NULLVISJON 1 likehel.no
Forord Energi Norges nullvisjon Kraftnæringen har en visjon om null skader. iteter i kraftnæringen skal ikke føre til arbeidsrelaterte skader eller ulykker. Energi Norges hovedmål: Kraftnæringen skal ha en årlig reduksjon av H1 1 -, H2 2 - og F 3 -verdier på minimum 15 prosent innen 2020, med måltall for H1 på 2,1, H2 på 4,8 og F på 31,7. I tillegg er det satt et mål om 2 innrapporterte uønskede hendelser, ulykker og farlige forhold pr. ansatt i 2017 og 3 i 2020. For å oppnå dette må alle virksomheter ta ansvar og bidra i sitt sikkerhetsarbeid for å bedre skadestatistikken i kraftnæringen 4. På bakgrunn av kraftnæringens visjon om null skader, og som et ledd i helse, miljø og sikkerhets (HMS)-satsningen, engasjerte Energi Norge International Research Institute of Stavanger (IRIS) til å gjennomføre et todelt sikkerhetskulturprosjekt. Del 1 omfattet en kartlegging av sikkerhetsklimaet/ -kulturen i bransjen. Del 2 omfattet utviklingen av et opplæringsprogram basert på kraftnæringens behov og på en nullvisjon. Prosjektet ble finansiert av Energi Norge og av NHOs arbeidsmiljøfond. Denne brosjyren er en del av opplæringsprogrammet (del 2) og gir en kort gjennomgang av hvordan vi kan forstå en nullvisjon og hvordan bedriftene kan bruke den i sitt forbedringsarbeid. 1 H1 er antall arbeidsrelaterte personskader med fravær, per million arbeidstimer. 2 H2 (TRI) er antall arbeidsrelaterte skader med og uten fravær, per million arbeidstimer. 3 F er fraværsdager per skade, det vil si antall skadefraværsdager, per million arbeidstimer. 4 Skadefri arbeidsdag, Bransjestandard for sikkerhetsarbeid i kraftnæringen http://kunder.spire.as/ energinorge/hms/ 2
Innholdsfortegnelse Hvordan kan vi forstå en nullvisjon?... 3 Hva er nullvisjonen?... 3 Hvorfor skal vi ha en nullvisjon?... 3 Hva skiller arbeid med nullvisjonen fra tradisjonelt sikkerhetsarbeid?... 3 Oppslutning (commitment):... 5 En måte å drive bedrift på:... 5 Innovasjon:... 5 Forebyggingskultur:... 5 Etikk og samfunnsansvar:... 6 Nettverk og samskaping:... 6 Hva gjør bedrifter som jobber etter nullvisjonen?...7 Et eksempel: Verdens sikreste aluminiumsverk...7 Hva er status for Energi Norge og deres medlemsbedrifter?... 8 Hvordan kan vi jobbe med nullvisjonen?...10 Hvordan jobbe med nullvisjonen i egen bedrift?... 13 Hvordan skal vi evaluere forbedringer i sikkerhetsarbeidet hva skal vi se etter?... 17 Referanser...18 3
Hvordan kan vi forstå en nullvisjon? Hva er nullvisjonen? Nullvisjonen baserer seg på en tankegang om at alle ulykker er mulig å forebygge, der vi ikke forstår null skader som et mål, men heller forebygging av skader og ulykker som en prosess eller reise. Det innbefatter nye måter å tenke og jobbe med sikkerhet på. Det innebærer også at en bedrift må våge å sette seg høye ambisjoner, og det forplikter bedriften til å skape en sikrere arbeidsplass ved aktivt å arbeide for å forebygge alle farlige forhold, skader og ulykker [1]. Nullvisjonen legger til grunn et systemperspektiv. Dette betyr at hvordan man planlegger og utvikler et system og utvikler kulturen blir viktig. Et stort ansvar pålegges derfor de som designer/tegner/planlegger systemer, og de som administrerer disse. Dersom systemene ikke fungerer slik de skal, kan de skape problemer for aktørene som er en del av systemet. For eksempel kan utrygg adferd være forårsaket av systemfeil (som prosedyrer vedtatt høyere opp i organisasjonen), og ikke individuell uaktsomhet hvor skylden pålegges det enkelte individ i den «skarpe enden» der de praktiske arbeidsoppgavene utføres. Planleggere og administratorer som kan forandre delene av systemene har derfor en viktig rolle i tilknytning til nullvisjonen. I dette forbedringsarbeidet vil individuelle feilhandlinger og forsømmelser være indikasjoner på hvor svakhetene i systemene og i kulturen befinner seg. Oppmerksomhet om disse svakhetene kan legge til rette for læring og bidra til å gjøre systemene enda bedre [2] [3]. Dette innebærer at beslutningstakere må ha kunnskap om og aksept for innspill fra medarbeidere i den skarpe enden