Kakeksi (cachexi), parenteral ernæring og væskebehandling i palliasjon

Kakeksi (cachexi), parenteral ernæring og væskebehandling i palliasjon Stig Ottesen Seksjon lindrende behandling, Avd. for kreftbehandling Ous, Ullevål S.Ottesen-SLB2013 1

S.Ottesen-SLB2013 2

Væske og ernæring normale døgnbehov Vann: 30-40 ml/kg - (2.000 2.500 ml) Energi: 20-30 kcal/kg - (1.500 2.000 kcal) Salter (elektrolytter) Aminosyrer : 1-1,5g/kg Glukose: 3-4 g/kg Fett: 1-1,2 g/kg Andre salter, sporelementer, vitaminer S.Ottesen-SLB2013 3

Ernæring ved livets slutt legens valg Enklest er det ofte å fortsette som før, med enteral eller parenteral ernæring til døden inntreffer. Dersom man beslutter å stoppe tilbud om ernæring slipper man da å forklare familien (som kanskje klynger seg til håpet), og man slipper vanskelige spørsmål og samtaler. Vanskeligere er det å bruke godt klinisk skjønn, bruke sunn fornuft og forstå når væske og ernæring skader mer enn de gavner. Videre kan det være utfordrende å møte pårørende i noen ganger konfliktfylte samtaler. S.Ottesen-SLB2013 5

CACHEXI Norsk: kakeksi kakos: dårlig hexis: tilstand

CACHEXI Subjektive symptomer Generelt: redusert fysisk og psykisk velvære, redusert livskvalitet Anorexi - appetittløshet Vekttap (symptomer på under- og feilernæring) tap av muskelmasse, ødemutvikling Asteni utmattelse, kraftløshet (startvansker, lav utholdenhet, fatigue) Kronisk kvalme Forfall av body image

CACHEXI Viktig å skille mellom Primær cachexi metabolsk sykdom assosiert med underliggende sykdom, vanligvis irreversibel og Sekundær cachexi evt. reversibel etter korreksjon av årsak (eks. passasjeproblem i GItractus) underernæring Blandingstilstander!

Sekundær cachexi Eksempler: Interkurrent tilstand f. eks. som trenger kirurgi, sepsis eller annen alvorlig infeksjon, onkologiske behandlinger kvalme, mukosit osv. sult, underernæring S.Ottesen-SLB2013 9

S.Ottesen-SLB2013 10

CACHEXI forekomst 50-85% av pasienter med langtkommet kreft. 16-42% ved kronisk hjertesvikt 30-60% ved kronisk nyresvikt

CACHEXI Cachexi-grad relatert til tumortype Ulike kreftformer har ulik evne til å forårsake cachexi Kreft i spiserør, magesekk og bukspyttkjertel på topp Brystkreft eksempel på kreftform med lite cachexi Grad av vekttap (LBW) er avgjørende for leveutsikter og behandlingseffekt

Cachexi Cachexi-genererende sykdommer utløser en inflammatorisk stressrespons immunforsvaret produserer pro-inflammatoriske cytokiner (interleukin (IL)-1 β, IL-6, TNF α, INF- Y) proteolyse, lipolyse, glykolyse, videre cytokiner bl. a. redusert produksjon av grehlin fra mageslimhinnen som er en viktig signalsubstans til hypofysen for å øke appetitten. Derfor mister cachexi pasienter matlysten. S.Ottesen-SLB2013 13

Cachexi primær S.Ottesen-SLB2013 14

(primær) Sekundær kakeksi S.Ottesen-SLB2013 15

CACHEXI (primær) Hva kan gjøres? Ernæring, appetittstimulering, eller begge deler?

CACHEXI (primær) Effekt av aggressiv ernæring Ingen effekt på kreftpasienters leveutsikter Ingen effekt på kreftpasienters livskvalitet Reduserer ikke cytostatikas giftighet (bivirkninger) Ingen effekt på kirurgiske komplikasjoner eller mortalitet Ingen effekt på body image

CACHEXI Så hva skal vi tilby når appetitten er borte? TPN? Sondeernæring? Næringsdrikker? Ønskekost? NB! Bruk ernæringsfysiolog!

Konsekvenser av inaktivitet i organer Truls Hauge: Tilføres ikke mage-tarm-kanalen føde, halveres tarmens vekt i løpet av 1 uke. Hvordan står det da til med dens evne til å absorbere/utnytte tilførte næringsemner? S.Ottesen-SLB2013 19

CACHEXI og ernæring Å tvinge pasienten til å spise vil heller forverre følelsen av anoreksi, kronisk kvalme og dårlig allmenntilstand Gi rådgivning om kosthold (reduserer angsten for å skulle sulte i hjel) Total Parenteral Ernæring (TPN) ingen fordel fremfor enteral ernæring. Bortsett fra helt spesielle tilfeller har TPN ingen plass i palliativ behandling.

