Radiologisk utredning av urinveier Målsetning : Rett bruk til rett tid.

Transkript

1 Radiologisk utredning av urinveier Målsetning : Rett bruk til rett tid. Seksjonsoverlege Ole Jacob Greve Radiologisk avdeling SUS 23 september 2019 Uroradiologi

2 Disposisjon Undersøkelses metoder Nyrefunksjon samspill anatomi og fysiologi Indikasjoner Kliniske eksempler

3 Hvorfor er bilde diagnostisk av urinveier spennende? Svært viktig organsystem Komplisert embryologi. Anatomi og fysiologi henger sammen og kan vurderes. Utredning kan være aktuelt i alle aldre.

4 Urinveier i radiologiens historie Et av de første organsystemer som ble undersøkt med røntgen stein observert peroperativt 1906 Sølvklorid fremstiller nyrebekkenanatomi bivirkning nekrose 1923 Osborne: ser blæren hos syfilispasienter behandlet med natrium jodid 1928 Swick: Uroselectan urografi med stort antall jodmolekyler. 1969:Almen Lav osmolær jod kontrast mindre bivirkninger tidl. 5-8 ganger fysiologisk osmolaritet.

5 Hvorfor er bilde diagnostisk av urinveier spennende? Svært viktig organsystem Komplisert embryologi. Anatomi og fysiologi henger sammen og kan vurderes. Utredning kan være aktuelt i alle aldre. Wikipedia

6 Hvordan avbilde urinveier Røntgen historisk viktig. Brukes ved intervensjon, urinrør, blære og refluksundersøkelser ellers mer sporadisk Ultralyd billig, tilgjengelig ingen stråling Operatør avhengig. CT er «arbeidshest» riktig indikasjon. MR uten ioniserende stråling, men ressurs krevende. Kan supplerer annen diagnostikk MR modaliteten for prostata Nukleærmedisin Nyrefunksjon, tømningsforhold og arr. PET CT: For avansert formål som cancer behandling.

7 Modaliteter Tradisjonell røntgen med urografi: Oversikt og kontrast undersøkelser er nå lite i bruk, fordi små steiner og svulster ikke blir fanger opp. Nye CT maskiner er raske og stråling er redusert. CT gir 80% strålebelastningen fra diagnostiske medisinske undersøkelser Statens strålevern 2015

8 Ultralyd Nyre størrelse Utvidelse av samlesystem Rest volum etter tømming av urinblæren Nyrebekken eller blære stein Cyster eller solide oppfyllinger i nyre parenkymet. Størrelse av prostata.

9 Innsyn ultralyd i ryggleie 3-6 MHz kurvet Høyre nyre forfra lateralt med lever som vindu. Sammenligne ekko Venstre nyre Milten som vindu event. ve side noe opp, trekke pusten godt inn. Lengderetning deretter tverrplan Størrelse ~ 10 - cm barkbredde 1 cm. Ekkorike normalt store nyrer ved primær nyrelidelse

10 Nyrer er ved ultralyd bønneformet Kapsel tynn linje som skiller nyren fra ekkogent perirenalt fett. Ytterst barken (C) hypoekkoisk og homogent, innenfor en de litt mindre ekkogene medulære pyramidene (P) mm fra kapselen Mellom pyramiden nyrebark -Bertin søyler hypoekkoisk (tydelig barn) «pseudotumor» Nyresinus er hyperekkoisk og består av calyces, nyrebekken fett og større intrarenale kar

11 Funn i nyrene ved ultralyd Cyste rund glattvegget med anekkosik væske. Uregelmessig vegg, septae, fokal fortykkelse kalk - må klassifiseres nærmere kontrast ultralyd eller CT Bosniak 1-4. Cystenyrer masse cyster kan bli stor, med manglende kortikal differensiering Solid masse ekko inne i forandringen Ultralyd kan finne lesjon karakterisering av er primært på CT

