TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation Rasmus Moer / Yngvar Myreng Feiringklinikken
Severe Aortic Stenosis Significant Unmet Clinical Need Severe Aortic Stenosis patients typically require open-heart surgery. More than 30% of all patients with Symptomatic Severe Aortic Stenosis are not referred or are contraindicated from current surgical valve replacement due to the high risk of death or complications during surgery. Mortality for untreated Symptomatic Severe Aortic Stenosis is around 50% at 2 years. Of the patients undergoing surgical valve replacement, a portion are at high risk of morbidity/mortality from the procedure Over 300,000 Severe Patient Stenosis patients worldwide 2 Lester et al. Chest 1998;113;1109-1114; 2 Otto et al. Heart 2000;84:211-218; Chart: Ross, Braunwald. Circulation 1968;38 (Suppl 1):61-7
gradient
gradient 160 mmhg i hjertekammeret 80 mmhg kroppen Gradienten er 160-80= 80 mmhg
Behandling Konvensjonell kirurgi Stort operasjonstraume Hjerte-lungemaskin Lang rekonvalesens/rehabilitering TAVI Initialt for inoperable/høyrisikopasienter Gamle, komorbiditet I økende grad hos pasienter med lavere risiko
Konvensjonelle kirurgiske klaffer
New Delivery Catheter 1 Enables predictable deployment through an intuitive handle with 1:1 response and improved valve release Enhances 2 insertion and tracking via a low profile, 18Fr catheter with hydrophilic coating 4 Resheath & Reposition 3 Facilitates delivery with an optional shorter-length catheter for subclavian and direct aortic access *InVia Delivery System has NOT obtained CE Mark or FDA approval. It is not approved in Europe or the US for commercialization.
Medtronic CoreValve System 18FR catheter delivery system eliminates need for surgical cutdowns Self-expanding multi-level frame allows for controlled release and partial repositionability Porcine pericardial tissue valve has supra-annular valve function Disposable loading system prevents trauma to the valve leaflets 12
CoreValve Procedure Slow and Step Deployment Allows Repositionability Before annular contact After annular contact Before device release 13
Supra-Annular Valve Design Flexible frame conforms to native annulus shape while maintaining bioprosthesis in a higher position This decoupling of the valve from native annulus shape minimizes the impact of ellipticity at the valve level post deployment 1 1. Data on file at Medtronic
CoreValve Access Options Direct Aortic Subclavian Transfemoral
Direct Aortic Access Routes Minimally invasive thoracotomy (e.g. right anterior mini-thoracotomy) Minimally invasive sternotomy (e.g. upper partial mini-sternotomy) Mini-Thoracotmy Access route selected based on clinical preference, patient anatomy and comorbidities (e.g. COPD) Mini-Sternotomy
Hvordan implantere 2015-standard >> 90% perkutane transfemorale prosedyrer Nødvendige introducere 18 F Lukning med sutursystemer Våken pasient Lokalbedøvelse, sedasjon etter behov Temporær pacemaker Direkte implantasjon uten ballongvalvuloplastikk Unngå rask pacing som rutine Gjøres på røntgenlab., evt. hybridrom TTE, TEE hvis narkose
Observasjon Intensiv, evt. vanlig post Behov for volum Troponinstigning CRP-stigning og leukocytose Kan mobiliseres samme dag 3-5 dager i sykehus Rytmeovervåkning >10% behov for permanent pacemaker
Hvem skal henvises Symptomgivende aortastenose Obs. sekundære tegn på klinisk betydningsfull sykdom TAVI godt alternativ for De fleste hvor biologisk klaff er aktuelt Særlig de eldste pasientene Høy risiko Komorbiditet Vitalitet og god livskvalitet
Utredning Klinisk vurdering Almentilstand Symptomer Komorbiditet Ekko/Doppler VV-funksjon Gradient- og arealmåling Hastighet >4m/s; middelgradient >40 mmhg Angiografi Koronaranatomi Ev. PCI CT Anatomi i aortaroten Dimensjon, størrelse av klaff Kalk Aksess Bekkenkar, evt. alternativ tilgang Aorta Abdominalis Thoracalis
KOMPLIKASJONER
BLØDNING - akutt innstikkrelatert - akutt langs aksen (bekken, annulusruptur, tamponade) - protraherte sivblødninger (retroperitoneum, lyske) ISJEMI - RYTME SLAG HJERTESVIKT NYRESVIKT - forverret hemodynamikk under temporær pacing - akutt okklusjon av coronarostier - totalblokk - supraventrikulær arrytmi - dislokasjon av pacemakerledning, dårlig kontakt i kobling mellom PM ledningene embolisk /blødning - etter narkose / væskeretensjon - klafferelatert: paravalvulær lekkasje kontrastmiddel/ hypotensjon INFEKSJON alle innstikksteder / UVI / pneumoni ( endokarditt)
men ikke - mediastinitt - pseudoartrose i sternum
Hvorfor risiko for pacemaker?
Pacemaker: vanligvis lite problematisk
hjerneslag
Hjerneslag- mekanismer
Hjerneslag- timing
Hjerneslag Forebygging: netthendt prosedyre Medikamenter: ASA / Clopidogrel Antikoagulasjon til de som har indikasjon (atrieflimmer)
Paravalvulær lekkasje (aortainsuffisiens)
47 gr 168 gr
Corevalve mot de inoperable
Corevalve mot high-risk kirurgisk klaff
Etterbehandling/oppfølgning Dobbel platehemmer i 3-6 måneder Klinisk og ekkokontroll som for konvensjonell klaffer Endokardittprofylakse Obs særlig PVL Rytmeproblematikk, synkope AV-blokk LVBB svært vanlig Full klinisk bedring kommer etter flere uker
CoreValve global presence >65000 implantations
Utviklingstrekk Ung teknologi med betydelig forbedringspotensial nye og bedre klaffer TAVI kommer til å erstatte konvensjon klaffekirurgi Resultatene er gode i de hittil studerte pasientgrupper Likeverdig eller bedre enn kirurgi hos pasienter med både høy og lav risiko