FORPLIKTENDE SAMHANDLING OM PSYKISK HELSE PÅ ROMERIKE

Skedsmo Rælingen Fet Gjerdrum Ullensaker Eidsvoll Nannestad ROMERIKSPROSJEKTET (2010 2015) ÅRSRAPPORT 2014 FORPLIKTENDE SAMHANDLING OM PSYKISK HELSE PÅ ROMERIKE 1

Tittel: ÅRSRAPPORT 2014 Utgitt av: Romeriksprosjektet (Forpliktende samhandling om psykisk helse på Romerike) Kan bestilles hos: Avdeling DPS administrasjon, Åråsen, 1478 Lørenskog, Godkjent: 10. mars 2015 av prosjektets styringsgruppe Prosjektleder: Harald Støvind Foto framside: Foto Rolf Lein. Tittel: En bro og en møteplass. Kontakt: Harald.Stovind@ahus.no mobiltelefon 909 42 082 2

INNHOLDSLISTE INNLEDNING... 4 1 KORT OM SAMHANDLINGSMODELLEN PÅ ROMERIKE... 5 2 PROSJEKTORGANISASJON... 6 3 STYRINGSGRUPPEN... 6 4 KOORDINERINGSGRUPPEN... 7 5 SAMHANDLINGSGRUPPEN... 8 6 FORSKNINGSBASERTE EVALUERINGER... 9 6.1 BRUKER / PASIENT EVALUERINGEN... 9 6.1.1. FORELØPIGE DATA OM INKLUDERTE BRUKERE... 9 6.2 EVALUERING AV ROMERIKSMODELLEN OG MÅLOPPNÅELSE... 11 6.3 IMR EVALUERING... 11 7 VIDEREFØRING AV ERFARINGENE FRÅ ROMERIKSPROSJEKTET... 12 7.1 UTARBEIDELSE AV NYE RETNINGSLINJER... 12 7.2 INNHOLDET I RETNINGSLINJENE... 14 7.3 KOMPETANSEARBEID... 15 7.4 BRUKERMEDVIRKNING... 15 8 MÅLENE I ROMERIKSPROSJEKTET FOR 2014... 15 9 AVSLUTNING... 16 10 VEDLEGG... 18 10.1 DELTAKERE I STYRINGSGRUPPEN I 2014... 18 10.2 DELTAKERE I KOORDINERINGSGRUPPEN I 2014... 19 10.3 DELTAKERE FRA BRUKER- OG PÅRØRENDEORGANISASJONER... 19 10.4 RETNINGSLINJER FOR SAMARBEIDET MELLOM KOMMUNENE PÅ NEDRE ROMERIKE, DPS/ARA NEDRE ROMERIKE OG SYKEHUSAVDELINGENE I DIVISJON PSYKISK HELSEVERN AHUS.... 20 10.5 RETNINGSLINJER FOR SAMARBIEDET MELLOM KOMUNENE PÅ ØVRE ROMERIKE, DPS/ARA ØVRE ROMERIKE OG SYKEHUSAVDELINGENE I DIVISJON PSYKISK HELSEVERN AHUS... 25 10.6 PROGRAM FOR AVSLUTNINGSSEMINAR 17. MARS 2015... 30 3

Innledning Prosjekt Forpliktende samhandling om psykisk helse på Romerike (Romeriksprosjektet) startet i april 2010 og er planlagt avsluttet i medio 2015. Årsrapporten omhandler prosjektets arbeid i 2014. Arbeidet i Samhandlingsgruppene er kjernevirksomheten i prosjektet. Det er lagt ned betydelig med arbeid fra alle deltakere, både fra fagpersoner, brukerrepresentanter og forskere. Romeriksprosjektet vil i løpet av prosjektperioden generere kunnskap om samhandling og nytten av samhandling for brukere, pårørende, fagpersoner og ledelse. Foreløpige data har blitt regelmessig tilbakeført til tjenestene og deltakerne. Prosjektet har fire innretninger for kunnskapsinnhenting: 1. Forløpsforskning på brukere/pasienter ved FOU-avdeling psykisk helsevern, Ahus 2. Implementeringsforskning av IMR ved FOU-avdeling psykisk helsevern, Ahus 3. Underveis- og sluttevaluering av samhandlingsprosesser ved Høgskolen i Østfold 4. Erfaringskunnskap gjennom arbeidet i Romeriksprosjektet Helsedirektoratet har i tildelingsbrevet av 23. juni 2014 bedt om rapportering for bruken av tildelte midler. Denne årsrapporten forsøker å svare på rapporteringskravene fra direktoratet i 2014. Kriterier for måloppnåelse i 2014: 1. I hvilken grad målene for tiltaket er oppnådd 2. Beskriv i hvilken grad det er utarbeidet rutiner for samhandling mellom kommunale tjenester, og mellom kommune og spesialisthelsetjenester herunder: - rutiner for kartlegging, vurdering og etablering av tiltak med utgangpunkt i brukernes behov for tjenester - rutiner og prosedyrer som sikrer helhetlige og sammenhengende pasient- og brukerforløp med forsvarlige henvisnings- og utskrivingsrutiner mellom tjenestene og fra døgnopphold i psykisk helsevern til kommunen jfr. IS-17/2004. - etablerte strukturer som faste møtefora, samhandlingsrutiner og felles kvalitetsforbedrings- og kompetansehevende tiltak i og mellom tjenestene. 3. Beskrive hvordan tiltaket har bidratt til å forbedre tjenestetilbudet til målgruppen gjennom: - økning i antall personer i målgruppen som bor i egen bolig med oppfølgingstjenester - økning i antall personer i målgruppen som mottar koordinerte og sammenhengende tjenester gjennom individuell plan og koordinator - gjennomførte samarbeidsmøter på individ- og systemnivå - reduksjon av antall døgninnleggelser i psykisk helsevern - økt tilgjengelighet på tjenester, for eksempel i akuttsituasjoner - etablering av brukerstyrte døgnplasser 4

- brukerens tilfredshet med tjenesten gjennom brukerundersøkelser - gjennomført medarbeiderundersøkelser om økt og forbedret samhandling mellom tjenester internt i kommunen og mellom forvaltningsnivåer. 4. Beskrive på hvilken måte tiltaket har bidratt til å forbedre samhandlingen i henhold til samarbeidsavtalene mellom kommune og helseforetak, samt i hvilken grad tiltaket kan benyttes i eller overfor andre tjenesteområder. Forsker/psykolog Ph.d. Kristin S. