Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f
|
|
|
- Ruth Viken
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (helsekravforskriften). Flere eksemplarer av dette skjemaet samt helsekravforskriften kan fås ved henvendelse til Statens jernbanetilsyn på tlf eller på internettsiden Personopplysninger: Etternavn: Fornavn: Personnummer: Telefon privat: Telefon arbeid: Mobiltelefon: Legitimasjon: Telefon: Helseundersøkelsen gjelder: Arbeidsoppgaver som nevnt i forskriften 1 annet ledd (sett kryss): Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Helseundersøkelsen består av: 1. Egenerklæring med legens kommentarer side Lab. status side 4 3. Legeundersøkelse side 4 Legeattest er vedlagt som side 5. Denne skal fylles ut av legen og sendes arbeidsgiver / jernbanevirksomhet som det arbeides i.
2 Statens jernbanetilsyn 2 Sidene 2 og 3 fylles ut av den som skal undersøkes 1. Egenerklæring: Har du førerkort? - Hvis ja, hvilken klasse? Legens kommentarer: Er du fritatt fra verneplikttjeneste? - Hvis ja, av hvilken grunn? Har du tidligere hatt eller har du - psykisk sykdom eller psykiske plager? - epilepsi? - svimmelhet, kramper, besvimelser eller andre nedsettelser av bevisstheten? - hjertesykdommer? - høyt blodtrykk? - diabetes? - nyresykdommer? - annen langvarig eller alvorlig sykdom? - Hvis "ja", hvilken/hvilke sykdommer? Er/Har du - nær- eller langsynt? - dobbeltsyn? - dårlig nattsyn? - andre synsforstyrrelser? Bruker du briller? Bruker du kontaktlinser? Er ditt fargesyn tidligere blitt undersøkt? - Hvis ja, var fargesynet da normalt? Har du blitt behandlet for noen øyesykdom? - Hvis ja, hvilken sykdom? Har du problemer med hørselen - når flere prater samtidig? - i telefonen? - i kommunikasjonsradio? - når noen snakker lavt? - ved støyende bakgrunnslyd? Bruker du høreapparat? Har du søvnproblemer? L k t
3 Statens jernbanetilsyn 3 - Hvis ja, beskriv hva slags problemer: Har du problemer ifm. skift-/nattarbeid? - Hvis ja, beskriv hva slags problemer: Har du vært utsatt for mer alvorlig(e) kroppsskade(r)? - Hvis ja, hvilken/hvilke? Bruker du - beroligende medikamenter/sovemedisin? - smertestillende? - annen medisin? - Hvis ja, hvilken/hvilke? Bruker du eller har du tidligere brukt narkotika eller anabole steroider? - Hvis ja, hva og når? Angi ditt alkoholforbruk i løpet av en gjennomsnittsuke: dl øl dl vin cl brennevin Føler du selv at du er frisk? Har du vært innlagt på sykehus eller blitt behandlet av lege siden forrige helseundersøkelse? Har du vært sykemeldt eller hatt korte sykefravær siden forrige helseundersøkelse? Jeg forsikrer at ovennevnte opplysninger er korrekte. (Undertegnes i legens nærvær.) Dato Signatur
4 Statens jernbanetilsyn 4 Denne siden fylles ut av helsepersonell 2. Lab. status: Dato... Signatur... Lengde Vekt BT (etter 5 min. hvile) syst diast Hørsel Blodsukker... mmol/l vens Urinsukker tre u.a pos. Andre prøver ALAT gamma-gt CDT evt. test av narkotiske stoffer u.a pos Kommentarer: 3. Legeundersøkelse: Dato... Signatur... Syn Allmenntilstand u.a. anm. - Eventuelle anmerkninger skrives inn under legens kommentarer Foreligger det - øresykdom? - øyesykdom? - øyemuskelpareser? - nystagmus? ok korr sf cyl ax Synsfelt venstre ok korr sf cyl ax Binoc ok korr Fargesyn u.a. pos. Finnes det grunn til mistanke om - progressiv øyesykdom? - nedsatt bevegelighet? - psykiske defekter? - sykdom i nervesystemet? - sykdom i bevegelsesorganer? - sykdom i fordøyelsesorganer? u.a. defekt venstre u.a. defekt Legens kommentarer:
5 Statens jernbanetilsyn 5 Denne siden fylles ut av legen Legeattest: Undersøkelsen er bestilt av: Telefon: Undersøkelsen gjelder: Etternavn: Fornavn: Personnummer: Telefon privat: Telefon arbeid: Mobiltelefon: Legitimasjon: Undersøkelsen er gjort på bakgrunn av forskrift 18. desember 2002 nr om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (helsekravforskriften). Oppfylles helsekravene i forhold til arbeidsoppgaver som nevnt i forskriften 1 annet ledd (sett kryss)? Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Sykdommer eller funksjonsbegrensninger som kan påvirke arbeidet: Spesielle forbehold: Må i tjenesten benytte briller/kontaktlinser høreapparat Neste helseundersøkelse må utføres senest den... Annet: Sted, dato Legens underskrift Legens navn og adresse med blokkbokstaver:
Personopplysninger: Arbeidsgiver/jernbanevirksomhet som det skal arbeides i: Helseundersøkelsen gjelder: Helseundersøkelsen består av:
1 Skjema som kan brukes ved helseundersøkelse etter følgende forskrifter: Togframføringsforskriften ERTMS-togframføringsforskriften Museumsbaneforskriften Sidesporforskriften Kravforskriften Personopplysninger:
Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f
Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøking etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53.
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 13. juni 2019 kl. 15.45 PDF-versjon 19. juni 2019 12.06.2019 nr. 721 Forskrift om helsekrav
Helseundersøkelse. FORTROLIG I utfylt stand. Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested:
Helseundersøkelse Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested: Helseattesten gjeldet stilling/opptak ved: Egenerklæring 1. Sykdommer i familien (foreldre, søsken, egne
Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA
KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller
Uttalelse - anonymisert versjon
Til: Fra: Arshad Khan Dok. ref. Dato: 08/1345-11/SF-//AKH 23.02.2009 Uttalelse - anonymisert versjon UTTALELSE - ANONYMISERT VERSJON Likestillings- og diskrimineringsombudet viser til klage av 25. september
BA I KLASSISK BALLETT
BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere
BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009
SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn
VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
Forskrift om gjennomføring av TSI-drift og trafikkstyring på det nasjonale jernbanenettet av 19. juni 2012 nr
Høringsnotat forslag til endringer i togframføringsforskriften og ERTMStogframføringsforskriften Del I innføring av helsekrav 1. Innledning Dette forslaget innebærer en endring av ordningen for helsekrav
Fødselsnr (11 siffer) Privat adresse: Tjenestested : _. Helseattesten gjelder stilling/opptak. / vedlikeholds us Enhet
HELSEUNDERSØKELSE Bedriftshelsetjenesten Politiets spesialtjeneste EGENERKLÆRING - fylles ut av ansatt/søker : Navn: Fødselsnr (11 siffer) Privat adresse: Tjenestested : _. Helseattesten gjelder stilling/opptak.
Orientering til legen
Orientering til legen Bakgrunn for legeundersøkelsen Personell som ber om denne legeundersøkelsen (Helseattest for arbeid i tau) ønsker å sertifisere seg eller å opprettholde et gyldig personell sertifikat
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV INTERNASJONAL LISENS.
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV INTERNASJONAL LISENS. NORGES BILSPORTFORBUND er i henhold til ISR Appendix L Art. II pålagt å kreve medisinsk vurdering av utøvere i internasjonale
Dersom det er tvil om arbeidsoppgavene fortsatt kan utføres uten fare for trafikksikkerheten vises det til 10-6.
