Psykoseforståelse Undervisningsseminar SEPREP 15.09.2015 Kjersti Karlsen Psykologspesialist M/klinisk fordypning barn og ungdom
Psykoseforståelse Differensialdiagnostikk Tidlig intervensjon Behandling
Psykosespekteret Ø IKKE AFFEKTIVE PSYKOSER (F.20 diagnosene) - - - - - Schizofreni Schizoaffektiv lidelse Paranoid psykose Uspesi8iserte psykoser Kortvarig, forbigående psykose Ø Affektive psykoser - - - Mani med psykose Depresjon med psykose Bipolar lidelse I tillegg kommer rusutløste psykoser OG det forekommer psykotiske symptomer og psykoselignede symptomer ved en rekke andre tilstander
Hva er en psykose? o Forvirringstilstand - er egne opplevelser virkelige eller ei o Virkeligheten feiltolkes = realitetsbrist o Nedsatt eller variabel evne til å regulere tanker, følelser, persepsjon og atferd.
Kjerneforståelse ved psykose Tanke Følelse Atferd Hallusinasjoner vrangforestillinger kognitive vansker - selvforstyrrelser
Hallusinasjoner Endrede sanseopplevelser som andre ikke oppfatter - Hørsel: en eller flere stemmer, kommenterende, befalende - kommer ofte snikende ikke nødvendigvis negative - Syn - Lukt - Smak - Kinestetiske
Gradering av psykotiske opplevelser (eksempel hallusinasjoner) Intensitet Hyppighet Varighet Lokalisasjon Psykose- Lidelse Psykotiske symptomer Psykoselignende erfaringer Inntil 80 %
Vrangforestillinger En privat personlig oppfatning som strider mot det omgivelsene oppfatter som virkelig - Paranoide ideer - Storhetstanker - Bisarre forestillinger - Ideologiske forestillinger
Tankeforstyrrelser Opplevelsen av tanken og tankeprosessen forstyrres Tankens form kan oppleves endret - Tankeoverføring; tankekringkasting og tankekontroll - Tankeblokk - Tankekjør
Negative symptomer o Tilbaketrekning redusert interesse og evne til å delta i sosiale settinger o Affektmatthet redusert evne til å oppleve og reagere på følelser o Manglende lyst (anhedoni) redusert evne til å oppleve glede og lyst o Manglende motivasjon (apati/avolition) o Språkfattigdom (alogi) redusert evne til å produsere ord og tanker
Opptrer uavhengig av positive symptomer Må ikke være tilstede for å sette diagnose, men er likevel mer kjernesymptomer enn positive symptomer Responderer lite på antipsykotika Varierer i styrke og forekomst over tid Hos 60-70 % forekommer de ved sykdomsdebut De med negative symptomer oppsøker senere hjelp og kommer senere i remisjon (A. Færden 2011)
Prodromalfasen Opplevelsen av den tidlige perioden av psykosekontinuumet (Paul Møller m.fl) o Uvirkelighetsfølelse o Oversensitivitet for stimulering o Flyktige tanker, låste tanker o Konsentrasjonsproblemer o Tap av energi o Endret sansning/tenkning/vitalitet/følelser o Endret selv-opplevelse
Eksempler på pasientsitater (fra SIMP, P. Møller 2005) Jeg vet ikke om det er jeg som ser på tingene, eller om de ser på meg Jeg vet ikke lenger hvem jeg er, jeg har mistet meg selv Verden rundt meg er bare en illusjon Det har skjedd noe som gjør at jeg ikke skjønner noen ting Jeg er ikke sikker på om jeg virkelig finnes
Kognitive vansker ved schizofreni Mellom 45% og 85% har kognitive vansker på ett eller flere områder Ca 20% har ikke kognitive vansker Premorbid IQ ½ stdv under gjennomsnittet noe mer hos de yngste IQ faller i løpet av prodromalfasen mer ved schizofreni enn affektiv lidelse (Lopez, 2009) Jo lavere IQ, jo tidligere sykdomsdebut (Remschmidt, 2009)
Svikten er til stede lenge før andre symptomer bryter ut og er et diffust og vedvarende symptom (Barder, 2013) Relativt uavhengig av andre symptomer (positive) Større sammenheng med prognose enn positive symptomer Den kognitive svikten er et grunnleggende symptom ved selve psykosen som man må forholde seg til også etter at de psykotiske symptomene er bedret
