ENDRINGER I SPØRRESKJEMA 4 Når barnet er ca. 6 måneder gammel

Transkript

1 ENDRINGER I SPØRRESKJEMA 4 Når barnet er ca. 6 måneder gammel Hele skjemaet Sidetall står nederst på arket, til venstre og til høyre på annenhver side Hele skjemaet Sidetall står på midten øverst på arket S 1 S 1 Ny Mor&barn-logo Tallene i talleksemplene er skrevet med en annen skrift S 1 Info Vi stiller spørsmål både om barnet ditt og deg selv. Den første S 1 Info Den første Oppgi dato for utfylling av skjemaet S 1 Oppgi dag, måned og år for utfylling av skjemaet (skriv årstall med 4 tall, f.eks. 2002) Om fødselen S 1 Sp 1 S 1 Sp 2 S1 Sp 3 S1 Sp 4 S 1 Sp 5 S 1 Sp 6 S 2 Sp 7 Er barnet en gutt eller jente? Gutt Jente Hvor stort var barnet ved fødselen? Fødselsvekt: g Lengde:, cm I hvilken svangerskapsuke fødte du? uke Hvor lenge lå barnet på sykehus etetr fødselen? Antall dager eller uker Ble barnet overflyttet til en annen avdeling eller sykehus etter fødselen? Hvis ja, hvilken? Ble barnet forløst ved keisersnitt? Hvis ja, var keisersnittet planlagt? Hvis ja, hvorfor? Seteleie Tidligere keisersnitt Svangerskapskomplikasjon eller sykdom hos mor Dårlig tilvekst eller annen tilstand hos fosteret Eget ønske Annet Endringer skjema 4 Side 1 av 16

2 S 2 Sp 8 Oppsto det komplikasjoner under fødselen? S 7 Sp 34 Ble du selv overflyttet til annen S 2 Sp 9 Ble du innlagt eller overflyttet til annen (Gjelder både før og etter fødselen.) S 7 Sp 35 S 2 Sp 10 S 7 Sp 33 dager S 2 Sp 11 Før fødselen Antall dager Etter fødselen Antall dager S 2 Sp 12 S 7 Sp 31 S 2 Sp 13 S 7 Sp 32 S 2 Sp 14 S 1 Sp 1 S 2 Sp 15 S 1 Sp 2 Barnets alder i måneder S 2 Sp Ble fødselen slik du hadde forventet?, som forventet, den gikk lettere Både og, den ble verre Vet ikke Barnets alder i måneder S 2 Sp 3 Unummererte delspørsmål S 2 og S 3 Nummererte delspørsmål Sp 17 Vann fra flaske Barnesaft på glass/flaske 8. Vann kjøpt på flaske 9. Barnesaft kjøpt på flaske S 2 Sp 4 Unummererte delspørsmål S 3 Sp 18 Nummererte delspørsmål S 3 Sp 5 S 4 Sp 19 S 3 Sp 6 S 4 Sp 20 S 3 Sp 7 S 4 Sp 21 S 3 Sp 8 Hvis ja, kryss av for S 4 Sp 22 Hvis barnet får tran, vitaminer, jern eller anne t kosttilskudd, kryss av for 6 unummererte delspørsmål Annet kosttilskudd, hvilket: Hvor mye pr. gang S 4 7 nummererte delspørsmål 6. Jerntilskudd, hvilket: 7. Annet kosttilskudd, hvilket: Hvor mye pr. gang? Du finner opplysning for å kunne svare på de neste spørsmålene i barnets helsekort. Endringer skjema 4 Side 2 av 16