Forslag til endringsforskrift - togframføringsforskriften Del I innføring av helsekrav Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1 Virkeområde Nytt punkt 5. Forskriften kapittel 10 gjelder ombordpersonell
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
Spørreskjema om influensa og vaksiner - Barn
1 Spørreskjema om influensa og vaksiner - Barn Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig. I de små avkrysningsboksene setter du et kryss for
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT.
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT. NORGES BILSPORTFORBUND er i henhold til ISR Appendix L Art. II pålagt å kreve medisinsk vurdering av utøvere i internasjonale konkurranser.
Forskrift om krav til helse.. av betydning for sikkerheten ved jernbane, sprovei, tunnelbane og forstadsbane
Forskrift om krav til helse.. av betydning for sikkerheten ved jernbane, sprovei, tunnelbane og forstadsbane Ole Jørgen Hommeren Spes. Arbeidsmedisin Spes i Psykiatri fra 1.8.2007 1 Virkeområder *utfører
INFORMASJON OM TJENESTE I POLITIRESERVEN
INFORMASJON OM TJENESTE I POLITIRESERVEN Politireserven er en del av den sivile beredskapen i Norge i tilfelle krise eller krig. Politireserven ble opprettet ved lov av 21. november 1952 og skal være en
Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor
1 Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig. I de små avkrysningsboksene setter du et kryss for
SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:
Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde
Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen
Egenerklæring om helse Gjeldende fra oktober 2009 Orientering om egenerklæringen 1. Formålet med erklæringen Landbruksforsikring trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold
Influensasymptomene 1. Har du hatt influensalignende sykdom før denne siste episoden, men etter juni 2009? Nei Ja Vet ikke
Appendix I IV Institutt for samfunnsmedisinske fag Allmennmedisinsk forskningsenhet Unifob Helse Svarskjema Studie etter influensasykdom 2009/2010 Vennligst svar på alle spørsmålene. På enkelte av spørsmålene
Egenerklæring om helse
Riv av her før utfylling! Selgers navn (Fylles ut av rådgiver) Telefon Gjelder søknad: Personforsikring Unit Link Pensjon/Livrente Kollektiv/OTP Egenerklæring om helse Gjeldende fra januar 2008 Orientering
IS-1442. Helsekrav til førerkort - en veiledning
IS-1442 Helsekrav til førerkort - en veiledning Heftets tittel: Helsekrav til førerkort - en veiledning Utgitt: 4/2007 Bestillingsnummer: Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: IS-1442 Sosial-
Hjelpeskjema til ny helseattest
Hjelpeskjema til ny helseattest Ny helseattest tas i bruk fra og med 1. oktober 2016. For å sikre likebehandling har vi laget et hjelpeskjema som gir anbefalinger om hva konsekvensen av eventuelt manglende
VEILEDNING VED KRITISK SYKDOM
Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.
APPENDIX. 1. Questionnaire used in Paper II. 2. Questionnaire used in Paper IV (pregnant women). 3. Questionnaire used in Paper IV (physicians)
APPENDIX 1. Questionnaire used in Paper II. 2. Questionnaire used in Paper IV (pregnant women). 3. Questionnaire used in Paper IV (physicians) Evaluering av RELIS svar vedrørende legemidler og graviditet
Helseattest Ved søknad om førerett, kompetansebevis eller kjøreseddel. Helseattesten må ved innlevering ikke være eldre enn 6 mnd.
1 Helseattest Ved søknad om førerett, kompetansebevis eller kjøreseddel. Helseattesten må ved innlevering ikke være eldre enn 6 mnd. Adresse Telefonnummer Mobilnummer Postnummer, poststed E-post Søknaden
Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato!
Kjære pasient Når du fyller ut dette skjemaet gir du psykologen en oversikt over plagene dine og livssituasjonen og livshistorien din. Det gjør det lettere å avgjøre hva en bør fokusere på i undersøkelsen,
Kjære pasient. Dato for utfylling. Har du lese- og skrivevansker eller dysleksi?. Forstår du godt ting du leser?. Navn. Fødselsdato!
Kjære pasient Når du fyller ut dette skjemaet gir du psykologen en oversikt over plagene dine og livssituasjonen og livshistorien din. Det gjør det lettere å avgjøre hva en bør fokusere på i undersøkelsen,
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring
Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning
Varig Tilrettelagt Arbeid VTA
Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget
Mistanke om snoking i kjernejournal
Mistanke om snoking i Dette skjemaet benytter du hvis du mistenker at noen har snoket i din. I et behandlingsforløp vil det kunne være flere helsepersonell som har tjenestelig behov for oppslag i din,
Legeerklæring for adoptivsøker
Legeerklæring for adoptivsøker Ved søknad om adopsjon, skal legeerklæring følge som vedlegg til søknaden. Legeerklæringen skal dokumentere søkers fysiske og psykiske helsetilstand. 1 Søkers fysiske og
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen
Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering.
ACE European Life Limited
ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død
SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON
STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt
OBS! Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen. (NorFlu)
OBS! Riv av denne slippen før du returnerer spørreskjemaet og fest den på ditt Helsekort for gravide! Vennligst oppbevar denne lappen sammen med ditt Helsekort for gravide. Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen
SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:
Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:
Informasjon til tannleger og leger om utprøvende behandling ved mistanke om bivirkninger fra amalgamfyllinger
besøksadresse Årstadveien 19, Bergen postadresse Postboks 7810, N-5020 Bergen telefon +47 55 58 62 71 telefaks +47 55 58 98 62 web uni.no/helse/bivirkningsgruppen epost bivirkningsgruppen@uni.no organisasjonsnummer
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet
Vennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt
Velkommen til fødeavdelingen! Fire uker før termin skrives du inn på fødeavdelingen via dette skjemaet. Medisinsk fødselsregister (MFR) er et helseregister som inneholder opplysninger om alle fødsler i
Veileder - Helseundersøkelse og fysiske tester for innsatspersonell i søk og redningslag med røykdykkerfunksjon (200116)
Veileder - Helseundersøkelse og fysiske tester for innsatspersonell i søk og redningslag med røykdykkerfunksjon (200116) Innhold 1 Formål... 1 2 Helseundersøkelse og fysiske tester for personell med røykdykkerfunksjon...
Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?
HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger
Søknad om læreplass i Asker kommune i.fag
Søknad om læreplass i Asker kommune i.fag Personnummer 11 siffer Egne personopplysninger ( alle felt må fylles ut) Navn på søker Adresse Postnummer Sted Mobiletelefon Privattelefon E- postadresse Navn
Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS
NK nr: Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS Terapiavgift: 300:-/sesjon inkl. moms. Betales direkte til terapeutkandidaten. KONFIDENSIELT
Fortrolig. Fortrolig SKJEMA FOR VURDERING AV MEDISINSK SKIKKETHET FOR LOS OG LOSASPIRANT A. PERSONALIA B. EGENERKLÆRING
SKJEMA FOR VURDERING AV MEDISINSK SKIKKETHET FOR LOS OG LOSASPIRANT Forskrift av 20. desember 2018 nr. 2257 om helseundersøkelse av loser og losaspiranter (helseforskrift los). Bare til bruk for leger
SØKNAD OM UFØREPENSJON
Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging
Vennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt
Velkommen til fødeavdelingen! Fire uker før termin skrives du inn på fødeavdelingen via dette skjemaet. Medisinsk fødselsregister (MFR) er et helseregister som inneholder opplysninger om alle fødsler i
Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING
Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING Ullensaker kommune har vedtatt en Vederlagsordning (billighetserstatning) for barn som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem,
Betalingsforetak skjema for person
Betalingsforetak skjema for person Skjemaet fylles ut av personer med ansvar for ledelse eller drift av foretak som yter betalingstjenester, og legges ved foretakets søknad om tillatelse til å yte betalingstjenester.