Faktorer som kan påvirke kognitiv funksjon Alvorlig psykisk lidelse Søvnvansker Bivirkning av medisiner Narkotika Angst Stress Smerter Hjerneskade Hjernetumor Demens
Kognitive vansker ved affektive lidelser Mindre konsistente funn ved affektive lidelser enn schizofreni Barn med bipolar lidelse har nevrokognitive vansker men mindre enn barn med schizofreni (Arango mfl., 2014)
Hva ser vi etter? o trekker seg tilbake fra familie og venner o er redd for å gå ut av huset o kutter ut trening og hobbyer o sover dårlig, snur døgnet o er ekstremt opptatt av et spesielt tema o gjør det dårligere på skolen o har problemer med å konsentrere seg og huske ting o snakker om, eller skriver ting, som ikke gir mening o får panikk, er svært trist eller har selvmordstanker
o virker likeglad eller har store svingninger i humøret o reagerer merkelig; kan begynne å le når noe er trist o hører stemmer som ingen andre hører o tror at andre lager et komplott, spionerer på eller følger etter dem o tror de blir påvirket til å gjøre ting av f. eks TV eller djevelen o tror de har spesielle evner og kan lese andres tanker o tror tankene blir påvirket av andre
Stress sårbarhetsmodellen (Zubin & Spring 1977) Maksimum Stressorer Psykotisk Minimum Frisk Lav Sårbarhet Høy
Stress-sårbarhetsmodellen (Zubin & Spring, 1976) Tidlig debut; større sårbarhet
Balanse mellom for mye og for lite stimulering Muzac/ balanse Fravær av forventninger: Kjedsomhet, stagnasjon For høye/ sammensa9e forven:nger Overveldelse, symptomoppblomstring, behov for :lbaketrekning 16.09.15 Kjersti Karlsen, psykologspesialist TIPS Sør- Øst
Hva kan være sårbarhetsfaktorer? Genetisk sårbarhet Ervervet sårbarhet ü Prenatale: virusinfeksjoner, utviklingsforstyrrelser, næringsmangel, psykososialt stress (mor) ü Fødselskomplikasjoner: (oksygenmangel, lav fødselvekt) ü Postnatale: traumer, familiære belastninger, lav IQ, migrasjon, urban oppvekst, social defeat
Hva menes med stress? o Psykososiale og/eller fysiologiske belastninger o Tap- og separasjonsopplevelser o Konflikter og opplevelse av krenket selvfølelse o Isolering, søvnmangel, rus o somatiske forstyrrelser/ sykdommer o Men også positive livshendelser!
Holmes & Rahe Stress Skala - unge o Foreldre dør 100 o Skilsmisse 90 o Søsken dør 68 o Venn dør 63 o Dumping på skolen 56 o Ikke aktiviteter utenom skolegang 55 o Begynne å date 50 o Få søsken 50 o Innpass på valgt skole 43 o Reduksjon i foreldrekrangel 27 o (voksne: giftemål 50, nytt familiemedlem 39, begynne på studier 26, søvnendringer 16, endring i spisevaner 15) KUMULATIV RISIKO OVER 6 MND
Hva er normale opplevelser og ideer? > 50 % Tankeoverføring > 50 % Forutsi fremtidige hendelser > 25 % Gjenferd/overnaturlige fenomener 25 % Reinkarnasjon 23 % Horoskoper 21 % Djevelen Cox & Cowling 1989
Myter må avlives o Man kan se om en person er psykotisk o En person som har en psykose er ikke pen og velstelt o Har man en psykose er den til stede hele tiden o Hvis en person hallusinerer kan hun ikke samtidig holde en adekvat samtale gående o Man kan ikke gjøre det bra på skolen hvis man er i en aktiv psykose
o En person som er i psykose kan ikke samtidig være rasjonell o Psykotiske symptomer må oppleves som fremmede og skremmende o Er man traumatisert må symptomene forstås som disossiative, ikke en psykose o Man kan ikke bli frisk av schizofreni o Forekomsten av schizofreni er lik i hele verden
farlige?