12 Ultralyd funn varierer Nyrestørrelse avhenger av kroppsoverflate Ekko varierer med alder. Nyrebekken utvides fysiologisk i svangerskap, sjelden mer enn 15mm og noe mer på høyre enn på venstre side Anomalier i nyrer eller urinveier utgjør % av alle medfødte misdannelser. 2,7 per 1000 i Norge (H Randby et al Tidsskriftet 2009;129: )

13 Doppler undersøkelse (spektral) Nyrearterie stenose indikeres: Sentral Doppler oftest ekstrarenalt over nyre arterie Maks systolisk hastighet over 180 cm/s. Intra renal måling i segment arterie motstands indeks (RI)over 0;7

14 Utfordringer med ultralyd Opplæring, erfaring og mengdetrening er avgjørende. Innsyn til nyrene kan være vanskelig, særlig venstre. Det man ser må tolkes og relateres til klinikk. Hva ser man og hva ser man ikke. Når må man foreta nye undersøkelser- sende videre.

15 Ultralyd problemstillinger Alvorlige infeksjonsforandringer i form av abscesser. Utvidelse av samlesystem kronisk eller ny oppstått. Overgangsstenose er ureter utvidet- hvor er hinderet? Indikere obstruksjon og behov for avlastning Nyrene like store har de normal barkbredde. Arr forandringer Cyster, ekspansive forandringer god eller ondartete Full urinblære for å vurdering er tømningen normal.? Resturin er et dyrknings medium og disponere for infeksjon

16 Hydronefrose ultralyd

17 Nyrebark bevart hydrofrose høyre nye

18 Venstre nyre hydronefrose tverrsnitt 1,4cm nyrebekken

19 Øvre Calyx hals 1,1 cm

20 Hva kan vi miste ved ultralyd Stein i samlesystem og urinleder kan være svært vanskelig. (Lite konkrement kan gi stor smerte) Nyrebekken, urinleder og små nyresvulster blir ikke fanget opp. Blæresvulster skal være av en viss størrelse. Klinikk er avgjørende. Bevare nyrefunksjon

21 CT urinveier Sentral i utredning av urologiske problemstillinger. Flere ulike protokoller avhengig av indikasjon Ioniserende stråling, bedret teknologi kan redusere stråling og tidsbruk. Kontrast er ofte indisert og nyrefunksjon er av betydning.

22 CT steinundersøkelse Lav stråledose støy i bildene, men konkrementer har høy tetthet og vil sees Drikke 1 liter vann, 1 time før us. Full blære (hvis kateter stenges før us.) Akutte smerter tas uten per oral drikke. Pasienten i bukleie

23 CT urinveier For å bedømme parenkym og funksjon må vi bruke av røntgen kontrast. Jod har høy elektrontetthet og absorberer røntgen stråler. Kontrasten skilles primært ut fra sirkulasjonen via glomerulær filtrasjon i nyrene. Vi får da et bilde av anatomi og funksjon. Mange stoffer virker på nyre funksjon også jod holdig kontrast Kontrast indusert nyresvikt (CIN)

24 Fler fase CT undersøkelser 1)Uten kontrast konkrementer som kan forklar smerte, hematuri etc. Andre funn gallestein, fri luft etc. 2)Tidlig arteriell høy kontrast i aorta og nyre kar pre operativ 3) Nefrogen fase kontrast i nyreparenchymet Er det lesjoner i nyrene, andre organ? Rundt 80 sekunder Hvordan lader forandringen opp karakterisere 4) Utskillelse fase - 8 minutter kontrast i nyrebekken, urinleder og blære

25 Kontrastmengde tid og skan protokoll Nok kontrast, men ikke mer enn nødvendig av hensyn nyrefunksjon. Riktig tidspunkt til å fange opp maksimal kontrastforskjell mellom normalt parenkym og lesjon Nok stråler til at forskjellene trer tydelig frem minst mulig støy. Strålehygiene. Fett, slank, muskulær nødvendig stråling varierer Hvor fort når kontrasten fra perifer vene til «målet» Alder - kardiovaskulær status

