Akutt Koronar Syndrom Ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon Bjørn Bendz Kardiologisk avdeling OUS, Rikshospitalet
Konklusjon
PCI ved stabil AP vs STEMI/NSTEMI/UAP 100% 80% 20% 1996 2008 0%
Akutt Koronar Syndrom STEMI NSTEMI UAP
Symptomer ved AKS Brystsmerter±utstråling Dyspnoe Kvalme Kaldsvette Angst
Gjenta EKG V 7 -V 9 og V 3R /V 4R ESC Guidelines 2015
Infarkt klassifikasjon Type 1 Hjerteinfarkt relatert til ischemi pga patologi i koronarkar Type 2 Hjerteinfarkt sekundært til ischemi pga spasme, koronar emboli, anemi, arytmi, hypertensjon, hypotensjon, hypoksi Type 3 Pluteslig hjertedød hvor EKG viste STEMI eller koronar angio viste Type 1 funn Type 4 Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI Type 5 Hjerteinfarkt i forbindelse med ACB-opr Tilleggskrav:» Brystsmerter» EKG forandringer» Troponin med rise and fall > 99 percentilen, dvs Troponin T > 14 ng/l» Type 4: Troponin T > 14 x 5 (70)» Type 5: Troponin T > 14 x 10 (140) ESC Guidelines 2015
ESC Guidelines 2015
Ekko Samsvar med EKG? VV? Klaffer? Annet? 20-30% med NSTEMI har okklusjon.finn de det gjelder!
CT Bra hos pasienter med liten sannsynlighet for koronarsykdom Brukes for å ekskludere koronar patologi Uegnet (foreløpig) mtp koronar fysiologi
Differensialdiagnoser AKS Kardiomyopati (OBS Takotsubo, men flere ) Peri + Myokarditt Lungeembolisme eller lungeinfarkt Aortaaneurysme eller disseksjon Pneumoni eller pleuritt Pneumothorax Hyperventilasjon Øvre GI-tractus, lever, galle eller pancreas lidelse Traumer (f.eks costafraktur), hjertekontusjon Myalgi Herpes Zoster mm +++
±140?
Pasient 75 år, pneumoni: ±140? Brystsmerter Afebril CRP svakt pos Takykardi Hypotensiv Nyresvikt Troponin positiv Knatrelyder
11
Ischemi Død, infarkt, slag Revaskularisering ved NSTEMI/UAP Early 24t til angio Delayed 36t til angio Høy-risiko pasienter profiterer mest på tidlig angio, men 24t er ikke vist TIMACS Investigators, Mehta et al, NEJM 2009;360:2165-75
Organisering?
Organisering ved 24t regel Alle PCI sentere som behandler AKS må ha 24/7/365 service. Har norske PCI sentere «NSTEMI dugnad» lør/søn/helligdager? Har norske lokalsykehus kardiologisk kompetanse (klinikk/ekko) 24/7/365? 24 timers regelen er mest egnet for sykehus med eget PCI-tilbud.
TIMI risk score ved NSTEMI/UAP Alder 65 3 koronare risikofaktorer (kjent familiær koronar sykdom, hypertensjon, kolesterol, DM, røyk) Kjent koronarsykdom (stenose 50%, PCI, ACB) Acetylsalisylsyre siste 7 dager Angina siste 24 timer Hjertemarkører ST-senkning 0,5mm Risk score Død / infarkt (%) Død / infarkt / revask (%) 0/1 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 5 12 26 6/7 19 41 Antman et al, JAMA 2000; 284:835-42
Prognose ved AKS 35 30 25 20 % 15 10 5 0 STEMI NSTEMI UAP Slag Nytt ACS Mort. 6 mnd GRACE registry, Heart 2004,90:698-706 Mort. 1 år Rikshospitalet 2012, inkl. stans/kardiogent sjokk, Medinsight Mort. 1 år Vestfold 2003 før invasiv strategi, Aune, Am J Cardiol 2010,105:36-42
Mortalitet ved NSTEMI vs STEMI 20 18 16 14 % 12 10 8 6 4 2 0 Sykehus 30 dager 1/2 år 1 år 3 år UpToDate oktober 2017
Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999
Diagnostikk ved NSTEMI/UAP Sykehistorie/klinikk (I A) EKG (I A) Troponin (I A) Gjentatte vurderinger/observasjon (I B) Score systemer (I B) Stress test ved neg troponin (I A) Ekko (I C) CT (IIa A) ESC Guidelines 2015