3 S 3 Sp 9 1 til 2 ganger 3 til 5 ganger Mer enn 5 ganger Går til kontroll et annet sted S 4 Sp ganger 3-5 ganger 6-10 ganger mer enn 10 ganger S 3 Sp 10 S 4 Sp 24 S 4 Sp 12 (Sett kryss for hver linje.) S 5 Sp 25 (Kryss av for hver linje.) Trippel (difteri, tetanus, kikhoste) Difteri/tetanus Hib (hjernehinnebetennelse) Polio Hepatitt B Annen vaksine, hvilken: S 3 Sp 11 barnets lengde, vekt og hodeomkrets når barnet var omtrent 3 måneder og 6 måneder: Ca. 3 måneder Ca. 6 måneder Dato for undersøkelse S 5 Sp DTP (Infanrix) 2. DT (Difteri / tetanus) 3. Polio Hib (Act-Hib polio) 4. Hepatitt B (Engerix-B) 5. BCG (Tuberkulose) 6. Annen vaksine: barnets vekt, lengde og hodeomkrets når barnet var omtrent 6 uker, 3 måneder og 6 måneder: Ca. 6 uker Ca. 3 måneder Ca. 6 måneder Dato for undersøkelse S 4 Sp 13 Svarboksen for Lengde er inndelt i 2 Svarboksen for Hodeomkrets er inndelt i 2 Har det på helsestasjonen blitt oppdaget noe ved barnet ditt som har medført henvisning til videre undersøkelse? (fjernet) Svarboksen for Lengde er inndelt i 3 med kommategn Svarboksen for Hodeomkrets er inndelt i 3 med kommategn S 4 Sp 15 Hva viste denne undersøkelsen? S 5 Sp 28 Hvis barnet var henvist til spesialistundersøkelse, hva viste denne undersøkelsen? 4 linjer til å skrive diagnose 2 linjer til å skrive diagnose Endringer skjema 4 Side 3 av 16

4 S 4 Sp 14 Hvis ja, var det da problemer med: S 5 Sp 27 Har eller har barnet hatt noen av følgende helseproblemer. Hvis ja, har helsestasjonen elelr andre henvist barnet til videre spesialistundersøkelse? (Kryss av for hver linje.) Vekt Forsinket utvikling Hofteproblemer Medfødt misdannelse, hvilken Hjerte Hørsel Syn Hodeomkrets Annet, beskriv: 1. Hoftelidelse/hofteluksasjon 2. Nedsatt hørsel 3. Nedsatt syn 4. Forsinket motorisk utvikling (bevegelsesutvikling) 5. For liten vektøkning 6. For stor vektøkning 7. Avvikende hodeomkrets 8. Hjertefeil 9. Testiklene ikke kommet ned i pungen 10. Astma 11. Atopisk (barne)eksem 12. Elveblest 13. Matallergi/intoleranse 14. (Annen) misdannelse: 15. Annet: Har barnet (hatt) Er barnet henvist til spesialistundersøkelse? problemer?, henvist, henvist fra helsestasjon fra andre Endringer skjema 4 Side 4 av 16

5 S 4 Sp 16 Har barnet hatt følgende sykdom/helseproblem? Hvis ja, oppsøkte S 6 Sp 30 Har barnet hatt følgende sykdom/helseproblem? Hvis ja, oppsøkte dere lege eller dere lege eller sykehus for det? (Sett kryss for hver linje.) sykehus for det? (Kryss av for hver linje.) Sykdom Forkjølelse/halsbetennelse Ørebetennelse Falsk krupp Bronkitt/RS-virus Bronkitt/lungebetennelse Astma Omgangsyke Urinveisinfeksjon Kolikk Barneeksem/atopisk eksem Bleieutslett Matallergi/intoleranse Øyekatarr Feberkramper Andre kramper (uten feber) Medfødt misdannelse Forsinket utvikling Skade eller ulykke 13. Annet, beskriv Har barnet hatt Oppsøkte dere Var dere på sykehus helseproblemer? lege for dette? (poliklinikk eller innlagt)? 1. Forkjølelse 2. Halsbetennelse 3. Ørebetennelse 4. Falsk krupp 5. Bronkitt/RS-virus/lungebetennelse 6. Omgangsyke/diare 7. Urinveisinfeksjon 8. Øyekatarr 9. Feberkramper 10. Andre kramper (uten feber) 11. Kolikk 12. Bleieutslett 13. Annet, beskriv Har barnet hatt Antall Oppsøkte dere Har barnet vært helseproblemer? ganger lege/poliklinikk innlagt på sykehus for dette? for dette? Endringer skjema 4 Side 5 av 16

