PROTOKOLL Sentralt kvalitetsutvalg (SKU) Dato: 17. januar 2012 kl.08.00 10.00 Sted: Wergelandsgt. 10 Glitre 1 og 2 Til Administrerende direktør : Nils Fr. Wisløff stede: Viseadministrerende direktør: Marit Lund Hamkoll, Klinikkdirektører: Halfdan Aas (medisinsk fagdirektør), Narve Furnes (Intern Service), Jardar Hals (Bærum sykehus), Britt Eidsvoll (Drammen sykehus), Trude Steinsvik (Medisinsk diagnostikk), Torgeir Vethe (Psykisk helse og rus), Inger Lise Hallgren( PHT), Eva Håheim (Kongsberg sykehus), May Janne Botha Pedersen (Ringerike sykehus), Brukerutvalget: Jørgen Korsvik Hovedverneombud: Anita Haugland Gomnæs Konst. kvalitetssjef Else Breines Pasientombud i Buskerud: Anne Lene Arnesen Smittevernoverlege: Mette Wallberg Spesialrådgiver: Elin Onsøyen Forfall Brukerutvalget: Wenche Steenstrup Viseadministrerende direktør: Per Meinich Nr: Sak: Ansvarlig: Tidsfrist: 1/2012 Godkjenning av innkalling og dagsorden. kvalitetssjef Godkjent. 2/2012 Referater Sentralt kvalitetsutvalg 13.12.2011 Sentralt pasientsikkerhetsutvalg 11.01.2011 Kirurgisk klinikk 22.12.2011 Klinikk for intern service 13.01.12 EO SKU - sak 85/2011 endring: Halfdan Aass orienterte ut fra et spørsmål om fristbrudd. Prioriteringsveilederen følges, men det er rom for skjønn. Innen operative fag kan det være ulike vurderinger av om en tilstand er så avklart at operasjonstidspunktet er dato for oppfyllelse av fristen eller om utredning er nødvendig først, slik at utredning oppfyller fristen. Derfor ser en variasjoner mellom landets sykehus. I Vestre Viken arbeides det med ensartet praksis og forståelse. HAa Referater og forslag til endring i referatet fra SKU 13.12.2011. vedtatt. 3/2012 Møteplan 2012 Forslag vedtatt. 4/2012 Rapportering og kvalitetsindikatorer Gjennomgang ved medisinsk fagdirektør Halfdan Aass. Presentasjon vedlagt referatet. EO HAa Kvalitetsindikatorer for 2012 legges fram i
februarmøtet. 5/2012 Status handlingsplan kvalitet og pasientsikkerhetsstrategi 2011 Orientering ved kvalitetssjef Else Breines EB Handlingsplan 2012 blir lagt fram i februarmøtet i SKU. Det jobbes med felles prosedyre for tilsyn, som også inneholder HMS lovgivningen. Dette vil legges fram i SKU. Status uønskede hendelser Nytt avviksrapporteringssystem, Synergi, innført fra årsskiftet. Første rapportering til SKU kommer i februar Det forventes å komme ca. 5000 meldinger årlig. Disse vil være utgangspunkt for læring og forbedringsarbeid i klinikkene. 6/2012 Eksterne tilsyn Rapportering 2011 VVHF pr november / gjennomgang ved medisinsk fagdirektør. Helsetilsynet har varslet tilsyn i VVHF ad. pasienter med endetarm- og tykktarmkreft. Det er igangsatt forberedende arbeid for tilsynet. 7/2012 Sykehusinfeksjoner rapportering pr 4. kvartall 2011. Smittevernoverlege Mette Wallberg orienterte ad. prevalenstall sykehus, klinikk, infeksjonstype. Å redusere postoperative sårinfeksjoner er et satsingsområde i VV. EB HAa MW Presentasjonen vedlegges referatet. Gjennomgang av 2011-tall kommer i februar. Det vil sette opp mål og prioriteringer for arbeidet i 2012 ut fra alvorlighet. 8/2012 Læring på tvers Vera Engedahl orienterte om prosess og arbeid med etablering av servicenivåavtaler SNA og bruken av ehåndbok i denne forbindelse. Presentasjon vedlegges referatet. Klinikk for intern service har 742 servicemedarbeidere. 9/2012 Brev fra helsetilsynet 15.12.2011/ svar fra VVHF 11.01.2012 NF HAa
Orientering v/ medisinsk fagdirektør.
Rapportering fra smittevern Smittevernoverlege Vestre Viken HF Sentralt Kvalitetsutvalg, 2012 01 17 mette.walberg@vestreviken.no
Oppdragsdokumentet H-SØ 2012 Reduksjon av helsetjeneste-assosierte infeksjoner Reduksjon av antibiotikaresistens (bedring av antibiotikabruk) Ledelsen skal bruke tallene til forbedring
andel pasienter med sykehusinfeksjon Ringerike S ykehus Insidensdata (NOIS) Galleoperasjoner (overfladiske og dype infeksjoner) Infeksjon totalt (andel) Infeksjon totalt nasjonalt (andel) 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010
andel pasienter med sykehusinfeksjon Drammen Sykehus Insidensdata (NOIS) Keisersnitt (overfladiske og dype infeksjoner) Infeksjon totalt BS (andel) Infeksjon totalt nasjonalt (andel) Mål Vestre Viken 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 5
andel pasienter med sykehusinfeksjon Ringerike sykehus Insidensdata (NOIS) Keisersnitt (overfladiske og dype infeksjoner) Infeksjon totalt (andel) Infeksjon totalt nasjonalt (andel) Mål Vestre Viken 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 6
andel pasienter med sykehusinfeksjon Bærum sykehus Insidensdata (NOIS) Keisersnitt (overfladiske og dype infeksjoner) Infeksjon totalt (andel) Infeksjon totalt nasjonalt (andel) Mål Vestre Viken 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 7
andel pasienter med sykehusinfeksjon Postoperative sårinfeksjoner Tykktarms-reseksjoner Dype /organ /hulrom infeksjoner Bærum (kontinuerlige data) Nasjonalt (NOIS) 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
løpende erfaring fra Smittevernseksjonen (fra livet..):..den som leter, den finner Sykehus
Service Nivå Avtaler(SNA) Klinikk for Intern Service Prosess, resultat og læringsverdi Presentasjon i Sentralt Kvalitets Utvalg (SKU) 17.01.12
Innhold 1. Bakgrunn Vestre Viken og organisering av Klinikk for intern service Behov for felles plattform SNA plassert i målbildet 2. Prosess Kartlegging av tjenester ved oppstart VV Kartlegging av kundetilfredshet Valg av form og struktur Produksjon av dokumenter Hvordan ble forankring og involvering ivaretatt 3. Resultat Service nivå avtale og Serviceguide 4. Læringsverdi Hvilken nytte har vi hatt av prosessen og resultatet? Hva har vært suksesskriterier? Læring på tvers av dette i VV 5. Videre utvikling
BAKGRUNN
Vestre Viken og organisering av Klinikk for intern service Vestre Viken ble etablert (01.07.09) Klinikk for intern service organiserte seg som gjennomgående klinikk med fagavdelinger på tvers av fire sykehus Klinikken valgte å ha en felles sentral stab og ingen staber på avdelingsnivå Hvilke utfordringer hadde vi? 4 ulike sykehus ett foretak en klinikk 4 ulike dokumentasjonssystemer ett felles system 4 ulike kulturer en felles kultur (minst) 4 ulike servicenivå et felles servicenivå 742 ulike servicemedarbeidere Klinikk for Intern Service
Behov for felles plattform Formål : Å levere servicetjenester til Vestre Viken HF. Klinikken skal bidra til at møte mellom pasient og behandler får en god kvalitet. Servicekultur: Serviceplakat, lederplakat og serviceprogram Målbilde 2014 Visjon : Gode og likeverdige servicetjenester til avtalt kvalitet Motto : Min kompetanse din trygghet
SNA plassert i målbildet Arbeidsmiljø Ansatte i KIS skal oppleve en positiv utvikling i sitt arbeidsmiljø En samlet klinikk Kompetanse, Systemer og Kultur SNA Likeverdige servicetjenester Vi skal levere likeverdige servicetjenester. Avtalt kvalitet Funksjonsfordeling Tjenestestrategi SNA Vi skal etablere måter å samhandle om tjenestens omfang og innhold med våre kunder Hver avdeling må se om tjenester skal ytes på alle stedene, eller om noe kan lokaliseres til ett eller et fåtall steder Skal vi gjøre det selv, kjøpe tjenestene ute eller gå i kompaniskap med andre?
PROSESS
Kartlegging tjenester ved oppstart VV Det ble utarbeidet en mal hvor alle tjenestene ble listet opp og lokale forskjeller fremkom. Arbeidet ble gjennomført i samarbeid med avd. sjefer og lokale seksjonsledere. Resultatet av kartleggingen ble et omfattende dokument som ikke var godt kommuniserbart til alle nivåer i organisasjonen Vi satt en fot i bakken og så behovet for å differensiere informasjon avhenging av organisatorisk nivå Vi beveget oss fra Tjenestekatalog til Service Nivå Avtale og Serviceguide
Kartlegging av kundetilfredshet Formål med undersøkelsen: Kartlegge hva kunden vet om oss og hvor fornøyde de er før innføring av SNA Utvikle tjenestene våre og forbedre oss 813 svarte på undersøkelsen
Undersøkelsen gjentas årlig NB hhv. Kun 22 og 10% av respondentene har uttalt seg om ehelse og Eiend.f.& Utvikling
Resultat av undersøkelsen
Valg av form og struktur Service Nivå Avtale klinikk Beskrivelse av den totale avtalestruktur i KIS Økonomiske spilleregler - endring i aktivitet og/eller volum Samhandling og involveringsprosesser - drift/prosjekt/anskaffelser Prioriteringer og responstider Måleparameter økonomi og kvalitet Tjenestebeskrivelse avdeling Basert på Service Nivå Avtale klinikk - utarbeides tjenestebeskrivelse per avdeling Virksomhetsbeskrivelse - detaljert beskrivelse tjenestenivå Hvem er vi, hva leverer vi og hvordan leverer vi Avtale frekvens og form på samhandling Måleparameter kvalitet Utvikling - er det andre oppgaver vi kan bidra til å løse? Drift og oppfølging seksjon Basert på SNA klinikk og tjenestebeskrivelse avd., avklare forventninger og tilpasning av leveranser/omdisponering innenfor "ramme". Bli enige om eventuelle lokale tilpasninger Ansvar for daglig leveranse og avtaleoppfølging Regelmessige servicemøter etter avtalt mal Måleparameter kvalitet Serviceguide Alle ansatte Praktisk informasjon om bestillingsrutiner, åpningstider, kontaktinformasjon m.m.
Produksjon av dokumenter ehåndbok valgt som system for dokumentstyring Hvilken betydning hadde dette for prosessen? Timing, tilgjengelighet, vedlikehold og versjonsstyring
Hvordan ble forankring og involvering ivaretatt Presentert skisse i ledergruppe KIS September 2010 Test mot kunde og kvalitetsavdeling September 2010 Presentert foretaksledelse, klinikker, tillitsvalgte og verneombud oktober 2010 Høring Oktober 2010 Systemet vedtatt i foretaksledelse november 2010 Produksjon av innhold, arbeidsgrupper pr avdeling November 2010 juni 2011 Ny høring Juni august 2011 Dialogmøter med alle klinikker oktober desember 2011 Avtaleinngåelse januar 2012
RESULTAT
Service Nivå Avtale HVA OG HVOR MYE Hoveddokument i ehåndbok Kap. 9 med linker til: Tjenestebeskrivelser pr. avd. som beskriver avtalt nivå på tjenestene som leveres Aktivitetsnivå som er avtalt. Areal, liggedøgn osv. Serviceguide HVORDAN Dokumenter i ehåndbok som gir praktisk informasjon til våre kunder om hvordan de kan rekvirere våre tjenester. Disse dokumentene blir også tilgjengelige fra Serviceguide knappen på intranett Hvordan endringer i aktivitet skal meldes og eventuelt kompenseres Møteplan og rapportmaler for regelmessige servicemøter
Årshjul for SNA Årsrapport pr. klinikk basert på service møter Nivå 4 utarbeides av KIS Utkast SNA sendes til høring Nivå 2 Dokumenter i Serviceguide oppdateres fortløpende ved behov. Dialogmøter pr. klinikk Presentasjon og tilpasning i fm. budsjettprosess Nivå 2 og 3 Drifts- og avtale oppfølging Servicemøter pr. klinikk/pr. lokasjon Nivå 4 Avtale inngåelse årlig for kommende driftsår Nivå 2 Tilpasninger etter innspill fra dialogmøte
