Personopplysninger: Arbeidsgiver/jernbanevirksomhet som det skal arbeides i: Helseundersøkelsen gjelder: Helseundersøkelsen består av:
|
|
|
- Christine Maren Danielsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 1 Skjema som kan brukes ved helseundersøkelse etter følgende forskrifter: Togframføringsforskriften ERTMS-togframføringsforskriften Museumsbaneforskriften Sidesporforskriften Kravforskriften Personopplysninger: Etternavn: Fornavn: Personnummer: Telefon privat: Telefon arbeid: Mobiltelefon: Legitimasjon: Arbeidsgiver/jernbanevirksomhet som det skal arbeides i: Arbeidsgiver/jernbanevirksomhet som det skal arbeides i: Telefon: Helseundersøkelsen gjelder: Arbeidsoppgaver: Helseundersøkelsen består av: 1. Egenerklæring med legens kommentarer side Lab. status side 4 3. Legeundersøkelse side 4 Legeattest er vedlagt som side 5. Denne fylles ut av legen og sendes arbeidsgiver/ jernbanevirksomhet som det arbeides i. Sidene 2 og 3 fylles ut av den som skal undersøkes
2 2 1. Egenerklæring: Har du førerkort? - Hvis ja, hvilken klasse?... Er du fritatt fra verneplikttjeneste? - Hvis ja, av hvilken grunn?... Har du tidligere hatt eller har du - psykisk sykdom eller psykiske plager? - epilepsi? - svimmelhet, kramper, besvimelser eller andre nedsettelser av bevisstheten? - hjertesykdommer? - høyt blodtrykk? - diabetes? - nyresykdommer? - annen langvarig eller alvorlig sykdom? - Hvis "ja", hvilken/hvilke sykdommer? Er/Har du - nær- eller langsynt? - dobbeltsyn? - dårlig nattsyn? - andre synsforstyrrelser? Bruker du briller? Bruker du kontaktlinser? Er ditt fargesyn tidligere blitt undersøkt? - Hvis ja, var fargesynet da normalt? Har du blitt behandlet for noen øyesykdom? - Hvis ja, hvilken sykdom?... Har du problemer med hørselen - når flere prater samtidig? - i telefonen? - i kommunikasjonsradio? - når noen snakker lavt? - ved støyende bakgrunnslyd? Bruker du høreapparat? Har du søvnproblemer? Ja Nei Legens kommentarer:
3 3 - Hvis ja, beskriv hva slags problemer: Har du problemer ifm. skift-/nattarbeid? - Hvis ja, beskriv hva slags problemer: Har du vært utsatt for mer alvorlig(e) kroppsskade(r)? - Hvis ja, hvilken/hvilke? Bruker du - beroligende medikamenter/sovemedisin? - smertestillende? - annen medisin? - Hvis ja, hvilken/hvilke? Bruker du eller har du tidligere brukt narkotika eller anabole steroider? - Hvis ja, hva og når? Angi ditt alkoholforbruk i løpet av en gjennomsnittsuke: dl øl dl vin cl brennevin Føler du selv at du er frisk? Har du vært innlagt på sykehus eller blitt behandlet av lege siden forrige helseundersøkelse? Har du vært sykemeldt eller hatt korte sykefravær siden forrige helseundersøkelse? Ja Nei Legens kommentarer:
4 4 Jeg forsikrer at ovennevnte opplysninger er korrekte. (Undertegnes i legens nærvær.) Dato Signatur Denne siden fylles ut av helsepersonell 2. Lab. status: Dato... Signatur... Lengde Vekt BT (etter 5 min. hvile) syst diast Hørsel høyre Blodsukker... mmol/l vens Urinsukker tre u.a pos. Andre prøver ALAT gamma-gt CDT evt. test av narkotiske stoffer u.a pos Kommentarer: 3. Legeundersøkelse: Dato... Signatur... Syn høyre ok korr sf cyl ax Synsfelt venstre ok korr sf cyl ax Binoc ok korr Fargesyn u.a. pos. Allmenntilstand u.a. anm. - Eventuelle anmerkninger skrives inn under legens kommentarer høyre u.a. defekt venstre u.a. defekt Legens kommentarer:
5 5 Foreligger det - øresykdom? - øyesykdom? - øyemuskelpareser? - nystagmus? Finnes det grunn til mistanke om - progressiv øyesykdom? - nedsatt bevegelighet? - psykiske defekter? - sykdom i nervesystemet? - sykdom i bevegelsesorganer? - sykdom i fordøyelsesorganer? Ja Ja Nei Nei
6 6 Denne siden fylles ut av legen Legeattest: Undersøkelsen er bestilt av: Arbeidsgiver/jernbanevirksomhet som det skal arbeides i: Telefon: Undersøkelsen gjelder: Etternavn: Fornavn: Personnummer: Telefon privat: Telefon arbeid: Mobiltelefon: Legitimasjon: Undersøkelsen er gjort på bakgrunn av [navn på forskrift]. Oppfylles helsekravene i forhold til arbeidsoppgaver som nevnt i forskriften [ ]? [skriv inn hvilke krav som skal oppfylles] Sykdommer eller funksjonsbegrensninger som kan påvirke arbeidet: Spesielle forbehold: Må i tjenesten benytte briller/kontaktlinser høreapparat Neste helseundersøkelse må utføres senest den... Annet: Sted, dato Legens underskrift Legens navn og adresse med blokkbokstaver:
Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f
Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,
Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f
Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøking etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53.
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 13. juni 2019 kl. 15.45 PDF-versjon 19. juni 2019 12.06.2019 nr. 721 Forskrift om helsekrav
Helseundersøkelse. FORTROLIG I utfylt stand. Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested:
Helseundersøkelse Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested: Helseattesten gjeldet stilling/opptak ved: Egenerklæring 1. Sykdommer i familien (foreldre, søsken, egne
Dersom det er tvil om arbeidsoppgavene fortsatt kan utføres uten fare for trafikksikkerheten vises det til 10-6.
Forslag til endringsforskrift - togframføringsforskriften Del I innføring av helsekrav Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1 Virkeområde Nytt punkt 5. Forskriften kapittel 10 gjelder ombordpersonell
Fødselsnr (11 siffer) Privat adresse: Tjenestested : _. Helseattesten gjelder stilling/opptak. / vedlikeholds us Enhet
HELSEUNDERSØKELSE Bedriftshelsetjenesten Politiets spesialtjeneste EGENERKLÆRING - fylles ut av ansatt/søker : Navn: Fødselsnr (11 siffer) Privat adresse: Tjenestested : _. Helseattesten gjelder stilling/opptak.
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV INTERNASJONAL LISENS.
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV INTERNASJONAL LISENS. NORGES BILSPORTFORBUND er i henhold til ISR Appendix L Art. II pålagt å kreve medisinsk vurdering av utøvere i internasjonale
Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA
KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller
Orientering til legen
Orientering til legen Bakgrunn for legeundersøkelsen Personell som ber om denne legeundersøkelsen (Helseattest for arbeid i tau) ønsker å sertifisere seg eller å opprettholde et gyldig personell sertifikat
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT.
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT. NORGES BILSPORTFORBUND er i henhold til ISR Appendix L Art. II pålagt å kreve medisinsk vurdering av utøvere i internasjonale konkurranser.
BA I KLASSISK BALLETT
BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere
BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009
SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her
Fortrolig. Fortrolig SKJEMA FOR VURDERING AV MEDISINSK SKIKKETHET FOR LOS OG LOSASPIRANT A. PERSONALIA B. EGENERKLÆRING
SKJEMA FOR VURDERING AV MEDISINSK SKIKKETHET FOR LOS OG LOSASPIRANT Forskrift av 20. desember 2018 nr. 2257 om helseundersøkelse av loser og losaspiranter (helseforskrift los). Bare til bruk for leger
Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?
HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger
Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
Hjelpeskjema til ny helseattest
Hjelpeskjema til ny helseattest Ny helseattest tas i bruk fra og med 1. oktober 2016. For å sikre likebehandling har vi laget et hjelpeskjema som gir anbefalinger om hva konsekvensen av eventuelt manglende
VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
Helseattest Ved søknad om førerett, kompetansebevis eller kjøreseddel. Helseattesten må ved innlevering ikke være eldre enn 6 mnd.
1 Helseattest Ved søknad om førerett, kompetansebevis eller kjøreseddel. Helseattesten må ved innlevering ikke være eldre enn 6 mnd. Adresse Telefonnummer Mobilnummer Postnummer, poststed E-post Søknaden
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
Legeerklæring for adoptivsøker
Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Søkers fysiske og
IS-1442. Helsekrav til førerkort - en veiledning
IS-1442 Helsekrav til førerkort - en veiledning Heftets tittel: Helsekrav til førerkort - en veiledning Utgitt: 4/2007 Bestillingsnummer: Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: IS-1442 Sosial-
Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
- andres helse og sikkerhet, samt hensynet til samfunnet
RETNINGSLINJER FOR VURDERING AV MEDISINSKE KRAV FOR OPPTAK TIL BACHELORUTDANNINGEN VED POLITIHØGSKOLEN Fastsatt av Politihøgskolens styre 05.12.2018 med hjemmel i forskrift om opptak til bachelorutdanningen
De opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig.
Les dette før du fyller ut skjemaet Vi ber deg fylle ut alle feltene i skjemaet nøye. Felt merket med stjerne * må fylles ut. Noen felt har en forklarende tekst. Denne bør du lese før du fyller ut feltet.
INFORMASJON OM TJENESTE I POLITIRESERVEN
INFORMASJON OM TJENESTE I POLITIRESERVEN Politireserven er en del av den sivile beredskapen i Norge i tilfelle krise eller krig. Politireserven ble opprettet ved lov av 21. november 1952 og skal være en
Spørreskjema om influensa og vaksiner - Barn
1 Spørreskjema om influensa og vaksiner - Barn Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig. I de små avkrysningsboksene setter du et kryss for
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT.
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT. NORGES BILSPORTFORBUND er i henhold til ISR Appendix L Art. II pålagt å kreve medisinsk vurdering av utøvere i internasjonale konkurranser.
Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor
1 Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig. I de små avkrysningsboksene setter du et kryss for
LEGEUNDERSØKELSE FOR FALLSKJERMHOPPERE
LEGEUNDERSØKELSE FOR FALLSKJERMHOPPERE INNHOLD 1. VEILEDNING TIL LEGEN... 1 2. EGENERKLÆRING... 3 3. LEGENS FUNN... 4 VEILEDNING TIL LEGEN I den hensikt å øke sikkerheten ved fallskjermhopping i Norge,
0-2 uker hjemmebesøk Helsesøster Kartlegging, u.s., samtale med helsesøster, og informasjon om helsestasjonen 2 mnd. Gruppekonsultasjon.
Vedlegg 1 KONSULTASJONER PÅ HELSESTASJONEN Alder Konsultasjons- / Vaksinasjon Målrettet oppgave type lege 0-2 uker hjemmebesøk Kartlegging, u.s., samtale med helsesøster, og informasjon om helsestasjonen
Forskrift om gjennomføring av TSI-drift og trafikkstyring på det nasjonale jernbanenettet av 19. juni 2012 nr
Høringsnotat forslag til endringer i togframføringsforskriften og ERTMStogframføringsforskriften Del I innføring av helsekrav 1. Innledning Dette forslaget innebærer en endring av ordningen for helsekrav
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
INFORMASJON OM TJENESTE I POLITIRESERVEN
INFORMASJON OM TJENESTE I POLITIRESERVEN Politireserven er en del av den sivile beredskapen i Norge i tilfelle krise eller krig. Politireserven ble opprettet ved lov av 21. november 1952 og skal være en
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.
Influensasymptomene 1. Har du hatt influensalignende sykdom før denne siste episoden, men etter juni 2009? Nei Ja Vet ikke
Appendix I IV Institutt for samfunnsmedisinske fag Allmennmedisinsk forskningsenhet Unifob Helse Svarskjema Studie etter influensasykdom 2009/2010 Vennligst svar på alle spørsmålene. På enkelte av spørsmålene
Egenerklæring om helse
Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering
ACE European Life Limited
ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død
Vennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt
Velkommen til fødeavdelingen! Fire uker før termin skrives du inn på fødeavdelingen via dette skjemaet. Medisinsk fødselsregister (MFR) er et helseregister som inneholder opplysninger om alle fødsler i
Kjennskap til egen diagnose helsemessige konsekvenser?
Kjennskap til egen diagnose helsemessige konsekvenser? (Diagnostic labelling and implications for health a population-based study) PhD-prosjekt Stipendiat: Pål Jørgensen Veiledere: Siri Forsmo, Arnulf
Forskrift om krav til helse.. av betydning for sikkerheten ved jernbane, sprovei, tunnelbane og forstadsbane
Forskrift om krav til helse.. av betydning for sikkerheten ved jernbane, sprovei, tunnelbane og forstadsbane Ole Jørgen Hommeren Spes. Arbeidsmedisin Spes i Psykiatri fra 1.8.2007 1 Virkeområder *utfører
Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato!
Kjære pasient Når du fyller ut dette skjemaet gir du psykologen en oversikt over plagene dine og livssituasjonen og livshistorien din. Det gjør det lettere å avgjøre hva en bør fokusere på i undersøkelsen,
Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato!
Kjære pasient Når du fyller ut dette skjemaet gir du psykologen en oversikt over plagene dine og livssituasjonen og livshistorien din. Det gjør det lettere å avgjøre hva en bør fokusere på i undersøkelsen,
LEGEUNDERSØKELSE AV BARN
St. Olavs Hospital LEGEUNDERSØKELSE AV BARN Barnets navn: F.dato: Undersøkt av: U.s.dato: DokumentID: 17791 Legeundersøkelse 1 St. Olavs Hospital Legeundersøkelse Barnets navn: A. Anamnese Dersom grundig
Før du kommer i gang
Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet
Vennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt
Velkommen til fødeavdelingen! Fire uker før termin skrives du inn på fødeavdelingen via dette skjemaet. Medisinsk fødselsregister (MFR) er et helseregister som inneholder opplysninger om alle fødsler i
Legeerklæring for adoptivsøker
Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Adoptivsøkere må ha
SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV)
SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV) Sandnes kommunale pensjonskasse Postboks 284 4302 SANDNES Tlf. 51 33 54
Mistanke om snoking i kjernejournal
Mistanke om snoking i Dette skjemaet benytter du hvis du mistenker at noen har snoket i din. I et behandlingsforløp vil det kunne være flere helsepersonell som har tjenestelig behov for oppslag i din,
Sykefraværsprosjektet ved Sørlandet Sykehus Målrettet Systematisk Langsiktig
Sykefraværsprosjektet ved Sørlandet Sykehus Målrettet Systematisk Langsiktig 20. April 2016 Elin M. Fjeldbraaten Sykefraværsprosjektet ved Sørlandet Sykehus Hensikten med prosjektet: 1. Finne spesifikke
PROSEDYRE FOR ANSKAFFELSE AV DATABRILLER I VADSØ KOMMUNE
PROSEDYRE FOR ANSKAFFELSE AV DATABRILLER I VADSØ KOMMUNE Vadsø kommune PROSEDYRE FOR ANSKAFFELSE AV DATABRILLER I VADSØ KOMMUNE 1. FORMÅL Formålet er å forebygge syns- og helseplager som følge av arbeid
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet
Helsekrav til førerkort en innføring i nytt regelverk
Helsekrav til førerkort en innføring i nytt regelverk Sted Dato Foreleser Tittel Fylkesmannen i XX Hvilke krav stilles til den som skal føre motorvogn? Vegtrafikkloven: 21. Alminnelige plikter (første
Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
APPENDIX. 1. Questionnaire used in Paper II. 2. Questionnaire used in Paper IV (pregnant women). 3. Questionnaire used in Paper IV (physicians)
APPENDIX 1. Questionnaire used in Paper II. 2. Questionnaire used in Paper IV (pregnant women). 3. Questionnaire used in Paper IV (physicians) Evaluering av RELIS svar vedrørende legemidler og graviditet
OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.
Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt
Oppgave: MED4400_MEDGEN_V18_ORD
Side 2 av 36 Oppgave: MED4400_MEDGEN_V18_ORD Familietreet nedenfor viser en familie med dystrofia myotonika type 1. Hvilket av utsagnene nedenfor er korrekt? Familietreet tyder på en multifaktoriell tilstand
Forsikringsvilkår 4 års uførerente
Forsikringsvilkår 4 års uførerente 01.05.2016 Eika Forsikring Forsikringsvilkår 4 års uførerente Gjeldende fra 01.05.2016 Innhold 1 Hvilke vilkår som gjelder 3 2 Forsikringen gjelder for 3 3 Hvor gjelder
Varig Tilrettelagt Arbeid VTA
Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget
Veileder. Helseundersøkelse og fysiske tester for innsatspersonell i søk og redningslag med røykdykkerfunksjon. Dato: 20. mai 2016
Veileder Helseundersøkelse og fysiske tester for innsatspersonell i søk og redningslag med røykdykkerfunksjon Dato: 20. mai 2016 Kontaktperson for denne veilederen i Norsk olje og gass er: Aud Nistov,
Informasjon til tannleger og leger om utprøvende behandling ved mistanke om bivirkninger fra amalgamfyllinger
besøksadresse Årstadveien 19, Bergen postadresse Postboks 7810, N-5020 Bergen telefon +47 55 58 62 71 telefaks +47 55 58 98 62 web uni.no/helse/bivirkningsgruppen epost bivirkningsgruppen@uni.no organisasjonsnummer
HELSEATTEST. Rett til innsyn: Utøver har til enhver tid rett til innsyn i de helseopplysningene som omhandler utøveren selv.
Alle utøvere som skal vurderes for representasjonsoppgaver for et særforbund tilsluttet helseattestordningen, må avgi helseopplysninger til helseteamet i det aktuelle forbundet innen den frist som er fastsatt
BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:
BARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS PB 500 Lysaker 1327 Lysaker VELG ÅRSAK.: BARNEFORSIKRING - EGENERKLÆRING VED KRAV OM ERSTATNING AVTALENR./POLISENR.: Behandling av personopplysninger Storebrand
Veileder - Helseundersøkelse og fysiske tester for innsatspersonell i søk og redningslag med røykdykkerfunksjon (200116)
Veileder - Helseundersøkelse og fysiske tester for innsatspersonell i søk og redningslag med røykdykkerfunksjon (200116) Innhold 1 Formål... 1 2 Helseundersøkelse og fysiske tester for personell med røykdykkerfunksjon...
VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
Riktig dokumentasjon i profil Hvordan legge til korrekte pasientopplysninger?