6 S 5 Sp 29 S 5 Sp 17 S 6 Sp 31 S 5 Sp 18 Hvor gammelt var barnet ved medisinbruk? S 6 Sp Antall dager måneder måneder måneder brukt Har barnet vært behandlet med pute for hoftelidelse? Hvor lenge? måneder Hvor gammelt var barnet ved medisinbruk? > Antall dager måned måneder måneder måneder brukt til sammen S 5 Sp 19 S 7 Sp 33 S 5 Sp 20 S 7 Sp 34 S 5 Sp 21 Unummererte delspørsmål S 7 Sp 35 Nummererte delspørsmål Ikke ennå, ikke ennå S 5 Sp 22 Hos dagmamma/familiebarnehage S 7 Sp 36 Hos dagmamma Familiebarnehage S 5 Sp 23 S 7 Sp 37 S 5 Sp 24 S 7 Sp 38 Hvis ja, oppgi antall ganger de siste 2 måneder S 5 Sp 25 Ofte, men mindre enn en time daglig Mer enn en time daglig S 7 Sp 39 Ofte, men mindre enn 1 time daglig 1-3 timer daglig Mer enn 3 timer daglig S 6 Sp 26 S 7 Sp 40 S 6 Sp 27 S 7 Sp 41 S 6 Sp 28 S 8 Sp 42 S 6 Sp 29 S 8 Sp 43 S 6 Sp 30 9 unummererte delspørsmål S 8 Sp nummererte delspørsmål 10. Barnet er lett å legge og sovner fort S 8 Sp 45 S 8 Hvor ofte hender det at barnet våkner om natten nå for tiden? 3 eller flere ganger hver natt 1-2 ganger hver natt Noen ganger i uken Sjelden eller aldri Kommentarer S 7 stiller her handler S 9 stiller nå handler Endringer skjema 4 Side 6 av 16

7 S 7 Sp 36 S 9 Sp 46 S 7 Sp 37 S 9 Sp 47 S 7 Sp 38 S 9 Sp 48 S 7 Sp 39 S 9 Sp 49 S 7 Sp 40 S 9 Sp 50 S 7 Sp 41 S 9 Sp 51 S 7 og S 8 17 delspørsmål S 9 o g S Sp Astma/høysnue 10 Sp delspørsmål 12. Astma 13. Høysnue/annen allergi 18. Feber Første 3 måneder Siste Antall Etter fødselen etter 3 må- dager fødselen neder brukt mndr. mndr. S 8 Sp 43 nevnt i spørsmål 42? S 10 Sp 53 nevnt i spørsmål 52? Antall dager brukt til sammen S 8 Sp 44 Første 3 måneder etter fødselen Siste 3 måneder Brukt Antall Brukt Antall medisin dager medisin dager S 10 Sp måneder 4-6 måneder etter fødselen etter fødselen Brukt Antall Brukt Antall medisin dager medisin dager S 8 Sp 45 S 10 Sp 55 Hvis ja, hvilket preparat, når brukte Hvis ja, hvilket preparat, når brukte S 9 Sp 46 S 10 Sp 56 4 linjer til å skrive navn på preparat 3 linjer til å skrive navn på preparat De første 3 måneder Brukt de siste 0-3 måneder 4-6 måneder etter fødselen 3 måneder etter fødselen etter fødselen S 9 Sp 47 (gå til spørsmål 51) S 11 Sp 57 (gå til spørsmål 63) S 9 Sp 48 De første 3 måneder etter fødselen Siste 3 måneder S 11 Sp måneder 4-6 måneder etter fødselen etter fødselen S 9 Sp 49 S 11 Sp 59 S 9 Sp 50 S 11 Sp 60 S 9 Sp 51 S 11 Sp 61 S 9 Sp 52 S 11 Sp 62 S 9 Sp 53 S 11 Sp 63 S 9 Sp 54 (Sett kryss for hver linje.) S 11 Sp 64 (Kryss av for hver linje.) Endringer skjema 4 Side 7 av 16

