Saksframstilling Arkivsak Dato 22.09.2011 Saksbehandler Per Engstrand Oppfølging av konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato 094-2011 Styret for Sørlandet sykehus HF 29.09.2011 Forslag til vedtak Oppfølging av revisjon av det pasientadministrative arbeid tas til orientering. Vedlegg til saken
Bakgrunn Konsernrevisjonen i HSØ har gjennomgått og vurdert rutiner og praksis for å fastslå i hvilken grad etterlevelse skjer i det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. To enheter ved foretaket, Kirurgisk klinikk/ kvinneklinikken/ gynekologisk poliklinikk i Kristiansand (heretter kalt gynekologisk poliklinikk) og klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighetsbehandling/distrikt psykiatrisk senter Aust Agder/DPS poliklinikk Vest i Grimstad(heretter kalt DPS poliklinikk Vest), ble valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Gjennomgangen ved gynekologisk poliklinikk i Kristiansand har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets ventetid og behandlingsperiode. Når det gjelder DPS poliklinikk Vest i Grimstad, er det også her utfordringer i flere av prosessfasene, men utfordringene varierer litt sammenlignet med gyn/pol. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et verktøy for ledere og medarbeidere til styring og oppfølging av pasientflyten. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir trygghet for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Oppsummering av funn fra revisjonsrapporten ved SSHF Etter konsernrevisjonens vurdering er det ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (DIPS) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Dette underbygges gjennom uttrekk fra DIPS for foretaket som helhet og som viser at det er tilsvarende utfordringer på mange av enhetene i foretaket. Del av pasientforløpet Prosessfase Gyn poliklinikk, Kristiansand Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Utredning, behandling og kontroll Prosessen samlet Data- og dokumentflyt i prosessen DPS poliklinikk, Vest IK-element IK-faktor Vurdering Holdninger til styring og kontroll Styrings- og Organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling kontrollmiljø Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Oppfølging og evaluering Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Forebyggende tiltak tilgangsstyring Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Styret for Sørlandet sykehus HF 29.09.2011 Side 2/6
Prosess Saken ble presenterte i styremøtet 01.09.2011 som fattet følgende vedtak (sak 080-2011): 1. Styret ser alvorlig på de forholdene som revisjonene har avdekket i forhold til det pasientadministrative arbeidet som skal sikre ivaretakelse av pasientens rettigheter og behandlingsbehov. 2. Styret ber om at det i neste styremøte legges fram en oversikt over de tiltak som allerede er iverksatt og en ansvarssatt plan for hvilke korrigerende tiltak som vil bli iverksatt på kort sikt. 3. Styret slutter seg til at det dessuten gjennom en bred prosess utarbeides en mer omfattende plan for forbedringsarbeid på området, med frist medio desember. I denne anledning fremlegges en oppdatering av prosessen for oppfølging. Oppfølging av revisjon i SSHF pr 22.09.2011 Straktiltak Umiddelbart etter at den foreløpige revisjonsrapporten forelå 9/6-2011, startet man hurtigutredning ved de aktuelle avdelinger med tanke på strakstiltak for å rette opp påpekte svakheter. Avdelingslederne har ansvar for å følge opp anbefalingene og iverksette strakstiltak. Foreløpige konklusjoner er oversendt i to rapporter sykehusledelsen. Flere av foreslåtte tiltak er igangsatt. Gynekologisk pol, SSK 1. Rutine for utsendelse av i)informasjonsbrev til pasient og henvisende instans er gjennomgått og følges opp som forbedring av rutiner/ opplæring. Tiltak er iverksatt. 2. Rutiner for innkalling til time av pasienter gjennomgås med tanke på sporbarhet. Ny rutine er utarbeidet. 3. Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Ny rutine utarbeidet, opplæring gitt. 4. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Ny rutine utarbeidet for rettighetspasienter. Det arbeides med ny rutine for behovspasienter som strakstiltak. 5. Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato for ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Ny rutine utarbeidet og opplæring gitt. 6. Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ). Styret for Sørlandet sykehus HF 29.09.2011 Side 3/6
Ny rutine utarbeidet og opplæring gitt. 7. Ventelistene, eventuelt arbeidsliste, bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet dato (tentativ dato). De pasientene som ikke får time innen forventet dato, bør informeres om dette. Ny rutine utarbeidet og opplæring gitt. Saken må håndteres på foretaksnivå. 8. Rutinen for utsendelse av epikrise gjennomgås i egen arbeidsgruppe. Arbeid ferdigstilt medio oktober. 9. Det bør etableres rutiner som sikrer at pasienter ikke avsluttes i DIPS før behandlingen er sluttført. Det bør videre innføres rutiner som fanger opp disse pasientene hvis del likevel skulle skje. Gjennomgang viste at alle aktuelle pasienter hadde fullført behandlingsløpet. Planlagt framtidig oppmøte var ikke avsluttet i DIPS. Dette var registreringsfeil, og ny rutine som skal sikre korrekt registrering er iverksatt. 10. Enheten bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig. I samarbeid med Sykehuspartner og DIPS ASA, har man fått full oversikt over alle arbeidsgrupper og arbeidet med å rydde er påbegynt. I tillegg er ny rutine iverksatt. 11. Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås, og det må sørges for at rapport 3966- Oversikt personlige arbeidsoppgaver (evt tilsvarende rapport) tas ut regelmessig for å sikre at evt nye ikke ferdigstilte dokumenter ikke blir liggende over tid. I samarbeid med Sykehuspartner og DIPS ASA, har man fått full oversikt over alle arbeidsgrupper og arbeidet med å rydde er påbegynt. I tillegg er ny rutine iverksatt. 12. Enheten bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS-rapport 9382-Dok. som ikke er skrevet ut eller sendt (evt tilsvarende rapport) for å fange opp evt dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt. Ukentlige oppfølginger er innført. DPS Aust-Agder 1. Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato. Dette fungerer bra ved alle enheter. 2. Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase. Avdelingen har satt i gang en prosess for å vurdere/evt. innføre annen praksis. 3. Det må settes forventet behandlingsdato for de med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne datoen må være realistisk og ta utgangspunkt i foretakets ventelister. Ny praksis er etablert i hele avdelingen. Ny praksis innebærer at forventet behandlingsdato settes i henhold til ventelisten og ikke i forhold til medisinsk tilstand. Forutsetning er at pasienten er vurdert til ikke å være rettighetspasient. 4. Vurderingstiden skal være innenfor kravene (30 eller 10 virkedager). Det må presiseres i hele avdelingen ift. fristkrav for vurdering. Det vurderes imidlertid at problematikken i avdelingen er liten i og med at det kun er 4 henvisninger på pasient under 23 år som hadde overskredet vurderingsfristen på 10 dager. For hele foretaket er problematikken noe større (302 pasienter). To problemstillinger bør fokuseres: - Ansiennitetsdato er annerledes enn mottaksdato. - Vurderingsfristen på 10 dager. Styret for Sørlandet sykehus HF 29.09.2011 Side 4/6
5. Henvisningen skal vurderes av spesialist og registreres på dennes ID i DIPS. Det skjer alltid at henvisningen vurderes av spesialist. Det praktiseres imidlertid en ordning hvor sekretær registrerer spesialistens vurdering i DIPS. Denne er iverksatt i hele avdelingen. 6. Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Ny praksis er etablert ved at alle pasienter får en konkret dato og klokkeslett for neste time. Dette gjelder selv om timeavtale er langt fram i tid. Pasienten får informasjon om tidspunkt umiddelbart. 7. Det må gis informasjon til rettighetspasienter som nærmer seg fristbrudd (HELFO) og som ikke vil få time innen fristen. Ny rutine må etableres i avdelingen. 