tilsynet i et prosjekt kan være både inspeksjoner, revisjoner og prøvetaking. Et tilsynsprosjekt kan bruke ulike arbeidsmåter for å stimulere virksomhetene til etterlevelse av regelverket. Dette kan for eksempel være gjennom informasjonsarbeid og samarbeid med bransjeorganisasjoner og andre myndigheter. De nasjonale tilsynsprosjektene styres av Tilsynsavdelingen ved Mattilsynets hovedkontor. Planleggingen og gjennomføringen av prosjektene er som hovedregel delegert til et regionkontor med regiondirektøren som prosjektansvarlig. Regiondirektøren utpeker en prosjektleder som oppretter en prosjektgruppe. Prosjektgruppen har det daglige ansvaret for gjennomføring av prosjektet. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 2 av 31

3 Innholdsfortegnelse Kapittel 1: Sammendrag... 4 Kapittel 2: Bakgrunn og gjennomføring Bakgrunn Målsetning Organisering Regelverksgrunnlag Avvik og virkemiddelbruk Gjennomføring... 9 Kapittel 3: Resultater Nøkkeltall for reviderte vannverk Befolkning inkludert i tilsynsprosjektet Reviderte vannverk fordelt på ledningsnettets lengde Antall reviderte vannverk fordelt på region og fylke Nøkkeltall fra revisjonene Etterlevelse av krav i regelverket Transportsystemets utforming og tilstand Drift av ledningsnettet Fare for innsug og tilbakeslag Prøvetakingsplan og prøvetaking Opplysningsplikt Beredskapsplan ledningsnett Internkontroll Vannverkspersonalets kompetanse Særtrekk ved de største og de minste vannverkene De største vannverkene De minste vannverkene...28 Kapittel 4: Vurdering av resultater Vurdering av effektmålene Vurdering av resultatmålene...30 Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 3 av 31

4 Kapittel 1: Sammendrag Mattilsynet har i 2012 gjennomført et tilsynsprosjekt på vannverk. Det er ført tilsyn med hvordan vannverkseiere sikrer at de har et ledningsnett som leverer trygt drikkevann til mottakere, og om de har god styring og kontroll med vannkvaliteten i ledningsnettet. Det er gjennomført revisjon av ledningsnettet på 491 vannverk. Vannverkene er valgt ut etter størrelse. Disse vannverkene leverer drikkevann til minst 3,88 millioner fastboende personer, det utgjør 77 % av Norges befolkning. Tilsynsperioden var hele Resultatene viser status på vannverkene på det tidspunktet da revisjonen ble gjennomført. På 397 vannverk (81 %) ble det funnet avvik fra regelverket. 345 vannverk (70 %) fikk varsel om vedtak om å rette opp avvikene. Det ble funnet mindre alvorlige avvik på 52 vannverk (11 %) og her ble det påpekt plikt til å følge regelverket. 94 vannverk (19 %) fikk ikke påvist noen regelverksbrudd. Det er flest funn knyttet til mangelfulle rutiner for å hindre forurenset vann å komme inn i drikkevannsledningen. 70 % av vannverkene hadde avvik på minst ett av tre kravpunkter som omfattet dette (transportsystemets utforming og tilstand, drift, og fare for innsug og tilbakeslag). Disse avvikene kan i mange tilfeller medføre at vannet blir tilført forurensing under transport fram til mottakerne, slik at det kan gi helsemessig risiko. Det er bekymringsfullt at slike avvik forekommer så ofte. På 47 % av vannverkene ble det funnet brudd på kravet om beredskap. Det var flest avvik i forhold til å øve personell, men også mangler i forhold til å ha en oppdatert og risikovurdert beredskapsplan. God beredskap er en viktig del av samfunnssikkerheten. Det er vesentlig at alt aktuelt personell har kunnskap og ressurser til å håndtere uønskede hendelser på en måte som gir befolkningen helsemessig trygt vann. 37 % av vannverkene fikk avvik på kravet om internkontroll og dette viser at mange vannverk har for lav forståelse av viktigheten med en fungerende internkontroll. Mange vannverk har fokus på tekniske forhold, og i mindre grad fokus på andre forhold som er helsemessig viktig. 30 % av vannverkene fikk avvik for mangler i prøvetakingsplanene sine. Hovedankepunktene er at planene ikke revideres jevnlig eller at de i liten grad er basert på risiko for forurensning i ledningsnettet. Det gjør at man går glipp av nyttig kunnskap om kvaliteten i den delen av ledningsnettet som vannverket selv er mest usikker på. Det kan føre til at det ikke blir avdekket at forurenset drikkevann kan nå mottaker. Revisjonene avdekket at 22 % av vannverkene hadde avvik knyttet til ledningsnettets utforming og tilstand. De fleste av disse var knyttet til mangler ved planer for vedlikehold og fornying av ledningsnett, og avvik knyttet til manglende kartlegging av tilstanden til ledningsnettet. Dette kan føre til at utbedringer av ledningsnettet gjøres på feil sted og ikke der det har størst betydning for å få et ledningsnett som kan levere trygt drikkevann. De fleste vannverkene hadde rutiner for å varsle mottaker, men 17 % av vannverkene hadde mangelfulle varslingsrutiner. Det kan føre til at abonnentene ikke får informasjon om fare for endret vannkvalitet i tide. Det er viktig for Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 4 av 31

5 abonnenten å få beskjed dersom vannet ikke holder forskriftsmessige krav, spesielt når det er fare for at vannet er helsemessig utrygt. Vannverkene har også varslingsog rapporteringsplikt til myndighetene. 20 % av vannverkene hadde mangelfull eller ingen kjennskap til denne plikten. Vannverkene har mye teknisk kompetanse. Kompetanse omkring hygienisk drift, forståelse av risikokartlegging, beredskapsplaner og internkontrollens betydning er imidlertid mangelfull hos mange vannverk. Konklusjon: Tilsynsprosjektet viser at vannverkene har et stort forbedringspotensial i forhold til å jobbe forebyggende for å sikre god styring og kontroll med vannkvaliteten i ledningsnettet. Det er ikke tilfredsstillende at det på 81 % av de reviderte vannverkene ble påvist brudd på krav i regelverket, krav som er satt for å sikre helsemessig trygt vann under alle forhold. Selv om det i hovedsak er trygt å drikke vann som er tappet fra krana i Norge, viser resultatene at mange vannverk har utfordringer med å sikre hygienisk drift av ledningsnettet. Resultatene tyder på at de største vannverkene har større grad av kontroll og dermed mindre fare for hendelser på ledningsnettet som kan føre til helsemessig utrygt vann, sammenliknet med alle de reviderte vannverkene under ett. Mattilsynet har gjennom dette prosjektet påvist mange regelverksbrudd hos vannverkene, og har fulgt det opp med å bruke virkemidler. Vannverkene har ansvar for å forbedre vesentlige rutiner knyttet til drift av ledningsnettet. Mattilsynet følger opp at vannverkene utbedrer de regelverksbruddene som ble funnet. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 5 av 31

6 Kapittel 2: Bakgrunn og gjennomføring 2.1. Bakgrunn I statsbudsjettet for 2011 ble det gitt føringer for at Mattilsynet skulle ha særlig oppmerksomhet på tilsyn med drikkevann. Mattilsynets hovedkontor gav i budsjettdisponeringsskrivet (BDS) 2011 i oppdrag til region Buskerud, Vestfold og Telemark å planlegge et nasjonalt tilsynsprosjekt for drikkevann i Mattilsynet har i dette tilsynsprosjektet valgt å ha fokus på drift av vannverkenes ledningsnett. Det har de siste årene vært stor oppmerksomhet mot ledningsnett, og utfordringer knyttet til dette. I Norge er det mye gammelt nett, og gjennomsnittlig lekkasjetap for norske vannverk er beregnet til 32 %. 1 Ved eventuelle trykkfall i ledningsnettet vil det være risiko for at forurenset vann kan suges inn gjennom utettheter i drikkevannsledningen, og det kan medføre at vannet ikke lenger er helsemessig trygt. Det er viktig at vannverkene har gode driftsrutiner som sikrer trygt vann med det ledningsnettet de har. Tilsyn med ledningsnett er krevende. Felles opplæring av tilsynspersonell og en enhetlig måte å planlegge og å gjennomføre revisjoner på bidrar til mer enhetlig tilsyn. Tilsynet gir oss mer kunnskap om tilstanden på ledningsnettet og om drift av det sett fra Mattilsynets side Målsetning Prosjektets hovedmål var å gjennomføre et nasjonalt tilsynsprosjekt der det ble ført tilsyn med hvordan vannverkseiere sikrer at de har et ledningsnett som leverer trygt drikkevann til mottakere. Følgende effektmål og resultatmål ble satt: Effektmål: Drikkevannet skal være trygt når det leveres til mottaker Vannverkene skal ha god styring og kontroll med vannkvaliteten i ledningsnettet Økt kompetanse i Mattilsynet med tilsyn av ledningsnett Resultatmål: Ha utført revisjon med ledningsnettet på minst 400 vannforsyningssystemer Ha brukt innrapporterte vannverksdata aktivt i utvalget av tilsynsobjekt og i forberedelse av tilsynsbesøkene. Slik bruk vil bidra til økt forståelse for og økt kvalitet på vanndataene Ha utarbeidet kravpunktmal, prosjektveileder og evt. annet nødvendig hjelpemateriell. Veiledningsmateriellet skal være utformet slik at det kan gjenbrukes ved tilsyn på ledningsnett Ha gjennomført intern opplæring Ha gitt informasjon i forkant og etter gjennomføring av tilsynsprosjektet internt og eksternt bl.a. til bransjen, interesseorganisasjoner og fylkesmenn Ha vurdert om det er behov for endring av regelverket på området Ha levert sluttrapport innen Kilde: Statistisk sentralbyrå, Kommunal vannforsyning, 2011 Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 6 av 31

7 2.3. Organisering Prosjekteier: Kristina Landsverk, tilsynsdirektør Mattilsynets hovedkontor Prosjektansvarlig: Liv Engravslia, regiondirektør for Buskerud, Vestfold og Telemark Prosjektgruppe: May Britt Dahle, Regionkontoret for Buskerud, Vestfold og Telemark, prosjektleder Erik Wahl, Distriktskontoret for Trondheim og Orkdal Nina Dubowski, Distriktskontoret for Midt- og Vest-Telemark Svein R. Ekre, Regionkontoret for Hedmark og Oppland Gro-Heidi S. Sverdrup, Regionkontoret for Buskerud, Vestfold og Telemark Malin Lyshagen-Johansen, Regionkontoret for Hedmark og Oppland Torild A. Østmo, Hovedkontoret tilsynsavdelingen (HK TA) Seksjon omsetning til forbruker Referansepersoner internt: Morten Nicholls, HK TA Seksjon omsetning til forbruker Marthe Godager, HK TA Seksjon tilsynsutvikling Referansepersoner eksternt: Kjetil Furuberg, Norsk Vann Carl Fr. Nordheim, Folkehelseinstituttet Truls Krogh, Folkehelseinstituttet (sluttet på FHI i prosjektperioden) Jens Erik Pettersen, Folkehelseinstituttet (etter Krogh) Prosjektet er gjennomført i dialog med bransjens organisasjon Norsk Vann. Kjetil Furuberg fra Norsk Vann deltok på oppstartsmøtet. Materiell til prosjektet ble lagt fram for Norsk Vann før oppstart og de er orientert om resultatene av tilsynet før offentliggjøring av sluttrapporten. Prosjektgruppen har også samarbeidet med Folkehelseinstituttet (FHI), og Truls Krogh deltok på oppstartsmøtet. Det er gjennomført møter med flere representanter fra FHI der resultatene er gjennomgått Regelverksgrunnlag Matloven (Lov av 19. desember 2003 nr. 124 om matproduksjon og mattrygghet) Drikkevannsforskriften (Forskrift 4. desember 2001 nr om vannforsyning og drikkevann) Helse- og sosialberedskapsloven (Lov av 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig beredskap) Forskrift om krav til beredskapsplanlegging (Forskrift 23. juli 2001 nr. 881 om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv.) Helse og sosialberedskapsloven 2-1 gir hjemmel for tilsyn med beredskapen til vannverkene. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 7 av 31