Man kan bli frisk fra psykoser! Ø 25/50/25 schizofreni Ø Tradisjonelt sett ment at det går dårligere med de som har VEOS/ EOS men mange metodiske svakheter Ø Langeveldt mfl., 2012; Utjevning etter 2 år behandling Ø Prospektiv studie fra en tidlig intervensjonsklinikk (Amminger et al. 2011) Early detection and specialised treatment for the first psychotic epsiode appear to be more effective at improving long term functional outcomes in people with EOS as in those with AOS
Tidlig intervensjon
Psykiske lidelser oppstår ofte tidlig i livet DALY = WHOs mål på sykdomsbyrde 15.04.2013
Hva er tidlig intervensjon? 1. Risiko for psykoseutvikling - forhindre eller utsette utviklingen av psykose - hvis psykose likevel utvikles, redusere varigheten av ubehandlet psykose 2. Førsteepisode psykose - redusere varigheten av ubehandlet psykose
IEPA International Association for Early Psychosis (2005) Pasienter med første episode psykose starter ofte med behandling for sent eller så er den utilstrekkelig, og noen ganger skadelig og noen mottar aldri behandling. Pasientene sitter ofte fast i negative sirkel, som tilbakefall, selvmordsforsøk og/ eller alvorlig funksjonssvikt, før de får oppfølging som ofte kjennetegnes med for lite, for sent.
Målet med tidlig intervensjon å redusere/forebygge; o progresjon eller forverring av symptomer o nevrobiologiske forandringer og nevropatologi o utvikling av sekundær problematikk som depresjon, angst, selvmord og rusmiddelmisbruk o funksjonsfall o traumer og stress assosiert med alvorlig psykotisk lidelse, tvangsinnleggelser etc. o stigma o forstyrrelse av den normale utviklingsprosessen o samfunnets kostnader McGorry, Allott & Jackson 2009
Funksjon PREMORBID PRODROM AKTIV Forløp
Risikofasen (Yung et al 2009) o Endringer i affekt; angst, depresjon, irritabilitet o Endringer i kognitiv funksjon; vansker med konsentrasjon og hukommelse o Endringer i tankeinnhold; opptatthet av nye ideer med uvanlig innhold, tankekjør, tankestopp o Fysiske endringer; søvnvansker og tap av energi o Sosial tilbaketrekking og vansker med sosiale relasjoner o Opplevelse av endret selv og endret sansning
Ultra High Risk de tre psykoserisikosyndromene 1. Pasienter som har hatt svake psykoselignende symptomer det siste året (Attenuated Psychotic Symptoms) 2. Pasienter med kortvarige, flyktige psykosesymptomer (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms) 3. Pasienter som har nære familiemedlemmer med psykotisk lidelse og/eller pasienten har en schizotyp personlighetsforstyrrelse. Samtidig skal det foreligge et betydelig funksjonsfall i løpet av siste år
Utfordringer for HRtilnærmingen Svake positive symptomer ikke så spesifikke som tidligere antatt ganske vanlige ved ikke-psykotiske forstyrrelser også tilstede hos normalbefolkningen fall i konversjonsrate
Hvordan møte disse utfordringene? Viktig å se på samspillet mellom risikofaktorer over tid, mer enn symptomer alene risikosymptomer som vedvarer under innflytelse av miljøbelastninger, genetiske faktorer og affektive forstyrrelser (angst, depresjon, affektiv dysregulering) Risiko øker hvis det også foreligger; Lavt funksjonsnivå Negative symptomer Kognitiv svikt Traumer Rus Selvforstyrrelser (?)
differensialdiagnostikk
Ikke bruk ordet diagnose! Hva skal til for at man har en psykisk lidelse? Hvorfor får man en psykisk lidelse? Kan man bli kvitt en diagnose? Hvem kan stille diagnoser Er det arvelig? Hvem får en psykisk lidelse? Hva kan vi si til en venn som har det vanskelig?
Somatiske og psykiske diagnoser
Forståelse av psykiske lidelser og vansker Ø Psykiske vansker kan være alt fra kortvarige og forbigående reaksjoner på plutselige hendelser til langvarige og sammensatte vansker på et spekter av livets områder Ø Psykiske lidelser er psykiske vansker av en slik alvorlighetsgrad at de fyller kriteriene til en diagnose i et diagnosesystem Ø Skillet sier ikke nødvendigvis noe om lidelsestrykket for den enkelte
Hva skal til for å sette diagnose Må være avvikende fra normalen Et problem for seg selv Et problem for andre
Person vs diagnose Ø Diagnosen klassifiserer sykdommen eller lidelsen, ikke personen Ø Personer med samme lidelse kan ha ulikt lidelsestrykk, ulik selvforståelse og ulike behandlingsbehov Ø Det er forskjell på klassifikasjon og retningslinjer for behandling
DIAGNOSER ER FERSKVARE Ingen psykiatrisk diagnose har validitet kun nytteverdi Kendell & Jablensky 2003
Differensialdiagnose (Wikipedia) Er i medisinsk terminologi sykdommer som kan tenkes å passe med symptomer, klinisk undersøkelse og resultater av en undersøkelse. Ofte en systematisk metode for å bestemme pasientens sykdom ved at en; - først setter opp en liste over hvilke sykdommer som har pasientens symptomer til felles - deretter systematisk gjør tester som enten bekrefter eller avkrefter de enkelte sykdommene på listen. - tanken er at den sykdommen en står igjen med til sist er den sykdommen pasienten faktisk lider av.
Det er vanlig å dele differensialdiagnosene opp i : Ø hvilke som er mest sannsynlig Ø hvilke som er mindre sannsynlig Ø og ikke minst sykdommer som, på grunn av alvorlighetsgrad, alltid må utelukkes eller i det minste ikke overses. Listen over differensialdiagnoser vil oppdateres etter hvert som sykdommen utvikler seg og resultat av utredning foreligger.
Udifferensierte symptomer og diagnostisk løype ved schizofreni ADHD 6år AFFEKTIV 14 år SCHIZOFRENI 17 år Remisjon? Helbredet? Andre symptomer? Kronisk?
Vanskelig differensialdiagnostikk Affektiv lidelse? Schizofreni? ME? OCD? Asperger? PUH? ADHD? Dissosiasjon? Tumor? Syndrom? Personlighetsforstyrrelse? Organisk? Tilknytningsfortyrrelse?
Komorbiditet og følgetilstander Ø ADHD/atferdsvansker Ø Språkvansker Ø Tvang Ø Depresjon Ø Dissosiasjon Ø Rus Ø Tilknytningsforstyrrelser Følgetilstander; rus, tvang, legning, kjønnsidentitet, angst, stimulusdeprivasjon, spiseforstyrrelser, sekundærtraumatisering m.m.
Mange medisinske tilstander forbundet med psykose f.eks: Ø Delirium Ø Encefalitt Ø Tumor Ø Infeksjoner Ø Nevrodegenerative tilstander Ø Metabolske lidelser Ø Epilepsi Ø Ulike syndromer; de George, fragil X, trippel X m.fl. GRUNDIG SOMATISK UTREDNING NØDVENDIG!
PUH/Svakt evnenivå Ø Mental retardasjon risikofaktor for utvikling av psykose (Lopez mfl., 2008) Ø IQ <80 3 ganger økt risiko for schizofreni (Reichenberg mfl., 2009) Vær klar over: - Symptomenes utforming avhenger av modenhetsnivå! - Hallusinasjoner ofte knyttet opp mot leker, dyr og personer - Vrangforestillinger oftest knyttet mot at noen skal ta dem VIKTIG Å VURDERE HELHETEN! VIKTIG Å VÆRE SEG BEVISST HVA PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING ER!
Symptomlikhet ved både autisme og psykose: Rigiditet/tvang Underlig atferd Emosjonell avflating Avvikende øyekontakt Mimikkfattighet Sosiale vansker Mannerismer Konkret språkforståelse Vansker med sosiale koder Autisme Psykose UHR Olsen et al., 2009
Autismespekterforstyrrelser Frem til 1980 ble autisme diagnostisert som schizofreni Sosialt S hva har vi kastet ut med badevannet..? Atferd Kommunikasjon Den autistiske triaden, Lorna Wing
Tvang/OCD It must be a very short step from feeling that one must struggle against thoughts that are not ones own, to believe that they are forced upon by external agency Lewis, 1935
Sammenhenger mellom psykosesymptomer og traumer Ø Alvorlige barndomstraumer har betydning for utvikling av psykotiske symptomer og psykoselidelse Ø Seksuelt misbruk Ø Alvorlig omsorgssvikt Ø Emosjonelle overgrep (Varese mfl., 2012 metastudie) Mobbing ved 10-12 års alder è fordoblet risiko for psykoseutvikling (Schreier,mfl., 2009, Dvir mfl., 2013)
Sammenhenger mellom psykosesymptomer og traumer Ø Dose-responsrelasjon funnet mellom mengde av traumatiske hendelser og senere risiko for psykotiske symptomer Ø Alvorlighet av traumene gjenspeiler seg i alvorlighet av de psykotiske symptomene (Krabbendam mfl., 08)
Sammenhenger mellom psykosesymptomer og traumer 102 pasienter med schizofreni, bipolar lidelse eller schizoaffektiv lidelse De som hadde vært utsatt for barndomstraumer: Ø Tidligere debut av psykisk lidelse (4,1 år tidligere) Ø Innleggelse dobbelt så hyppig Ø Mer enn doblet risiko for suicid (68 % vs. 28,9%) (Alvarez mfl., 2011)