NSTEMI/UAP behandlingsprinsipper Anti-ischemisk/plakk-stabilisering Platehemming Trombinhemming Revaskularisering Risikovurdering + logistikk
NSTEMI/UAP medisinsk behandling Nitrater (I C) Betablokker (I B) ved svikt (I A) Ca-blokker (IIa B) Statiner (I A) ACE/AII- hemmer ved svikt (EF<40%) (I A) Antitrombotisk behandling Platehemmere Trombinhemmere ESC Guidelines 2015
Plavix Efient Brilique Kengreal ReoPro Aggrastat Integrilin Kollagen ADP Plate aktivering GPIIbIIIa Plate aggregering Metalyse Actilyse TXA 2 Albyl-E Trombin Fibrinogen Fibrin FII,VII,IX,X Vit-K Tissue Factor Xarelto Eliquis Lixiana Ytre koag. system FXa AT Arixtra Protrombin AT AT Angiox Pradaxa Heparin Klexane Fragmin TROMBE Marevan
Acetylsalisylsyre ved ACS 14 12 Død, reinfarkt og slag 10 8 % 6 4 2 0 ASA Kontroll Pooled data: 287 studier, > 135 000 pasienter Anti-thrombotic Trialists Colllaboration, BMJ 2002;324:71-86
NSTEMI/UAP + thienopyridiner CURE ASA Clopidogrel + ASA (1% mer blødning) N Engl J Med 2001;345:494 502
Endepunkter (%) Prasugrel vs klopidogrel ved ACS 15 10 Clopidogrel 300mg, deretter 75mg, N=6795 Død, infarkt, slag 12.1% 9.9 % P<0.001 Prasugrel 60mg, deretter 10mg, N=6813 5 0 Store blødninger Prasugrel Clopidogrel 0 30 60 90 120 180 270 360 450 Dager 2.4% 1.8% P=0.03 Prasugrel: PCI-pasienter <75år / >60 kg, diabetes, stenttrombose, STEMI TRITON-TIMI 38, N Engl J Med 2007;357:2001-15 & Lancet 2009;373:723-31
Prasugrel vs clopidogrel (STEMI) 12.4% 10.0% N=3534 Likt mtp blødninger 30d 450 d TRITON-TIMI 38 STEMI-substudie, Lancet 2009;373:723-31
Død, infarkt, slag Ticagrelor vs klopidogrel ved ACS 300-600mg, deretter 75mg, N=9186 11.7% 9.8% P<0.001 180mg, deretter 90mg x 2, N=9333 Mortalitet: Ticagrelor 4.5% og clopidogrel 5.9% (p<0.001) Blødning: Ticagrelor 11.6% (Flere intrakranielle) og clopidogrel 11.2% (ns) PLATO study, N Engl J Med 2009;361:1045-57
Ticagrelor vs clopidogrel (STEMI) HR 0.87 p=0.07 Likt mtp blødninger PLATO study, Circulation 2010;122:2131-41
Antitrombotisk behandling ved koronar sykdom 2017
NSTEMI/UAP + GPIIb/IIIa 15 Død og infarkt etter 30d 12,5 10 7,5 5 2,5 0 GPIIb/IIIa Kontroll Mest effekt hos høy-risiko pasienter (Troponin pos + PCI). Ikke effekt ved Troponin neg. Metaanalyse av GPIIb/IIIa studier ved ACS. Boersma et al, Lancet 2002;359:189-98
NSTEMI/UAP + thienopyridiner + GPIIb/IIIa MI, Stroke, Death Placebo Clopidogrel * 11.5% 8.5% CREDO 0 3 6 9 12 MONTHS FROM RANDOMIZATION * Lik risk ratio med (n=826) eller uten (n=1289) GPIIb/IIIa JAMA 2002;288:2411 20
NSTEMI/UAP + Heparin Semin Thromb Hemost 1999;25:113-21
NSTEMI/UAP + Fondaparinux Oasis 5 1 mg/kg x 2 2.5 mg x 1 Blødningskomplikasjoner årsak til forskjell i kliniske endepunkter Anbefales ved: blødningsfare, HIT og konservativ behandling Yusuf et al, NEJM 2006;354:1464-76
NSTEMI/UAP + Rivaroxaban p<0,05 ns ATLAS ACS 2-TIMI 51, Mega et al, NEJM 2012;366:9-19
NSTEMI/UAP + Bivalirudin UFH/Enox + GP IIb/IIIa Bivalirudin + GP IIb/IIIa Bivalirudin alone Observed Rate Rate P Endpoint Value Rate P Value Net clinical outcome Ischemic events Major bleeding 11.7% 11.8% <0.001 NI 10.1% 0.015 Sup 7.3% 7.7% 0.007 NI 7.8% 0.011 NI 5.7% 5.3% 0.001 NI 3.0% <0.001 Sup NI = non-inferiority; Sup = superiority Særlig nytte ved: Alder >75år, blødningsfare, diabetes, nyresvikt, HIT Stone et al, NEJM 2006;355:2203-16.