8 2.5. Avvik og virkemiddelbruk Kjernen i Mattilsynets tilsynsarbeid består i kontroll med at tilsynsobjektene etterlever regelverket, og i å reagere på avvik/brudd på regelverket. Når Mattilsynet ved tilsyn avdekker brudd på regelverket, blir ulike forvaltningsmessige virkemidler brukt for å få vannverkene til å følge regelverket, f.eks. påpeking av plikt og vedtak med pålegg om retting av forhold i strid med regelverket. Når tilsynsobjektene ikke retter seg etter pålegg som blir gitt, kan Mattilsynet om nødvendig trappe opp virkemiddelbruken ved f.eks. å fatte vedtak om tvangsmulkt eller å politianmelde forholdet. Avvik Begrepene regelverksbrudd, brudd og avvik benyttes i rapporten for å beskrive at det er observert forhold som ikke er i samsvar med regelverkets krav. Avvik har blitt fulgt opp enten med påpeking av plikt eller varsel om vedtak. Virkemiddelbruk ved avvik Ved brudd på bestemmelser i regelverket er Mattilsynet gitt myndighet til å fatte nødvendige vedtak for gjennomføring av bestemmelsene. 2 Dette innebærer at det skal foretas en konkret vurdering av hvilken type virkemiddel det er riktig å bruke i det enkelte tilfelle, og Mattilsynet har en viss frihet til å velge hvilket virkemiddel som skal benyttes. Vedtak om retting blir som hovedregel benyttet, men Mattilsynet kan f.eks. velge å påpeke tilsynsobjektenes plikt til å følge regelverket, dersom dette vurderes å være mer hensiktsmessige eller effektivt for å oppnå regelverksetterlevelse. Begrunnelsen for valgfriheten med hensyn til bruk av virkemidler, er blant annet at det vil være mer målrettet og effektivt å sette inn økt innsats og oppmerksomhet mot oppfølging av generelle systemfeil eller mer alvorlige brudd på regelverket, enn å bruke ressurser på enkeltstående mindre alvorlige regelverksbrudd. Forholdsmessighetsprinsippet står også sentralt i vurderingen av valg av virkemiddel. Prinsippet innebærer at virkemiddelet som benyttes ikke skal være strengere enn nødvendig, men det skal være strengt nok til at det er effektivt og egnet til å oppnå formålet med bestemmelsen. Varsel om vedtak og vedtak Hovedregelen for Mattilsynets virkemiddelbruk er, som nevnt, at det skal fattes vedtak når det foreligger brudd på regelverket. Vedtak som fattes vil som regel ha form av pålegg om retting av forhold i strid med regelverket. Formålet med pålegg om retting er å presse frem regelverksetterlevelse innen en bestemt frist. Forvaltningsloven 3 stiller krav til Mattilsynets fremgangsmåte, når det fattes vedtak med pålegg om retting. Vedtak med pålegg skal som hovedregel forhåndsvarsles. Dette innebærer at vannverk som bryter regelverket skal få mulighet til å uttale seg innen en nærmere angitt frist 4, før vedtak fattes. Forhåndsvarslet skal gjøre greie for hva saken gjelder og skal inneholde det som er nødvendig for at vannverket skal kunne ivareta sine interesser. Etter at vannverket har fått anledning til å uttale seg til varselet, vil Mattilsynet fatte vedtak med pålegg om retting av regelstridige forhold. Dersom vannverket gir melding til Mattilsynet om at avvik er rettet, før uttalefristen som er satt har gått ut, vil Mattilsynet som hovedregel avslutte saken uten at det blir fattet formelt vedtak. 2 Jf. lov om Lov om matproduksjon og mattrygghet mv. (matloven) av 19. desember 2003 nr Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (forvaltningsloven) kapittel IV-VI 4 Jf. forvaltningsloven 16 Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 8 av 31

9 I denne rapporten presenteres resultatene på revisjonstidspunktet, dermed er det antall varsel om vedtak som rapporteres. Dette gir det faktiske bildet på hvor mange regelverksbrudd som ble avdekket. Påpeking av plikt Påpeking av plikt er den mildeste reaksjonsform på avvik. Mattilsynet bruker påpeking av plikt ved en bagatellmessig overtredelse av en klar regel, dersom det er første gang vannverket bryter denne regelen. Påpeking av plikt til å følge regelverket innebærer at Mattilsynet gir veiledning om aktuelle regelverkskrav, påpeker at regelverket ikke er overholdt og at vannverket har ansvar å følge regelverket Gjennomføring Planleggingen startet i Det ble utarbeidet felles tilsynsmateriell og gjennomført opplæring av inspektørene. Tilsynsperioden var fra til Vannverkene det er ført tilsyn med er valgt ut fra følgende kriterier: godkjenningspliktige vannverk som forsyner fastboende vannverk som forsyner flest personer og som har lengst ledningsnett deretter vannverk valgt etter en risikovurdering ut fra lokalkunnskap og innrapporterte vannverksdata til Mattilsynets tilsynssystem (MATS) Det er gjennomført revisjoner med vannverkenes transportsystemer, private stikkledninger er ikke inkludert. Ledningsnettet inklusiv pumpestasjoner, kummer, ventiler med mer er omfattet, men ikke detaljer om drift av høydebassengene. Denne avgrensingen ble gjort for at revisjonsomfanget ikke skulle bli for omfattende. Det ble satt som mål at vi minst skulle føre tilsyn med ledningsnettet på 400 vannverk. Hver region fikk tildelt et minimum antall tilsyn. Distriktskontorene meldte inn at de planla tilsyn med 433 vannverk. Hver region informerte om planlagte revisjoner til fylkesmennene, i henhold til kommuneloven 5 60e Samordning av tilsynsvirksomhet. Alle Mattilsynets 54 distriktskontorer har deltatt i prosjektet. De fleste tilsynene ble gjennomført i løpet av 1. og 2. tertial. Midtveis i tilsynsperioden var inspektørene samlet for å se foreløpig status i prosjektet, diskutere aktuelle problemstillinger, og jobbe for å bli enhetlige i tilsynet. Drikkevannsledninger finnes i mange ulike dimensjoner. Her store overføringsledninger med diameter 1000 mm brukt i nyanlegg i Trondheim vannverk. Foto: Erik Wahl Inspektørene brukte lik sjekkliste (kravpunktmal) ved alle revisjonene. Kravpunktmalen er en opplisting av vesentlige krav som vannverkene skal følge for å sikre at de har et ledningsnett som leverer trygt drikkevann til mottakere av 5 Lov av 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 9 av 31

10 Folketall vannet. Kravpunktmalen inneholdt 10 krav som ble vurdert på alle vannverkene. For å oppnå mest mulig lik vurdering ble det utarbeidet en veiledning til kravpunktmalen med virkemiddelbruk, se vedlegg 1. Vannverkene fikk i revisjonsvarslet opplyst at tilsynet var en del av et nasjonalt tilsynsprosjekt og at resultatene ville bli offentliggjort i sluttrapporten. Hvert enkelt vannverk fikk tilsendt egen tilsynsrapport i etterkant av revisjonen. Kapittel 3: Resultater Resultatene som blir presentert her viser status på vannverkene på det tidspunktet da revisjonen ble gjennomført Nøkkeltall for reviderte vannverk Det er gjennomført revisjon av ledningsnettet på 491 vannverk. Disse vannverkene leverer drikkevann til minst 3,88 millioner fastboende personer 6, det utgjør 77 % av Norges befolkning Befolkning inkludert i tilsynsprosjektet Hvert distriktskontor har valgt ut de største vannverkene som leverer til fastboende i sitt distrikt. Figuren under viser en oversikt over befolkningen som får drikkevann fra vannverk som er omfattet av tilsynet fordelt på Mattilsynets 8 regioner Befolkning omfattet av tilsynet BVT HO HSF N OAØ RA TF TMR Region Folketall pr Antall personer som forsynes fra reviderte vannverk Figur Folketall og befolkning omfattet av tilsynet pr region. Forklaring til forkortelsene i figurene: Mattilsynets regioner inkluderer følgende fylker: BVT = region Buskerud, Vestfold og Telemark HO = region Hedmark og Oppland 6 Det er noen mangler i innrapportering av vannverksdata. 7 Regnet ut etter folketall pr oppgitt av Statistisk Sentralbyrå Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 10 av 31

