Feber Bjørn Brandsæter
Innhold 1. Feber i Norge 2. Feber fra utlandet 2
Pasient 1 Mann, født 73 Etnisk norsk Skilt, to barn delvis samvær med barna 1 dag i uken og annenhver helg Snekker Personlig konkurs Satt under gjeldsordning Bor i dårlig bolig på Holmlia
Pasient 1 Tidligere sykehistorie: Høyt alkoholinntak, >1 flaske sprit daglig i 10 år, bortsett fra når han har barna Tørrlagt i ett år? Mb Bekterev Infliximab- (Remicade) infusjon hver sjette uke fra feb 2011, dårlig compliance Screenet for tuberkulose før oppstart av Remicade med mantoux-test og rtg thorax som begge var negative
Pasient 1 Aktuelt: Feber og hoste fra slutten av januar Ikke vekttap Fikk Tamiflu på mistanke om influensa Ikke bedre, negativ influensa PCR Diakonhjemmet ønsket ikke å gi mer Remicade før feberen var utredet Henvist Inf pol
Pasient 1 Aktuelt 14.2.12: Klare lunger, men hoste Temp 38,2 Tatt nesepensel til luftveispakke Satt på Klacid Rtg thorax atypisk pneumoni? Sendt hjem
Pasient 1 15.2. Bildene vurdert av Radiologisk avd: miliær Tb? Innlagt for utredning
Pasient 1 Funn av syrefaste staver i ekspektorat Mantoux-positiv Vekst av M. tuberculosis QuantiFERON positiv Startet kvadruppelbehandling 18.2. Utskrevet 5.3.12 God form, men forverring av skjelettsmerter trolig pga manglende Remicade-behandling
Pasient 1 Møter ikke til kontroll 3.4. Legges inn 10.4. - spørsmål om pneumoni satt på pneumoni-behandling Ved tilsyn 11.4. Vekttap 64-58 kg Produktiv hoste Feber med nattesvette
Pasient 1 Indusert sputum fra 10. 11. og 12.4: negative CT-thorax 16.4.: Progresjon av lungeforandringer, multiple lesjoner i milt som kan representere Tb TB-stammen er sensitiv for alle testede medikamenter bortsett fra streptomycin
Pasient 1 18.4: Nye febertopper Takycard Ikke vekst i BK Nattesvette 5 skift/natt IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome)? Starter prednisolon 40 mg x 2 (dobbel dose pga rifampicin)
Pasient 1 Fra 20.4: Markert bedring Økt matlyst Betydelig mindre nattesvette Etter hvert vektoppgang Utskrevet 23.4 med duoterapi
Pasient 1 Poliklinisk kontroll 7.5: God form 4 kg vektoppgang Nedtrappende doser steroider Meldt RELIS
Hva har jeg lært? Etnisk norske, unge mennesker kan også ha Tb Remicade virker, men kan også gi tildels alvorlige bivirkninger IRIS finnes hos HIV-negative Rifampicin øker metabolismen av steroider (dosen av prednisolon må dobles) Du vet aldri når de mest interessante casene dukker opp!
Feber fra utlandet
Bakgrunn Mann, født 1966 Tidligere frisk Ugift, ingen barn Kontoransatt Tidligere flere reiser til Østen Gjennomvaksinert?
Bakgrunn Ferie i Thailand fra 1.-15.4.12 Phuket + Kao Lak Dykket i saltvann Badet i en ferskvannsfoss Ingen seksualkontakter
Poliklinikken 20.4. Feber fra 16.4., etter hvert diare Frostanfall Smerter i hele kroppen Fra 20.4. blod i urinen Smerter nederst i abdomen
Forslag til diagnoser?
Forslag til diagnoser? Prøv gjerne Fevertravel.ch
Poliklinikken 20.4. Hurtigtest dengue: IgM positiv Ag positiv IgG negativ Malaria hurtigtest negativ T/T-dråpe negativ
Poliklinikken - 20.4. Tiltak: Sykmeldes i 2 uker God prognose, men lang restitusjonstid med asteni, depresjon, håravfall med mer over uker til mndr kan forekomme. Videre sykmelding hos fastlege. TD: Dengue-feber.