8 A A B B 1102 S 10 Sp 55 S 11 Sp 65 S 10 Sp 56 (gå til spørsmål 58) S 11 Sp 66 (gå til spørsmål 68) S 10 Sp 57 S 11 Sp 67 S 10 Sp 58 De to svarboksene for vekt er inndelt i 3 S 12 Sp 68 De to svarboksene for vekt er inndelt i 4 med kommategn S 10 Sp 59 Var du sykemeldt i løpet av svangerskapet? S 12 Sp 69 Var du helt eller delvis sykemeldt etter svangerskapsuke 30? (Regn ikke med fødselspermisjon) (gå til spørsmål 62) S 10 Sp 60 Hvis ja, hvor lenge var du sykemeldt? (fjernet) (gå til spørsmål 71), delvis sykemeldt, helt sykemeldt S 10 Sp 61 I hvilken periode av svangerskapet var du sykemeldt? (fjernet) S 12 Sp 70 Hvis du har vært sykemeldt etter svangerskapsuke 30, fyll i tabellen nedenfor med en linje for hver sykemelding. Angi årsaken og kryss av i hvilke svangerskapsuker du var sykemeldt. Oppgi hvor mange dager og hvor mange prosent du var sykemeldt hver gang. S 10 Sp 62 S 12 Sp 71 S 10 Sp 63 S 12 Sp 72 S 10 Sp 64 S 12 Sp 73 S 10 Sp 65 S 12 Sp 74 S 12 Sp 75 Har dere oppvarming med elektriske varmekabler i gulvet i rom hvor barnet oppholder seg? Endringer skjema 4 Side 8 av 16

9 S 12 Sp 76 Hvis ja, i hvilke rom? (Sett eventuelt flere kryss.) S 10 Sp 66 Hvor mange ganger pr. uke gjør du øvelser for disse muskelgruppene (hjemme eller på trening) nå for tiden? S 12 Sp 77 Stue Kjøkken Barnerom Soverom Gang Bad Andre rom Hvor ofte gjør du øvelser for disse muskelgruppene hjemme eller på trening nå for tiden? (Kryss av for hver linje.) Øvelse for Magemuskler Ryggmuskler Bekkenbunnsmuskler Magemuskler Ryggmuskler Bekkenbunnsmuskler (muskler rundt skjede, urinrør, endetarm) Antall Antall ganger ganger minutter ganger 1 gang 2 ganger eller mer Aldri pr. uke pr. gang Aldri pr. måned pr. uke pr. uke pr. uke S 10 Sp 67 Hvor ofte driver du vanligvis fysisk aktivitet nå for tiden? S 13 Sp 78 Hvor ofte er du fysisk aktiv nå for tiden? (Kryss av for hver linje.) Aktivitet S 11 Sp nummererte delspørsmål Gymnastikk/aerobics Trening uten løp og hopp Trening med løp og hopp Folkedans/swing Rock/diskodans 1-3 ganger Antall Antall pr. ganger minutter Aldri måned pr. uke pr. gang aktiv at du blir andpusten eller svett nå for tiden? (Sett kryss for både fritid og arbeid.) S 13 Sp nummererte delspørsmål 6 Spesiell gymnastikk/aerobics for gravide 7 Aerobics/gymnastikk/dans uten løp og hopp 8 Aerobics/gymnastikk/dans med løp og hopp 9 Dansing (swing, rock, folkedans) ganger ganger 1 gang 2 ganger eller mer Aldri pr. måned pr. uke pr. uke pr. uke aktiv (i fritid eller på arbeid) nå for tiden at du blir anpusten eller svett? Aldri Mindre enn 1 gang pr. uke 1 gang pr. uke 2 3 ganger pr. uke 4 6 ganger pr. uke Omtrent hver dag Aldri Mindre enn en gang pr. uke 1 gang pr. uke 2 ganger pr. uke 3-4 ganger pr. uke 5 ganger pr. uke eller mer Endringer skjema 4 Side 9 av 16