11 Antall vannverk HSF N OAØ RA TF TMR = region Hordaland, Sogn og Fjordane = region Nordland = region Oslo, Østfold og Akershus = region Rogaland og Agder = region Troms og Finnmark = region Trøndelag og Møre og Romsdal Figuren under viser størrelsen på de reviderte vannverkene. Vannverkene er gruppert i 6 størrelseskategorier etter antall fastboende personer forsynt. Antall vannverk fordelt på størrelse Antall fastboende personer forsynt Figur Antall reviderte vannverk fordelt på antall fastboende personer tilknyttet ledningsnettet. Resultatene viser at i dette tilsynsprosjektet har Mattilsynet gjennomført tilsyn med ledningsnettet til vannverk som leverer drikkevann til størsteparten av Norges befolkning. I og med at alle distriktskontorene har deltatt har vi fått bra geografisk spredning av vannverkene og god variasjon i størrelse. Dette gir et godt grunnlag for å si noe om status på drift av vannverkenes ledningsnett i Norge. I etterkant vil vi forsøke å bruke de omfattende resultatene i forbindelse med andre studier f.eks. knyttet opp mot folkehelsestatistikk Reviderte vannverk fordelt på ledningsnettets lengde Distriktskontorene skulle i tillegg til å velge vannverk som forsyner flest fastboende personer, velge vannverk med lengst ledningsnett. I figuren under er de reviderte vannverkene gruppert etter lengde på ledningsnettet. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 11 av 31

12 Antall vannverk Antall vannverk Antall vannverk fordelt på ledningsnettets lengde Ikke oppgitt <10km km km km >1000km Ledningsnettets lengde Figur Antall reviderte vannverk fordelt etter ledningsnettets lengde i km. Det er flest vannverk revidert i lengdekategori km. Det er 143 vannverk (29 %) der ledningsnettets lengde ikke er oppgitt i de innrapportert vannverksdataene, dette gjør statistikken noe usikker. Vann- og avløpsetaten i Oslo er det eneste vannverket som har over 1000 km ledningsnett. De fleste andre store byvannverkene finner vi i lengdekategori km. Det kommunale vannledningsnettet i Norge utgjør i underkant av km. 8 Det er ført tilsyn med ledningsnettet til 433 offentlig eide vannverk og 58 privat eide vannverk 9. Mangelfull innrapportering av data om ledningsnettet gjør at vi ikke kan anslå hvor stor andel av ledningsnettets lengde vi har ført tilsyn med Antall reviderte vannverk fordelt på region og fylke Figurene under viser hvor mange vannverk som ble revidert henholdsvis i hver av Mattilsynets regioner og i hvert fylke Antall revisjoner pr region BVT HO HSF N OAØ RA TF TMR Region Figur Antall reviderte vannverk fordel på Mattilsynets regioner. Forklaring til forkortelsene står på s.9. 8 Kilde: Statistisk Sentralbyrå, KOSTRA tall for Fordelt ut fra organisasjonsform oppgitt i Brønnøysundregisteret. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 12 av 31

13 60 Antall revisjoner pr fylke Antall vannverk Figur Antall reviderte vannverk pr fylke 3.2. Nøkkeltall fra revisjonene Av de 491 reviderte vannverkene var det 94 vannverk (19 %) der det ikke ble påvist brudd på regelverket. På 397 vannverk (81 %) ble det funnet avvik fra regelverket. 345 vannverk (70 %) fikk varsel om vedtak om å rette opp avvikene. På 52 vannverk (11 %) ble det funnet mindre alvorlige avvik og her ble det påpekt plikt til å følge regelverket. Flere av de 345 vannverkene som fikk varsel om vedtak fikk også påpeking av plikt. I tabellene under viser vi kun den strengeste reaksjonsformen pr vannverk. Antall vannverk fordelt på reaksjonsform 94 (19 %) 52 (11 %) 345 (70 %) Varsel om vedtak Påpeking av plikt Ingen reaksjon Figur Antall reviderte vannverk fordelt på den strengeste reaksjonsformen. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 13 av 31

14 Antall vannverk Figurene under viser samme resultat som figuren over, men fordelt på Mattilsynets regioner Antall vannverk fordelt på reaksjonsform pr region BVT HO HSF N OAØ RA TF TMR Region Varsel om vedtak Påpeking av plikt Ingen reaksjon Figur Regionvis fordeling på antall vannverk som har fått de ulike reaksjonsformene. Forklaring på forkortelsene, se s.9. Se også fylkevis oversikt i vedlegg 2.. Figuren viser noe regionvise forskjeller med hensyn på virkemidler. Noe av dette kan være tilfeldig variasjon. En eventuell systematisk variasjon kan trolig tilskrives forhold som ulik størrelse på vannverkene med hensyn til ressurser, driftsvilkår og trolig også kompetanse i driftsorganisasjonene. Det kan heller ikke utelukkes at noe av denne variasjonen kan tilskrives ulikheter i bruk av virkemidler. Ved gjennomgang av resultatene fra tilsynene har prosjektgruppa sett at det har vært noen feilregistreringer eller mangelfulle registreringer i Mattilsynets tilsynssystem (MATS). Dette er et lite antall i forhold til total antall tilsyn og de vil gi minimale utslag ved presentasjonen av resultatene. Mattilsynet vil gjennomgå dette internt som et ledd i kontinuerlig forbedringsarbeid Etterlevelse av krav i regelverket I dette kapittelet presenterer vi hva inspektørene har gransket på hvert enkelt kravpunkt, hva resultatene viser og en kort vurdering av dette. Figuren under viser en oversikt over antall vannverk som fikk reaksjon fra Mattilsynet på det enkelte kravpunktet og reaksjonsformen som ble gitt. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 14 av 31