A. Bakgrunnsopplysninger
1 A. Bakgrunnsopplysninger 1. Kjønn 2. Alder (1) Mann (2) Kvinne år 3. Sivilstand (1) Enslig (2) Samboer (3) Gift (4) Separert/skilt (5) Enke/enkemann (6) Registrert partnerskap 4. Hvilket fylke betrakter
Forskrift om krav til privat sidespor og godsbane. Sidesporforskriften
Forskrift om krav til privat sidespor og godsbane (sidesporforskriften) Dato 10.12.2014 nr. 1573 Departement Samferdselsdepartementet Avd/dir Statens jernbanetilsyn Publisert I 2014 hefte 16 Ikrafttredelse
Individuell plan - senter for lindrende behandling (SLB) Individuell plan
Skjema Kreftavdelingen Individuell plan - senter for lindrende behandling (SLB) Individuell plan Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har
AVTALE MELLOM FORELDRE/FORESATTE OG BARNEHAGE/SKOLE.
MEDISINERING AV BARN I BARNEHAGE/SFO/SKOLE AVTALE MELLOM FORELDRE/FORESATTE OG BARNEHAGE/SKOLE. Foreldre/foresatte gir tillatelse til at personalet deler ut medisiner. Foreldre/foresatte sørger for at
Bergen Elektriske Sporvei TILSYNSRAPPORT
statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Bergen Elektriske Sporvei TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 07-12 Bergen Elektriske Sporvei TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 07-12 Saksnr: 12/378 SF63 Revisjonsdato:
HOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR
HOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR Skjemaet er på 4 sider og spørsmålene er delt inn i 4 seksjoner (A-D). TEMA A. OM DEG A1. Hvilken kommune bor du i? A2. Er du kvinne eller mann? Kvinne Mann A3. Hva er din alder?
Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer
Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer
- andres helse og sikkerhet, samt hensynet til samfunnet
RETNINGSLINJER FOR VURDERING AV MEDISINSKE KRAV FOR OPPTAK TIL BACHELORUTDANNINGEN VED POLITIHØGSKOLEN Fastsatt av Politihøgskolens styre 05.12.2018 med hjemmel i forskrift om opptak til bachelorutdanningen
Når mamma, pappa eller et søsken er syk
MIN BOK Når mamma, pappa eller et søsken er syk Forord Dette heftet er utarbeidet i sammenheng med Føre var prosjektet i Helse Nord, av Elisabeth Heldahl og Bjørg Eva Skogøy. Ideen er hentet fra den svenske
Riktig dokumentasjon i profil Hvordan legge til korrekte pasientopplysninger?
Riktig dokumentasjon i profil Hvordan legge til korrekte pasientopplysninger? Harstad kommune Opplysninger om pasienten Under arkfane bruker Navn og andre måter å kunne kontakte pasienten på. Her kan vi
SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING
SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING Sørum kommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnehjemsbarn som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem, skolehjem, spesial-
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT.
ORIENTERING OM MEDISINSK UNDERSØKELSE VED UTSTEDELSE AV LEGEKORT. NORGES BILSPORTFORBUND er i henhold til ISR Appendix L Art. II pålagt å kreve medisinsk vurdering av utøvere i internasjonale konkurranser.
Når noen i familien er syke påvirker det hele familien. Dette gjelder både fysiske og psykiske sykdommer.
Dette er sider for deg som er forelder og sliter med psykiske problemer Mange har problemer med å ta vare op barna sine når de er syke Det er viktig for barna at du forteller at det er sykdommen som skaper
0-2 uker hjemmebesøk Helsesøster Kartlegging, u.s., samtale med helsesøster, og informasjon om helsestasjonen 2 mnd. Gruppekonsultasjon.
Vedlegg 1 KONSULTASJONER PÅ HELSESTASJONEN Alder Konsultasjons- / Vaksinasjon Målrettet oppgave type lege 0-2 uker hjemmebesøk Kartlegging, u.s., samtale med helsesøster, og informasjon om helsestasjonen
AMD (Aldersrelatert Makula Degenerasjon) En brosjyre om aldersrelatert synstap
NO Leaflet 176x250 AMD ptt 25/01/08 14:39 Side 1 AMD (Aldersrelatert Makula Degenerasjon) En brosjyre om aldersrelatert synstap NO Leaflet 176x250 AMD ptt 25/01/08 14:39 Side 2 For mange mennesker er synet
Post-traumatisk stress skala
Skjema Felles SØ PTSS-12D Post -traumatisk stress skala Pasientforløp sikkerhetspsykiatri Endring siden forrige versjon PTSS 12D angi etter hvert punkt hvordan du har det for tiden; det vil si, i løpet
BRAIN Bipolar Research And Innovation Network
Autobiographical Memory Interview-Short Form McElhiney et al. Columbia University, Norsk oversettelse: H. Schøyen og U. Kessler DEL 1: FAMILIEMEDLEM Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet ved
OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt av selskapet. Medlemmets fornavn Etternavn Personnummer.
Påmeldingsskjema Norsk Fysioterapeutforbunds gruppelivsforsikringer Skal alltid registreres 312 50 600 Agent nr. BRUK BLOKKBOKSTAVER OBS!: Forsikringen trer i kraft den dato søknadsskjemaet er mottatt
FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon
NAV 14-05.05 FOLKETRYGDEN Søknad om ytelse ved fødsel og adopsjon Den som får barn ved fødsel eller adopsjon, og er medlem av folketrygden, har rett på foreldrepenger eller engangsstønad. Du finner mer
SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS
SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt
1. Personopplysninger.
Kommune: Unntatt fra offentlighet: Offl 13, jf fvl. 13 VEDTAK SOM INNEBÆRER BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 9-5
BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:
RAPPORT ARBEIDSRETTET REHABILITERING. Opphold 2012 12 måneders spørreskjema 2013. Bakke, Senter for Mestring og Rehabilitering AS
RAPPORT ARBEIDSRETTET REHABILITERING Opphold 2012 12 måneders spørreskjema 2013 Bakke, Senter for Mestring og Rehabilitering AS 1 Rapporten bygger på resultater fra spørreskjema som pasienter på ARR opphold
En time for bedre folkehelse. Invitasjon til HUNT 3. Vel møtt til undersøkelsen! Tid og sted for oppmøte. Åpningstida: Viktig Enkelt.
Invitasjon til HUNT 3 Viktig Enkelt Gratis Du inviteres herved til å delta i den tredje store Helseundersøkelsen i Nord- Trøndelag (HUNT 3). Ved å delta f du en enkel undersøkelse av din egen helse, og
Styring og implementering av sirkulære NSB AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 07-05b. Statens jernbanetilsyn. Rapport 07-05b Side 1 av 9
Styring og implementering av sirkulære NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 07-05b Statens jernbanetilsyn. Rapport 07-05b Side 1 av 9 Styring og implementering av sirkulære NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.
1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker
Vil du være med i en undersøkelse?