Original Article Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction ns ns ns ns Erlinge et al, NEJM 2017; 377:1132-1142
Revaskularisering ved NSTEMI/UAP 20-35% ACB-opr i invasiv arm
NSTEMI/UAP - risikovurdering Høy ( urgent ) Klinisk ustabile: Pågående smerter, alvorlig svikt, hemodynamisk ustabil, maligne arytmier ± troponin ved maksimal medisinsk behandling: Invasiv utredning innen 2 timer (= 120 min) Intermediær ( early ) Rise or fall i troponin, EKG-dynamikk eller GRACE score > 140: Invasiv utredning innen 24t GRACE score < 140, diabetes, nyresvikt, hjertesvikt, nylig infarkt/pci/acb med tidlig postinfarkt angina/pci/acb: Invasiv utredning innen 72t Lav ( conservative ) Normal trop, normalt EKG, klinisk stabil: Elektiv henvisning etter ischemitest ESC Guidelines 2015
Hva med eldre da?
Freedom of composite endpoints Results Endepunktet drevet av reinfarkt/behov for revaskularisering Likt mtp blødninger Rate Ratio, 0.48 (95% CI, 0.37-0.63); p<0.00001 Tegn et al, Lancet 2016
0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 HR Hazard ratio (HR) of efficacy versus age. Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine 80 85 90 95 Age in years at randomisation bandwidth =.8 Tegn et al, Lancet 2016
? NOAK / DOAK / TSOAK DAPT NOAK / DOAK / TSOAK ± DAPT PCI AKS Behov for antikoagulasjon Anti- koagulasjon eller plate DES / BMS LAAO Varighet av behandling Hva gjør man etter ett år
Warfarin Warfarin mindre effekt >75år, DM, tidligere infarkt og etter PCI Warfarin er i praksis forbeholdt pasienter med tilleggsindikasjoner (Atrieflimmer, mekanisk hjerteventil, VV trombe, alvorlig svikt, VTE etc), eller pasienter som ikke tåler platehemmere.
ASA + clopidogrel + warfarin ASA har vært basis i alle PCI-studier Seponering av både ASA og/eller clopidogrel gir økt risiko for stent-trombose Seponering av warfarin øker risikoen for slag (x3)* 6-10% alvorlig blødning per år ved trippelbehandling Radialis tilgang er tryggest mtp blødning Tredoblet blødningsfare ved INR>3.0 vs <3.0 etter PCI** INR 2.3 (2.0-2.5) og ASA gir liten risiko***, spesielt ved korttidsbehandling (4 uker) Liten erfaring med ASA + ticagrelor/prasugrel + warfarin Liten erfaring med dabigatran/rivaroksaban/apixaban (ved annet enn nonvalvulær AF) Karjalainen, Eur Heart J. 2007;28:726-32*, Popmal, Chest 2004; 126:576S-99S**, ASPECT-2, Lancet 2002; 360:109-13***, Holmes, JACC 2009; 54:95-109
The Stigs cross-over trial: The Stig moser en Volvo XC90 og en Troll rett i veggen. Hvilken bil gir The Stig mest blødninger? Er det mulig å skrive manuskriptet uten å gjøre studien?