Neste kontakt: Pasienten blir ringt til 24.4. Føler seg ikke i form. Klarer ikke å spise, liten effekt av smertestillende. Kommer for ø-hjelpstime: Fra 20.4.: Bilirubin 10 Kreatinin 111 egfr >60 Tentativ diagnose: Dengue-feber
Neste kontakt: Etterrekvirerer CK og leverprøver i prøve tatt 20.4.: ASAT 5000 ALAT 1000 LD 8000 INR og Hb normale Tentativ diagnose: Dengue-feber m/hepatitt.
Innlegges 24.4. Våken, klar, stiv i gangen, dyspne BT 145/92 Puls 61, r Temp 35,8 U-stix: +4 blod, +4 protein
Innleggelsesdagen 24.4. CK (etterbestilt fra 20.4.): 241 300 (ref: 50-400) CK (24.4.): 127 260 Haptoglobin: 3,4 Urinstoff: 38,2 Kreatinin: 1000 (111 den 20.4.) egfr: 5 (> 60 den 20.4.)
Serologi Prøve CMV IgM CMV IgG HAV IgG HAV IgM HBV S Ag HBV S Ab HBV Core As HCV As HIV HEV Resultat Negativ Negativ Positiv Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ
Tiltak fra 24.4. Start av forsert alkalisk diurese Start av penicillin iv pga mistanke om leptospirose hadde badet i ferskvann Pasienten hadde god diurese dialyse ble først startet 25.4.
Den 25.4. Professor Eli Schwartz i Tel-Aviv ble kontaktet: Leptospirose kan gi falsk positiv dengue IgM mistenker derfor leptospirose Fortsetter med penicillin Kontaktet FHI: Purret på dengue ELISA og PCR Bestilt serologi på andre flavivirus
Klinisk i bedring: Flyttes fra kirurgisk til medisinsk intensiv den 26.4. og fra medisinsk intensiv til Infeksjonsmedisinsk avd den 27.4.
Ved overflytting til Infeksjonsmedisinsk avdeling: Prøve Verdi Urinstoff 31 Kreatinin 950 egfr 5 ASAT 390 ALAT 409 CK 9740 Myogloin 411
Utredning Test: FHI: Leptospirose serologi SI: Leptospirose PCR i urinen Chikungunya IgG/IgM Japansk encefalitt Vestnil-virus Resultat: Negativ Negativ Negativ IgG: positiv, IgM: negativ IgG- svakt positiv, mulig kryssreaksjon med andre flavivirus
Svar fra FHI 7.5.: Anti-Dengue virus 1 IgG Anti-Dengue virus 2 IgG Anti-Dengue virus 3 IgG Anti-Dengue virus 4 IgG Anti-Dengue virus 1 IgM Anti-Dengue virus 2 IgM Anti-Dengue virus 3 IgM Anti-Dengue virus 4 IgM Dengue PCR Positiv Positiv Positiv Positiv Svak positiv Positiv Svak positiv Svak positiv Positiv
Tolkning: Det er påvist IgG mot alle 4 Dengue-virus typer. Dette er et vanlig bilde da IgG antistoffene ofte kryssreagerer med hverandre. Det er påvist sterkest IgM reaksjon mot Dengue virus type 2, som kan tyde på aktuell infeksjon med Dengue virus type 2.
Videre forløp: Den 8.5.: Pasienten overflyttes til Dialyseavd Hovedproblemet er ikke lenger infeksjon, men dialysetrengende akutt nyresvikt pga rhabdomyolyse
Videre forløp: Ukomplisert hemodialyse 3x/uke Stadig bedring av nyrefunksjonen Siste hemodialyse 18.5. Fjerner dialysekateter 21.5. Prøver fra 21.5. Kreatinin 198 Urinstoff 10,7 egfr 32
CK
Viral myositt Viral myositt som gir rhabdomyolyse er beskrevet for mange sykdommer: Influensa A og B HIV Coxsackievirus CMV
Denguevirus og rhabdomyolyse
Fra litteraturen Rhabdomyolysis associated with dengue virus infection (CID 2004) To pasienter en overlevde uten sekvele, en døde av multiorgansvikt Anbefaling: sjekk serum CK og urinen hos pasienter med alvorlig dengue-virus infeksjon Rhabdomyolysis following dengue virus infection (Singapoe Med J 2005) 27-år gammel mann med langvarig myalgi og mørk urin etter dengue-virus infeksjon Funn av forhøyet CK Bør alle med dengue ta urinstix og/eller CK?
Dengue og rhabdomyolyse Myotoxiske cytokiner? Ikke direkte virusinvasjon av muskel Underrapportert?