av organisasjonen. Nullvisjonen er en helhetlig tilnærming til endringer og forbedringer i bedriften, og er åpen for nye og radikale måter å jobbe på. Det betyr at nullvisjonen også har et innovativt aspekt [1]. Hvorfor skal vi ha en nullvisjon? Nullvisjonen handler om at man på en arbeidsplass ikke godtar hendelser som påfører ansatte vedvarende lidelse eller død. Vi har kommet langt i arbeidet med forebygging av ulykker og skader gjennom tekniske løsninger, ergonomi-/human factors- og organisatoriske initiativ. Dersom vi skal komme videre i arbeidet med sikkerhet må vi tenke nytt og tørre å være ambisiøse i strategiarbeid og i den praktiske hverdagen. For å møte de stadige endringene i dagens arbeidsliv som påvirker organisasjoner og bidrar til at risikofaktorer kan endre seg, er det nødvendig å supplere den tradisjonelle sikkerhetstenkingen med nye måter å tenke og jobbe med sikkerhet på. Hva skiller arbeid med nullvisjonen fra tradisjonelt sikkerhetsarbeid? En oversikt over hvordan nullvisjonstenkningen skiller seg fra tradisjonell sikkerhetstenkning er vist i Tabell 1. Denne tabellen er utviklet basert på funn fra en større europeisk studie som inkluderte 27 nullvisjonsbedrifter i 7 europeiske land [4] [1]. Tabellen gir grunnlag for forståelse av nullvisjonen, men den europeiske studien påpeker også at den kan ha praktisk nytte som et verktøy ved diskusjoner i bedrifter og blant beslutningstakere [1]. Tabellen er delt inn etter tema, med en kort forklaring til hvert tema. En nærmere gjennomgang av hvert tema kommer i teksten under tabellen. 4
Nullvisjonstabell Nullvisjonen baserer seg på en tankegang om at alle ulykker og skader er mulig å forebygge. Null skader forståes ikke som et mål i seg selv, men som en prosess eller en reise der det kontinuerlig arbeides for å forebygge og hindre alle skader og ulykker. Det innbefatter nye måter å tenke og jobbe med sikkerhet på. Tabellen kan være et godt utgangspunkt for diskusjon, og som en sjekkliste for bransjen og for hver enkelt bedrift i avklaringen av hvor de står i forhold til nullvisjonen. Tabell 1 Tema Sikkerhetsledelse i tradisjonell forstand (Ulykkesforebygging) Nullvisjonen Oppslutning (commitment) Sikkerhet som kontrollstrategi, noe vi skal ettergivenhet og overenstemmelse Sikkerhet som noe man slutter opp om, noe vi vil forpliktelse og engasjement Sikkerhet som prioritering Sikkerhet som en virksomhetsverdi Sikkerhet, null ulykker, er et mål Sikkerhet som en prosess og en reise Kun risikoanalyse og kontroll som basis for sikkerhetsforbedringer Langsiktig forpliktelse basert på risikoanalyse som basis for sikkerhetsforbedringer En måte å drive bedrift på Forbedringer har utgangspunkt i (tidsbegrensede) sikkerhetsprogrammer Sikkerhet er en integrert del av det å drive en virksomhet og forankret i toppledelsen og organisasjonskulturen Sikkerhet er en taktisk og operativ utfordring Sikkerhet er en strategisk utfordring Risikostyring Sikkerhetsledelse og virksomhetsutvikling Transaksjonsledelse Endringsledelse Sikkerhet forstås som en kostnad Sikkerhet forstås som en investering Sikkerhet er bare relevant internt, og for myndighetene Sikkerhet er relevant for samarbeidspartnere og eksterne interessenter (stakeholders) Innovasjon Arbeidsplassen er mer eller mindre statisk Arbeidsplassen er dynamisk Sikkerhetsstyring leder til kontinuerlig forbedring Innovasjon og nytenkning er viktig for å få til betydelig forbedring Forebyggings- Forebygge ulykker Skape sikkerhet gjennom design og kultur kultur Forpliktelse, «vi må/skal» Oppslutning og deltagelse, «vi vil», bygger på indre motivasjon Hendelser er avvik og feil Hendelser er muligheter for læring Sikker adferd er ønskelig Sikker adferd er en del av normen og organisasjonskulturen Etikk og samfunnsansvar Nettverk og samskaping Ansattes adferd, menneskelige feil, er en del av problemet Sikkerhet utvikles og foreskrives av eksperter Fokus på ledelsessystemer Sikkerhetskultur er viktig Sikkerhetsstyring skal alltid være rasjonell Sikkerhet assosieres med forskrifter og papirarbeid, som kun få har eierskap