15 Kravpunkt Transportsystemets utforming Drift av ledningsnettet Fare for innsug og tilbakeslag Prøvetakingsplan Prøvetaking Opplysningsplikt til mottakerne Opplysningsplikt, rapportering Beredskapsplan - ledningsnettet Internkontroll - ledningsnett Vannverk personalets Varsel om vedtak Påpeking av plikt Antall vannverk Figur 3.3. Antall vannverk med avvik og forvaltningsmessig oppfølging pr kravpunkt Transportsystemets utforming og tilstand Krav som gjelder transportsystemets utforming og tilstand finner vi i drikkevannsforskriftens 13. Materialer i transportsystemet må ikke kunne avgi stoffer til vannet som kan medføre fare for helseskade eller som kan føre til en uakseptabel endring i vannets sammensetning. Transportsystemet skal også være tilstrekkelig dimensjonert og tilrettelagt slik at kravene til tilfredsstillende vannkvalitet og -mengde kan opprettholdes under reparasjons- og vedlikeholdsarbeider, renhold med mer. Vannverket skal i sin internkontroll ha kartlagt mulige farer forbundet med drikkevannets helsemessige trygghet og ha styring med punkter og prosesser som er kritiske, jf. drikkevannsforskriften Dette betyr at vannverket skal ha kartlagt og gjort risikovurdering av tilstand, trykkforhold og behov for vedlikehold og fornying av ledningsnettet, for å sikre at kravene i 13 overholdes. Ved revisjonen var det fokus på om transportsystemet har en konstruksjon og dimensjonering som sikrer at krav om drikkevannskvalitet og leveringssikkerhet opprettholdes. Disse punktene ble gjennomgått: Vannverkets kartlegging og vurdering av tilstanden til ledningsnett og kummer (generell overordnet vurdering) Hvilke kriterier har vannverket satt for valg av ledningsstrekk for vedlikehold og fornying, og saneringsplaner Hvordan sikrer vannverket stabilt overtrykk på ledningsnettet 10 Tredje og fjerde ledd Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 15 av 31

16 Resultater - transportsystemets utforming og tilstand Ingen reaksjon Påpeking av plikt Varsel om vedtak 382 Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet transportsystemets utforming og tilstand 109 vannverk (22 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på kravpunktet transportsystemets utforming og tilstand. 88 vannverk (18 %) fikk varsel om vedtak og 21 vannverk (4 %) fikk påpeking av plikt. Det ble funnet flest avvik knyttet til mangler ved planer for vedlikehold og fornying av ledningsnett, inkludert kummer og brannventiler. Mange vannverk hadde ikke planer for vedlikehold og fornying, eller planene var ikke oppdatert, eller etterleves ikke. Hos flere vannverk ble det påvist avvik knyttet til manglende kartlegging og vurdering av tilstanden til ledningsnettet. Det var blant annet vannverk som ikke hadde fullstendig kartverk over ledningsnettet, manglende oversikt over alder og materialtyper på ledningene, og manglende oversikt over tilstand på kummer. Vurdering Godt planverk forutsetter god kartlegging og vurdering av tilstand. Mangel på dokumenterte planer, kartlegging og vurdering av tilstand indikerer mangel på styring av kritiske punkt knyttet til ledningsnettet. Dette kan øke risikoen for avvikende vannkvalitet til mottaker, og evt. også helsefarlig vann. Det kan også føre til at utbedringer av ledningsnettet gjøres på feil sted, dvs. ikke der skoen trykker mest, og vil dermed ikke gi optimal utnyttelse av ressurser. Dersom planene bare er «inne i hodet» på nøkkelpersonell, blir vannverket sårbart ved utskifting og fravær av personalet dersom ikke gjenværende personale har den nødvendige kompetansen Drift av ledningsnettet Krav til drift av ledningsnettet ligger i drikkevannsforskriftens 5, der det er krav om at vannverkseier skal påse at drikkevannet tilfredsstiller kravene til kvalitet, mengde og leveringssikkerhet når det leveres til mottaker jf. drikkevannsforskriften 5 første ledd Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 16 av 31

17 Vannverket må ha driftsrutiner som sikrer tilfredsstillende renhold av ledningsnettet, og rutiner som sikrer at ledningsnettet ikke forurenses når det utføres arbeid på ledningsnettet 12. Ved revisjonen var det fokus på: Hvilke rutiner har vannverket for rengjøring av ledningsnettet Kriterier som utløser renhold av ledningsnett Hvordan rengjøring utføres Blir det utført prøvetaking og/eller desinfeksjon etter rengjøring/ arbeid på ledningsnett Blir nyanlegg tilrettelagt for renhold (mulighet for spyling, pluggkjøring) Er det endeledninger med svært lavt vannforbruk, hvordan blir disse rengjort Hvilke rutiner har vannverket for å hindre forurensning ved reparasjoner på ledningsnettet Reparasjon av lekkasjer på vannledninger er en viktig del av vannverkenes daglige drift. Foto: Trondheim kommune Resultater drift av ledningsnett Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet drift av ledningsnett 157 vannverk (32 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på kravpunktet drift av ledningsnettet. 124 vannverk (25 %) fikk varsel om vedtak og 33 vannverk (7 %) fikk påpeking av plikt. Det ble funnet flest avvik knyttet til mangler ved rutiner for å hindre forurensning ved reparasjoner på ledningsnettet, mangler ved rutiner for renhold av ledningsnettet, og manglende dokumentasjon på gjennomført renhold (logg). Videre ble det funnet avvik knyttet til manglende etterlevelse av vannverkets egne rutiner for renhold eller reparasjoner. 12 jf. drikkevannsforskriften 5 jf. 12 første ledd Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 17 av 31

