Helsekrav eller sikkerhetskrav? Funksjonskrav for somatiske lidelser bedre egnet enn diagnostiske krav 07.02.2007 Ørn Terje Foss, konsernoverlege NSB
Trafikkmedisinsk CV Egne førerkort: Bil, lastebil, MC, snøscooter, trikk (vognfører 3 år) Oslo Sporveier, bedriftslege 1983-1992 Førerkortforskrift bussførere Interne krav vognfører og T-baneførere Statens helsetilsyn, spesiallege 1992-1994: Helsekrav i forskrifter Leder av Klageinstansen for sjømenn som er hyrenektet av helseomsyn Sjøfartsdirektoratet (1992) 1994 forts.: Forskriftsarbeid helsekrav for sjømenn Rådgiver for sjømannsleger Leder av Fagnemnda for sjømenn NSB, konsernoverlege 2003 forts.: Helsekravforskriften for sikkerhetstjeneste ved jernbane Internasjonalt arbeide blant jernbanemedisinere for å standardisere helsekrav 2 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Formål med helseundersøkelsen Redusere muligheten for at sjåførens helse skal være medvirkende årsak til ulykker eller andre alvorlige avvik. 3 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Helsekrav eller sikkerhetskrav? Sigurdurs tall: 80-90 % av ulykker innen transport, industri osv er relatert til menneskets handlinger/utførelse Bilulykker: Opptil 95 % skjer grunnet feil fra fører Dagsrevyen 06.02.2007: Menneskelig svikt bak nesten 90 % av alle flyulykker i verden Sjøfartsdirektoratets ulykkesstatistikker: Ingen årsakskategori for helsesvikt, menneskelig svikt hovedårsak Transportulykker oppstår fordi legen har feil fokus: Sjåføren er ikke syk, men eksponeres for en mengde faktorer som bidrar til at sjåføren gjør feil, oppfatter feil, tolker feil, beregner feil, reagerer for seint, blir distrahert og har for lite minne til å bearbeide all tilgjengelig informasjon simultant! 4 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Sykdomsbildet har endret seg: Ulykker og klassiske yrkessykdommer har blitt byttet ut med: Psykososiale og organisatoriske problemer Stress/tidsklemma/skift Trusler/vold Konflikter/samarbeidsproblemer Midlertidige ansettelser Livsstils- og tilpasningsproblemer: Forholdet matinntak og forbruk er endret Livsstilssykdommer knyttet til økt vekt og redusert fysisk aktivitet 5 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Men fokus er på det gamle.. Tradisjonelt "målbare" somatiske tilstander/diagnoser og risikantdiagnoser er det som hyppigst fanges opp ved helsekontrollene og som medfører underkjenning: Forhøyet blodtrykk Gjennomgått hjerteinfarkt Nedsatt fargesyn Diabetes Lungesykdom Redusert hørsel Redusert fysisk funksjonsevne Alvorlig overvekt. selv om vedkommende kan fungere tilfredsstillende i jobben med disse tilstandene, og ulykker svært sjelden oppstår pga akutt forverring av kjent sykdom Apropos IA, og transportbransjens rekruttering til sykefravær/uførepensjon! 6 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Saker behandlet i Fagnemnda for sjømenn 300 250 200 150 100 50 0 7 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005 Diagnosegrupper 2001 2002 2003 2004 2005 2006* Medikamentell beh Kreftsykd. Blodsykdommer Hudsykdommer Urinveier/kjønnsorg Infeksjonssykd Alvorlig overvekt Endokrine Fordøyelsesorg Muskel og skjelett Psykiske lidelser Nervesyst. Respirasjonsorg Kretsløpsorg Sanseorg Generelt/? Hørsel Fargesyn Visus