til Sikkerhetsforbedringer utløses av interne prosesser - plan, do, check and act Benchmarking på ulykker og sykefraværsindikatorer Sikkerhetsforbedringer utløses av «beste praksis» i sektoren Ansatte bemyndiges til å komme opp med løsninger, og er en del av løsningen Sikkerhet skapes i felleskap av alle i organisasjonen Fokus på kultur og læring En rettferdig og rapporterende kultur er viktig Sikkerhetsledelse skal alltid være rasjonell, men skal også være etisk forsvarlig Sikkerhet er inspirerende, levende og eies av alle i organisasjonen Sikkerhetsforbedringer utløses også av å lære av andre aktørers erfaringer Benchmarking på god praksis og positive og proaktive indikatorer (for eksempel opplæring, håndtering og læring av nestenulykker) Sikkerhetsforbedringer utløses av «god praksis» i andre bedrifter og sektorer 5
Oppslutning (commitment): Oppslutning betyr det motsatte av å kontrollere. Dette innebærer at hele organisasjonen slutter opp om sikkerheten, og oppslutningen gjelder for alt fra planlegging, utvikling og design, budsjettering, produksjon, vedlikehold og bruk, helt fram til avvikling. På et overordnet nivå betyr det å jobbe langsiktig og strategisk, og strekke seg utover hva lovverket tilsier at man skal. Videre innebærer det at sikkerhet, arbeidsmiljø og arbeidshelse betraktes som en helhet. I praksis betyr oppslutning bemyndigelse og involvering av de ansatte, og mindre grad av administrasjon og hierarkisk kontroll (lite fokus på byråkrati). Videre betyr det å dele erfaringer og vise vilje til å bidra til hverandres sikkerhet. Ledelsen i suksessfulle nullvisjonsbedrifter oppleves som gode til å skape en åpen atmosfære som tilrettelegger for å kommunisere om sikkerhet, til å involvere og bemyndige de ansatte og oppfordre dem til å ta del i sikkerhetsarbeidet. Prosesser som involverer alle burde være standard praksis. Her stiller lederne spørsmål i stedet for å gi svarene. Lederne oppsøker aktivt de ansatte for å diskutere sikkerhet. De oppfordrer ansatte til å involvere seg, og utfordrer dem til å tenke selv [4]. En måte å drive bedrift på: Nullvisjonen handler om å tenke sikkerhet som en inkludert del av en overordnet strategi, og som en del av det å utøve bedriftsledelse (endringsledelse). Sikkerhet er i et slikt perspektiv ikke en egen spesifisert aktivitet eller program innenfor tidsbegrensede rammer eller for bestemte personer eller kampanjer. Det er integrerte prosesser som utøves kontinuerlig på flere organisatoriske nivå. Innovasjon: Nullvisjonen tar utgangspunkt i at den vanskelig kan realiseres med utgangspunkt i eksisterende praksiser, selv om disse anses som gode. Innovasjon og nytenkning er derfor en del av nullvisjonen, der nytenkning ikke bare knyttes til sikkerhetsaspektet, men i like stor grad kobles til design og planlegging, produksjonsprosesser og produksjonsteknologi. Forebyggingskultur: En forebyggende kultur bidrar til forebygging innenfor hele HMS-området, både forebygging av ulykker og av arbeidsrelaterte helseplager. En forebyggende kultur oppstår med utgangspunkt i delte verdier og praksiser, som årvåkenhet og oppmerksomhet, og vilje til å ta i bruk og forstå sikkerhetsprosedyrer og hjelpemidler. Rapporterende kultur Et viktig element i en forebyggende sikkerhetskultur er et effektivt sikkerhetsinformasjonssystem. Det er viktig å skape et system som samler inn, analyserer og formidler all informasjon om uønskede hendelser, ulykker og nesten-ulykker, i tillegg til å gjennomføre regelmessige proaktive kontroller av systemets sikkerhetstilstand. Et slikt sikkerhetsinformasjonssystem er totalt avhengig av frivillig og engasjert deltakelse fra ledere og ansatte, altså de som er i direkte kontakt med farene og risikomomentene. For å oppnå dette er det nødvendig å skape en rapporteringskultur et organisasjonsklima hvor organisasjonsmedlemmene er aktive med å rapportere sine feil og nesten-ulykker [3]. 6
Rettferdig kultur For å oppnå en god rapporteringskultur er man avhengig av å skape en rettferdig kultur. En rettferdig kultur baseres på en atmosfære av tillit hvor organisasjonsmedlemmene er oppfordret til, og belønnet for, å rapportere viktig sikkerhetsrelatert informasjon. Hvis man ikke har en rettferdig kultur kan det gå utover organisasjonsmedlemmenes moral, forpliktelse til organisasjonen, jobbtilfredshet og viljen til å gjøre «det lille ekstra». Gode tilbakemeldinger om lokale og organisatoriske faktorer som kan forhindre feil og uønskede hendelser er viktigere enn å tildele skyld til enkeltpersoner. Det er derfor viktig å beskytte informanter og deres kolleger mot disiplinære tiltak på bakgrunn av deres rapportering, så langt det lar seg gjøre [3]. Det er viktig at ledelsen er aktiv og engasjert i forhold til rapporterte hendelser, men må ikke overreagere slik at melder blir skremt fra senere rapportering. De fleste avvik eller feil i en bedrift er utilsiktet, men uakseptabel oppførsel, rusmisbruk eller andre tilsiktede avvik skal innebære sanksjoner. Det er viktig at dette er kjent for alle. En kultur der de som utfører uakseptable handlinger er immune mot straff, vil etterhvert miste troverdighet blant arbeidstakerne. Derfor er utøvelse av rettferdighet en balanse, som kan være utfordrende for en leder, dersom det ikke er kommunisert godt nok på forhånd. Lærende kultur En god forebyggende sikkerhetskultur er også en læringskultur. Bedriften må ha vilje og kompetanse til å trekke de rette konklusjonene fra sitt sikkerhetsinformasjonssystem, og vilje til å gjennomføre omfattende reformer ved behov [3]. Det er videre et behov for læring på tvers av alle nivåer i bedriften, fordi forbedringene kan gjennomføres både i systemene (design, budsjetter, planlegging) og i kulturen (opplæring, øvelser og kommunikasjon). Det er også viktig å huske at man kan lære av det som går bra, ikke kun etter det som har gått galt. Det betyr at man kan tenke læring i forhold til oppgaver og ferdigstilling av prosjekter, i form av at man evaluerer i etterkant. Etikk og samfunnsansvar: Nullvisjonen er etisk bærekraftig. Nullvisjonen er i tråd med bedrifters samfunnsansvar og et økende fokus på bedriftsetikk (som null avfall, null mobbing, osv.). En del av samfunnsansvaret innebærer aktiv dialog med og involvering av ulike interessenter som for eksempel oppdragsgivere, forsikring, helsevesen, familie, opplæringsinstitusjoner, osv. Nettverk og samskaping: Å utveksle erfaring og god praksis med andre vil støtte opp under den enkeltes arbeid med å komme nærmere nullvisjonen. Dette innebærer aktiv bruk av nettverk og læring av andre, der man er åpen for læring utover egen bransje. Det er umulig å konstatere med absolutt sikkerhet at noe er den «beste praksis». Å få en oversikt over alle sikkerhetspraksiser som finnes på alle arbeidsplasser og vurdere hvilken som er den aller beste er vanskelig. Den beste praksisen for én arbeidsplass er ikke nødvendigvis den beste for en annen. I tillegg er alle arbeidsplasser i konstant utvikling og endring, og hva som er «beste» praksis kan fort bli utdatert. Derfor legger nullvisjonen vekt på at det kan finnes flere «gode praksiser» man kan lære av. 7
Hva gjør bedrifter som jobber etter nullvisjonen? Et eksempel: Verdens sikreste aluminiumsverk Verdens sikreste aluminiumsverk ligger på New Zealand. De introduserte nullvisjonen allerede i 1990. De klarte nesten å oppnå null skader med fravær (lost-time injuries) i 2010 (én på slutten av året), og har ikke hatt dødsulykker siden 2000. Dette er et eksempel på at det å jobbe med en nullvisjon er et langsiktig arbeid, der resultatene må forventes å sees et godt stykke fram i tid. En studie har sett på hva dette smelteverket har gjort for å oppnå slike resultater [5]. Studien identifiserer fire iverksatte tiltak: automatisering, sikre eierskap, personlig verneutstyr og granskning. Fire faktorer lå til grunn for å kunne gjennomføre disse tiltakene og bidro til at det var mulig å iverksette endringer (aktiverende faktorer): ledelse, forbedringssirkler, eierskap og styring, og lovverk. Studien fant også fire underliggende faktorer som bidro til at dette ble vellykket (moderatorer): ergonomisk fokus, arbeidsorganisering, kultur