CACHEXI Heller spise lite og ofte enn sjelden og mye

CACHEXI Måltidenes betydning som sosiale samlingspunkt i en vanskelig tid kan ikke understrekes sterkt nok!!!

CACHEXI Appetittstimuleringfarmakologiske tiltak

CACHEXI Farmakologiske tiltak Glukokortikoider kortvarige leveutsikter (<2-3 mnd.) Gestagener lengre leveutsikter (>3 mnd.) Omega-3-fettsyrer?

CACHEXI Kortikosteroidbehandling MEDIKAMENT STARTDOSE VEDLIKEHOLD Prednisolon 10-20 mg x 2 5-10 mg x 1-2 Dexamethason 4 mg x 2 0,5-2 mg x 1-2 (evt. gitt som enkelt dose om formiddagen) Solumedrol 16 mg x 1-2 4-8 mg x 1-2

CACHEXI Glukokortikoid-behandling - bivirkninger Muskelnedbryting Insulinresistens Immunsuppresjon Magesår (særlig sammen med NSAIDs) Osteoporose Osv. S.Ottesen-SLB2013 26

CACHEXI Megestrolacetat (gestagen) Dosering: 160 800 mg/d Bedret appetitt og subjektivt velvære (positiv doserespons opp til 800 mg) Obs! Tromboembolisme!

CACHEXI - behandling Ernæring starte tidlig!!! Omega-3-fettsyrer Fysisk aktivitet S.Ottesen-SLB2013 28

Hvorfor er det så vanskelig å avslutte livsforlengende behandling? Manglende kunnskap om hvordan livsforlengende behandling virker Livsforlengende behandling virker sjelden livsforlengende! Å slutte å spise og drikke er normalt for døende. Ulystne på å ta de vanskelige samtalene Manglende retningslinjer for hvordan avslutte S.Ottesen-SLB2013 29

OVERBEHANDLING kan bety påført lidelse (av helsepersonell) Når vi STARTER behandling i den hensikt å HELBREDE uhelbredelig sykdom i sluttfasen av livet, eller har manglende evne til å AVSLUTTE LIVSFORLENGENDE behandling hos døende. S.Ottesen-SLB2013 30

S.Ottesen-SLB2013 31

Væske - og ernæring til alvorlig syke og døende RETNINGSLINJER FOR BESLUTNINGSTAKING 3 trinn (EAPC 1996) Trinn 1 1. Onkologisk og klinisk situasjon 2. Symptomer 3. Leveutsikter 4. Hydreringstilstand 5. Spontant inntak av væske 6. Mulighet for administrering 7. Omsorgsnivå (behov for spesiell oppfølging under behandlingen) 8. Jevnlig reevaluering (trinn 2 og 3).

Palliasjon og geriatri hvorfor så utfordrende? Gamle: Kommunikasjonsproblemer sviktende syn, hørsel, situasjonsforståelse? Fall, skader, forvirring, dehydrering, under- og feilernæring, inkontinens tilkommer S.Ottesen-SLB2013 33

ved livets slutt - alderdom Anabol Katabol S.Ottesen-SLB2013 34

S.Ottesen-SLB2013 35

S.Ottesen-SLB2013 36

S.Ottesen-SLB2013 37

S.Ottesen-SLB2013 38

Aktiv dødshjelp eutanasi En leges intenderte (tilsiktede) drap på en person ved å injisere medikamenter, på personens frivillige og kompetente førespørsel. S.Ottesen-SLB2013 39

Eutanasi er ikke: Å la være å starte ( withholding ) medisinsk nytteløs behandling Å avslutte ( withdrawing ) medisinsk nytteløs behandling Ikke å starte en potensielt livsforlengende behandling som pasienten motsetter seg (pas.r.l. 4-9). S.Ottesen-SLB2013 40

Andre kulturer Spesielle psykososiale, eksistensielle og åndelige behov Stiller seg ofte annerledes enn etnisk norske i forhold til informasjon, åpenhet og ærlighet om situasjonens alvor Annen grensesetting i forhold til sk. livsforlengende behandling. Alle har samme rettigheter og plikter, uansett etnisitet. S.Ottesen-SLB2013 41

Væskebalanse og væskebehandling hos alvorlig syke og døende S.Ottesen-SLB2013 42

S.Ottesen-SLB2013 43

S.Ottesen-SLB2013 44

VÆSKEBEHANDLING TIL DØENDE Opphør av inntak av mat og drikke er fysiologisk hos døende Drypp kan være mer til skade enn til gavn Væskebehandling lindrer ikke tørste Hos døende betyr tørste ingen indikasjon for rehydrering Fokus på munnstell Opphør av teknisk innsats en del av forsoningsprosessen

VÆSKEBEHANDLING TIL DØENDE behandlers utfordringer Om å starte eller avstå Er væskebehandling livsforlengende? Pasientens vilje (Pasientrettighetsloven) Pårørende?

VÆSKEBEHANDLING VED LIVETS SLUTT Mulighetene for vitenskaplig begrunnete svar er begrenset (evidensbasert ) Kunnskap, klinisk erfaring, sunn fornuft, tverrfaglighet og dialog med pasient og pårørende Ikke uvanlig med uenighet EAPC-retningslinjer for beslutningsprosessen.

VÆSKEBEHANDLING til alvorlig syke og døende RETNINGSLINJER FOR BESLUTNINGSTAKING 3 trinn (EAPC 1996) Trinn 1 1. Onkologisk og klinisk situasjon 2. Symptomer 3. Leveutsikter 4. Hydreringstilstand 5. Spontant inntak av væske 6. Mulighet for administrering 7. Omsorgsnivå (behov for spesiell oppfølging under behandlingen)

VÆSKEBEHANDLING til alvorlig syke og døende RETNINGSLINJER FOR BESLUTNINGSTAKING 3 trinn (EAPC 1996) Trinn 2 Ta avgjørelse på grunnlag av punktene 1-7 om behandling eller ikke Trinn 3 Periodisk reevaluering av situasjonen, med evt. beslutning om å stoppe behandlingen S.Ottesen-SLB2013 49

KVINNE 51 ÅR ca. coli cum met - I 51 år gammel kvinne med ca. coli med metastaser til lever, lunge og skjelett og peritoneal karsinomatose. Både hun og hennes datter hadde store problemer med å godta den alvorlige sykdommen. Stadig på hugget om det ikke finnes helbredende evt. alternative behandlingsmuligheter i Norge eller utlandet S.Ottesen-SLB2013 50

KVINNE 51 ÅR ca. coli cum met - II Hun ønsket etter hvert behandling av en healer, hvilket vi ikke motsatte oss. Gjenværende levetid ble nå estimert til uker til 1-2 måneder Subkutan smertepumpe startet etter at kvalme og oppkast vanskeliggjorde peroral medisinering Tilført intravenøs væske og ernæring S.Ottesen-SLB2013 51

KVINNE 51 ÅR ca. coli cum met - III Sluttfasen nærmet seg åpenbart Informasjon om at intravenøs ernæring hensiktsløs vanskelig Tørst? diskusjon S.Ottesen-SLB2013 S.Ottesen-ALB2007 69 52

KVINNE 51 ÅR Ca. coli cum met - IV 4-5 dager senere vurderte vi det som galt å fortsette med i.v. væske Datteren: Først vil dere sulte mor i hjel, nå vil dere også la henne tørste i hjel Jeg: Nå har vi informert dere godt hvorfor, spørsmålet nå er faktisk om du tror oss eller ikke! S.Ottesen-SLB2013 53

jeg tror deg ikke! S.Ottesen-SLB2013 54

KVINNE 51 ÅR Ca. coli cum met - V Vi lot pasienten få 1 liter væske intravenøst daglig etter dette Etter tre dager, da pasienten ble enda svakere og vi vurderte henne som døende, sa datteren: Nå ser jeg at væsketilførsel ikke hjelper mor. Nå kan dere slutte. Pasienten døde to dager senere. S.Ottesen-SLB2013 55

VANLIGE INDIKASJONER FOR VÆSKEBEHANDLING Akutte væsketap- og elektrolyttforstyrrelser (oppkast, diare osv.) Større, akutte tap av sirkulerende volum (blødning, ascites?) Hyperkalsemi Forvirring, særlig ved polyfarmasi S.Ottesen-SLB2013 56

VÆSKEBEHANDLING spesialindikasjon Blodtrykksfall ved epidural og spinal analgesi med lokalanestetika: BT = Hjerteminuttvolum (CO) x Total Vaskulær Resistens (TVR) Særlig hos hypovolemiske og dehydrerte Behandling av BT-fall: Øke CO: Fylle på væske Øke TVR: Gi efedrin S.Ottesen-SLB2013 57