Helse, ernæring og bomiljø 06.01.2012 Lettlest versjon Vil du være med i en undersøkelse? Helse, ernæring og bomiljø for personer med Prader-Willis syndrom, Williams syndrom og Downs syndrom fra 16 til
SØKNADSSKJEMA - BILLIGHETSERSTATNING
RINGERIKE KOMMUNE KOMMUNEADVOKATEN Unntatt offentlighet Jf. offl. 13 SØKNADSSKJEMA - BILLIGHETSERSTATNING Søknad om billighetserstatning for personer som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt i institusjon
THE WORLD IS BEAUTIFUL > TO LOOK AT. AMD (Aldersrelatert Makula Degenerasjon) En brosjyre om aldersrelatert synstap
THE WORLD IS BEAUTIFUL > TO LOOK AT AMD (Aldersrelatert Makula Degenerasjon) En brosjyre om aldersrelatert synstap Det er viktig at vi passer på øynene for å beskytte synet, særlig fordi synet kan bli
Medisinering av barn i barnehagen
Medisinering av barn i barnehagen I forbindelse med vårt HMS system fra PBL( Private barnehagers landsforbund)i Ekholt barnehage. Vil jeg med dette opplyse om noen viktige endringer i rutinene av medisinering
HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13)
HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13) *Fornavn: *Etternavn: *Fødsels- og personnummer (11 siffer): Gutt Jente *Skole/Barnehage: *Adresse: *Klasse: Barnet bor
De opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig.
Les dette før du fyller ut skjemaet Vi ber deg fylle ut alle feltene i skjemaet nøye. Felt merket med stjerne * må fylles ut. Noen felt har en forklarende tekst. Denne bør du lese før du fyller ut feltet.
Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A NB! Les vedlagt veiledning for utfylling av skjemaet. Skjemaet
Jørgen Ask Familie Kiropraktor. Velkommen Til Oss
Jørgen Ask Familie Kiropraktor Velkommen Til Oss Ditt første besøk hos oss er en mulighet for oss til å lære mer om deg. Det er et tidspunktet for deg til å dele med oss hvor du er nå, hva du ønsker å
SØKNAD OM TJENESTE I POLITIRESERVEN INFORMASJON OM REKRUTTERING TIL POLITIRESERVEN
Politireserven SØKNAD OM TJENESTE I POLITIRESERVEN INFORMASJON OM REKRUTTERING TIL POLITIRESERVEN Politireserven er en del av den sivile beredskapen i Norge i tilfelle krise eller krig. Politireserven
Før du kommer i gang
Før du kommer i gang NB! Dette gjelder kun deg som ikke får uføretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV. Hvis du har fått vedtak om føretrygd/arbeidsavklaringspenger fra NAV vil du automatisk få fornyet
LEGEUNDERSØKELSE FOR FALLSKJERMHOPPERE
LEGEUNDERSØKELSE FOR FALLSKJERMHOPPERE INNHOLD 1. VEILEDNING TIL LEGEN... 1 2. EGENERKLÆRING... 3 3. LEGENS FUNN... 4 VEILEDNING TIL LEGEN I den hensikt å øke sikkerheten ved fallskjermhopping i Norge,
TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE
TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika
Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07
Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 7-07 Saksnr: 07/140 SF63 Revisjonsdato: 14. 15.05.07
Henvisning til PP-tjenesten Grunnskole
Henvisning til PP-tjenesten Grunnskole Veiledning Sakkyndig vurdering Logoped Annet Postadresse Postboks 8001, 4068 Stavanger Besøksadresse Torgveien 23, 3 et, 4016 Stavanger Telefon 51507401 E-post oppvekst.ppt.adm@stavanger.kommune.no
PROSEDYRE FOR ANSKAFFELSE AV DATABRILLER I VADSØ KOMMUNE
PROSEDYRE FOR ANSKAFFELSE AV DATABRILLER I VADSØ KOMMUNE Vadsø kommune PROSEDYRE FOR ANSKAFFELSE AV DATABRILLER I VADSØ KOMMUNE 1. FORMÅL Formålet er å forebygge syns- og helseplager som følge av arbeid
Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis.
Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis. Viktig! For at et eventuelt behandlingsopphold for barnet/ ungdommen skal kunne tilrettelegges best mulig, ber vi om at alle spørsmål
Norne Standardavtale for foretak
Norne Standardavtale for foretak 1. Kundeinformasjon (vennligst benytt blokkbokstaver) KUNDE Navn (fullstendig navn på foretak) Organisasjonsnummer (9 siffer) Land Postnummer Poststed Skattepliktig land*