Fedme og oppfølging av fedmeopererte. Overlege Dr.Med Regionalt senter for behandling av sykelig overvekt Kulseng 2012
Oversikt En befolkning i endring Konsekvenser av en fedmebelastet befolkning Behandling Noen komplikasjoner til behandlingen Oppfølging etter fedmeoperasjon
Childhood Obesity 2010: Progress and Challenges Joan C. Han,1 Debbie A. Lawlor,2 and Sue Y.S. Kimm3 Lancet. PMC 2011 April 11.
Risiko for død med økende fedmekomplikasjoner CMAJ. 2011 October 4; 183(14): e1059 e1066.
10 years after bariatric surgery. Sjostrom L, Swedish Obese Subjects Study Scientific Group.
BARIATRISK KIRURGI LEVEUTSIKTER The New England Journal of Medicine, august 23, 2007; 2 studier som viser forlenget overlevelse etter bariatrisk kirurgi Sjöström L et al: SOS-studien 1987 2001 I kirurgigruppen betyr dette en reduksjon i justert hazard ratio for død på 29% Forskjellen synes særlig å gjelde AMI og cancer Adams TD et al: 1984 2002 (Utah, USA) 2,7% døde i kirurgigruppen og 4,1% i kontrollgruppen Sykdomsspesifikk mortalitet i kirurgigruppen red. med Coronarsykdom 56% Diabetes 92% Cancer 60%
Tidlige kirurgiske komplikasjoner etter fedme operasjoner Anastomoselekkasje, 1-2% Lungeemboli, 0,5-1% Sårinfeksjon, 1-6% Blødning i sår og anastomose, 1-4% Tarmobstruksjon, 1-2% Død, 0,3% Generelt økt mortalitet pga komorbiditet
Komplikasjoner som kan kommer på litt lengre sikt etter fedme kirurgi
Stenose Kan skyldes striktur i anastomosene eller knekkdannelser på tynntarmen. Kliniske tegn er intoleranse for fast føde i form av at maten stopper opp, og refluks ifm måltidene. Gastroskopi bør vurderes hvis det er vedvarende plager. Vanligvis er utblokking ved gastroskopi effektiv behandling av stenoser.
Dehydrering Magesekken rommer kun 20-50 ml etter GB. Utfordrende å drikke tilstrekkelige mengder vann for Inntak av vann samtidig med mat kan øke osmolariteten i tarmen og dermed føre til dumping. Vann og fysiologisk saltvann er beste behandling, evt. sportsdrikke. Kontroll av kalium og tiamin er viktig hvis det er vedvarende plager med oppkast.
Forstoppelse Forstoppelse ofte konsekvens av hydreringsvanskene. Ikke nok fiber i kosten, kvalitet og mengde. Romoppfyllende laksantia, for eksempel Laktulose kan forsøkes,men det er fare for dumping som bivirkning av dette.
Diaré Plager med diare er hyppigst forekommende den første tiden etter operasjon. Årsakene kan være fysiologisk og skyldes malabsorpsjon, dels som ledd i dumping. En mindre vanlig årsak er galleindusert diare. Ved inntak av fettrik kost vil noen oppleve å få diare pga fettmalabsorbsjon.
Oppkast og regurgitasjon Etter bariatrisk kirurgi vil pasientene ha et redusert magesekkvolum, i størst grad etter BD. For å unngå oppkast og regurgitasjon er det viktig at pasienten tygger maten godt da magesekken ikke lenger kan bidra til å elte maten til småbiter. Pasientene må ta seg god tid under måltidene og spise små porsjoner. 30-60% av pasientene rapporterer postoperativt om disse plagene, spesielt i løpet av de 6 første månedene etter kirurgi. Ved vedvarende, hyppig oppkast bør man vurdere om det foreligger utvikling av stenose. Pasienten bør da fortrinnsvis undersøkes med gastroskopi, evt med kontrastrøntgen.
Gallesten Det er økt forekomst av gallesteinsplager hos pasienter med fedme. Rask vektreduksjon (mer enn 25% tap av utgangsvekten) er den viktigste risikofaktoren. Årsak ikke kjent, men det er blitt postulert at kolesterol ved raskt vekttap mobiliseres fra kroppsvev og går over i gallen. Dette resulterer i at konsentrasjonsforholdet mellom gallens tre hovedbestanddeler (gallesyre, kolesterol og bilirubin) endrer seg. Da kolesterol er uoppløselig i vann, men løselig i galle, blir det ikke nok gallesyre til å holde kolesterolet løselig, dermed utfelles mer som steiner. Flere studier viser at gallestein har blitt rapportert hos 30-36% av pasientene 6-10 måneder etter gastric bypass. Ca 40% av dem er symptomatiske (dvs ca 10% av samlet materiale). Gallestein forekommer hyppigere hos kvinner enn hos menn på grunn av hormonelle faktorer Hvis pasienten har symptomer på gallestein i forkant av operasjon, kan det være aktuelt å tilby kolecystektomi i forbindelse med fedmekirurigen.