Dybdestudier av 119 møte- og utforkjøringsulykker 7 % skyldes illebefinnende, mens andre variabler forklarer de fleste ulykkene: avsoving 30 %, ferdighetssvikt 17 %, rusmidler 11 %, selvmord 9 %, uoppmerksom 8 %, spenningssøking 6 % (og ubestemt 12 %) Største enkeltfaktor som årsak: Avsoving TØI 2004:36% av yrkessjåfører har sovnet bak rattet 13,5 % det siste året 8 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Risikovurderinger i trafikkmedisin Er økt risiko for plutselig bevissthetstap lik økt risiko for redusert trafikksikkerhet? Vi aksepterer at alle sjåfører er mennesker, med mulighet for at plutselig død eller bevissthetstap, konsentrasjonssvikt eller søvn/nedsatt årvåkenhet inntreffer hos en sjåfør eller med annen sikkerhetsfunksjon. Alle er risikanter, men hvor stor økning i risiko er akseptabel for sjåfører i vårt samfunn? Er vi konsekvente? Hva er relativ risiko for plutselig død eller bevissthetstap for en +50 år mannlig storrøyker, fysisk inaktiv, bukfett, sjåførmat, arvelig belastet mot en hjerteinfarktpas. som endrer livsstil totalt og får medikamentell profylakse? 9 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Risikovurderinger og korrigerende tiltak Påstand 1: Så lenge mennesker er eneste barriere som skal sikre mot at det gjøres feil eller foretas irrasjonelle handlinger, vil det oppstå ulykker og andre avvik. Innføring av dødmannsknapper, dobbelt bemanning, automatisk togstopp, alko-lås og andre tekniske innretninger utgjør en ekstra barriere som trer i funksjon ved sjåførsvikt og kan redusere konsekvensene. Påstand 2: Doble barrierer er mer effektive for å redusere risikoen for ulykker som konsekvens av plutselig bevissthetstap og feilhandlinger, enn personrettete tiltak som helsekontroller, vilkårlig testing og kjøre- og hviletidsbestemmelser. 10 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Ulykkesrisiko metaanalyser (Truls Vaa TØI, 2005) Høyest risiko Alkoholism 2.00 (1.89 2.12) Neurological disease 1.75 (1.61 1.89) Mental disorders 1.72 (1.48 1.99) Drug and medicines 1.58 (1.45 1.73) Diabetes mellitus 1.56 (1.31 1.86) Middels forhøyet risiko Cardiovascular diseases 1.23 (1.09 1.38) Arthritis/locomotor disability 1.17 (1.004-1.36) Lite forhøyet risiko Hearing impairment 1.10 (1.02 1.40) Vision impairment 1.09 (1.04 1.15) Renal disorders 0.87 (0.54 1.34) 11 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Hjelpeskjema for risikoanalyse på Arbeidstilsynets nettsider: http://www.arbeidstilsynet.no/binfil/download.php?tid=29062 12 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Medisinere baserer seg på det som kan måles Påstand 3: Det som ikke kan måles med instrumenter, blodprøver eller andre vanlige lab.prøver, blir sjelden eller aldri vurdert tilstrekkelig ved en ordinær legeundersøkelse for førerkort- eller annen helseattest! Påstand 4: Risikoen ved de tilstander som blir målt/diagnostisert, blir sjelden eller aldri beregnet ut fra evidens-baserte data, - risiko for forverret sykdomsutvikling og framtidig død er ikke det samme som risiko for trafikksikkerhet (eks. optimalisert blodsukkernivå hos diabetikere) 13 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
14 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Men fokus burde være på.. De viktigste prediktorene for egnethet til sikkerhetstjeneste, for eksempel : Adferd/personlighet Emosjonell selvkontroll Regelbevissthet Autonomy Samvittighetsfull Psykomotoriske kriterier Reaksjonstid Hånd/øye/fot koordinasjon Kognitive kriterier Oppmerksomhet (delt og årvåkenhet) Konsentrasjon Hukommelse Persepsjon Dømmekraft Kommunikasjon (Sigurdurs liste) 15 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Arbeidsmedisinsk vurdering av sjåfører - 1 Har sjåføren noen sykdommer som kan forverres av sjåføryrket? Hjertekarsykdom, GI-problemer og annet som kan forverres av skiftarbeid Ergonomiproblemer store muskel/skjelettplager Lav stresstoleranse