Helseundersøkelse. FORTROLIG I utfylt stand. Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested:

Transkript

1 Helseundersøkelse Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested: Helseattesten gjeldet stilling/opptak ved: Egenerklæring 1. Sykdommer i familien (foreldre, søsken, egne barn) - Hjerte-/karsykdom Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Luftveier (Astma) Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Allergi Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Sukkersyke (Diabetes) Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Tuberkulose Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Mage-/tarm Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Kreftsykdom Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Annet Ja Nei Hvis ja, spesifiser: 2. Egne sykdommer/plager - Hjerte-/karsykdom Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Blodtrykk Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Luftveier (Astma) Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Allergi Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Sukkersyke (Diabetes) Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Kreftsykdom Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Hudsykdom Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Muskler/Ledd/Rygg Ja Nei Hvis ja, spesifiser: POLITIHØGSKOLEN Pb.5027 Majorstuen, 0301 Oslo Slemdalsveien 5 Tlf: /Faks: Org. nr: / Giro: /postmottak@phs.no Avdeling Bodø Pb. 6004, 8002 Bodø Universitetsalleen 1 Tlf: Faks: Utdanningssenter Kongsvinger Pb. 100, 2201 Kongsvinger Motjernsvegen Tlf: Faks: Justissektorens kurs- og øvingssenter Avdeling Stavern Pb. 204, 3291 Stavern Fredriksvern Verft Tlf: Faks:

2 - Skade Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Epilepsi/Psyk.plager Ja Nei Hvis ja, spesifiser: - Annet Ja Nei Hvis ja, spesifiser: 3. Tobakk/Røyk - Røyker nå Ja Nei Evt. hvor mye: - Tidligere Røyker Ja Nei Evt. når sluttet: - Snus/Skrå Ja Nei Evt. når sluttet: 4. Alkohol - Totalavhold Måtehold Alkoholenheter pr. uke - Har du vært til behandling for alkoholmisbruk Ja Nei Evt. når 5. Narkotika Har du noen gang forsøkt: - Hasj eller marihuana Ja Nei Evt. når - Amfetamin Ja Nei Evt. når - Heroin/kokain/andre narkotika Ja Nei Evt. når - Anabole Steroider Ja Nei Evt. når - Andre Ja Nei Evt. når 6. Fysisk aktivitet - Regelmessig trening Ja Nei Hvis ja, hvilke: - Regelmessig trim Ja Nei Hvis ja, hvilke: - Tilfeldig aktivitet Ja Nei Hvis ja, hvilke: 7. Medisiner - Faste medisiner Ja Nei Hvis ja, hvilke: - Medisiner ved behov Ja Nei Hvis ja, hvilke: 8. De naturlige funksjoner - Matlyst God Redusert Kommentarer: Side 2/6

3 - Avføring Regelm Treg Løs Kommentarer: - Vannlating Regelm Hyppig Kommentarer: _ - Nattesøvn Regelm Variabel Kommentarer: _ 9. Sivilstatus - Enslig Gift Enke/enkemann - Barn Antall barn: Barnas fødselsår: 10. Vaksinasjoner - BCG - vaksinert Ja Nei Siste gang Pirquet/Mantouxtest: - Hepatitt A Ja Årstall: Nei - Hepatitt B Ja Årstall: Nei - Kontroll Blodprøve Ja Årstall: Nei - Tetanus (stivkrampe) Ja Årstall: Nei - Difteri Ja Årstall: Nei - Polio Ja Årstall: Nei - Gulfeber Ja Årstall: Nei - Dukoral (kolera) Ja Årstall: Nei - Kikhoste Ja Årstall: Nei - Typhoid vaksine Ja Årstall: Nei - Andre vaksiner: Ta med vaksinasjonskort-/bøker, event gamle vaksinasjonsoversikter. Opplysningene ovenfor er fullstendige. Jeg er kjent med at de opplysninger jeg har gitt er en del av grunnlaget for helsevurderingen. Jeg samtykker i at forhold som kan ha betydning for min helse og arbeidssituasjon kan legges frem- og diskuteres med ledelsen i den aktuelle politiavdeling. Dato: Sign: Side 3/6

4 Fylles ut av søkers lege: Legeundersøkelsen Status Praesens Dato: Puls: / min Regl. Uregl. BT: /. Respirasjon: pr. min. : EKG: Spirometri: Pupiller: Egale Anisocori Reag dir /indir lys: Ja Nei Fauces: Normale forhold Avvik: _ Collum: Glandler: Halsvener: Thyreoidea: Annet: Thorax: Symetrisk Normal bevegelighet Pulmones: Cor: Abdomen: Brokk: Ja Nei Lokalisasjon: Columna: Scoliose Ja Nei Forhold for øvrig: Ekstremiteter: Bevegelser NF Sensibilitet NF Sirkulasjon NF Annet: Nervesystemet Visus: Langsyn Høyre Langsyn venstre Nærsyn Høyre Nærsyn venstre Uten korr. Med korr. Styrke korr. Tidligere øyeoperasjoner/laseroperasjoner Ja Nei Operasjonsmetode og år: Fargesyn: Norm Fargesvak Donders: Norm Avvik Hørsel: Audiogram Norm Reduksjon Audiogrammet skal vedlegges legeerklæringen Balanse: Romberg Norm Avvik Usikker Koordinering: Finger nesetipp og finger finger (lukkede øyne) Norm Avvik Usikker Reflekser Høyre Venstre Patellar: Achilles: Plantar: Side 4/6

5 LABORATORIEPRØVER Høyde: cm Vekt: kg BMI (kg/m2): Urin: Protein: Sukker: Blod: Nitrat: ANALYSER: Hb: Ery: Leuko: Kreatinin: Urinsyre: Blodsukker fast.: Kolestrol tot.: HDL-kolestrol: Triglyserider: CDT: ALAT: Gamma-GT: IgE: Tidl. Røntgen u.s. lunger Ja Nei Hvis ja, når?: eller andre Røntgen, CT, MR eller PET-us : Res. : Ytterligere us kommentarer Side 5/6

6 Ytterligere kommentarer til legeundersøkelsen: NB! Egne skjemaer følger som vedlegg. Oppfylles de medisinske krav til aktuell søknad: Ja Nei Dato: Sign. lege Legens stempel: Side 6/6