Hypoglykemi pga endogen hyperinsulinemi Postprandial hypoglykemi (PPH) er en relativt sjelden komplikasjon etter fedmekirurgi. Kan komme etter at pasienten har gått ned betydelig i vekt. PPH opptrer vanligvis 1-3 timer etter matinntak. Tidligere kalt sen dumping Hypoglykemi er en konsekvens av endogen hyperinsulinemi, endring i insulinresistens samt inkretiner Ved sykelig fedme er hyperinsulinemien fysiologisk, men etter betydelig vektreduksjon blir hyperinsulinemien ufysiologisk. I sjeldne tilfeller blir de hypoglykemiske episodene alvorlige og kan føre til nevroglykopene symptomer måneder eller år etter kirurgi. Ernæringsmessige tiltak består i hyppige måltider, langsomme karbohydrater fremfor raske. Spis sakte. (Medikamenter kan prøves Acarbose, Diazoxid eller somatostatinanalog)
Vitamin-D mangel, hypokalsemi og osteoporoseutvikling Etter gjennomgått fedmekirurgi er det en økt risiko for å utvikle vitamin-d mangel, hypokalsemi og sekundær hyperparatyreoidisme. Mange pasienter har preoperativt lave vitamin-d nivå og også vitamin-d mangel, hypokalsemi og sekundær hyperparatyreoidisme. Årsaken til disse avvikene preoperativt er ikke tilstrekkelig klarlagt. Hypotesene er feilernæring, lite eksponering for sollys, distribusjon til fettvev av fettløselig vitamin-d, samt andre ukjente faktorer. Ved å gi tilskudd av kalsium og vitamin-d etter malabsorbsjonsfremmende kirurgi, kan mangeltilstand forebygges. Det anbefales inntak av 1500 mg kalsium og 800 IU vitamin-d daglig. Målverdi for 25-OH-vitamin-D er 75 nmol/l. Preoperativt ligger kun 6 % av fedmepasientene på et slikt nivå ved vår poliklinikk. Rask og ekstrem vektnedgang er generelt assosiert med beinmassetap, selv med normale vitamin-d og kalsium verdier. Rutinemessig utføres beintetthetsmåling (BMD) preoperativt og hhv 3 og 5 år postoperativt. Deretter vil BMD anbefales etter behov og ved kjent øvrig osteroporoserisiko. Det er ikke vist beintap utover to år postoperativt i studier hos personer uten annen risiko for osteoporose.
Vitamin B12 Intrinsik faktor (IF) er et glykoprotein som er nødvendig for absorbsjon av vitamin B 12. IF produseres i hovedsak av parietalcellene i fundus- og korpusdelen av magesekken. Disse områdene er fjernet ved GB og delvis ved sleevegastrektomi. Ved mangel på IF vil opptaket av vitamin B 12 reduseres. Alle GB opererte skal ha vitamin B 12 -tilskudd. Det anbefales intramuskulærte B 12 -injeksjoner hver 3.-6. måned. Etter annen form for fedmekirurgi vurderes behovet for tilskudd individuelt.
Vitamin B1 (tiamin) Vitamin B1 er en viktig komponent i energistoffskiftet. Vitamin B1-pyrofosfat er koenzym i omsetningen av karbohydrater og aminosyrer til glukose. Vitaminet er løselig i vann og finnes i mange forskjellige matvarer, så som korn, kjøtt, blod, innmat, melkeprodukter, grønnsaker, frukt, bær og poteter. Ved oppvarming blir vitamin B1 ødelagt. Prevalensen av vitamin B1-mangel i befolkningen generelt er lav. Etter GB vil derimot absorpsjonen være redusert. Pasienter med oppkast og pasienter med høyt alkoholforbruk er ekstra utsatt for vitamin-b1 mangel. B1-mangel gir nedsatt appetitt, konsentrasjonsvansker, tretthet og irritabilitet. Dette ledsages av vekttap, forstoppelse, nedsatt muskelkraft samt en prikkende og stikkende følelse i fingre og tær. Hvis mangelen ikke behandles kan konsekvensene bli alvorlige med irreversibel polynevropati (Beriberi), Wenickes encefolopati eller Korsakoffs psykose. Alle som er operert med GB skal ta multivitaminer som inneholder vitamin-b1.
Vitamin B9 (folat) Det er ikke egentlig behov for spesifikt vitamin B9- tilskudd etter bariatrisk kirurgi. Folsyremangel er sjelden hos disse pasientene, bortsett fra hos de som ikke spiser grønnsaker. Pasientene får likevel rutinemessig folattilskudd da det er et av stoffene i multivitamin tablettene som er tilgjengelig. Ved vektreduksjon opplever mange kvinner i fertil alder økt fertilitet. De bør derfor minnes på viktigheten av å ta folattilskudd for å forebygge nevralrørsdefekter hos fosteret.