Har sjåføren noen sykdommer som kan påvirke kjøreevnen? Nevrologiske sykdommer eller redusert fysisk eller mental funksjonsevne Psykisk sykdom Rusmiddel- eller medikamentbruk Sykdommer i sanseorganene Er det noen forhøyet risiko for plutselige bevissthetstap? Hjertestans, blodpropp/blødning i hjerne, føling, pustestans, akutt svimmelhet eller besvimelse av annen årsak Er det noen forhøyet risiko for menneskelig svikt? Normale kognitive funksjoner som adekvat syn og hørsel + CPU Normal adferd og handlingsmønster - psykologiske tester 16 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
En helseundersøkelse for utstedelse av attest er en helsepedagogisk arena! Helseundersøkelse uten (positive) funn/avvik som formidles som at alt er i orden, bør unngås! Hvilke risikofaktorer er avdekket, hvilke tiltak kan iverksettes fra arbeidsgiver eller arbeidstakers side for å redusere risiko eller iverksette helsefremmende tiltak for å kompensere? Redegjør for hvilke forhold som enten ikke er objektivt målt/vurdert, eller basert på sjåførens egenerklæring Viktigste budskap: Sjåførens egen internkontroll: Din tilstand og det du gjør det siste døgnet før du kjører, er langt viktigere enn hva legen fant eller ikke fant ved helseundersøkelsen i går eller for 5-10 år siden!!!! 17 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Arbeidsmedisinsk vurdering av sjåfører - 2 Har sjåføren noen sykdommer som kan forverres av sjåføryrket? Rådgivning; f.eks. du anbefales ikke å bli eller fortsette som sjåfør Men ikke grunnlag for siling ved ansettelse eller å nektes helseattest/førerkort Har sjåføren noen sykdommer som kan påvirke kjøreevnen? Sakkyndig: Godkjent eller ikke godkjent i henhold til aktuelle helsekrav Er det noen forhøyet risiko for plutselige bevissthetstap? Sakkyndig: Finnes ekstra barrierer (dødmannsknapp, dobbel bemanning, overvåkingssystem) som kan tre i kraft om det skulle skje? Rådgivning: Aksepterer du en risiko for at du ikke får rask hjelp i en akutt situasjon? Er det noen forhøyet risiko for menneskelig svikt? Sakkyndig: Godkjent eller ikke godkjent, eventuelt verifisert av praktisk prøve Rådgivning: Individuell oppfølging, evt. bistand i attføringssak Helsepedagog: Formidle og gi innsikt i helseundersøkelsens begrensinger, sjåførens ansvar for internkontroll av egen tilstand og kjøreferdighet 18 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
19 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
For leger med tid/interesse for forebygging: Eksempler på helsefremmende tiltak for sjåfører Skiftordninger med klokka og bygging av ønsketurnuser Hvilerom ved behov, spesielt ved nattarbeid Stimulere til fysisk aktivitet som del av jobben (ikke ekstra trening) og tilrettelegging for fysisk aktivitet til og fra jobb Tilrettelegging for gode matvaner (kantine/overtidsmat, drikkevann, frukt) Medbestemmelse, delegering av ansvar og økt egenkontroll (Karasek/Theorell), bl.a. økt bruk av non-fit og egenmelding 16 dager Tiltak for å stimulere til variasjon i arbeidet, for eksempel jobbrotasjon Mulighet for hospitering for å lære/forstå andre deler av virksomheten og nettverksbygging med kolleger Øke innsikt/forståelse for ulykkesfaktorer og generell kompetanse Tilrettelegging og hjelpetiltak ved kriser og livsfasetilpasning Ledere som gir tydelige tilbakemeldinger, balanse mellom ros og ris, veiledning ved behov Personalpolitikk som er klar, tydelig, rettferdig, godt kommunisert og lett tilgjengelig 20 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005
Takk for oppmerksomheten! 21 NSB Powerpointmal mal 01.04.2005