8. Pasienten bør få time innen forventet dato. Ny rutine er innført forventet dato for behandling settes nå i henhold til venteliste. 9. Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten som ikke behandles innen forventet behandlingsdato (dvs. tentativ dato), må informeres skriftlig om dette. Når ny rutine er innført antar avdelingen at dette stadig blir et mindre problem. Dersom tidspunkt likevel overskrides vurderer avdelingen om det skal sendes informasjonsbrev til pasienten. 10. Start helsehjelp må registreres i DIPS, ved start utredning eller behandling. Ny rutine er innført. Ventetidens slutt er når pasienten møter til første time. Ordningen er innført i hele avdelingen. 11. Det må settes opp ny time (direkte time) eller tentativ dato ( ny kontakt i DIPS) for alle pasienter som skal til videre utredning/behandling/kontroll. Ny rutine er innført i hele avdelingen. Ingen pasienter skal fortsatt være aktive pasienter uten at ny time er registrert. 12. Pasienten må informeres skriftlig om tidspunkt for ny time (direkte time) eventuelt tentativ dato ( ny kontakt ). Ny rutine er innført i hele avdelingen. Pasienten får skriftlig informasjon om ny timeavtale umiddelbart. 13. Det må føres ventelister for begge pasientkategorier etter start helsehjelp. Etter innføring av ny rutine med å sette dato for neste timeavtale for alle aktive pasienter kommer informasjon om ventelisten opp som informasjon i DIPS. En slik liste kalles arbeidsliste og er tilgjengelig både for terapeut og sekretariat. 14. Både rettighetspasienter og pasienter med behov får time innenfor fastsatt tentativ dato ( ny kontakt ). Jfr. kommentarer til punktene over. 15. Ved avsluttet behandling må dette registreres i DIPS. Avdelingen vil foreta en gjennomgang og vurdering av dette temaet. Ny rutine ift. timeavtale for aktive pasienter er allerede innført. Styret for Sørlandet sykehus HF 29.09.2011 Side 5/6
Langsiktige tiltak Det er behov for et mer systematisk og gjennomgående arbeid i hele foretaket, og det er nå etablert en arbeidsgruppe under fagdirektør som vil utvide og koordinere de prosessene som er igangsatt ved gyn avd SSK og DPS Aust-Agder. Ansvar for gjennomføringen av nødvendige langsiktige tiltak ligger i linjen. Fokus i det videre arbeidet vil være: 1. Gjennomgang av organisering av det pasientadministrative arbeidet som sikrer standardisering av alle lokasjoner i SSHF, jfr satsningsområdet En kultur for helhet 2. Styringsparametre og rapportering: a. Etablere system for lett tilgjengelig styringsparametre i PAS b. Etablere regelmessig rapporter som synliggjør status i klinikkene 3. Tydeliggjøre ansvar. Kulturendring som fører til større ledelsesfokus på alle nivåer, med tydelig ansvarsforankring for alle deler av arbeidsprosessene. 4. Etablere opplæringsprogrammer, felles for alle avdelinger, og som sikrer tilstrekkelig kompetanse om prosessene på alle nivåer, og hos alle som har oppgaver eller ansvar for hele eller deler av prosessene. 5. Utrede om DIPS skal settes opp i forhold til riktige systemparametre og arbeidsflyt som gjør at systemet fungerer optimalt. Ved påviste mangler må disse utbedres i samarbeid med leverandørene. Arbeidet er godt i gang, det er avholdt to møter. I tillegg har det over lenger periode vært i gang arbeidsgrupper med fokus på relevante temaer: fristbrudd/ pasientinfo, dokumentflyt/ DIPS, opprettes en egen gruppe for opplæring og forbedringer i DIPS-rutiner. Arbeidsgruppen leverer endelig rapport i desember 2011. Det opprettes et netteverk i regi av HSØ primo oktober. SSHF vil være representert. Administrerende direktørs vurdering Arbeidet med å følge opp anbefalingene fra konsernrevisjonen er godt i gang i de to undersøkte avdelingene. Erfaringen og tiltakene fra disse to avdelingene vil ligge til grunn for et forbedringsarbeid knyttet til det pasientadministrative arbeidet for alle avdelingene i SSHF. Oppfølging i HSØ-nettverket vil være nyttig bidrag i dette arbeidet siden de fleste helsefortak har lignende utfordringer som SSHF. Styret for Sørlandet sykehus HF 29.09.2011 Side 6/6