Pediatrisk uroradiologi Urologiske undersøkelser ved barneradiologisk enhet Bjarne Smevik Barneradiologisk enhet Avdeling for radiologi og nukleærmedisin Oslo universitetssykehus HF ultralyd/ doppler urografi retrograd pyelografi percutan pyelostomi miksjonscystografi uretragrafi angiografi CT, MR flowmetri belastningsurografi antegrad pyelografi annen intervensjon sinografi GFR Førstevalg ved billeddiagnostisk utredning av urinveisinfeksjon hos barn er ultralyd. Kliniske risikofaktorer styrer grad av hast: atypiske bakterier, kraftige infeksjonsparametre, behandlingssvikt = hast. Symptomer UVI hos barn Aldersbetinget Nyfødte : dårlig vektøkning, generelle infeksjonstegn, slapp, feber, grå-cyanotisk, meningitt-tegn, kramper 4-5 år : kan angi flanke/ryggsmerter Nedre UVI : akutte miksjonsplager fra ca 2 år Akutt cystitt : hematuri hos ca 1/3 Mellom 5% og 20% av barn med førstegangs UVI utvikler nyre-arr vurdert ut fra urografi. Korrelasjonen med vesicoureteral refluks er sterk. Tilsvarende frekvens av nyreskade sett med dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigrafi er høyere, 30%-40%, fordi denne teknikken har høyere sensitivitet. 1
Nyreskade kan også oppstå som følge av refluks hos barn med prenatalt påvist dilatasjon av urinveiene, men UTEN infeksjon. Dette passer med tidligere observasjoner om at nyre-arr ble funnet allerede ved første undersøkelse. Isotop-studier har også vist at arr kan oppstå uten at det har vært påvist infeksjon, hvilket indikerer at andre risikofaktorer kan være involvert. Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK et al: The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with prenatal hydronephrosis. Br J Urol 1997; 80: 319-327. Man fokuserer derfor nå mye på nyrefunksjon i stedet for bare på infeksjon. Pyelonefrittforandringer kan gi hypertensjon, komplikasjoner under svangerskap og nyresvikt, og kan hos enkelte føre til transplantasjonsbehov. Risikofaktorer assosiert med nyreskade Misdannelser (obstruktive og ikke-obstruktive) VUR gjentatte infeksjoner atypiske bakterier mislykket behandling av blæretømnings-problemer UVI hos barn uten obstruksjon Akutt pyelonefritt øvre del av H nyre Symptomgivende UVI i løpet av de 10 første leveår: 3% av pikene 1% av guttene Recidiv : 30% innen 1 år Nyreskade : minst 5% Hypertoni : minst 10% av nyreskadde Uremi : 50% av de med hypertoni 2
Urografi hos barn - indikasjoner Lette arrforandringer fortil H nyre urinveisinfeksjon smerter enuresis hematuri tumor misdannelser kontroller stadig mindre brukt Urografi hos barn - eksponeringer 1. Oversikt med blæreregion 2. Tomogram 10-30 gr etter 1 min Kompresjon 3. 15 min nyreregion 4,5. 1. Gangs us : 2 skråbilder nyreregion 6. kompresjon av, oversikt som 1. Supplere etter avtale : senbilde, GL Nomogram for nyrestørrelse 3
Pyelonefritt, betennelsesinfiltrat Pyelonefritt skjematisk Internasjonal gradering av pyelonefrittforandringer Funksjonsfordeling ve./hø. nyre 13% - 87% arrområde oppad og lateralt i venstre nyre Belastningsurografi hos barn 1. Urografi som vanlig 2. Pasienten drikker 3. Furosemid i.v. (ev. i.m.) under 10 kg : 10 mg over 10 kg : 20 mg Overgangsstenose : bilde etter 10, 20.. min Terminal stenose : bilde etter 5, 10.. min 4
Gutt 13 dg. Overgangsstenose V side, normal H nyre og urinblære. 3 uker etter HA-plastikk Fortsatt trangt og behov for pyelostomi Gutt 12 år Terminal stenose 5
Overgangsstenose Senbilde etter 22,5 t Gutt 9 d Malign nyretumor hos barn Wilms tumor klarcellet carcinom rhabdoid tumor nyrecelle-carcinom > 10 år renalt lymfom og leukemi metastaser Wilms tumor (5 pr år) bilateral 5-10% synkron 65% asynkron 35% ekstrarenal Wilms tumor Bilateral Wilms tumor 6
MR-urografi (MRU) Pre-contrast imaging (static-fluid MRU) Excretory MRU brukes til å vurdere konsentrasjons- og utskillelsesevne, og 3D gradientekko-sekvenser brukes i skrå coronal opptak. Fettsuppresjon bedrer fremstillingen av ureteres. Et volumopptak hvert 8. sekund. Post-processing: Renal transit time (RTT) = tiden det tar for kontrastmiddelet å passere fra nyrecortex til proksimale ureter. Calyceal transit time (CTT) = tiden det tar for kontrastmiddelet å passere gjennom nyreparenkymet og når calyces. Differential renal function (DRF) både ved volum og Patlak-tall Patlak plot = en index for individuell GFR for hver nyre Gutt 8 år, kommer med tiltagende magesmerter 7