og adferd. Tiltak, aktiverende faktorer og motivatorer er presentert i Tabell 2. Tabell 2. erende faktor Ledelse: Bestemmer retningen på arbeidet og definerer hva som skal være fokus. Forbedringssirkler: Total Kvalitetsledelse (TKL) satt i sammenheng med metoder for granskning av hendelser. Eierskap og styring: Spesielt knyttet til automatisering - et tiltak som krever kapital, og dermed vilje til å initiere og gjennomføre. Lovverk: Endring i lovverk bidro til endring i praksis, og lederne hadde større fleksibilitet til å jobbe målorientert. Moderator Ergonomisk fokus: Betydning for valg av tiltak - et klart fokus på hele organisasjonen og på arbeidsforholdene, ikke på individ. Arbeidsorganisering: Fleksibilitet til å trekke ulike deler av organisasjonen inn i forbedringsarbeidet. Kultur: Gjennomgripende holdninger til sikkerhet, relatert til adferd og eierskap. Adferd: Tro på egen evne til å mestre og utvikle tiltak (eierskap). Tiltak Automatisering: Redesign av produksjons- prosessen der farene elimineres. Sikre eierskap: Program for å forbedre kulturen. Personlig verneutstyr (PVU): Med hensikt å isolere ansatte fra farene. Granskning: Til bruk som en del av TKL og forbedringssirkler. 8
Hva er status for Energi Norge og deres medlemsbedrifter? En kartleggingsstudie av sikkerhetsklima ble gjennomført blant ledere og ansatte i Energi Norges medlemsbedrifter vinteren 2016. Omtrent 50% av bedriftene som fikk invitasjon fulgte opp, og til sammen i disse bedriftene returnerte 4346 respondenter spørreskjemaet. Figur 1. Hvordan skjedde ulykkene (%) - siste 6 mnd (totalt 99 ulykker, 6 ulykker ikke oppgitt årsak) Løft/forflyttning/ overbelastning; 17% Forgiftning; 1% Klemt inn,under eller mellom gjenstander; 7% Truffet av gjenstand; 14% Stikk/kutt; 9% Kollisjon; 7% Fremmed gjenstand i øyet; 12% Fall mot gjenstand; 3% El-ulykke; 11% Fall fra høyde; 12% Fall på samme nivå; 12% De som svarte på spørreskjemaet ble spurt om de hadde vært involvert i ulykker som medførte at de selv ble skadet siste halve år. Til sammen svarte 99 personer at de hadde blitt skadet. Fordeling etter hvordan ulykkene skjedde er vist i Figur 1. Av de 99 ulykkene medførte 27 ulykker førstehjelp på stedet, og 60 ulykker medførte behandlinger på legevakt, av fastlege eller bedriftslege. Forøvrig var det 2 dødsulykker i 2016, begge knyttet til arbeid hos underleverandører/entreprenører. 9
Figur 2 viser gjennomsnittverdier for henholdsvis leder og ansatt for syv dimensjoner som kartlegger sikkerhetsklima, på en skala fra 1 til 4, der 1 er sterkt uenig og 4 er sterkt enig. I korthet viste studien en svært høy (positiv) skår når det gjaldt oppfatninger om sikkerhetsklimaet. Sammenlignet med internasjonale tall er nivået i bransjen svært høyt. Gjennomsnittsverdiene var lavest (minst positive) for dimensjonene risikostyring, rettferdig ledelse og arbeidstakeres prioriteringer. Figuren viser at ansatte var noe mer kritiske enn ledere. De som jobbet mye ute i felt var noe mer kritiske enn de som jobbet inne på kontor. Videre viste resultatene at arbeidsmiljøforhold påvirket oppfatninger om sikkerhetskultur, spesielt rolleklarhet, involvering og kommunikasjon. Resultatene viste at selv om de ansatte opplevde at det var sterkt fokus på sikkerhet, ble mange skadet i hendelser. Den, relativt sett, lavere skåren for dimensjonene risikostyring og rettferdig ledelse viste at det var spesielt behov for forbedringer når det gjaldt å involvere de ansatte i planlegging og det daglige sikkerhetsarbeidet. I tillegg var det behov for å skape trygghet og tillit i forbindelse med rapportering av (nesten-) ulykker og en konstruktiv bruk av rapportering i forbedringsarbeidet i bedriftene. Figur 2. Leder_ansatt (%) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 3,4 3,3 3,3 3,3 3,4 3,3 3,4 3,4 3,2 3,2 3,3 3,2 3,3 3,3 Ledelsesprioriteringer Risikostyring Rettferdig ledelse Sikkerhetsengasjement Arbeidstakerens... Kommunikasjon Sikkerhetssystemer Leder Ansatt 10