10 S 11 Sp 69 Hvordan har dine røykevaner vært mens du var gravid og i tiden etter fødselen? (Sett kryss for hver periode.) S 13 Sp 80 Hvordan har dine og samboer/ektefelles røykevaner vært de siste 3 måneder i svangerskapet og i tiden etter fødselen? (Sett kryss for hver periode.) Røykte ikke Røykte av og til Røykte daglig Hvis daglig, antall sigaretter pr. dag Røykte ikke Røykte av og til Røykte daglig Hvis daglig, ant. sigaretter pr. dag Deg selv Din samboer/ektefelle Mens du var gravid Etter fødselen Første 3 Midterste 3 Siste 3 Første 3 De siste 3 måneder måneder måneder måneder måneder Siste Siste mndr. i mndr. etter mndr. etter mndr. i mndr. etter mndr. etter svangerskape svangerskapet fødselen fødselen t fødselen fødselen og Sp 70 Hvordan har røykevanene til barnets far vært mens du var gravid og i tiden etter fødselen? (Sett kryss for hver periode.) Røykte ikke Røykte av og til Røykte daglig Hvis daglig, antall sigaretter pr. dag Mens du var gravid Etter fødselen Første 3 Midterste 3 Siste 3 Første 3 De siste 3 måneder måneder måneder måneder måneder S 11 Sp 71 S 13 Sp 81 S 11 Sp 72 rusmidler siden fødselen? S 13 Sp 82 rusmidler i de siste 3 måneder av svangerskapet og etter fødselen? (Kryss av for hver linje.), siste del av svangerskapet S 14 Sp 83, siste 3 måneder i svangerskapet Har du brukt noen av følgende stoffer i de siste 3 måneder av svangerskapet og etter fødselen? (Kryss av for hver linje.) Anabole steroider Testosteronpreparater Veksthormon (eks. Genotropin/Somatropin), siste 3, måneder i etter svangerskapet fødselen S 11 Sp 73 alkohol mens du var gravid og hvor ofte drikker du nå? S 14 Sp 84 alkohol i de siste 3 måneder av svangerskapet og hvor ofte drikker du nå? (Kryss av for hver periode.) Mens du var gravid Etter fødselen Etter fødselen Første 3 Midterste 3 Siste 3 Første 3 De siste 3 Siste 3 måneder måneder måneder måneder måneder måneder av svangerskapet måneder måneder Endringer skjema 4 Side 10 av 16

11 S 12 Sp 74 ( både for tiden mens du var gravid og etterpå)? S 14 Sp 85 ( både for de siste 3 månedene av svangerskapet og etterpå)? (Kryss av for hver periode.) Mens du var gravid Etter fødselen Første 3 Midterste 3 Siste 3 Første 3 De siste 3 måneder måneder måneder måneder måneder S 12 Sp 75 S 14 Sp 86 Etter fødselen Siste 3 måneder av svangerskapet måneder måneder S 12 Sp 76 (Sett ett kryss for hver linje.) S 15 Sp 87 (Sett kun ett kryss for hver linje.) S 12 Sp 77 Hvordan føler du deg for tiden? (Sett ett kryss for hver linje.) S 15 Sp 88 Hvor ofte opplever du følgende i ditt daglige liv? (Sett kun ett kryss for hver linje.) Jeg føler meg glad Jeg er som regel entusiastisk Jeg er ofte begeistret Jeg føler meg ofte oppstemt Jeg er som regel munter Føler deg glad for noe Føler deg lykkelig Føler deg oppstemt, som om alt legger seg til rette for deg Føler at du vil skrike til noen eller slå løs på ting Føler deg sint, irritert eller ergerlig Føler deg rasende på noen Ikke Litt Nesten Helt riktig riktig riktig riktig Sjelden/ Nokså Noen Veldig aldri sjelden ganger Ofte ofte S 13 Sp 78 (Sett ett kryss for hver linje.) S 15 Sp 89 (Sett kun ett kryss for hver linje.) S 13 Sp 79 (Sett ett kryss for hver linje.) S 15 Sp 90 (Kryss av for hver linje.) Har hatt problemer på.. Har hatt økonomiske Ble skilt Har hatt problemer eller.. Har vært alvorlig bekymret Har vært alvorlig syk En av dine nærmeste Har vært utsatt for alvorlig trafikkulykke, boligbrann eller Har mistet en Har litt presset Har du hatt problemer på.. Har du hatt økonomiske Ble du skilt Har du hatt problemer eller.. Har du vært alvorlig bekymret Har du vært alvorlig syk Har en av dine nærmeste Har du vært utsatt for alvorlig ulykke, brann eller Har du mistet en Har du blitt presset S 13 Sp 80 (Sett ett kryss for hver linje.) S 16 Sp 91 (Sett kun ett kryss for hver linje.) S 13 Sp 81 (Sett ett kryss for hver linje.) S 16 Sp 92 (Sett kun ett kryss for hver linje.) S 13 Sp 82 (Sett ett kryss for hver linje.) S 16 Sp 93 (Sett kun ett kryss for hver linje.) Følelse av at alt er et slit Føler deg anspent eller oppjaget Plutselig frykt uten grunn Endringer skjema 4 Side 11 av 16

12 S 14 Har du kommentarer til spørsmålene? S 16 Er det noe du mener vi burde forandre på? (fjernet) Synes du at det var noen av spørsmålene som var vanskelige å forstå? Synes du at det var noen av spørsmålene som var nærgående? S 14 Andre kommentarer? Den norske mor og barn undersøkelsen Medisinsk fødselsregister Armauer Hansens hus 5839 Bergen S 16 Den norske Mor og Barn undersøkelsen Nasjonalt folkehelseinstitutt Avd. for medisinsk fødselsregister Kalfarveien Bergen Endringer skjema 4 Side 12 av 16

13 Skjema 4C var det ingen store endringer i og det ble derfor ikke opprettet et nytt versjonsnummer. Disse ble behandlet som 4B. Skjema 4D var det ingen store endringer i og det ble derfor ikke opprettet et nytt versjonsnummer. Disse ble behandlet som 4B. Skjema 4E var det ingen store endringer i og det ble derfor ikke opprettet et nytt versjonsnummer. Disse ble behandlet som 4B. Endringer skjema 4 Side 13 av 16

14 B E 1204 F F 1105 S 1 Info S 1 Info S 1 Sp 4 eller uker S 1 Sp 4 eller uker S 2 Sp 15 å drikke første leveuke? S 2 Sp 15 å drikke første leveuke? S 2 Sp 16 Hva slags melk har barnet fått? S 2 Sp 16 Hva slags drikke har barnet fått de første 6 levemånedene? (Sett ett eller flere kryss for hver måned.) (Sett ett kryss for hver måned barnet har fått den aktuelle drikke.) Melketype - - Fjernet fra skjema F -- Vann Saft / Juice S 4 Sp 22, kryss av for hvilke(t) preparat og hvor mye....var barnet da hun/han S 4 Sp 22, angi hvor mye..var barnet i måneder og uker da hun/han 4. Collett spedbarnsvitaminer 4. Nycoplus Multi Vitaminmikstur for barn S 5 Sp 29 behandlet med pute for hoftelidelse? S 5 Sp 29 behandlet for hoftelidelse (hofteleddsdysplasi)? Hvor lenge? måneder, behandlet med pute, behandlet med gips, behandlet med skinner Hvis ja, hvor lenge pågikk behandling måneder S 7 Sp 39 S 7 Sp 39 (Sett kun ett kryss.) S 8 Sp 45 S 8 Sp 45 (Sett kun ett kryss.) S 12 Sp 71 på kr. 3000,- til f. eks. tannlege eller en S 12 Sp 71 på kr ,- til f. eks. tannlege eller en S 12 Sp 75 S 12 Sp 75 (Ta ikke med vannbåren varme) Endringer skjema 4 Side 14 av 16