LÆRINGSVERDI
Hvilken nytte har vi hatt av prosessen og resultatet? Nytte for KIS: samlet oversikt over hva klinikken leverer grunnlag for forbedringer og tjenesteutvikling god start på implementering av ehåndbok learning by doing på alle ledernivåer blitt kjent med org. nivå 2 og nivå 3 ledere gjennom dialogmøtene i prosessen Nytte for kunde: bedre kjent med servicenivået på våre tjenester og avklart forventninger til hva vi leverer Serviceguiden skal gjøre det lettere for den enkelte ansatte å finne frem til hvordan tjenester leveres og bestiller Antall treff pr. dato 3635 snitt 80 treff pr. arbeidsdag siden publisering 10.11.2011
Hva har vært suksesskriterier? Forankring hos klinikkdirektør og ledergruppe Involvering av hele organisasjonen på tvers Kartlegging Aksept for at det er krevende å drive utviklingsarbeid i en nyfødt organisasjon E-håndbok timing, form og egnethet Organisering av klinikken på tvers i fagavdelinger Bruk av en felles stab som har sikret felles tilnærming Erkjennelse av at systemet krever modning både hos KIS og hos Kunde. Bestemte oss for hva som var godt nok og aksepterte at ikke alt var 100% før implementering Opplæring i bruk av e-håndbok parallelt Vilje til å prioritere tid til dialog
Læring på tvers av dette i VV Vi har : beskrevet tjenestene våre og avklart forventninger til kunder bekjentgjort servicenivå skapt godt samarbeid på tvers av lokasjoner og fag hatt fokus på å etablere gode arenaer for samhandling på tvers i foretaket brukt eksisterende dokumentasjonssystem hatt felles tilnærming til forbedringsarbeid utviklet kundefokus gjort KIS mer tilgjengelig en felles plattform for videre utvikling
VIDERE UTVIKLING
Videre utvikling Sørge for å holde det vi har lovet Servicemøter nivå 4 og gjennomføre etter plan Sammen med våre kunder ha fokus på dialog ved endringer Videreutvikle aktivitetstall og enhetsmatrise Ha fokus på utvikling av nøkkeltall for kvalitet og økonomi som bidrar til profesjonalisering av leveransene samt dokumentere konkurransedyktighet Utvikle medarbeiderne til servicemedarbeider Utviklingsplan for mer likeverdige servicetjenester Prioritere og gjennomføre Vedlikehold Vi har nå beskrevet det vi gjør - nå skal vi gjøre det vi har beskrevet!
Kvalitetsparametre SKU 17.01.11
Aktivitets- og kvalitetsindikatorer Parameter Januar Oktober Novem ber Desemb er Antall utskrivninger 5068 5150 5276 4921 Andel epikriser < 7d 71.5 % 72.2 % 75.8 % 76.0 % Andel fristbrudd 29.4 % 6.6 % 4.7 % 4.4 % Antall henvisninger mottatt 9363 10628 10652 9601 Andel henv. vurdert < 10d 91.1 % 91.1 % 89.6 % 88.8 % Antall ventende totalt 23903 33246 23001 21466 Gjennomsnittlig ventetid totalt (avviklede) Gjennomsnittlig ventetid med rett (avviklede) 84 84 81 73 71 68 61 59 Antall ventetid > 1 år 2760 1748
Kvalitetsindikatorer Korridorpasienter: 2,5% i desember i somatikk, 0,4% i psykiatri Liggedøgn utskrivningklare: 5% i desember i somatikk
Ventetid for kreftbehandling
Antall utskrivningsklare pasienter
Hva venter de på?
Hvor lenge har de ventet?
Hvor kommer pasientene fra
Kvalitetsparametre 2012 30-dagers overlevelse etter lårhalsbrudd, hjerteinfarkt, hjerneslag, risikojustert totaloverlevelse Registrering hovedtilstand psykisk helsevern, både barn og unge, og voksne Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Antall behandlingslinjer Grad av sammedagsinnleggelse ved elektiv kirurgi Andel pasienter med tykktarm, bryst eller lungekreft som får behandling innen 20 virkedager