Hvordan kan vi jobbe med nullvisjonen? En nullvisjonsbedrift er gjerne en bedrift som har en moden sikkerhetskultur, for eksempel vet vi fra studier at ledere i slike bedrifter ble oppfattet av ansatte til å prioritere sikkerhet i det daglige, også når produksjonspresset var høyt. Nullvisjonsbedrifter evner å skape en atmosfære for å snakke om sikkerhet og involvere ansatte. De har også i større grad enn andre bedrifter en rettferdig kultur [4]. Figur 3. Arbeidsmiljø-kultur modenhet Hvor er vi? Virksomhet Ansatte Ledere Figur 3 viser 5 kategorier av modenhet i sikkerhetskultur/arbeidsmiljø: passiv, reaktiv, aktiv, proaktiv og utviklende. 11
Nullvisjonen kan betraktes som en reise, og kan beskrives som at man som bedrift beveger seg fra trinn til trinn. Dette kan illustreres ved hjelp av to figurer (Figur 3 og Figur 4). En enkel forklaring for de ulike trinnene i Figur 3 er som følger: : Her bryr man seg egentlig ikke om HMS-arbeid, men om å unngå å bli tatt. : Sikkerheten tas alvorlig, men først etter at noe har gått galt. Ledere er frustrert over at ansatte ikke gjør som de får beskjed om. : Det er stort fokus på systemer, tall og rapportering. Det er mye kontroll og inspeksjoner. Det samles inn store mengder data, men disse brukes ikke godt nok til å styre fremover. HMS-stabene er relativt store. : Systemer og rapportering forenkles. Det gjennomføres bedre analyser på innsamlede data og disse brukes til å forebygge hendelser. Linjen begynner å overta HMS-oppgaver, og HMS-staber reduseres. : Det er svært høye standarder. Det snakkes mindre om HMS, og mer om måten vi jobber på. Feil blir sett på som en mulighet til å forbedre seg. De ansatte er ikke redde for å si i fra, og dermed er ledelsen informert om hva som faktisk foregår. Organisasjonen er ikke selvtilfreds, men kronisk bekymret og forberedt på at det uventede kan oppstå. 12
Figur 4. SYSTEMER MENNESKER Organisasjonskultur kan forstås som fellestrekk i en organisasjon og noe som skapes og deles innad i organisasjonen [6]; en forståelse av «hvordan vi gjør det her». En annen måte å forklare det på er: «Referanserammene som vi fortolker informasjon, symboler og atferd gjennom, og konvensjoner som strukturerer atferd, interaksjon og kommunikasjon» [7]. Dersom vi ser på sikkerhetskultur spesifikt, vil dette være de aspektene ved organisasjonskulturen som påvirker holdninger og adferd knyttet til risiko [8]. En bedrift kan ha en felles kultur, men man kan også finne subkulturer, det vil si ulike grupper innad i samme organisasjon som har ulike kulturer. Når vi skal vurdere bedrifters modenhet vil det derfor med utgangspunkt i disse definisjonene være naturlig å skille mellom systemer og mennesker. Med systemer sikter vi da til hvordan sikkerhet styres gjennom skriftlige strategier og prosedyrer, databaser og tekniske systemer, benchmarking og sertifisering. Mennesker refererer til lederskap, kommunikasjon og kultur. Figur 4 viser da hvordan man kan vurdere sin egen organisasjon i forhold til modenhet, der hvert trappetrinn referer til kategoriene passiv, reaktiv, aktiv, proaktiv og utviklende (altså kategoriene i Figur 3), og der disse kategoriene kan anvendes isolert på henholdsvis systemer og mennesker i egen organisasjon. Figur 4 illustrerer også at selv om systemer kan være på plass i en organisasjon, så er det ikke sikkert at det som kan knyttes til mennesker, altså ledelse, kommunikasjon og kultur, befinner seg på samme skala for modenhet. Denne trappen kan være et nyttig verktøy for å vurdere status i forhold til eget sikkerhetsarbeid. En konkret tilnærming til å arbeide med nullvisjonen blant ledere og ansatte innad i en bedrift eller avdeling, er å sette Figur 4 sammen med den tidligere viste tabellen med utsagn (Tabell 1) som viser hva som skiller nullvisjonen fra mer tradisjonelle måter å jobbe med sikkerhet på. Ett forslag til tilnærming er vist i neste avsnitt. 13