Riktig dokumentasjon i profil Hvordan legge til korrekte pasientopplysninger? Harstad kommune Opplysninger om pasienten Under arkfane bruker Navn og andre måter å kunne kontakte pasienten på. Her kan vi
Førerkortforskriften. Helsekrav
Førerkortforskriften Helsekrav Nye helsekrav utover en generell helseundersøkelse Sansefunksjoner (syn/hørsel). Kognitiv funksjon, psykisk lidelse og adferdforstyrrelse. Førlighet. Legemiddelforbruk og
KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede
RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM
HELSEKRAV TIL FØRERKORT
HELSEKRAV TIL FØRERKORT Roman Benz ass. fylkeslege SUS, 12.03.2019 1 Disposisjon Lovverket endringer Meldeplikt Verktøy Førerkortvurdering Helseundersøkelse Førerkortgrupper Kjørevurdering Dispensasjon
Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Personalia Personnummer: Navn: Adresse : Postnr: Sted: Pasientens telefon: Nærmeste pårørende (adresse, telefon): Sosiale forhold Innsøkende kommune:
Søknad om inntak til byomfattende grunnskoletilbud for barn med autisme skoleåret 2013-2015
Unnt.off., jfr Off.lv 13 og Forv.lv 13 flg. Søknad om inntak til byomfattende grunnskoletilbud for barn med autisme skoleåret 2013-2015 1. Søker Etternavn Fornavn Fødselsnr. (11 siffer) Adresse Morsmål
Kartleggingsskjema. Etternavn: Fornavn: Mellomnavn: Oppholdsgrunnlag: (flyktning, overføringsflyktning, humanitært grunnlag, familiegjenforening)
Del 1 Generelle opplysninger Kartleggingsskjema 1.1 Personlig opplysninger Etternavn: Fornavn: Mellomnavn: Kjønn: Mann Kvinne Statsborgerskap: Etnisk tilhørighet: Adresse: Telefon: E-post: Fødselsnummer:
Helseattest førerkort
Kurs i offentlig helsearbeid for LiS1 Helseattest førerkort Langesund 26. Oktober 2017 Disposisjon 1. 3 aktuelle paragrafer 2. Hva skal undersøkes 3. Veiledning i Førerkortveilederen 4. Kasuistikker Paragrafer
KOMMISJONSDIREKTIV 2009/113/EF. av 25. august 2009. om endring av europaparlaments- og rådsdirektiv 2006/126/EF om førerkort(*)
Nr. 18/512 KOMMISJONSDIREKTIV 2009/113/EF 2015/EØS/18/53 av 25. august 2009 om endring av europaparlaments- og rådsdirektiv 2006/126/EF om førerkort(*) under henvisning til traktaten om opprettelse av
Figurregister. På like vilkår? Figurregister
På like vilkår? 1. Datagrunnlag og metode 1.1. Andel personer 16 år og eldre med nedsatt funksjonsevne. Aldersgrupper. Menn og kvinner. 16 år og eldre. 2008. Prosent...12 1.2. Bakgrunnskjennetegn i befolkningen
Tuberkulosescreening av innvandrere. Trude M. Arnesen 23. april 2013
Tuberkulosescreening av innvandrere Trude M. Arnesen 23. april 2013 -skal snakke om DAGENS SCREENINGPRGRAM FOR TUBERKULOSE IGANGSATT ARBEIDE FOR Å FORBEDRE DET SAMFUNNSMEDISINERENS ROLLE Screening av innvandrere.
