Hvilke medikamenter anbefales? Hvordan virker de forskjellige medikamenter Aart Huurnink Sandefjord 12.03.13 aart.huurnink@stavanger.kommune.no
Terminal uro/angst 1. Midazolam ordineres som behovsmedikasjon. Start med 2,0-2,5 mg* sc inntil x 1/ 30min 2. Vurder effekten etter 30 min. Ved manglende effekt vurder å doble dosen *For gamle og skrøpelige pas: Start med 1 mg og vurder effekten etter 30 min. info fra KLB, juni-2012: http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/uro_angst.pdf
Midazolam info fra KLB, juni-2012 Midazolam, Dormicum: benzodiazepin til injeksjon (terminal uro/angst er ikke godkjent indikasjonsområde) Effekt: sederende (tre ganger så potent som diazepam), antiepileptisk (to ganger så potent som diazepam), angstdempende Bivirkninger: se Felleskatalogen Biotilgjengelighet: im: >90%, sc: mangler data, po: 35-44% Virkning etter: sc: 5-10 min, iv: 2-3 min info fra KLB, juni-2012: http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/uro_angst.pdf
Midazolam (info: legemiddelhåndbok) Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05CD08 N05CD08_1, Midazolam - æske Refusjonsberettiget bruk: Palliativ behandling i livets sluttfase. Refusjonskode: ICPC Beskrivelse Vilkår# -90 Palliativ behandling i livets sluttfase - 136 Refusjonskode: ICD Beskrivelse Vilkår# -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136 Vilkår: 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Styrke: 1 mg/ml og 5 mg/ml.
Surkling i øvre luftveier Glykopyrrolat ordineres som behovsmedikasjon. Gi 0,4 mg sc som startbolus. Effekt kan ikke forventes før etter 2 timer. Ved manglende effekt: Ikke bruk medikamentet videre. Ved effekt: Gi 0,2 mg sc 4 timer etter startbolus. Fortsett med 0,2 mg sc x 4 (dvs. hver 6. time). Revurder etter 2 døgn. info fra KLB, juni-2012: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/surkling_i_luftveier.pdf
Surkling i øvre luftveier For pasienter som puster anstrengt eller hurtig og som ikke bruker morfinpreparater fra før av, kan det være aktuelt å forskrive en kombinasjon av morfin 2,5-5 mg sc og glycopyrrolat sc som angitt over. Pasienten selv er vanligvis ikke plaget av sin surkling. Vurder sideleie. Gi informasjon/forklaring til de pårørende. Er væskebehandling seponert? Suging frarådes! info fra KLB, juni-2012: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/surkling_i_luftveier.pdf
Glykopyrron (Robinul) info fra KLB, juni-2012 Glykopyrrolate, Robinul, antikolinergikum (muskarineffekt) (surkling i luftveier ikke godkjent indikasjonsområde) Effekt: tørker ut slimhinnene Relevante bivirkninger: tørr og varm hud, ev. temperaturstigning, urinretensjon. Se Felleskatalogen. Biotilgjengelighet: <5 % ved po tilførsel Virkning inntrer: sc: etter 30-40 min, iv: etter 1min Tid til maksimal plasmakonsentrasjon: iv: umiddelbart, po og sc: data mangler Plasma T1/2: 1,7 timer Virkningstid: 7 timer Maks.dose: 1,8 mg/døgn info fra KLB, juni-2012: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/surkling_i_luftveier.pdf
Glykopyrron (Robinul) (info: legemiddelhåndbok) A03AB02_1, Glykopyrron Refusjonsberettiget bruk: Palliativ behandling i livets sluttfase. Refusjonskode: ICPC Beskrivelse Vilkår# -90 Palliativ behandling i livets sluttfase - 136 Refusjonskode: ICD Beskrivelse Vilkår# -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136 Vilkår: 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. styrke 0,2 mg/ml 1 ml amp.
Når en ikke kommer i mål info fra KLB, juni-2012 Hvis symptomkontroll ikke oppnås, ta kontakt med ditt lokale eller regionale palliative team, eller Sunniva senter for lindrende behandling i Bergen: Uteteam (man-fre 08.00-15.30): 55 97 94 00 Sengepost (man-fre 15.30-08.00, hele lørdag og søndag): 55 97 94 20
Kvalme/oppkast Gi Haldol 0,5-1 mg x 2* sc i fast dosering og inntil x 2 ved behov *Til gamle og skrøpelige pasienter: Haldol 0,5 mg x 2 sc Hvis symptomkontroll ikke oppnås, vurder: Cyclizin (Valoid) 50 mg x 3 sc (25 mg x 3 sc til gamle). Valoid er ikke registrert, men fås på Sjukehusapoteket i Bergen. info fra KLB, juni-2012: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/kvalme.pdf
Haloperidol (Haldol) info fra KLB, juni-2012 Haloperidol, Haldol lavdoseneuroleptikum Effekt: antiemetisk, antipsykotisk Bivirkninger: ekstrapyramidale. Se Felleskatalogen. Biotilgjengelighet: po: 60-70% Virkning etter: sc: 10-15 min, po: > 1t Tid til maksimal plasmakonsentrasjon:po: 30-40 min, sc: 10-20 min Plasma T1/2: 13-35 t Virkningstid: opp til 24 t, noen ganger lenger info fra KLB, juni-2012: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/kvalme.pdf
Haloperidol (Haldol) (info: legemiddelhåndbok) N05AD01_2, Haloperidol - æske Refusjonsberettiget bruk: Psykotiske lidelser. Psykomotorisk uro, spesielt maniske, aggressive og forvirrede pasienter. Atferdsforstyrrelser hos demente. Palliativ behandling i livets sluttfase. Refusjonskode: ICPC Beskrivelse Vilkår# -90 Palliativ behandling i livets sluttfase - 136 Refusjonskode: ICD Beskrivelse Vilkår# -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136 Vilkår: 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. styrke 5 mg/ml 1 ml amp.