26 Nyre CT Karakterisere en nyreforandring, stråler kun over nyrene Serie uten kog serie 110 sekunder etter kontrast. Blod( 70HE) Cyste væsketetthet 20 simpel, veggforandringer, kalk kontrastoppladende foci Bosniak klassifisering. Fett angiomyolipom er mest sannsynlig Lader område rundt 10 til 20 HE kan være vanskelig tolkbart Kontrast oppladning øker mistanken om malignitet

27 Nyrefunksjon Radiolog vil vite: GFR, Graves sykdom, metformin bruk amming graviditet og andre forhold som har betydning for kontrasthåndtering

28 Moderat og alvorlig nyresykdom

29 Medvirkende årsaker til akutt kontrast indusert nyreskade Diabetes med nyresykdom minst grad 3. Nyresvikt grad 3 eller mer Dehydrering Stort volum, høy osmolære kontrast Samtidig diuretika ACE inhibitor Aminoglykosider NSAID

30 Forebygge nyrefunksjons svikt Mange av pasientene som kontrast undersøkes har tilleggs faktorer Høy alder Kardiovaskulære risikofaktorer Kritisk syke Organsvikt- dårlig hydrert Bruker en rekke medikamenter som påvirker nyrer

31 Nyre erstattende behandling Norge /3 menn 24% hemodialyse 5 % peritonealdialyse 71 % nyretransplantert. Over 8500 er transplantert på RH fra 1969 til 2018.Vel 250 de siste årene

32 Nyresvikt Nyrene har stor reserve kapasitet, «normalt mye å ta av» Ved svikt avtar antallet funksjonsdyktige nefroner og GFR faller. Avfallsstoffer hoper seg opp og salt væskebalansen forstyrres.

33 Trafikk ulykke med skade milt og ve nyre

34 Oppfølgende CT 3 timer etter ankomst utført splenectomi.

35 3 dag etter skaden nyre funksjon bilateralt angiofase venefase

36 2 uker etter skade bedret funksjon i venstre nyre JJ stent i ureter

37 Nukleærmedisin 99 mtc MAG 3 isotop renografi Radioaktivt merket sporstoff knyttet til technesium følges med gammakamra Opptak, utskillelse og tømningsforhold i begge nyrer kan følges over tid(strålingen endres ikke) Diureticum gis for obstruksjons vurdering. Funksjonsfordeling mellom nyrene preoperativt og ved oppfølging

38 Renografi viser nesten utslukket ve nyre

39

40 Nyrekreft I Norge ble det registrert 869 nye tilfeller av nyrekreft i 2017, hvorav 582 hos menn og 287 hos kvinner. Nyrekreft forekommer oftest i aldersgruppen år, og utgjør cirka 3 % nye krefttilfeller. Fra 1953 til 2015 er det registrert en gradvis økende forekomst av nyrekreft i Norge, spesielt blant menn. Økningen anses å være reell selv om man korrigerer for økt bruk av CT og ultralyd.

41 Nyrekreft økt forekomst.

42 87 år gammel med tumor i nedre del av venstre nyre RFA behandlet

43 Oncocytom CT uten kontrast tetthet 37 HE etter kontrast 83 HE

44 Oncocytomer ulike kontrastopptak Henger sammen med varierende grad av cellularitet. Lav = lite art. oppladning og gradvis påfølgende utvasking. Høy intens arteriell og utvasking. Oncocytomer tenderer til å bli homogene i seinfase. Hetrogene tumores i seinfase er mer sannsynlig RCC. RCC og oncocytomer overlapper bildemessig Biopsi er nødvendig og RCC kan tolkes som oncocytomer og oncocytomer kan ha RCC Bildeoppfølging nødvendig.

45 Pyelonefritt 45 år bl s 50

46 Pyelonefritt forandring venstre nye med regress etter 3 måneder

47 10 år refluks ved MUCG

48 Dobbelt ureter på høyre side

49 9 år gammel gutt med hydronefrose og urethral klaff.

50 Mann 23 år - 12 år etter operasjon for klaff i urethra

51 DMSA Brukes for statiske bilder hvor sporstoffet kobles til 99m technetium og 95% bindes til nyrebarken og 5 % skilles ut i urinen Undersøkelesen brukes for å se nyre morfologi og eventuelle skader på nyrebark arr forandringer.