Vesicoureteral refluks Finnes hos ca 30% av barn med førstegangs urinveisinfeksjon. Flere metoder for påvisning: miksjonscystografi viser også urinblære og urethra direkte og indirekte isotop-cystografi Miksjonsultrasonografi: tidkrevende, ingen rtg stråler Vesicoureteral refluks Fordelen med miksjonscystografi er at man kan gradere refluksen, og samtidig få fremstilt morfologien av blære og uretra. Ulempene er invasiv undersøkelse med kateterisering samt strålebelastning. Miksjonscystografi hos barn Indikasjoner: utredning av UVI dilatasjon nyrebekken/ureter (refluks?) mistanke om urethra-obstruksjon postoperativ kontroll 8
Miksjonscystografi hos barn Sedasjon med Dormicum (midazolam) tilbys Krever fastende barn og overvåkning etter us Doseres etter vekt-tabell Miksjonscystografi hos barn Utstyr: Steril oppdekning -Kateter: vanligvis benyttes ch 8 hos alle aldersgrupper (evt. ch 6 fra 0 til 8 mnd, bruk skjønn). Lofric-kateter; et hydrofilt kateter som er svært skånsomt for urethra, er velegnet (Lidocain gel er da unødvendig). Nelaton kateter kan også benyttes. Thiemann kateter kan være et godt alternativ v/hypospadi eller etter operasjon i urethra. Miksjonscystografi hos barn Fyll opp med 30 cm H2O trykk til det er fullt. Teoretisk blærevolum (Koff 1983): Blærekapasitet (ml) = alder (år + 2) x 30 Miksjonscystografi hos barn Gammel oppskrift: Bildene tas helst på slutten av miksjonen. -Jenter: 1 bilde: blære/nyreregion (rett ryggleie, 15 caudal vinkling -Gutter: 2 bilder: -blæreregion/urethra (rett side) -blære/nyreregion (skrådd ca 30-45, 15 caudal vinkling Nå : Fluoro-grab, digital pulset gjennomlysning 3 b/s. NB! Begrens antall bilder! Miksjonscystografi hos barn Infeksjonsprofylakse: Til ambulante pas. (over 1 mnd alder) som ikke behandles ved undersøkelsen: Furadantin 2-3 mg pr. kg kroppsvekt i en engangsdose (max. 50 mg). Refluks grad I 9
Refluks grad II Refluks grad III Refluks grad III + grad I Refluks grad II i begge øvre anlegg, gr III nedre H og gr IV nedre V Jente 9 mnd Deflux-behandling Deflux is a sterile, biodegradable gel used to treat vesicoureteral reflux (VUR). The Deflux implant is injected into the bladder wall where the ureter enters the bladder, forming a bulge at the opening. The bulge reduces the size of the opening, to prevent urine from flowing backwards into the ureter. The opening is still flexible so urine can flow into the bladder, as it should. Deflux is gradually replaced by the body s own tissue, so the bulge remains. 10
Urinveispatologi hos barn Nyremisdannelser: rotasjon, posisjon, fusjon hesteskonyre ectopi agenesi Cooper, C. S. (2009) Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2009.150 11
Krysset ektopi Urinveispatologi hos barn nyrebekken og ureter dobbeltanlegg ureterocele ectopi Jente 5 år Ureterocele en cystisk ballonering inn i urinblæren av den intramurale delen av ureter vanlig fra øvre anlegg ved dobbeltanlegg, men 30% fra enkeltanlegg. Jenter : gutter = 3 : 1 10% er bilaterale 12
Ureterocele som fødes gjennom urethra, nyfødt jente 13
Samme pas. Dobbeltanlegg, høyre side H H H V 14
Gutt 3 mnd, urografi Gutt 3 mnd Gutt 3 mnd Gutt 3 mnd Gutt 3 mnd Gutt 3 mnd 15
Urinveispatologi hos barn urinblære extrofi dobbeltanlegg nevrogen blære divertikler urachus rhabdomyosarkom Jente 6 år Gutt 2 1/2 år. Gutt 2 1/2 år Gutt 7 år 16
Jente 12 år Nevrogen blære blæreduplikatur Urinveispatologi hos barn urethra klaffer divertikkel meatusstenose striktur epispadi/hypospadi Normal mannlig urethra Urethraklaff 17
Gutt 13 år Op for urethraklaffer 2x Reimplantert bilateralt 93 Nyresvikt og stigende stigende kreatinin 250 i 97. Utredning blære før nyre-tx UL kontroll 2 år postop: fint nyre-tx Meatus-stenose Meatus-stenose 18
Gutt 2 år Hypospadi og divertikkel Genitogram påvise vagina/vaginalignende struktur demonstrere relasjon vagina til urethra mannlig eller kvinnelig urethra? Identifisere cervix ved vaginaltoppen 19
Ble det en jente eller en gutt? Bestemmelse av kjønn 1) Ultralydundersøkelse av det lille bekken Sinografi, teknikk Jente 22 d Takk for oppmerksomheten Jente 7 d 20