Hvordan jobbe med nullvisjonen i egen bedrift? Når man skal jobbe med, og/eller utvikle nullvisjonen som en underliggende filosofi i sikkerhetsarbeidet i en bedrift, må alle ledd i organisasjonen være involvert, alt fra toppledelse til ansatte. Verktøyet som presenteres her har en tematisk inndeling tilsvarende Tabell 1 om sikkerhetsledelse i tradisjonell forstand versus nullvisjonen. Noen tema kan være egnet til å jobbe med for toppledelsen, andre tema kan være vel så egnet for linje-/mellomledere og ansatte. Hvem verktøyet passer for har vi lagt til i overskriften på hvert tema. For hvert tema, slik det er fremstilt i Tabell 1, er det laget et sett med utsagn/spørsmål som kan besvares med utgangspunkt i den doble trappen i Figur 4. Man angir hvor man er på skalaen (passiv=1, reaktiv=2, aktiv=3, proaktiv=4 og utviklende=5), for henholdsvis systemer og mennesker. Dette verktøyet kan brukes helt konkret for å studere endringer over tid, gjennom å bruke den som et skåringssystem, eller den kan være et verktøy for diskusjon - hvor står vi nå og hva skal vi prioritere fremover. 14
Oppslutning (commitment): Egnet for alle nivå i bedriften. Angi hvor bedriften befinner seg på skalaen ved bruk av tallene 1-5, for henholdsvis systemer og mennesker. Totalsummen deles på 5 for å finne gjennomsnittet. Gjennomsnittstallet gir en indikasjon på hvor bedriften befinner seg på modenhetsstigen. Spørsmål Systemer Mennesker Sum skår Sumskår Hos oss motiveres ansatte til å bidra, i stedet for å kontrolleres Hos oss er ikke sikkerhet noe som må prioriteres, men sikkerhet er en verdi som ligger til grunn for alt vi gjør Hos oss knyttes ikke sikkerhet til kortsiktige mål, men sees på som en kontinuerlig prosess og en reise Hos oss handler det ikke kun om risikoanalyse og kontroll, men også om langsiktige forpliktelser Hos oss er ikke sikkerhet og helse to forskjellige ting, men er etisk og praktisk nært forbundet Totalsum - gjennomsnitt Totalsum deles på 5 Totalsum deles på 5 15
En måte å drive bedrift på: Egnet for toppledere. Angi hvor bedriften befinner seg på skalaen ved bruk av tallene 1-5, for henholdsvis systemer og mennesker. Totalsummen deles på 5 for å finne gjennomsnittet. Gjennomsnittstallet gir en indikasjon på hvor bedriften befinner seg på modenhetsstigen. Spørsmål Systemer Mennesker Sumskår Sumskår Hos oss er sikkerhet sett på som strategisk arbeid Hos oss settes sikkerhet i sammenheng med lederskap og fremragende virksomhet Hos oss legger vi vekt på endringsledelse, hvor hensynet til enkeltmennesket står sentralt Hos oss ser vi på sikkerhet som en investering, ikke som en kostnad Hos oss ser vi på sikkerhet som relevant for alle samarbeidspartnere, ikke bare som et internt anliggende Totalsum - gjennomsnitt Totalsum deles på 5 Totalsum deles på 5 Innovasjon: Egnet for toppledere og mellomledere. Angi hvor bedriften befinner seg på skalaen ved bruk av tallene 1-5, for henholdsvis systemer og mennesker. Skåren gir en indikasjon på hvor bedriften befinner seg på modenhetsstigen. Spørsmål Systemer Mennesker Hos oss inkluderer endringer alle aspekter ved organisasjonen; som ledelse, organisering, teknologi, og hvordan vi forholder oss til hverandre 16
Forebyggingskultur: Egnet for alle nivå i organisasjonen (kan også brukes til å se på avvik i forståelsen mellom toppledere og ansatte). Angi hvor bedriften befinner seg på skalaen ved bruk av tallene 1-5, for henholdsvis systemer og mennesker. Totalsummen deles på 7 for å finne gjennomsnittet. Gjennomsnittstallet gir en indikasjon på hvor bedriften befinner seg på modenhetsstigen. Spørsmål Systemer Mennesker Sumskår Sumskår Hos oss vil/ønsker alle å bidra til sikkerheten Hos oss blir alle hendelser behandlet som noe vi kan lære mest mulig av Hos oss er det å arbeide sikkert en del av normen og noe vi bare gjør Hos oss fokuserer vi ikke på adferd og menneskelige feil, med alle ansatte bemyndiges til å komme opp med og være en del av løsningene Hos oss skapes sikkerhet i felleskap av alle i organisasjon, og er ikke noe eksperter foreskriver Hos oss fokuserer vi på kultur og læring, ikke på sikkerhetsstyringssystemer/kontroll Hos oss fokuserer vi på en sikker og rettferdig kultur Totalsum - gjennomsnitt Totalsum deles på 7 Totalsum deles på 7 Etikk og samfunnsansvar: Egnet for alle nivå i organisasjonen. Angi hvor bedriften befinner seg på skalaen ved bruk av tallene 1-5, for henholdsvis systemer og mennesker. Skåren gir en indikasjon på hvor bedriften befinner seg på modenhetsstigen. Spørsmål Systemer Mennesker Hos oss er arbeidet med sikkerhet inspirerende og levende, eies av alle i organisasjonen og assosieres ikke med papirarbeid 17