52 Overgangs stenose med DMSA beregning

53 Mann 67 år flanke smerter venstre side

54 Overgangs stenose med ytterligere redusert barkbredde ved kontroll 2

55 Høyresidig hydronefrose kvinne 21 år

56 Pyelostomi og deretter JJ stent

57 Mann 22 år schistomisis med makroskopisk hematuri innlag pylostomi ve nyre

58 Renografi overgangsstenose svært redusert venstre nyrefunksjon forsinket tømning

59 Via pyelostomi kateter legges det ned wire i urter til blæren

60 Blærekreft

61 7 år senere tumor i blæren Flyttet begge ureteres p.g.a. striktur plateepitelcarcinom. Stor tumor hø vegg 5-7 cm og i det meste av blæretaket CIS.

62 70 år ny oppstått makroskopisk hematuri og polakisuri

63 MR muskel invasiv blæretumor

64 Urachus karsinom Hematuri 62 år Tidligere hysterectomert 10 år før adenocarcinomceller i cyt.u.s. av peritoneal skyllevæske

65 70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft. Stenger høyre ureter og gir hydronefrose.

66 MR av 70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft

67 CT 70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft

68 MR 70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft

69

70 70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft. Thorax viser lungemetastase r.

71 Kontrast oppladning langs ureter på høyre siden. Infeksjon eller overgangscelle carcinom

72 Makroskopisk hematuri Ved makroskopisk hematuri (synlig blod i urin) bør pasienten alltid undersøkes i pakkeforløp med henblikk på blæresvulst, selv om annen årsak til hematuri kan synes nærliggende. Tre unntak fra denne hovedregelen er: 1. Klinisk cystitt hos kvinner <50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling. 2. Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling. 3. Blødning i direkte tilslutning til manipulering av urinveiskateter. Handlingsprogram Blære og urotelkreft Versjon 2018

73 Utredning for mikroskopisk hematuri Mikroskopisk hematuri defineres som minimum 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr synsfelt vedstor forstørrelse i mikroskop. Pasienter med mikroskopisk hematuri uten symptomer og uten risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning. Pasienter >50 år med risikofaktorer og/eller symptomer og mikrohematuri uten åpenbar forklaring skal utredes utenfor pakkeløp med cystoskopi og CT med iv. kontrast. Unntak for aldersgrense er gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.

74 Pasienter som har gjennomgått strålebehandling i bekkenregionen bør få utført årlig kontroll med urinstix fra 5 år etter sluttført strålebehandling. Alle pasienter med mikrohematuri etter strålebehandling mot bekke skal utredes, men utenfor pakkeforløp ( Pasienter >50 år med risikofaktorer og/ eller symptomer og mikrohematuri uten åpenbar forklaring, skal utredes utenfor pakkeløp med cystoskopi og CT med iv. kontrast. Unntak for aldersgrense ved gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.

75 Utfordringer etter behandling Smerter og komplikasjoner etter kirurgi Vannlatingsproblemer Bivirkninger av cytostatisk behandling Hematologisk overvåkning mellom cytostatikakurer Behov for å justere smerte- og kvalmebehandling Gi råd om ernæring Håndtere lokale stråleskader i huden Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom

76 Oppfølging eter urinveiskreft Pasienten skal re-henvises, eventuelt i pakkeforløp, ved: makroskopisk hematuri smerter i bekkenet vannlatingsendringer synkende nyrefunksjon med mistanke om hydronefrose/avløpshinder Pasienter med urinavledning som får gjentatte urinveisinfeksjoner, har ofte avløpshindring/anastomosestriktur eller resturin ved ortotop blære. Disse pasientene skal henvises til urolog og vil ofte gjennomgå bl.a. diureserenografi for kontroll av avløp.

77

78 Ta med hjem: Bilde diagnostikk kan brukes til Utrede årsaker til: urinveisinfeksjoner Smerter i urinveiene. Blod i urinen. Malignitets utredning Oppfølging etter behandling MÅLSETNING: Bevare nyre funksjon