18 Vurdering: Resultatene viser at mange vannverk har stort forbedringspotensial ved rutiner for renhold og reparasjoner på ledningsnett. Disse manglene kan føre til at drikkevannets bruksmessige egenskaper (lukt, smak, farge) forringes før det når mottakerne, eller at det i verste fall blir forurenset med helsefarlige smittestoff Fare for innsug og tilbakeslag Vannverket skal i sin internkontroll ha kartlagt mulige farer forbundet med drikkevannets helsemessige trygghet og ha styring med punkter og prosesser som er kritiske, jf. drikkevannsforskriften Dette betyr at vannverket skal ha kartlagt risiko, samt vurdert, planlagt og gjennomført tiltak for å forebygge innsug og tilbakeslag av forurenset vann til ledningsnettet. Innsug til drikkevannsledning kan oppstå gjennom utettheter i ledninger (hull, sprekker o.l.) og når det av ulike årsaker er undertrykk i ledningen (f.eks. på grunn av avstengt vann, lekkasjer, høyt forbruk e.l.). Tilbakeslag til drikkevannsledning kan oppstå når abonnent har ledningsforbindelse til en beholder e.l. med kjemikalie/ urent vann e.l., og når vann suges eller pumpes fra denne beholderen tilbake til vannverkets ledningsnett. Dette kan oppstå ved svikt i ventiler, utilsiktet overtrykk i beholderen e.l. Innsug og tilbakeslag vil, når det forekommer, alltid representere en betydelig risiko for forurensing av vann i ledningsnettet. Risikoen påvirkes av forurensningsgraden/kvaliteten på vann/ væske som suges inn. Ved revisjonen var det fokus på: Har vannverket kartlagt omfang av lekkasjer? Har vannverket kartlagt abonnenter som er spesielt sårbare overfor mottak av forurenset vann? Har vannverket kartlagt drikkevannsledninger og kummer som ligger sammen med avløpsledning Hva er vannverkets rutiner for Eksempel på grått støpjernsrør med omfattende å begrense innsug ved utvendig og innvendig korrosjon. Foto: Erik Wahl kontrollerte avstenginger Har vannverket kartlagt abonnenter som kan innebære risiko for tilbakeslag av forurenset vann til ledningsnettet 13 tredje og fjerde ledd Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 18 av 31

19 Resultater fare for innsug og tilbakeslag Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak 51 Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet fare for innsug og tilbakeslag 272 vannverk (55 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på kravpunktet fare for innsug og tilbakeslag. 221 vannverk (45 %) fikk varsel om vedtak og 51 vannverk (10 %) fikk påpeking av plikt. Flest avvik var knyttet til manglende kartlegging av kritiske abonnenter. Dette er abonnenter med innretninger tilkoplet sitt interne vannledningsnett, slik at det innebærer risiko for tilbakeslag av forurenset vann til vannverkets ledningsnett. Eksempler på slike abonnenter er: industri, verksteder, bensinstasjoner med vaskehaller, svømmebasseng, overrislingsanlegg, havneanlegg, gartnerier mv. Hos enkelte vannverk ble det påvist manglende vurdering av risiko for tilbakeslag av forurenset vann til vannverkenes ledningsnett. Videre ble det funnet avvik ved at vannverk manglet vurdering av risiko for innsug (uten at årsak/kilde var nærmere spesifisert), og flere vannverk hadde ikke kartlagt sårbare abonnenter. Dette er abonnenter som er spesielt sårbare for forurenset vann, f. eks. helseinstitusjoner, barnehager, næringsmiddelindustri og husdyrhold med fjørfe. Enkelte vannverk manglet rutiner for å hindre forurensing ved arbeid som for eksempel reparasjoner på ledningsnettet. Ved arbeid på ledningsnett kan vannet i ledningene bli forurenset på ulike måter. Forurensing kan skje på arbeidsstedet gjennom åpne rørender o.l. Dersom arbeidet krever at vanntrykket stenges helt av, og det er små utettheter i ledningene, kan forurensing suges inn her. Denne risikoen er ekstra stor der kloakkledninger ligger i felles grøft med drikkevannsledning, slik det ofte er i tettbygde strøk. Vannverkene må ha rutiner for å forebygge denne typen risiko. Vurdering: Det er ikke tilfredsstillende at det ble påvist regelverksbrudd på over halvparten av de reviderte vannverkene på dette kravpunktet. Mange vannverk har ikke hatt nok fokus på kartlegging av farer og vurdering av risiko for innsug og tilbakeslag til eget ledningsnett, spesielt gjelder dette kartlegging av abonnenter som kan innebære risiko for tilbakeslag av forurenset vann til vannverkets ledningsnett. Det er heller ikke tilfredsstillende at vannverk ikke har kartlagt abonnenter som er spesielt sårbare for forurenset vann. Vannverkene skal ha oversikt over slike abonnenter, og de bør ha spesiell oppmerksomhet mot ledningsnettet som fører vann frem til disse. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 19 av 31

20 De tre kravpunktene transportsystemets utforming og tilstand, drift av ledningsnettet og fare for innsug og tilbakeslag er nær knyttet til hverandre. Det er derfor foretatt særskilt opptelling av disse tre kravpunktene. 70 % de reviderte vannverkene hadde avvik på minst ett av disse kravpunktene Prøvetakingsplan og prøvetaking Prøvetakingsplan Vannverket skal ha en prøvetakingsplan for ledningsnettet som skal være representativ og i tilstrekkelig grad være risikobasert. Planen skal beskrive tidspunkt/frekvenser, prøvetakingssted og analyseparametere jf. drikkevannsforskriften Ved revisjonen var det fokus på: Prøvetakingsplanen skal være risikobasert. Planen skal gi et representativt bilde av kvaliteten på vannet i ledningsnettet. Planen bør revideres jevnlig og ved behov for å sikre at prøvetakingsplanen er representativ og risikovurdert ved eks. endringer i forsyningen. Resultater prøvetakingsplan Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak 342 Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet prøvetakingsplan 149 vannverk (30 %) fikk en reaksjon av Mattilsynet på kravpunktet prøvetakingsplan. 81 vannverk (16 %) fikk varsel om vedtak og 68 vannverk (14 %) fikk påpeking av plikt. Det var flest avvik i forhold til at vannverkene ikke reviderer prøvetakingsplanene sine jevnlig og fanger ikke opp endringer i ledningsnettet. Vannverkene gjør ikke eller har en mangelfull risikovurdering når prøvetakingspunkter skal velges. I en del tilfelle er det laboratoriet som setter opp prøvetakingsplanen på vegne av vannverket. Planen fyller de formelle krav, men punktene er ikke risikovurderte. 14 vedlegg tabell 4, 6.1 og 6 2 med fotnoter. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 20 av 31

