Side skal holdes atskilt fra ID-nummer

Transkript

1 : Side skal holdes atskilt fra ID-nummer Pasientskjema ved henvisning Klinisk og evt. forskning Navn: Fødsels- og personnummer: Levering: Skjemaet tas med til døgnopphold, og leveres til behandler ved innkomst. Samtykket til forskning: Ja Nei (Fylles ut etter at du har fått info og samtykkeskjema ved innkomst) Prosjekt DPS Døgn, pasient, henvisning, versjon 1.2. Side 0 av 6

2 Alltid Ofte Av og til Sjelden Aldri pasient Sted Medisinfri post Ordinær post Moenga Ordinær post Myrvegen Dato Spørreskjema ved henvisning Spørsmålene er om ulike sider ved hvordan du har det og fungerer i hverdagen. Vennligst kryss av for det beste svaret på hvert spørsmål. Kun ett svar per spørsmål, med mindre noe annet står. Dette skjemaet brukes i din behandling på døgnposten, og i forskning dersom du samtykker. Det første spørsmålet er om livet ditt slik det er nå Svært misfornøyd Meget misfornøyd Ganske misfornøyd Både og Ganske fornøyd Meget fornøyd 1 Hvor fornøyd er du med livet ditt samlet sett? oo oo oo oo oo oo oo Svært fornøyd OQ-45-2 Instrukser: Vurder siste uke, inkludert dagen i dag, slik at vi kan forstå hvordan du har hatt det. Les det enkelte utsagn nøye og kryss av under den kategorien som best beskriver din nåværende situasjon. Arbeid betyr i denne forbindelse jobb, skole, husarbeid, frivillig arbeid, daglig aktivitet, avdelingens behandlingsprogram osv. 1. Jeg kommer godt overens med andre Jeg blir fort sliten 3. Jeg er ikke interessert i noen ting 4. Jeg føler meg stresset på arbeid/skolen/daglige aktiviteter/i min nåværende situasjon 5. Jeg gir meg selv skylden for mange ting 6. Jeg føler meg irritabel 7. Jeg føler meg ikke lykkelig i mitt parforhold/ nære forhold 8. Jeg har hatt tanker om å gjøre slutt på livet 9. Jeg føler meg svak 10. Jeg føler meg engstelig 11. Etter at jeg har drukket mye, trenger jeg å drikke neste dag også, for å kunne komme meg på beina. (Hvis du ikke bruker alkohol, kryss aldri) 12. Jeg er tilfreds med arbeidet mitt/skolen min/ daglige aktiviteter/ i min nåværende situasjon Jeg er et lykkelig menneske Prosjekt DPS Døgn, pasient, henvisning, versjon 1.2. Side 1 av 6

3 Alltid Ofte Av og til Sjelden Aldri pasient Sted Medisinfri post Ordinær post Moenga Ordinær post Myrvegen Dato OQ Mitt arbeid/skole/min nåværende situasjon er for mye for meg 15. Jeg føler meg verdiløs 16. Jeg er bekymret over problemer i familien 17. Jeg har et utilfredsstillende sexliv 18. Jeg føler meg ensom 19. Jeg kommer ofte i konflikt 20. Jeg føler meg elsket og satt pris på Jeg nyter min fritid Jeg har problemer med å konsentrere meg 23. Jeg syns fremtiden virker håpløs 24. Jeg har det godt med meg selv Jeg har forstyrrende/ påtrengende tanker som jeg ikke klarer å kvitte meg med 26. Jeg blir irritert over mennesker som kritiserer mitt forbruk av alkohol (eller narkotika/piller). (Hvis ikke aktuelt, kryss aldri ) 27. Jeg har en irritabel mave 28. Jeg arbeider ikke/ studerer/ fungerer ikke så godt som jeg pleide 29. Jeg har hjertebank 30. Jeg har vanskeligheter med å komme overens med venner og andre nære bekjente Prosjekt DPS Døgn, pasient, henvisning, versjon 1.2. Side 2 av 6

4 Alltid Ofte Av og til Sjelden Aldri pasient Sted Medisinfri post Ordinær post Moenga Ordinær post Myrvegen Dato OQ Jeg er fornøyd med livet mitt Jeg har vanskeligheter på arbeid/skole/ i min nåværende situasjon p.g.a. alkohol eller narkotika/ piller. (Hvis ikke aktuelt, kryss aldri ) 33. Jeg har på følelsen at noe galt kommer til å skje 34. Jeg har ømme muskler 35. Jeg er redd for åpne plasser, kjøre bil, ta buss, trikk, T-bane, tog osv. 36. Jeg føler meg nervøs 37. Jeg føler at mine kjærlighetsforhold (/nære relasjoner) er oppriktige og tilfredsstillende Jeg føler at jeg ikke klarer meg godt på arbeid/skole/ i min nåværende situasjon 39. Jeg har for mange uoverensstemmelser på arbeid/skole/ i min nåværende situasjon 40. Jeg føler at noe er galt med psyken min 41. Jeg har vanskeligheter med å sovne eller sove godt 42. Jeg føler meg nedfor 43. Jeg er fornøyd med mitt forhold til andre Jeg føler meg så sint på arbeidet/ skolen/ i min nåværende situasjon, at jeg kan komme til å gjøre noe jeg vil angre på 45. Jeg har hodepine Prosjekt DPS Døgn, pasient, henvisning, versjon 1.2. Side 3 av 6

