25.09.2007 Harald Buhaug HELSE MIDT-NORGES NYE MODELL FOR FINANSIERING AV HELSEFORETAK Bakgrunn Styret for Helse Midt-Norge RHF har vedtatt at finansieringen av helseforetakene i 2008 skal baseres på en annen modell den som benyttes i dag. De fire største helseforetakene legger beslag på om lag 90 prosent av Helse Midt-Norges samlede ressurser, og tildelingen av midler til helseforetakene er kanskje den viktigste beslutning styret for Helse Midt-Norge RHF treffer i løpet av året. De prinsipper og forutsetninger som denne beslutningen bygger på, har derfor stor betydning. I dette notatet blir grunnprinsippene for den nye modellen skissert, og forskjellene fra dagens modell påpekt og drøftet. Den nye modellen og dagens modell har samme hovedstruktur. Hvert helseforetak får en basisramme fra Helse Midt-Norge RHF som dekker 60-70 prosent av helseforetakets kostnader, mens resten blir dekket av inntekter fra virksomheten. Dette er hovedsakelig stykkprisbetaling for opphold i somatiske sykehus (ISF-satser) og refusjoner for polikliniske konsultasjoner (NAVs takster). Forskjellen fra dagens modell er at basisrammene til de fire største helseforetakene fastsettes ut fra andre prinsipper. Basisrammen til Rusbehandling Midt-Norge HF vil bli bestemt som før. Den nye modellen tar utgangspunkt i helseforetakenes ansvar og oppgaver Den nye modellen er bedre tilpasset ansvars- og oppgavefordeling mellom det regionale og de øvrige helseforetakene enn dagens. Gjennom lov om helseforetak er sørge for -ansvaret lagt på det regionale helseforetaket. Hvert av de regionale helseforetakene får en årlig rammebevilgning fra Staten. Bevilgningen skal matche behovet for spesialisthelsetjenester i den enkelte region, og beregnes primært på grunnlag av befolkningens størrelse og alderssammensetning 1. Innenfor den tildelte ramme skal hvert regionalt helseforetak organisere et helhetlig tilbud av sykehus- og andre spesialisthelsetjenester, slik at befolkningens behov for slike tjenester blir best mulig dekket. Med dagens modell fastsetter Helse Midt-Norge RHF de økonomiske rammer til de fire helseforetakene hovedsakelig ut fra befolkningsunderlaget i de respektive foretaksområdene, langt på veg på samme måte som rammene til det regionale helseforetaket blir beregnet. Dette hadde vært naturlig dersom hvert helseforetak hadde hatt et sørge for -ansvar og skulle organisere et helhetlig tilbud til befolkningen i sin del av regionen. Helseforetakenes oppgave 1 1. I tillegg blir det kompensert for at kostnadene for å yte gode spesialisthelsetjenester vil variere noe fra landsdel til landsdel, spesielt vil de være høye i Nord-Norge.
er imidlertid en annen de skal yte tjenester innenfor rammen av en regional funksjons- og oppgavefordeling. Manglende samsvar mellom finansieringsgrunnlag og oppgaver er en vesentlig svakhet og kilde til uklarhet ved dagens modell. I den nye modellen får hvert helseforetak en basisramme som er bestemt ut fra art og omfang av de oppgaver det er pålagt. Den nye modellen gir det regionale helseforetaket bedre styring Når styret for Helse Midt-Norge RHF fastsetter helseforetakenes basisrammer, gir det fra seg 90 prosent av sitt årlige budsjett. Disse pengene er det mest kraftfulle styringsmiddel styret rår over, og de bør anvendes på en måte som støtter opp under de overordnede mål og strategier styret har fastsatt. Det er en svakhet ved dagens modell at den gir ikke styret noen direkte innflytelse over fordelingen av disse pengene. Basisrammene blir beregnet ut fra folketall, historiske pasientstrømmer og andre forhold som styret ikke kan påvirke styret kan bare påvirke tildelingen gjennom særfinansiering. I den nye modellen blir basisrammene bestemt ut fra de faktorer som bestemmer helseforetakenes ressursbehov, og som styret må ta stilling til. Følgende styringsparametere inngår: 1. Hvor stor kapasitet (ønsket aktivitet) det enkelte helseforetak skal ha på de ulike virksomhetsområder. 2. Hvor høyt kostnadsnivå styret vil akseptere innenfor hhv. somatisk sektor og psykisk helsevern i det enkelte helseforetak. 3. Hvor stort økonomiske resultat styret krever av det enkelte helseforetak. Kapasitet eller ønsket aktivitet Ved å angi ønsket aktivitet kan det regionale helseforetaket dimensjonere helseforetakenes tilbud av tjenester slik at befolkningens behov kan dekkes på beste måte, og slik at det enkelte helseforetak og foretaksgruppen som helhet får en hensiktsmessig struktur. Kapasiteten skal angis på følgende virksomhetsområder: Døgn- og dagpasienter i somatiske sykehus Poliklinisk behandling i somatiske sykehus Døgn- og dagbehandling i voksenpsykiatriske sykehus og DPS Voksenpsykiatrisk behandling i poliklinikker Institusjonsopphold BUP Poliklinisk behandling BUP Når kapasiteten for et foretak skal fastsettes, må det for det første vurderes hvor stort volum av tjenester som må til for å dekke behovet for tjenester i helseforetakets opptaksområde. Dernest må det vurderes hvor stor del av dette volumet som skal dekkes av det lokale helseforetaket, og hvor stor del som skal dekkes av andre. De interne pasientstrømmene i regionen, og mulige endringer i dem, må derfor vurderes. Resultatet av disse vurderingene vil slå ut i kapasitetstallene, og dermed i helseforetakenes basisrammer. Akseptabelt kostnadsnivå Kostnadene for å behandle en viss mengde pasienter er ikke de samme i alle helseforetak. Når den økonomiske rammen er gitt, betyr et høyt kostnadsnivå at færre kan hjelpes. Skal befolkningen i Midt-Norge få et like godt tjenestetilbud som befolkningen i de øvrige regioner, er det nødvendig at kostnadsnivået ikke er høyere i Midt-Norge enn i de andre regionene. Helse
Midt-Norge RHF må derfor kontrollere helseforetakenes kostnadsnivå for å kunne ivareta sitt ansvar overfor befolkningen. Den nye modellen kan benyttes til å analysere helseforetakenes kostnadsnivå, og til å beregne hvor mange prosent over eller under gjennomsnittet kostnadene i det enkelte helseforetak har ligger i de senere år. Når basisrammene for kommende år skal bestemmes, må styret stille krav som sikrer at kostnadsnivået for Helse Midt-Norge samlet sett blir akseptabelt, og slik at kravet til hvert enkelt helseforetak både er realistisk og rettferdig. Økonomisk resultat Hvert helseforetak er et selvstendig rettssubjekt med sin egen økonomi. Mulighetene til å fornye bygninger og anlegg og til å drive faglig og annet utviklingsarbeid vil avhenge av den økonomiske handlefrihet det til enhver tid har. Denne må opparbeides gjennom de årlige resultater. Kravet til økonomisk resultat må spesifiseres slik at foretaksgruppen som helhet får et tilfredsstillende resultat. Kravet til det enkelte helseforetak bør i tillegg spesifiseres slik at det gir incitament til effektiv drift. Hvordan vil helseforetakenes basisrammer endre seg med den nye modellen? Med den nye modellen er det styret som bestemmer basisrammene, ikke modellen. Dersom styret ønsker det, kan det fastsette parametrene slik att hvert helseforetak får de samme økonomiske betingelser som før. Styret har gitt uttrykk for at det vil gå forsiktig til verks og ikke tar sikte på store endringer neste år. Det er ingen ting som tilsier at den nye modellen vi føre til omfattende endringer fra år til år i helseforetakenes rammebetingelser. Dersom det vedtas strukturelle endringer i tjenestetilbudet som krever endringer i helseforetakenes funksjoner, oppgaver eller kapasitet, vil det kunne føre til endrede rammer. Til forskjell fra dagens modell, vil den nye fange opp de økonomiske konsekvenser av slike endringer. Hva med kvalitet, samhandling osv? Enkelte har pekt på at den nye modellen fokuserer for ensidig på aktivitet og kostnader, og at det kan gå på bekostning av kvalitet, samhandling, forebyggende helsearbeid osv. Til dette er å si: Helse Midt-Norge har høye kostnader og behov for sterkere økonomistyring. Dette dreier seg om å sikre nødvendig kapasitet, unngå overkapasitet og å sikre kostnadseffektiv drift. Modellen skal bidra til dette. Helse Midt-Norge stiller ikke bare krav til kapasitet og kostnadsnivå, men også til kvalitet, samhandling, faglige utviklingstiltak osv, slik det fremgår av de årlige styringsdokumenter. Dette skal ikke endres. Det er tanken at modellen skal bidra til at kostnadsnivået i Midt-Norge holdes på et forsvarlig nivå, sammenlignet med andre regioner. Når det lykkes, vil Helse Midt- Norge ha de samme muligheter som andre til å ivareta kvalitet, samhandling og de andre tingene som etterlyses. Helse Midt-Norge RHF har tillit til at helseforetakene vil arbeide målbevisst for å sikre en faglig god og tidsmessig helsetjeneste, og den nye modellen skal sikre et godt økonomisk fundament for dette arbeidet.
Andre viktige spørsmål Styring av aktivitet Helsedepartementet stiller stadig strengere krav til de regionale helseforetakene når det gjelder aktivitetsstyring, og spesielt til at aktiviteten i somatisk sektor må begrenses. Den nye modellen vil bli et viktig verktøy for Helse Midt-Norge i arbeidet for å etterkomme departementets krav. Helseforetakenes basisrammer vil bli knyttet til spesifiserte forutsetninger om aktivitet, og disse må følges opp gjennom året i dialog mellom Helse Midt-Norge RHF og det enkelte helseforetak. Ansvaret for gjestepasienter Oppgjøret for pasienter fra Midt-Norge som blir behandlet ved HF i andre regioner, ivaretas i dag av helseforetakene. Helseforetakene får en ramme som er tildelt på grunnlag av befolkningsgrunnlaget og som skal dekke både helseforetakenes egne behandlingskostnader og kjøp av tjenester. I den nye modellen vil kostnadene for gjestepasienter fra de ulike deler av regionen bli budsjettert med bakgrunn i historiske kostnader og annen relevant informasjon. Dersom helseforetakene fortsatt skal ha det økonomiske ansvar for gjestepasienter fra sine områder, krever dette særfinansiering de budsjetterte beløp må legges til basisrammene. Dersom det regionale helseforetak skal ha ansvaret, må disse beløpene holdes igjen på RHF-nivå. Valg av løsning er ennå ikke truffet. Justering av regionsykehustilskuddet Regionsykehustilskuddet inneholder fra tiden før helsereformen en subsidiedel som skulle gjøre det mulig for regionfylket å selge regiontjenester til de øvrige fylkene for den ordinære gjestepasientsatsen på 80 prosent av DRG-prisen. Redusert pris skulle gjøre det attraktivt for de øvrige fylkene å benytte regionsykehuset til fremfor å bygge ut konkurrerende tilbud. Dette tilskuddet er ikke behøvelig i dag. Gjennom den nye modellen kan St. Olav få full betaling for regionpasientene. Subsidiebeløpet, som er anslått til 100 mill. kr., må da tas ut av regionsyklehustilskuddet. Den del av pengene som fordeles gjennom modellen øker dermed med 100 mill., og særfinansieringen reduseres tilsvarende. Styring av interne pasientstrømmer i Midt-Norge Da styret behandlet forslaget til ny finansieringsmodell i sommer, ble det fremholdt at dagens ordning med 80 prosent betaling for gjestepasienter måtte beholdes. Det er pasientstrømmene internt i Midt-Norge det her siktes til. Tanken er at når det ikke betales full pris, vil det bli mindre fristende å behandle pasienter fra andre helseforetaks opptaksområder, og spesielt for St. Olavs Hospital å behandle flere pasienter enn nødvendig fra Møre og Romsdal og Nord- Trøndelag. Dagens ordning kan enkelt videreføres i den nye modellen. Rent teknisk må det gjøres i forbindelse med fastsettelse av ønsket aktivitet. Dersom pasienter fra Nord-Trøndelag i løpet av et år legger igjen 1000 unødvendige DRG-poeng på St. Olav, og man neste år tar full høyde for dette når man spesifiserer ønsket aktivitet ved St. Olav, innebærer det 100 prosent betaling for disse pasientene. Dersom ønsker 80 prosent betaling, kan St. Olav bare godskrives 667 av de 1000 poengene. Godskriver man ingen ting, innebærer det at St. Olav bare får 40 prosent betaling nemlig stykkprisen fra ISF. Ansvaret for pasienttjenester som ikke er knyttet til aktivitet
Helseforetakene har i dag ansvar for tildeling av enkelte kostbare medikamenter (bl.a. TNFhemmere) til pasienter i eget opptaksområde. Fra neste år kan dette komme til å omfatte flere medikamenter. I tillegg er det aktuelt å gi helseforetakene ansvar for tildeling av behandlingshjelpemidler. Dette er oppgaver som ikke er direkte relatert til foretakenes øvrige aktivitet. På disse og enkelte andre områder er det befolkningen i området som skal betjenes. Behovene vil variere mer med befolkningens størrelse enn med helseforetakenes øvrige aktivitet. Dette taler for at en liten del av basisrammen blir beregnet ut fra helseforetakenes befolkningsunderlag.