21 Det er registrert mangelfull prøvetaking i forhold til utvida rutinekontroll 15. Videre er det også mangelfulle vurderinger ved valg av prøvetakingsparametere etter kjemiske og fysiske parametere etter tabell 3. Prøvetaking Krav til prøvetaking ligger i drikkevannsforskriften 5 ansvar for vann som leveres og internkontroll og i 12 krav til kvalitet. Ved revisjonen var det fokus på om vannverkene: Har utført og dokumentert prøvetaking fra ledningsnettet i henhold til regelverkskrav og egen prøvetakingsplan. Har rutiner for gjennomgang av mottatte prøvesvar, og for håndtering av avvikende resultat Har dokumentasjon på at avvikende prøveresultat er fulgt opp. Resultater prøvetaking Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak 423 Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet prøvetaking 68 vannverk (14 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på kravpunktet prøvetaking. 34 vannverk (7 %) fikk varsel om vedtak og samme antall fikk påpeking av plikt. Det ble funnet flest avvik knyttet til manglende rutine for prøvetaking, og det er bemerket at rutinen ikke er skriftlig. I mindre grad er det bemerket at vannverkene mangler oversikt over prøveresultatene og vurdering av analysesvar. En vesentlig del av avvikene ved dette kravpunktet er at det ikke var tilfredsstillende antall prøver og prøveomganger. Manglende prøveuttak etter reparasjoner og avvikende analysesvar går også inn i dette punktet. Videre er det avdekket mangler i varslingsrutiner mellom vannverk og laboratorium, også mellom vannverk og publikum. Vurdering 149 (30 %) av vannverkene fikk avvik fra Mattilsynet på prøvetakingsplaner. Hovedankepunktene er at planene ikke revideres jevnlig eller at man i liten grad vurderer risiko for forurensning i ledningsnettet når man lager prøvetakingsplaner. 15 Jfr. tabell 4 i vedlegget til drikkevannsforskriften Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 21 av 31

22 Det er et krav at det gjøres en risikovurdering av ledningsnettet. En slik risikovurdering bør også gjenspeiles i prøvetakingsplanen. På den måten får man mer informasjon om kvaliteten i de deler av ledningsnettet som virksomheten selv oppfatter som mest usikker i drift. Når man tar hensyn til at det er de største vannverkene man har ført tilsyn med, blir det tatt mange vannprøver som ikke gir et godt nok grunnlag for å vurdere vannkvaliteten i transportsystemet. Mattilsynet mener at det i prøvetakingsregimet ligger en god mulighet for å kjenne status på ledningsnettet som man drifter, og dermed oppdage endringer i vannkvalitet over tid. Det er et klart forbedringspotensial ved driften av transportsystemene at man tar prøver i ledningsnettet der muligheten for å finne avvikende vannkvalitet er størst Opplysningsplikt Vannverket har plikt til å informere abonnentene om forhold som kan ha betydning for vannets kvalitet eller leveranse, jf. drikkevannsforskriften 6 andre ledd. Vannverkseier skal uoppfordret informere mottakerne av vannet hvis det kan være helsemessig risiko knyttet til det eller det ikke tilfredsstiller andre vesentlige krav i forskriften. Ved revisjonen var det fokus på: Om abonnentene holdes løpende orientert i de tilfeller hvor vannkvaliteten ikke fyller kravene i forskriften Om det informeres om hvilke forholdsregler som bør tas. Hva som ligger i løpende orientering avhenger av hvilken innvirkning problemet har på forsyningen til abonnenten (bortfall daglig/ farge - når problemet oppstår og når det er løst). Avbrudd i vannforsyningen, helsemessige forhold knyttet til ledningsbrudd og innsug av urent vann tilsier varsling av abonnenten. Også planlagte hendelser med rengjøring av ledningsnettet, utspylinger og andre hendelser som kan gi ulemper for brukerne i form av forurenset og grumsete farget vann skal varsles. Funn ved revisjonene viste at mange av vannverkene informerer sine mottakere om endringer i vannkvaliteten. Resultater - opplysningsplikt til mottakere av vannet Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak 406 Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet opplysningsplikt til mottakere av vannet Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 22 av 31

23 84 vannverk (17 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på dette kravpunktet. 57 vannverk (12 %) fikk varsel om vedtak og 27 (6 %) vannverk fikk påpeking av plikt. Vannverkene manglet nødvendige rutiner for å sikre at informasjonen når ut til abonnentene eller rutinene var mangelfulle slik at det er tvilsomt om abonnentene får informasjonen i tide. I noen tilfeller er ikke rutinene i overenstemmelse med det som gjøres i praksis. Mange har kun muntlige rutiner. Noen har sårbare løsninger ved at det kun er en person som kan gi informasjon Det varierer når det varsles og noen er raskt ute med informasjon. Det synes imidlertid som om mange vannverk vil gi seg tid til å vurdere resultatene før de gjennomfører varsling. Dette vil ofte medføre at varslingen kommer ut for sent. Det brukes ulike informasjonsveier for varsling. Noen varsler kun via radio, aviser (annonser), og eller hjemmesider. Andre varsler via lapp i postkassen eller telefonvarsling. I noen tilfeller har tilsynet vurdert varslingsveiene som for lite effektive eller generelle til at en sikrer abonnentene nødvendig informasjonen i tide. Hva det står i meldingene varierer også, og i noen tilfeller er informasjonen lite spesifikk og gir ikke nok informasjon til mottageren om hendelsen. Noen abonnenter er ekstra sårbare for dårlig vannkvalitet. Dette gjelder personer med svakt immunforsvar (små barn, eldre, kronisk syke), husdyrhold med fjørfe, spesielle typer matvareprodusenter, teknologisk industri m.m. Det er ulikt hvordan sårbare abonnenter blir ivaretatt. Mange vannverk har ikke rutiner for å varsle sårbare mottagere spesielt. En del vannverk mangler oversikt over hvilke sårbare abonnenter de har eller de mangler rutine for håndtering av disse abonnentene knyttet opp mot lokale hendelser på ledningsnettet, for eksempel ledningsbrudd eller undertrykk. Opplysning og rapportering til myndighetene. Vannverkseier plikter å gi Mattilsynet nødvendige opplysninger for å kunne føre tilsyn etter forskriften, i tillegg plikter vannverkseier å rapportere til sentrale register, jf. drikkevannsforskriften 7. Ved revisjonen var det fokus på: Varsling til myndighetene ved fare for levering av helseskadelig vann Årlig rapportering til Mattilsynet Ved hendelser som svikt i vannbehandling og funn av tarmbakterier i vannet (E.coli, intestinale enterokokker) skal det varsles umiddelbart. Også ved overskridelse av andre parametere skal det varsles til myndighetene, men disse er ikke like tidskritiske. Vannverkseier skal også rapportere årlig til Mattilsynet opplysninger om oppbygging av vannforsyning, behandlingsanlegg, ledningsnettets beskaffenhet og resultat av obligatoriske vannprøver som er tatt og eventuelle overskridelser. Disse opplysningene brukes i nasjonale statistikker og rapporter, internasjonale rapporter og i tilsynssammenheng. Rapporteringen skjer elektronisk gjennom Mattilsynets skjematjenester innen 15.februar. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 23 av 31