Psykose eller personlighetsforstyrrelse Emosjonelt ustabil phf (borderline) è psykoselignende/psykotiske symptomer è overlapper med BPL (Perugi mfl., 2013) Schizoid phf è forbundet med konvertering til psykose (Schultze- Lutter mfl., 2012) Schizotyp lidelse è forbundet med konvertering til psykose (Asarnow mfl., 2005)
Behandling Medisinering også viktig hos de yngste Psykoedukasjon (opplæring i diagnosen, stress-sårbarhetsmodellen, råd, hensiktsmessige tanker og holdninger, problemløsing) Individualterapi (Støttende terapi/kognitiv terapi). Tilrettelegging for mestring redusere stress Familiearbeid/flerfamiliegruppe Nettverksarbeid Forebygging av tilbakefall aktiv jobbing med varselsymptomer Avlastning /i noen tilfeller bolig/innleggelse IP og beredskapsplan!
Behov for sammensatte tiltak - spesielt hos de yngste og de dårligste
Fasemodellen ved psykosearbeid Utdrag fra Pamela Fuller (2013) Surviving Existing Living Selv definerende (differensiering) Selv definerende/selvandre Selv-andre (samarbeidende) Her og nå Her og nå + fremtid Fortid + her og nå + fremtid Aktivitetsbasert gruppe Yrkesrettet terapi Arbeid/skole Normalisering Psykoedukasjon/ ferdighetsbygging Navngi og romme følelser Økt fokus på håndtering av følelser Økt oppmerksomhet på tanker Psykoedukasjon for familien KAT Psykoedukasjon for familien Psykoedukasjon/ ferdighetsbygging Utforske emosjonelle uttrykk KAT Familieterapi
Hva er det viktig å lære seg? Ta hensyn til hver persons individuelle frustrasjonstoleranse. Stressreduksjon virker psykoseforebyggende. Alltid ta hensyn til eventuelle kognitive svikt Forebygge at ungdommen kontinuerlig lever i forstrukken tilstand. Kartlegge og gjenkjenne varselsignaler på tilbakefall. NB: Barn og ungdom sliter mer med å komme tilbake til daglig aktivitet mange konsekvenser!
Buffer for kognitive vansker; struktur og tydelighet Rammer og forutsigbarhet Møt personen på rett nivå - konkret Vær transparent, unngå tolkninger Gi psykoedukasjon Vær en aktiv behandler Sørg for at budskapet er forstått begge veier Snakk om symptomer vis forståelse Samarbeid Du er den første som har snakket med meg om stemmene. De andre har bare spurt om jeg hører stemmer og sett alvorlige ut Celine, 14 Jeg liker at du bruker sånt skjema - da får jeg ikke følelsen av at du gransker meg og ser hva du skal spørre om.. Marcus, 17 Akkurat sånn har jeg det men jeg har Ikke klart å finne ordene selv Ina, 16
Tidlige varselsignaler det mest ubrukte potensiale i psykisk helsevern Søvnvansker Rastløshet Økt irritabilitet Konsentrasjonsvansker Manglende engasjement Depresjon Økt grad av isolering Bruk av rusmidler Kartlegg individuelle varselsignaler!
Kriseplan Kartlegge situasjoner som kan bidra til stress og sårbarhet Psykoedukasjon om varselsignaler Kartlegge pasientens varselsignaler Avtale tiltak dersom varselsignaler oppstår Hva kan pasienten bidra med? Hva kan pårørende/nettverket bidra med? Fastlegens rolle? Psykisk helsevern i kommunen? Når er det nødvendig å bringe inn spesialisthelsetjenesten?