Nettverk og samskaping: Egnet for toppleder og mellomledere. Angi hvor bedriften befinner seg på skalaen ved bruk av tallene 1-5, for henholdsvis systemer og mennesker. Totalsummen deles på 2 for å finne gjennomsnittet. Gjennomsnittstallet gir en indikasjon på hvor bedriften befinner seg på modenhetsstigen. Spørsmål Systemer Mennesker Sumskår Sumskår Hos oss benchmarker vi ikke kun på det som har hendt, men også på god praksis Hos oss utløses ofte forbedringer av god praksis i andre bedrifter og andre sektorer Totalsum - gjennomsnitt Totalsum deles på 2 Totalsum deles på 2 Hvordan skal vi evaluere forbedringer i sikkerhetsarbeidet hva skal vi se etter? Stort sett alle bedrifter (i hvert fall av en viss størrelse) registrerer hendelser, skader og sykefravær. Dette omtales som «lagging indicators». «Lagging indicators» kan kalles reaktivte mål, det vil si vi måler det som har hendt. Når man får tilsyn, eksempelvis fra Arbeidstilsynet, rettes tilsynet mot risiko, kontroll og systemer, inklusive de systemene som registrerer hendelser, skader og fravær og oppfølgning av disse. En naturlig følge av dette er at man opprettholder fokuset på de reaktive målene. Å jobbe med utgangspunkt i Nullvisjonen som et tankesett og filosofi innebærer at man også benytter seg av «leading indicators», altså proaktive mål. Dette betyr at man har fokus på hva man gjør for å forbedre sikkerheten, noe som omhandler positive hendelser i organisasjonen, i stedet for å telle hva som har skjedd. Å finne gode mål kan være utfordrende. Nedenfor finner dere derfor en liste over forslag til hva slike proaktive mål kan være. Det kan også være at bedriften allerede har en del gode mål/key Performance Indicators (KPI er) som ikke nødvendigvis per i dag sees i sammenheng med sikkerhet. Antall besøk av ledere ute i felt Tid ute i felt Gjennomførte Sikker Jobbanalyse (SJA) Antall helse-, miljø-, og sikkerhet (HMS)-observasjoner Antall positive observasjoner Antall HMS-kampanjer Rapportering av farlige forhold HMS-møter HMS-priser Nærværsprosent (ikke fraværsprosent) HMS-brief Antall gjennomførte forbedringsforslag Lukking av tiltak innen frist/rapportert uønsket hendelse (RUH) oppfølgning Potensielle hendelser Gjennomføring av medarbeidersamtaler HMS-samtaler Kartlegginger / trivselsmålinger / organisasjonsundersøkelse 18
Referanser [1] Zwetsloot, G. I. J. M, Kines, P., Wybo J.-C., Ruotsala, R., Drupsteen, L., and Bezemer, R. A (2017), Zero Accident Vision based strategies in organisations: Innovative perspectives, Safety Science 91, pp. 260-268. [2] Twaalfhoven, S. F. M., and Kortleven, W. J. (2016), The corporate quest for zero accidents: A case study into the response to safety transgressions in the industrial sector, Safety Science 86, pp. 57-68. [3] Reason, J. (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate Publishing Limited, Aldershot. [4] Zwetsloot, G. I. J. M, Kines, P., Ruotsala, R., Drupsteen, L., and Bezemer, R. A (2015), Success factors for the implementation of a Zero Accident Vision (ZAV), Report, TNO 2015 R11506. [5] Young, S. (2014), From zero to hero, a case study of industrial injury reduction: New Zealand Aluminium Smelters Limited, Safety Science 64, pp. 99-108. [6] Guldenmund, F. W. (2000), The nature of safety culture: A review of theory and research, Safety Science, Vol. 34 No. 1-3, pp. 215-257. [7] Antonsen, S. (2009), Safety Culture: Theory, Method and Improvement, Ashgate. [8] Guldenmund, F. W. (2007), The use of questionnaires in safety culture research an evaluation, Safety Science 45, pp. 723-743. Mer informasjon om nullvisjonen finner du her: http://www.arbejdsmiljoviden.dk/nyt/nyheder/2016/december/14_nul-ulykker-skal-vaereen-faelles-vision http://www.arbejdsmiljoviden.dk/emner/arbejdsulykker/vision-zero 19