5 9 Stemmer helt Stemmer ikke i det hele tatt pasient Sted Medisinfri post Ordinær post Moenga Ordinær post Myrvegen Dato AII SF-42 Veiledning: Her vil vi at du skal beskrive deg selv slik du vanligvis er. Dette gjør du gjennom å ta stilling til om de følgende utsagnene er mer eller mindre treffende for deg som person og ditt forhold til dine følelser. Grader utsagnene utfra hvor godt de beskriver deg og din måte å ha de ulike følelsene på. Sett ring rundt 9 dersom utsagnet er fullstendig beskrivende for deg, sett ring rundt 0 dersom utsagnet ikke er beskrivende for deg i det hele tatt. 1. Når noe veldig trist skjer kan jeg gråte og føle meg lettet etterpå 2. Jeg kan sørge når jeg trenger det 3. Jeg kan dele min tristhet med andre og få støtte 4. Jeg forstår som regel godt at og hvorfor jeg blir trist 5. Jeg kan som regel si direkte at jeg føler meg trist 6. Når jeg blir sint kan jeg sette grenser og representere meg selv på en god måte 7. Jeg synes det er ok å vise andre at jeg er sint 8. Jeg kan si på en direkte, men ryddig måte at jeg er sint for noe 9. Jeg er redd for å miste kontroll over sinnet mitt eller er redd for hva som kan skje hvis jeg blir sint 10. Når jeg er sint står jeg opp for meg selv på en god måte overfor andre 11. Når jeg føler ømhet for noen viser jeg det gjerne 12. Jeg har vanskelig for å tillate meg å føle ømhet, nærhet eller hengivenhet i møte med andre 13. Jeg viser tydelig at jeg bryr meg om og er glad i andre Prosjekt DPS Døgn, pasient, henvisning, versjon 1.2. Side 4 av 6

6 9 Stemmer helt Stemmer ikke i det hele tatt pasient Sted Medisinfri post Ordinær post Moenga Ordinær post Myrvegen Dato AII SF Jeg greier ikke åpne opp for ømhet og nærhet med andre 15. Når jeg føler dårlig samvittighet for noe jeg har gjort, pleier jeg å gjøre det godt igjen 16. Jeg har vanskelig for å be om unnskyldning selv om jeg innerst inne synes jeg burde gjort det 17. Når jeg føler skyldfølelse kan jeg si det direkte og tydelig 18. Jeg pleier å ta tak i det og ordne opp når jeg føler skyld eller dårlig samvittighet 19. Jeg plages av altfor mye dårlig samvittighet 20. Jeg blir noen ganger fylt av overveldende uro eller angst 21. Jeg vil helst ikke at andre skal se at jeg er redd eller engstelig 22. Når jeg er redd eller engstelig er jeg flink til å roe meg selv ned 23. Jeg er god til å sette ord på min følelse av engstelse eller redsel til andre 24. Jeg plages av urimelig frykt og engstelse 25. Jeg vil ikke at noen skal se at jeg er skamfull eller flau 26. Når jeg føler skam virker det ofte overveldende eller lammende på meg 27. Jeg skammer meg urimelig mye 28. Jeg setter som regel ord på det hvis jeg opplever noe som pinlig eller flaut 29. Det er greit for meg å vise andre at jeg føler meg skamfull eller flau 30. Jeg har lett for å føle meg interessert eller ivrig Prosjekt DPS Døgn, pasient, henvisning, versjon 1.2. Side 5 av 6

7 9 Stemmer helt Stemmer ikke i det hele tatt pasient Sted Medisinfri post Ordinær post Moenga Ordinær post Myrvegen Dato AII SF Jeg deler gjerne min følelse av interesse og iver med andre 32. Jeg har lett for å følge min følelse av interesse og iver 33. Jeg er god til å fortelle andre om det når jeg føler interesse eller iver 34. Jeg er mindre interessert og ivrig enn jeg skulle ønske 35. Jeg klarer ikke å glede meg ordentlig over gode ting i livet 36. Jeg er flink til å fortelle andre om det når jeg er glad 37. Jeg viser tydelig at jeg er glad 38. Når jeg føler glede er det vanskelig for meg å tro på at det vil vare 39. Jeg blir noen ganger overveldet av sjalusi 40. Når jeg er sjalu har jeg lett for å miste kontrollen over hva jeg sier og gjør 41. Når jeg blir sjalu kan det kverne og kverne i sinnet mitt uten at jeg får stoppet det 42. Jeg later som regel som om jeg ikke er sjalu selv når jeg føler det sterkt Vennligst se over at du ha svart på alle spørsmål. Takk for at du gir informasjon om hva som er viktig for deg, og om dine erfaringer med helsetjenesten! Prosjekt DPS Døgn, pasient, henvisning, versjon 1.2. Side 6 av 6