Konsekvenser av forsinket behandling Forsinket og mindre komplett bedring Dårligere prognose Økt risiko for depresjon og suicid Tap av sosial støtte Økning av psykologiske problemer i familien Forsinkelse i studier, arbeidsløshet Rusmisbruk Unødvendig hospitalisering Tap av selvfølelse Økte kostnader for samfunnet Konsekvensene større for barn og ungdom!! Utviklingsoppgaver forstyrres Større jobb å returnere til daglig funksjon etter å ha falt ut (McGorry, Allott & Jackson 2009)
Hvorfor involvere familien? Barnets omsorgsbase nesten alle barn og ungdom bor hjemme Foreldrene er de første til å oppdage at noe er ugreit Familien er en naturlig støtte Unge ønsker som regel støtte fra familien Forebygge vansker i familien som følge av psykosen Hjelp til å bearbeide problemer som følge av psykosen
Foreldre ser at barnet endrer seg, men ser ikke psykosen (Boydell mfl., 2010, Corcoran mfl., 2007) ü Kombinasjon av snikende utvikling og manglende knagger medfører feiltolkning ü vanlige ungdomsproblemer ü Nye modenhestrinn ü Feilærnæring ü Rus ü Naturlige livshendelser Fører til omvendtpedagogikk
Psykoseutvikling og familiesamspill Ungdom Tidlige symptomer Videreutvikling av symptomer Forverring Normalt Tilspisset Vanskelig Krise! Foreldre Normalpedagogikk Negative responser Hjelpeløshet
Familieklimaets betydning Gunstig Baumrinds oppdragelsesstiler Autoritativ Varme Tydelige grenser Imøtekommende Expressed Emotions Lav EE Varme Positive bemerkninger Ugunstig Autoritære (for harde) Høye krav Rigide Krevende Høy EE Kritikk Fiendtlighet Overinvolvering Ettergivende (for svake) Liten grad av korrigeringer Ettergivende lite grenser Varme Navn på presentasjon Navn Etternavn 3 x forhøyet risiko for tilbakefall
Familieklimaets betydning Tienari mvl (2006): Finske adoptivbarn - kritisk, overinvolvert eller unnvikende oppdragerstil Genetisk risiko + uheldig oppdragelsesstil è schizofreni Ingen genetisk risiko è ikke schizofreni tross de samme betingelsene Otero mvl 2011: Unge med 1.episode psykose; Avvikende kommunikasjonsmønster è økt grad av symptomer etter ett år Gonzales- Pinto mvl., 2011: Unge med 1.epsiode psykose: Negativt familieklima è psykose uavhengig av genetisk sårbarhet Positivt familieklima spesielt beskyttende
EE - trekk eller situasjon? Mc Farlane & Coock, 2007; EE lavere i UHR- gruppen enn ved debutert schizofreni Barrowclough & Hooley, 2000; Graden av EE avhenger av hvordan den unges atferd attribueres Koutra mvl., 2014; Graden av EE avhenger av foreldrenestanker om situasjon og prognose Mc Farlane mvl., 2013; Kunnskap om psykose kan i seg selv redusere graden av EE Von Polier mvl., 2014; Den unges opplevelse av familieklimaet er av større betydning enn utenforståendes observasjoner.
Uavhengig av kausalitet; familien må på banen! Navn på presentasjon Navn Etternavn
Vesentlige elementer i psykoedukaevt familiesamarbeid Ø Alliansebygging Ø Undervisning Ø Kommunikasjonstrening Ø Problemløsing Ø Råd til familien Ø Kartlegging av varselsymptomer Ø Kriseplan
Ivaretakelse av søsken Sykdom i familien emosjonell belastning for alle familiemedlemmer påvirker alle relasjonene Nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av psykoselidelser; eget avsnitt om oppfølging av søsken Ingen selvfølge i dag at søsken følges opp..
Mulige følelser hos søsken Sinne Avsky Frykt Tristhet/sorg Skyld Skam TAP!!
Tegn på at søster eller bror sliter Konsentrasjonsvansker Søvnvansker Gråt Tap av apetitt Atferdsendringer Utagering Uselvstendighet Tilbaketrekking Vaktsomhet
Snakker dere om barna? Er barna tema i samtalene? Bringer pasienten opp dette tema? Bringer du opp dette tema? Hender det at du tenker at du skulle ha tatt opp dette tema, men er usikker på om det passer? Hender det at pasienten tar opp bekymringer om sine barn og du blir usikker på om det er et tema som hører til i behandlingen her? 82
Hva kan hindre åpenhet hos pasient Skam Frykt for konsekvens Opplevd hjelpeløshet Manglende innsikt Manglende invitt fra terapeut