24 Resultater - opplysningsplikt og rapporteringsplikt til tilsynsmyndighet Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak 388 Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet opplysningsplikt og rapporteringsplikt til tilsynsmyndighet 101 vannverk (20 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på kravpunktet opplysningsplikt og rapporteringsplikt til tilsynsmyndighetene. 66 vannverk (13 %) fikk varsel om vedtak og 35 vannverk (7 %) fikk påpeking av plikt. Det er avvik i forhold til både varsling og rapportering. Flest brudd er det på bestemmelsene knyttet til varsling om levering av helseskadelig vann. Dessuten er det flere mangler ved den årlige rapporteringen. En del vannverk kjenner ikke til varslingsplikten til myndighetene, og har ikke innarbeidet de ulike varslingstypene (type A,B,C) i forskriften i sine rutiner. Det er uklare rutiner om hvem som skal varsle og hvordan det gjøres. Videre er det avdekket en del mangler i den årlige innrapporteringen til myndighetene. Det er et stort arbeid som gjøres årlig med å fremskaffe data om vannforsyningssystemene, og i halvparten av tilfellene er det påpekt plikten til å rapportere. Revisjonen gav også en god mulighet til å forklare betydningen av innrapporteringen og komme i dialog med vannverkene om utfordringer knyttet til dette arbeidet som skjer årlig Vurdering Det er ikke tilfredsstillende at det ved 17 % av vannverkene ble påvist mangelfulle rutiner for å varsle abonnenter. Det er viktig for abonnenten at man får beskjed dersom vannet ikke holder forskriftsmessige krav, dette gjelder særlig hvis det er fare for helseskadelig vann. Ingen varsling, for sen eller uklar varsling kan føre til at abonnentene ikke får informasjon om endret vannkvalitet i tide, og i verste fall kan drikke utrygt vann. Tilsynet viser at rutinene for varsling kunne være slik at de var personavhengige av hvem som er på jobb ved vannverket, rutinene kunne være muntlige eller på annen måte lite effektive for å varsle befolkningen. Noen av vannforsyningene som hadde avvik på dette punktet manglet oversikt over sårbare abonnenter, det var heller ikke rutiner for å varsle disse. Det er heller ikke tilfredsstillende at 20 % av vannverkene hadde mangelfull eller ingen kjennskap til varslingsplikt til myndighetene når forhold i vannforsyningen var slik at varsling er nødvendig. Mattilsynet må varsles for å kunne settes i stand til å utøve tilsynsmyndigheten sin. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 24 av 31

25 Beredskapsplan ledningsnett Krav til beredskap ligger i drikkevannsforskriften 11 jf. helse- og sosialberedskapsloven og forskrift om krav til beredskapsplanlegging. Vannverket skal ha utarbeidet beredskapsplaner for å sikre levering av tilstrekkelige mengder drikkevann også under kriser og katastrofer i fredstid, og ved krig. Beredskapsplanen skal bygge på risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser), og grunnlaget ROS-analysen bygger på skal dokumenteres. Forskrift om krav til beredskapsplanlegging har krav om at vannverket skal sørge for at personell som er tiltenkt oppgaver i beredskapsplanen er øvet og har nødvendig kompetanse. Ved revisjonen var det fokus på: Kartlegging av aktuelle uønskede hendelser på ledningsnettet og ROS-analyse. Aktuelle tiltak dersom en uønsket hendelse skjer på ledningsnettet. Kompetent og øvet personell i beredskapssituasjoner. Eksempler på uønskede hendelser kan være kritiske ledningsbrudd, innsug av forurensende stoffer til ledningsnett fra abonnenter, innsug av forurensninger til ledningsnett fra grøft, innsug av forurensninger som følge av undertrykk (for eksempel brannvannsuttak). Resultater - beredskap Ingen reaksjon Påpeking av plikt Varsel om vedtak 57 Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet beredskap 232 vannverk (47 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på kravpunktet beredskap. 175 vannverk (36 %) fikk varsel om vedtak og 57 vannverk (12 %) fikk påpeking av plikt. Det ble funnet flest avvik på kravet om at personell skal være øvet og ha nødvendig kompetanse. Det var ikke gjennomført beredskapsøvelser slik som beskrevet i egen plan, eller det manglet plan for øvelser. Det var også bemerket at vannverksansatte hadde manglende kunnskap om beredskapsplanen eller ikke kjente til den. Dernest var det flest avvik i forhold til at beredskapsplanen med ROS-analyse ikke var oppdatert. Egen plan for oppdatering ble ikke fulgt eller det manglet plan for oppdatering. Det ble også funnet avvik i forhold til at det manglet ROS- analyse som grunnlag for beredskapsplanen for ledningsnettet. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 25 av 31

26 Videre ble det påvist at kartlegging av uønskede hendelser på ledningsnettet manglet eller var mangelfull. Det var vannverk som manglet beredskapsplan i forhold til hendelser på ledningsnettet. Beredskapsplaner var også mangelfulle i forhold til hva slags tiltak som skal utføres dersom uønsket hendelse oppstår på ledningsnettet. Vurdering: Det er ikke tilfredsstillende at 47 % av vannverkene har mangler ved beredskapsplanleggingen for ledningsnettet, eller i arbeidet med å sikre at personalet er kompetent og øvet. Beredskapsplanlegging og øving er viktig både for å redusere risiko for at uønskede hendelser skal oppstå, og for å sikre at personalet håndterer eventuelle uønskede hendelser slik at befolkningen får helsemessig trygt vann også ved ekstraordinære situasjoner. Ansvarlige for vannverket må sørge for at personell som er tiltenkt oppgaver i en beredskapssituasjon har tilgjengelig oppdatert og risikobasert beredskapsplan for ledningsnettet, og er kjent med planen og hvilke tiltak som skal settes inn ved ulike hendelser. De må også påse at personell er øvet i dette og at de har nødvendig kompetanse og utstyr til å gjennomføre oppgavene Internkontroll Krav til internkontroll er hjemlet i drikkevannsforskriften 5. Vannverkseier skal ha en internkontroll som er tilpasset ledningsnettets størrelse og drift og skal sikre at vannverket etterlever drikkevannsforskriften. Vannverkseier skal ha kartlagt mulige farer forbundet med drikkevannets helsemessige trygghet og ha styring med kritiske punkter og prosesser. Ved revisjonene var det fokus på: Rutine for avvikshåndtering og korrigerende tiltak Vurdering av kritiske punkter i ledningsnettet (kartlegge mulige farer) Resultater - internkontroll Ingen reaksjon Påpekning av plikt Varsel om vedtak Figur Antall vannverk fordelt på reaksjonsform på kravpunktet internkontroll 182 vannverk (37 %) fikk en reaksjon fra Mattilsynet på kravpunktet internkontroll. Av disse fikk 140 vannverk (29 %) varsel om vedtak og for 42 (9 %) vannverk ble det gitt påpeking av plikt. Sluttrapport Tilsyn med ledningsnett 2012 side 26 av 31