WOEST trial Safety outcomes with VKA + clopidogrel + ASA vs VKA + clopidogrel Safety outcomes Efficacy outcomes VKA plus clopidogrel (dual therapy) (n=279) VKA plus clopidogrel plus ASA (triple therapy) (n=284) * * * Power 23% 14% 31% Use of dual therapy was associated with significantly lower rates of bleeding and overall mortality vs triple therapy, with similar rates of thrombotic events *p<0.05 Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:1107 1115
WOEST trial Liten studie med lav power 69% hadde AF 25% radialis og 75% femoralis TIMI blødninger drevet av minimal/minor events Selvrapportering av blødninger Ikke placebo VKA + DAPT i 12 mnd har aldri vært anbefalt i Guidelines Time in Terapeutic Range? NOAK eller tikagrelor/prasugrel ikke brukt WOEST Trial, Dewilde et al, Lancet 2013; 381:1107-15
Population: patients with paroxysmal, persistent or permanent NVAF undergoing PCI (with stent placement) N=2,124 Decision for DAPT duration: 1, 6 or 12 months 1:1:1 R Rivaroxaban 15 mg OD* # plus single antiplatelet Rivaroxaban 2.5 mg BID # plus DAPT VKA (INR 2.0 3.0) plus DAPT Rivaroxaban 15 mg OD* plus low-dose ASA VKA plus low-dose ASA 12 mos: 100% 1 mo: 15% 6 mos: 35% 12 mos: 50% 1 mo: 16% 6 mos: 35% 12 mos: 49% DAPT duration (1 or 6 months) End of treatment (12 months) 1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01830543 [accessed 10 Oct 2016]; 2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472 478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594
TIMI major, TIMI minor or bleeding requiring medical attention (%) Both Rivaroxaban Strategies was Associated With Significantly Improved Safety vs the VKA Strategy Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet vs VKA plus DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.47 0.76); p<0.001 Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT vs VKA plus DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.50 0.80); p<0.001 30 25 26.7% 20 15 18.0% 16.8% 10 5 0 0 30 60 90 180 270 360 Time (days) Group 3 (VKA plus DAPT) Group 2 (Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT) Group 1 (Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet) Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594
PIONEER AF-PCI 2236 screenet 2134 inkludert 431 sykehus 2 pasienter per sykehus per år 10-15% hadde AF 1-2% inkludet? Lav power: Viser sikkerhet ikke effekt Sample size behov ved superiority ~40 000 ~10% hadde CHA2DS2-VASC 1 Prasugrel/ticagrelor (~4-6%) Rivaroxaban 2,5mg x 2 eller 10-15mg x 1 ved AF? 75% menn
? ESC Guidelines 2015
Trippelbehandling PCI + indikasjon for antikoagulasjon Warfarin, INR 2.3 (2.0-2.5). Ved mek.mitralventil INR 2.7±0.2 Evt dabigatran 110 mg x 2, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt rivaroksaban 15 mg x 1, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt apixaban 2.5 mg + (2.5) 5 mg?, unntatt mekaniske hjerteventiler ASA 75 mg Clopidogrel 75 mg i (2)-4 uker (1-3 mnd ved DES) PCI + indikasjon for antikoagulasjon + stor blødningsfare Se over evt bare gi warfarin (NOAK) + clopidogrel Selektiv i valg av DES Syrepumpehemmer eller H2-blokker Individuell vurdering av indikasjonen for både antikoagulasjon og platehemming er nødvendig ESC Guidelines 2014/15, OUS 2017
? Dobbel platehemming > 12 mnd?
Lancet 2015;385:792-98
Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 PEGASUS-TIMI 54. ASA ± ticagrelor mer enn ett år etter infarkt. Død, infarkt, slag TIMI major/minor (%): 2.6/1.3, 2.3/1.2, 1.1/0.4
Venstre aurikkel okkludere
NSTEMI/UAP - Oppsummering Dårligere prognose enn folk tror Vurder risiko ut fra klinikk og funn (bruk evt score systemer) Ekko cor Basisbehandling ASA 300mg, deretter 75mg på ubestemt tid Ticagrelor (Brilique ) 180mg, deretter 90mg x 2, evt prasugrel (Efient ) ved PCI eller clopidogrel (Plavix ) i 12 mnd Enoxaparin 1 mg/kg x 2 eller Fondaparinux 2,5 mg x 1 (konservativ) Marevan /NOAK (DOAK) ved behov for antikoagulasjon, INR 2,3 (2,0-2,5), mekanisk mitralventil; INR 2,7 (2,5-3,0) UFH/GPIIbIIIa/bivalirudin bestemmes på PCI senter Betablokker (evt Ca-blokker), nitrater, statiner, ACE-hemmer Kosthold, tobakk, fysisk aktivitet