15 F F 1105 G G 1206 S 2 Sp 11 Hvor lenge var du selv på sykehuset S 2 Sp 11 Hvor lenge var du selv innlagt på sykehuset S 5 Sp 25 S 4 Sp Pneumokokk (Prevenar) 6. Annen vaksine 7. Annen vaksine S 5 Sp 26 Vekt Lengde Hodeomkrets S 5 Sp 26 Lengde Hodeomkrets Vekt Ca. 6 måneder 5 6 måneder S 5 Nå følger spørsmål om sykdom og helseproblemer hos barnet. Først spør vi om mer langvarige plager, og deretter om sykdommer og plager av mer forbigående type. S 5 Sp 27 S 5 Sp Psykomotorisk forsinkelse (forsinkelse av flere funksjoner) 14. (Annen) misdannelse: 15. (Annen) misdannelse: S 5 Sp 29 Er det mistanke om at barnet ditt har et syndrom eller kromosomfeil?, et syndrom, en kromosomfeil Hvis ja, skriv navn eller beskriv problemet: Sp 29 er et helt nytt spørsmål i versjon G, og dermed er spørsmålsnumrene herfra ett nummer høyere i versjon F S 11 Sp 57 (gå til spørsmål 63) S 11 Sp 58 S 11 Sp 66 (gå til spørsmål 68) S 11 Sp 67 S 12 Sp 69 (gå til spørsmål 71) S 12 Sp 70 S 13 Sp 81 Hvis av og til, antall sigaretter pr. uke S 16...den frankerte returkonvolutten og send det til: S 16...den frankerte returkonvolutten. S 16 Den norske Mor og Barn undersøkelsen Nasjonalt folkehelseinstitutt Avd. for medisinsk fødselsregister Kalfarveien Bergen Fjernet Endringer skjema 4 Side 15 av 16

16 G G 1206 H H 1007 S 11 Sp 65 Har du for tiden noen av følgende plager, i så fall hvor ofte og hvor Fjernet mye? S 11 Sp 65 Hadde du urinlekkasje siste måned før fødselen? S 11 Sp 66 Hadde du urinlekkasje første måned etter fødselen? S 11 Sp 67 Hadde du urinlekkasje ca. 3 måneder etter fødselen? S 11 Sp 68 Har du lekkasje av urin i forbindelse med hosting, nysing, latter eller tunge løft nå for tiden? S 11 Sp 69 Har du lekkasje av urin i forbindelse med plutselig og sterk vannlatingstrang nå for tiden? S 11 Sp 70 Hvor ofte har du urinlekkasje nå for tiden? Aldri Sjeldnere enn en gang pr. måned En eller flere ganger pr. måned En eller flere ganger pr. uke Hver dag og/eller hver natt S 11 Sp 71 Hvor mye urin lekker du vanligvis hver gang nå for tiden? Lekker aldri Dråper eller lite Små skvetter Større mengder På grunn av de ekstra spørsmålene i versjon 4H er spørsmålsnumrene 6 numre høyere fra spørsmål 66 i denne versjonen. Sp 66 i 4G = Sp 72 i 4H, Sp 67 i 4G = Sp 73 i 4H osv. Endringer skjema 4 Side 16 av 16