SYMPTOMER SOM KAN FORBEDRES AV GOD VÆSKEBALANSE Forvirring (toksiske metabolitter) Myoklonus Liggesår (perifer sirkulasjon) Tørste (?): (akutte versus kroniske tap)

S.Ottesen-SLB2013 59

S.Ottesen-SLB2013 60

S.Ottesen-SLB2013 61

SYMPTOMER SOM KAN FORBEDRES VED INNTØRKING Åndenød og hoste (sekretreduksjon) Kvalme og oppkast (redusert GIsekresjon) Ascites Redusert urininkontinens (redusert urinproduksjon) Smerte (minsket peritumoralt ødem) Reduksjon av perifere ødemer Økt velvære (økt endofinproduksjon)

Hvor lenge kan man leve med minimal væsketilførsel? Fastende mennesker med lav diurese, og litt væsketilførsel (250 ml/d), kan leve i mange uker. Metabolsk/katabolsk vann: - Oksydering av 1 g protein 0,41 ml vann - Oksydering av 1 g KH 0,72 ml vann - Oksydering av 1 g fett 1,07 ml vann S.Ottesen-SLB2013 63

Væskebehandling S.Ottesen-SLB2013 64

Begreper Basalbehov Økt behov (omtales ikke her) TAP a. Normale tap b. Patologiske tap I. Tidligere oppståtte tap II. Pågående tap S.Ottesen-SLB2013 65

Basalbehov Vann: 30 ml/kg, 2000-2500 ml/70 kg Elektrolytter: - Na: 1 mmol/kg/d = 0,5 l NaCl 0,9% - K: 0,75 mmol/kg/d - Ca, Mg, P Sukker: 3-4 g karbohydrat/kg/d =140-210 g/70kg. (Glukose 5% = 50 mg/ml = 50000 mg/l = 50 g/l) S.Ottesen-SLB2013 66

Basalbehov Basalbehovet skal dekke en persons normale tap Dersom personen ikke kan dekke basalbehovet ved peroral tilførsel, må det dekkes intravenøst Dersom personen har patologiske tap i tillegg til normale tap, må dette erstattes i tillegg til det som gis for å dekke basalbehovet S.Ottesen-SLB2013 67

TAP Normale tap Urin etter måling av totaldiurese eller summen av timediureser, (oliguri > 500 ml urin/døgn). Perspiratio insensibilis: 600 700 ml/d = fuktigheten i pusten, svetting. Obs! Perspiratio øker ved feber 10% for hver grad C over 37 grader C Avføring: ca. 150 ml/d S.Ottesen-SLB2013 68

TAP Patologiske tap TIDLIGERE OPPSTÅTTE PATOLOGISKE TAP: Oppkast, diare, ascites, pleuravæske, blodtap, tap fra dren, sårsekresjon etc. S.Ottesen-SLB2013 69

TAP Patologiske tap PÅGÅENDE PATOLOGISKE TAP Se tidligere oppståtte patologiske tap S.Ottesen-SLB2013 70

Behandling Isotone væsker: NaCl 9 mg/ml = 0,9% = fys. saltvann Ringer acetat Glucose 5% Blodprodukter inkl. plasma, albumin, hydroksy-etyl-stivelse (Hyper HAES, Voluven, Venofundin) Evt erstatte blodtap med Ringer acetat i forholdet 1: 3 S.Ottesen-SLB2013 71

Behandling - regnskap Basalbehov + Beregning av væsketilførsel kommende døgn: evt. udekkete tidligere oppståtte patologiske tap (evt. halvkorrigere/døgn) Dekke pågående tap S.Ottesen-SLB2013 72

Behandling regnskap - eksempel Utgangspunkt i forrige døgns normale tap ( basalbehovet ): diurese 1500 ml, perspiratio 700 ml, avføring 150 ml = 2350 ml. Tidligere oppståtte patologiske tap, eks. 4000 ml oppkast de siste to dagene halvkorr. = 2000 ml Pågående patologiske tap, eks. oppkast/diare etc. måle, eks. 1500 ml dette døgn S.Ottesen-SLB2013 73

Behandling regnskap eksempel væskeprogram for kommende døgn 2350 + 2000 + 1500 ml = 5850 ml Kan gis som 2000 ml Glukose 5% + NaCl 0,9% (evt. Ringer acetat) 3700 ml Vurdere tilsetting av ulike elektrolytter til infusjonsløsningene, for eksempel kalium, magnesium etc. Vurdere blodprodukter hvis relevant Obs! hele tiden riktig faglig/etisk balanse S.Ottesen-SLB2013 74

S.Ottesen-SLB2013 75

Takk! S.Ottesen-SLB2013 76