Jernmangel Pasienter som har gjennomgått bariatrisk kirurgi har høy risiko for å utvikle jernmangel Spesielt er kvinner i menstruerende alder i risiko. Vi anbefaler jerntilskudd hvis det foreligger tegn til jernmangel. Behandling med peroralt jerntilskudd er av og til utilstrekkelig da slikt jern må reduseres av syre i magesekken for å bli tatt opp. Absorbsjon kan imidlertid bedres om jern blir inntatt sammen med askorbinsyre (vitamin C). Dette fordi askorbinsyre reduserer ferrijern (Fe 3+) til ferrojern (Fe 2+), og toverdige jernforbindelser tas opp bedre enn treverdige. Jern og multivitaminer må tas på forskjellige tidspunkt, da jern interfererer med absorbsjon av kalsium, magnesium og sink. Ved tvil om det er tilstrekkelig opptak av jern fra tarm, kan det utføres jernbelastningstest. Ikke sjelden må jern administreres intravenøst hos pasienter som har gjennomgått GB.
Vitamin A, E og K Vitamin-A, -E og -K mangel er svært sjelden etter fedmekirurgi.
Proteinmangel og tap av muskelmasse Lavt proteininntak er vanlig etter bariatrisk kirurgi. Dette gjelder særlig 3-6 mndr etter operasjonen, og relateres først og fremst til intoleranse mot proteinrik kost i denne fasen. Hvis inntaket er mindre enn 60g/døgn, bør proteintilskudd startes opp. På tross av det lave inntaket er likevel hypoalbuminemi sjelden etter GB. Det antas derfor at proteinopptaket som regel ikke er vesentlig nedsatt. I perioden med vekktap vil pasienten også tape muskelmasse. Den største reduksjonen kommer i de første 6 mndr etter operasjonen. Intensiv trening av utholdenhet og styrke de første 4 mndr etter operasjonen begrenser dette muskeltapet De som ikke trener, oppnår ingen økning i fysisk form etter slankeoperasjon alene.
Hårtap Det er vanlig at pasienter opplever hårtap etter fedmekirurgi. Vanligvis forekommer dette mellom 4 og 12 mndr etter operasjonen. Etter ett år er vanligvis hårtapet over, og hårveksten tiltar igjen. Man antar at vektreduksjonen påvirker den normale hårvekstsyklusen ved at et større antall hår går inn i telogen fase. Nøyaktig bakgrunn for dette er ikke kjent. Lav sinkkonsentrasjon i blodet etter bariatrisk kirurgi har også blitt satt i sammenheng med hårtap, dette er imidlertid ikke tilstrekkelig bevist. En studie har imidlertid vist effekt av høydose sink mot alopeci hos pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi.
Overskudd av hud Hos endel pasienter vil ikke huden trekke seg tilstrekkelig sammen etter større vekttap, men gi hudfolder både på armer, lår og mage. Disse er ikke bare kosmetisk skjemmende, men medfører også problemer med hygiene, lukt og infeksjoner. Plastisk kirurgi kan være aktuelt, men anbefales generelt først etter 3 år postoperativt. Vekten skal på forhånd ha vært stabil i minimum ett år.
Svangerskap Vekttap etter fedmekirurgi kan føre til økt fertilitet. Dette gjelder spesielt kvinner med fedmerelatert PCOS, som vil kunne få tilbake normal eggløsning. Det er ikke anbefalt å bli gravid i perioden med størst vekttap, typisk første året etter operasjon. Bakgrunnen for dette er at det er studier som har påvist risiko for fosterskader i denne perioden. Vi anbefaler at kvinner som blir gravide de første 5 år etter operasjonen henvises for en vurdering. Ved graviditet ila de første 2 år etter operasjonen, vil pasienten følges av ernæringsfysiolog i samarbeid med Svangerskapspoliklinikken.
Hovedpunkter i oppfølgingen hos fastlegen Vektutvikling Mestring av livsstilsendringer, andre utfordringer Metabolsk oppfølging: BT Fastende glukose, HbA1c Vitamin-D status, kalsium Hgb og jernstatus Vitamin B12, B1 Fertilitet, PCOS? Folat? Psykiske plager, avhengighetsproblematikk
Anbefalte tilskudd etter gastrisk bypass operasjon, livet ut (ved behov etter annen form for fedmekirurgi) Rutinemessig Vitamin B12, intramuskulært hver 3-6 måned Vitamin D/kalsium, 200IE vitamin D3/500mg kalsium, 1 tablett 2 ganger daglig Multivitamin 1 tablett daglig Tran eller omega-3 Ved behov Jerntilskudd
Konklusjon Kirurgis behandling av fedme er i dag den metode som over tid gir best resultat på vekten og komplikasjoner til overvekten Det er viktig at pasientene som skal opereres er nøye utvalgt slik at de forstår betydningen av inngrepet og er i stand til å følge de tiltak som er nødvendig for god helse etter operasjon.