Henvisning til PP-tjenesten Grunnskole
Henvisning til PP-tjenesten Grunnskole Veiledning Sakkyndig vurdering Logoped Annet Postadresse Postboks 8001, 4068 Stavanger Besøksadresse Torgveien 23, 3 et, 4016 Stavanger Telefon 51507401 E-post oppvekst.ppt.adm@stavanger.kommune.no
Forsikringsvilkår Uførekapital
Forsikringsvilkår Uførekapital 01.05.2016 Eika Forsikring Forsikringsvilkår Uførekapital Gjeldende fra 01.05.2016 Innhold 1 Hvilke vilkår som gjelder 3 2 Hvem forsikringen gjelder for 3 3 Hvor gjelder
HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13)
HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13) *Fornavn: *Etternavn: *Fødsels- og personnummer (11 siffer): Gutt Jente *Skole/Barnehage: *Adresse: *Klasse: Barnet bor
Henvisning med pedagogisk rapport til pedagogisk psykologisk senter (PPS) for barn i førskolealder
Henvisning med pedagogisk rapport til pedagogisk psykologisk senter (PPS) for barn i førskolealder Unntatt offentlighet Offl 13, fvl 13.1 Henvisning og pedagogisk rapport sendes Ås PPS, postboks 195, 1431
BARNEDIABETESREGISTRET (BDR) Veiledning til utfylling av registreringsskjema - ÅRSKONTROLLER. Statisk data data som ikke forandres
BARNEDIABETESREGISTRET (BDR) Veiledning til utfylling av registreringsskjema - ÅRSKONTROLLER Statisk data data som ikke forandres All data som ikke forandres, er statisk data. De statiske data på årskontrollen
Kurs i hjertesykdommer Torfinn Endresen, spesialist allmennmedisin, lektor ISM UiT. Kronisk hjertesvikt. Oppfølging i allmennpraksis
Kurs i hjertesykdommer 30.11.17 Torfinn Endresen, spesialist allmennmedisin, lektor ISM UiT Kronisk hjertesvikt Oppfølging i allmennpraksis Forekomst Ca. 10% prevalens i befolkningen >70år 50 100.000 hjertesviktpasienter
SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet
Diabetes i allmennpraksis behandlingsmål og erfaringer av en praksisregistrering
Diabetes i allmennpraksis behandlingsmål og erfaringer av en praksisregistrering Gunnar Mouland Fastlege Legegruppen Arendal Praksiskonsulent Sørlandet Sykehus Fagseminar Diabetesforum 26.april 2017 Diabetes
SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:
Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4775* - 10.6.2003
FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4775* - 10.6.2003 LISENS Rett til erstatning etter fylte 60 år avt.l. 36 - FAL 18-5 annet ledd. Forsikrede (f. 37/sjømann) fikk utstedt udyktighetserklæring 11.12.97.
Post-traumatisk stress skala
Skjema Felles SØ PTSS-12D Post -traumatisk stress skala Pasientforløp sikkerhetspsykiatri Endring siden forrige versjon PTSS 12D angi etter hvert punkt hvordan du har det for tiden; det vil si, i løpet
Pasientopplysningsskjema. Bilder: Opplysninger om kvinnen: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
Pasientopplysningsskjema Bilder: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner Opplysninger om kvinnen: Navn: Personnummer: Adresse:_Postnummer:
Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo
Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo SØKNADS- OG AVTALESKJEMA FOR OPPTAK TIL PH.D.-PROGRAMMET VED DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO Denne avtalen viser til Forskrift for graden philosophiae
Generelt om attester ved diabetes. Diabetes og førerkort
Generelt om attester ved diabetes Diabetes og førerkort Generelt om attester Varsom, nøyaktig og objektiv krav til attester og erklæringer fra helsepersonell Rapport fra arbeidsgruppe oppnevnt av helse-
Det juridiske fakultet Universitetet i Oslo
ORIENTERING OM TILRETTELEGGING MED PENN OG PAPIR VED DIGITAL EKSAMEN til Programrådet for Master i rettsvitenskap Dato: 07.08.2012 Vår ref.: 2012/3072 Saksbehandler: Aleksander Lorentzen Saken gjelder
Barkode/Navnelapp / / / / ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... BARNEDIABETES REGISTERET ÅRSKONTROLL. Diabetes. Familie anamnese.
BARNEDIABETES REGISTERET ÅRSKONTROLL Pasientnummer Behandlende sykehus Barkode/Navnelapp Årskontroll dato Kjønn: Mann Kvinne Diabetes Type 1 Type 2 Mody type Annen type Hvis MODY spesifiser nr. Diagnose
Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom
PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom
Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS
NK nr: Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS Terapiavgift: 300:-/sesjon inkl. moms. Betales direkte til terapeutkandidaten. KONFIDENSIELT
OBS! Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen. (NorFlu)
OBS! Riv av denne slippen før du returnerer spørreskjemaet og fest den på ditt Helsekort for gravide! Vennligst oppbevar denne lappen sammen med ditt Helsekort for gravide. Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen