LAR Helse Bergen fra unnfangelse til dagen i dag, og om tider som skal komme. Av Christian Ohldieck, Overlege og Seksjonsleder LAR Kjappe prosesser Des 2009: Helse Vest beslutter at Helse Bergen skal vurdere henvisninger til LAR Jan 2010: Helse Bergen begynner å vurdere henvisninger til LAR Juni 2010: Helse Vest beslutter at LAR i sin helhet skal drives av Helse Bergen Januar 2011: Helse Bergen overtar driften av LAR Alvorets time Virksomhetsoverdragelse 2 av 9 ansatte i LAR Bergensklinikkene takker ja til å fortsette sitt arbeid i LAR, men nå i Helse Bergen. Status per 01.01.2011: lite etablert kompetanse på LAR i Helse Bergen Organisering LAR, Helse Bergen - 12 spesialrådgivere - 50% LAR - 50% Vurderingsarbeid - LAR team - To spesialrådgivere i hvert team - Ansvar for pasienter på hvert sitt kommunale LAR senter - Tilstede på LAR senteret en dag ukentlig 1
Organisering - Tverrfaglig vurderingsenhet - Hvis ikke tilbud om LAR: tilbud om behandling i døgninstitusjon - Uttalt målsetting om å vurdere alle henvisninger innen 1-2 uker - Fokus på rask oppstart etter at pasientrettighet er gitt - Innen en uke skal innkalling til avtalemøte være sent ut - Ukentlige faste møter mellom LAR team og lege - Internundervisning / felles driftsmøte LAR hver uke 01.01.2011-15.06.2011 Blod, svette og tårer (og latter) Kompetent og hardtarbeidende spesialrådgivergruppe Som å hoppe på et fly som er i ferd med å ta av : Krav til full drift fra første dag. 535 pasienter. Kompetansebygging Bygging av strukturer, utvikling av prosedyrer Etablering av samhandlingsfora med kommunen I et nytt datasystem i Helse Bergen Mye bra har skjedd! Samarbeid med Bergen kommune - Felles faglig forståelse - Felles engasjement - Felles humor - Faste møter hver annen måned - Felles utfordringer Utfordringer Har nylig fått laget epikrisemal.. Stor andel LAR X pasienter som ikke klarer seg så bra Dårlig rusmestring hos 4 av 5 aktive pasienter (?) Lav bemanning Gjelder det bare oss? 2
Idealtilstanden Det hypotetiske premiss: Avdeling for rusmedisin og Bergen kommune har fått alle pengene de ønsket. Verden satser rett og slett på Legemiddelassistert rehabilitering! Hvordan hadde vi organisert oss da, og hva kunne vi fått til? En avdelingsdirektørs utfordring til sin seksjonsleder LAR LAR forskriften er ideell Vi kunne oppfylt målsettingen i LAR forskriften: Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall. I prosent, hvor nær er vi dette målet for alle våre pasienter sett under ett? TSB i en ideell verden Psykolog- og legefaglig vurdering av alle pasienter innen to uker etter oppstart. 1 2 3 timer (?) Kartlegging av psykisk lidelse og kognitiv funksjon Kartlegging av somatisk helse Kartlegging av rusens funksjon Kartlegging av motivasjon. Hva er de viktigste motivasjonsfaktorene? Hvor er pasienten i endringshjulet? Kartlegging av ressurser, muligheter, ønsker og drømmer hos pasienten. Økt presisjonsnivå i rehabiliteringen Trenger pasienten mer omfattende utredning for psykisk lidelse? Trenger pasienten mer omfattende kartlegging av kognitiv funksjon? Nevropsykologisk utredning? Trenger pasienten mer omfattende utredning og behandling for somatisk sykdom? Trenger pasienten poliklinisk behandling hos psykolog? Trenger pasienten oppstart med sentralstimulerende legemidler? 3
Økt presisjonsnivå II Hvilken terapiform trenger denne pasienten: kognitiv atferdsterapi, oppmerksomt nærvær (mindfulness), motiverende samtale eller mentaliseringsbasert terapi? Trenger pasienten kurs i sinnemestring? Trenger pasienten stramme rammer, eller skal vi la pasienten lede an? Øket presisjonsnivå III Hvilket ambisjonsnivå skal en legge seg på i rehabiliteringen? Hva er rimelige kortsiktige mål, og hva kan en sikte mot på lengre sikt? Når kan vi forvente å nå de ulike målene? Når og hvordan skal ansvarsgruppen evaluere måloppnåelse? TSB sine tilbud til pasienter i LAR i en ideell verden Omfattende utredning for psykisk lidelse og kartlegging av kognitiv funksjon i egen avdeling, poliklinisk eller i døgninstitusjon. Kort ventetid. Oppfølging hos psykolog / psykiater i egen avdeling. Kort ventetid. Innleggelse til behandling i døgninstitusjon, med god match mellom pasientens kartlagte utfordringer og behov, og institusjonens kompetanse og metodikk. Kort ventetid. TSB sine tilbud i en ideell verden II - Gruppebehandling på LAR sentrene for pasienter nylig startet i LAR, med fokus på mestring av her og nå situasjon - Spesialrådgiverne er tett på pasienten, ukentlige individualsamtaler Behandling med sentralstimulerende legemidler for ADHD hos LAR pasienter, i egen avdeling Vi kunne målt effekter av intervensjonene og drevet forskning! 4
Det kommunale tilbudet i en ideell verden - Bolig til alle i ikke-rusbelastede strøk. Integrering? - Tett, kompetent og behovstilpasset sosialfaglig oppfølging av alle pasienter fra oppstart i LAR til ferdig rehabilitert etter LAR forskriften Tilrettelegge for at den enkelte kan jobbe maksimalt og meningsfullt ut fra sine forutsetninger Fastlegen Noen fastleger får særlig ansvar for LAR pasienter. Er vanlige fastleger, men med særlig kompetanse på LAR og ruslidelser. Subsidierte av kommunen som kompensasjon for redusert per capita tilskudd. Faste møtepunkt med spesialister (!) i TSB for utvikling av felles kompetanse og gode samhandlingsrutiner. Differensierte utleveringsordninger av LAR medikamentene: Pasienter med god rusmestring, i jobb og på full fart mot full rehabilitering kunne hentet og inntatt sitt LAR medikament hos fastlege. Normalisering av det å være pasient, ikke lenger rusmisbruker? Differensierte utleveringsordninger av LAR - medikamentene Pasienter med alvorlig psykisk sykdom og samtidig ruslidelse bor i egne døgnbemannete boliger. De har sin tette rusog psykiatrikompetente oppfølging og sitt inntak av LAR medikament der Pasienter som trenger tett helsefaglig oppfølging, og som bør skjermes fra rusmiljøet, får utlevert sitt LAR medikament daglig av hjemmesykepleien 5
Differensierte utleveringsordninger av LAR - medikamentene Pasienter som er i aktiv rehabilitering; motiverte, men fortsatt rusnære, kunne hentet på eget LAR senter med gruppebehandling og tett sosial- og helsefaglig individualoppfølging Pasientene som en ikke klarer å hjelpe, på tross av all mulig innsats, hadde fått inntatt sitt LAR medikament daglig på eget senter tilrettelagt med lavterskeltilbud. Hvor mange i denne siste kategorien ville en da hatt, med 100% satsing på LAR pasientene generelt? I forhold til i dag? Noe å spare? - unødvendige innleggelser i somatiske og psykiatriske sykehus - unødvendig kriminalitet og fengselsopphold unødvendig bekymring hos pårørende unødvendig kasteballaktivitet og ansvarsfraskrivelse mellom psykisk helsevern og TSB. unødvendig lidelse hos pasienter og pårørende Økt behandling av kjerneproblemet: Rus- og avhengighetslidelsen. Uten dette fokuset når en ikke andre målsettinger i behandlingen av pasienten Er det mulig? JA! Et spørsmål om politisk vilje og prioritering. Er vi på feltet tydelige nok når helseforetakenes sekk med penger skal fordeles mellom hjerteavdeling, lungeavdeling, gastrokirurgisk avdeling og avdeling for LAR? Kjemper vi nok for å få nok ressurser til våre pasienter den sykeste unge pasientpopulasjonen vi har i landet? Prioritering Prioritering betyr å avstå fra å gi et potensielt nyttig medisinsk tilbud for å kunne anvende de samme ressursene på andre og viktigere tiltak (Professor i prioriteringsetikk Ole Frithjof Norheim) 6
Prioritering Fire relevante prioriteringskriterier som er nedfelt i Lønning II-rapporten, prioriteringsforskriften og pasientrettighetsloven: Er tilstanden alvorlig nok? Er behandlingen effektiv nok? Er behandlingen rimelig kostnadseffektiv? Er dokumentasjonen for de tre første punktene tilfredsstillende? Prioritering To av minimumskravene til en rettferdig prioriteringsprosess: 1) Beslutninger som begrenser tilgang til helsetjenester skal være offentlige, og begrunnelsene skal være offentlig tilgjengelige Prioritering 2) Begrunnelsene skal være relevante. Det vil si at de må hvile på faglig dokumentasjon, grunner og prinsipper som alle parter administratorer, klinikere, pasienter og samfunnsborgere kan akseptere som relevante for å avgjøre hvordan forskjellige behov for helsetjenester kan tilfredsstilles for hele befolkningen, gitt ressursknapphet Hvilke mekanismer styrer prioriteringene i helseforetakene? - Skjer det en nøye avveining av alvorlighetsgrad og gevinst ved behandling av ulike sykdommer på tvers av medisinske fagfelt? Styres prioriteringene av interessene til: Sterke faggrupper? Sterke pasientforeninger? Industridrevet forskning? Sentrale personer (overleger) i høystatusfag (nevrokirurgi, hjertemedisin, intensivovervåkning etc)? Hvem snakker LAR pasientenes sak? Det tar tid å endre kursen til et tankskip 7
Slutt 8