Smerter
Dyspnoe
Liverpool Care Pathway: en tiltaksplan for palliasjon til døende Et redskap for å forbedre omsorg til døende pasienter og pårørende systematisk kartlegging god dokumentasjon jobbe aktivt og tverrfaglig basert på gode prosedyrer målbare resultater
Uklarhet og utrygghet rundt bruk av medikamentene
Metode og resultater Faste medikamenter og eventuell medikasjon gitt siste levedøgn for symptomlindring ble undersøkt hos pasienter hvor LCP ble brukt. I periode 2010-2011 var det 52 dødsfall på sykehjemmet og 123 dødsfall på Lindrende Enhet. LCP ble brukt hos 56 % av pasientene som døde på sykehjemmet og hos 86 % av pasientene som døde på Lindrende Enhet. Subkutan pumpe ble brukt hos 42 % av pasientene som døde på sykehjemmet og hos 81 % av pasientene som døde på Lindrende Enhet.
Morfin (mg)
LCP Audit 2010-2011: Boganes sykehjem (N=27) totalmengde Morfin gitt siste levedøgn (gj. snitt 22,5 mg (0-77,5mg), av det gjennomsnitt 15 mg i døgnet som evt. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 måloppnåelse i % observasjoner hver 4. time smerter dyspnoe uro surkling kvalme 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 subk.pumpe evt. Morfin
Mål: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Dette innebærer at: Pasienten slipper å være alene. Årsak til pustebesvær er kjent. Medikamentell behandling vurderes. Skifte av leie vurderes. Symptomene: pustebesvær og surkling
Mulige utfordringer ved pustebesvær og surkling Pustebesvær skaper angst og uro hos pas og pårørende Redd for å kveles Surkling oppleves som ubehagelig for pårørende og personalet Ingen plan for behandling av pustebesvær Ingen plan for behandling av angst og uro Ingen plan for behandling av surkling Mangler erfaring i praktisk symptomlindring Redd for respirasjonsdepresjon ved bruk av Morfin
Hvordan når målet: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Lag en behandlingsplan for pustebesvær Fast medikasjon- oftest Morfin, evt. Midazolam Evt- medikasjon oftest Morfin, evt. Midazolam Lag en behandlingsplan for surkling Start tidlig nok (Robinul, Skopolamin) En kommer ikke alltid i mål. Lag en plan for behandling av angst/uro og delir Tilstedeværelse av pårørende og/eller personalet Medikamenter: Haldol, Midazolam, smertestillende Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?
LCP Audit 2010-2011: Gjennomsnittdose (mg) gitt (subkutant) siste døgnet
LCP Audit 2010-2011: 35 30 25 20 15 10 5 Boganes sykehjem (N=27) totalmengde Midazolam gitt siste levedøgn (gj. snitt 5,4 ( 0-31 mg) av det gjennomsnitt 2,2 mg (0-21 mg) i døgnet som evt. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 midazolam fast evt. midazolam
LCP Audit 2010-2011: 1,4 1,2 Boganes sykehjem (N=27) totalmengde Robinul og Skopolamin gitt siste døgnet som evt. medikasjon 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Robinul Skopolamin
Jonas 80 år Raskt progredierende ca.pulm. Pas er døende, står på LCP Kona og 2 voksne barn tilstede. Pas surkler. Spl. har gitt Robinul 1x med lite effekt Pårørende føler at pas virker anspent og plaget. Hva skal en gjøre?
Surkling En oppnår best effekt når en starter relativt tidlig med antikolinergika (Robinul, Skopolamin, Buscopan). Ved manglende effekt av antikolinergika: ikke bruk det videre. En ser på andre symptomer for å bedømme om pas er plaget: kvelningsfornemmelse, angst/panikk, uro eller tungpusthet. Disse behandles medikamentelt med Midazolam og Morfin i tilstrekkelige doser. Ved kvelningsfornemmelse, angst/panikk: Midazolam 2,5 mg sc. Ta kontakt med annet kvalifisert personell, uansett tid på døgnet, når en ikke kommer i mål.
God symptomlindring må kunne gis døgnet rundt der pasienten er og forutsetter at kompetent personell er tilgjengelig
Utfordring: Hvem kan en kontakte når en ikke kommer i mål? Mye, men ikke alt kan ordnes mellom kl. 08-15.30 på hverdager
Refleksiv læring Analyse av viktige hendelser trafikklysene Hva gikk bra? Hva kunne blitt gjort bedre? Hva gikk ikke (så ) bra? Hva gjør det med oss?
Takk for oppmerksomheten