Diaré Tarmkurs 04.05.2015 Simen Vatn, Akershus Universitetssykehus
Diaré; definisjoner Normal avføring 3/døgn - 1/3. døgn Grøtet - hard/ knollete Diaré ulike definisjoner > 200g avføring/ døgn (forskning) Redusert fekal konsistens (AGA) > 3 løse avføringer/ dag
Et symptom på hva? Diaré
Anamnese Varighet Kronisk diaré: > 4 uker Akutt diaré: < 2 uker Hyppighet, mengde, utseende. Blod/slim? Relasjon til mat? Nattlige tømninger? Vekttap (både diagnose og alvorlighet) Allmen-/ ledsagende sympt. (feber m.m.)
Anamnese (2) Andre sykdommer (DM, tidl. operert etc.) Infeksjons-/ antibiotikaanamnese Reise Familiehistorie: IBD, cøliaki, cancer etc. Medisiner Alkohol, sorbitol, laxantia
Klinisk u.s. Hud/ munnslimhinner (utslett? cheilitt, stomatitt, glossitt?) Abdomen Anal inspeksjon/ rektalekplorasjon Avmagring? BMI. Puls/BT/temp
Videre undersøkelser Blodprøver lpk, trc, CRP, SR Na+, K+, kreatinin, TSH, T4, kortisol albumin,, amylase, transaminaser hb, jernindekser B12, folsyre, D-vitamin. gluten-antistoffer
Videre undersøkelser (2) Avføringsprøver occult blod gjenta! calprotectin (fecaltest)- gjenta! tarmpat. bakt/ virus Cl.difficile toxin parasitter og egg Endoskopi gastroskopi coloskopi
Fortsatt uavklart diare. Tenk: Eksokrin pankreasinsuffisiens Gallesyreindusert diare Bakteriell overvekst IBS-diare Alkohol
Eksokrin pankreassvikt avmagring i alvorlige tilfeller steatore og malabsorpsjon mangel på fettløselige vitaminer Cystisk fibrose, kronisk pankreatitt, diabetes mellitus.
Elastase 1 som markør av eksokrin pankreasfunksjon et proteolytisk fordøyelsesenzym som produseres eksklusivt i eksokrine pankreas Enzymet holder seg svært stabilt gjennom tarmpassasjen Måling av konsentrasjonen i avføringen reflekterer sekresjonen i pankreas og er således en markør av eksokrin pankreasfunksjon ELISA-teknikk
Elastase 1 Konsentrasjonen av elastase 1 hos friske barn og voksne er > 200 µg/g avføring og dette brukes som terskelverdi Hos friske gir denne terskelverdien en sensitivitet 92% og spesifisitet 94%
Vurdering av unormalt prøvesvar Kun lave verdier har kjent klinisk betydning og ses ved eksokrin pankreassvikt. Normale verdier utelukker ikke en mild eller moderat funksjonssvikt Jfr. stor usikkerhet ved milde til moderate tilfeller av eksokrin pankreassvikt Testen synes å være lite egnet i differensialdiagnostikken mellom primær og sekundær pankreassvikt1
Kronisk pankreatitt og elastase Terskelverdi 200 µg elastase 1/ g avføring Studie 1 Sensitivitet Kronisk pankreatitt stadium I - 47% Kronisk pankreatitt stadium II - 79% Kronisk pankreatitt stadium III - 100% For cystisk fibrose - 79% Spesifisitet - 78% (ekskl. pasienter med tynntarmsykdom og diaré) Studie 2 Sensitivitet Overall 50% Alvorlig kronisk pankreatitt - 82% Mild/moderat kronisk pankreatitt - 35% Pancrealauryl testen ble funnet å være mer sensitiv enn elastase 1 i diagnostikken av mild-til-moderat eksokrin pankreassvikt
Diagnostikk eksokrin pankreassvikt Fett i feces b-glucose, s-amylase, vitamin D. Radiologi: UL, CT, MR: Atrofi, forkalkninger
Sekundær pankreassvikt ved distale tynntarmssykdommer ileumreseksjon Endokrine mekanismer involvert. Type 1: <100cm reseksjon. Normal gallesyrepool. Vanndiare. Lite mangler. Type 2: >100cm reseksjon, nedsatt gallesyrepool Steatore. Mangler B12, vit D, Ca, Mg)
Behandling eksokrin pankreassvikt enzymtilskudd til måltider (Lipase, Amylase, Protease) 10.000 IE- 25.000 IE- 40.000 IE. (8.000-18.000-25.000) (600-1.000-1.600)
Gallesyreindusert diare Vanndiare Fettdiare (steatore) Dekonjugering og dehydroksylering av gallesyrer i colon.
Nukleærmedisinsk diagnostikk SeHCAT nukleærmedisin 75Se-Tauroselcholic acid en syntetisk gallesyre merket med 75 Selenium absorberes og sekreseres som gallesyre. oral adm i kapselform. Dag 1 og dag 7.
0%
0%
50%
Behandling Gallesyrebinder (cholestyramin- Questran)
Bakteriell overvekst tynntarmsdivertikler iatrogene blind loops motilitetsforstyrrelser i tynntarm Empirisk antibiotika-behandling Spesialu.s.: 13C-xylose-pusteprøve
Spørsmål?
1.Glasbrenner B, Schon A, Klatt S, Beckh K, Adler G. Clinical evaluation of the faecal elastase test in the diagnosis and staging of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (12): 1335-8. 2. Leodolter A, Kahl S, Dominguez-Munoz JE, Gerards C, Glasbrenner B, Malfertheiner P. Comparison of two tubeless function tests in the assessment of mild-to-moderate exocrine pancreatic insufficiency. Gut 2001; 49 (3): 402-8.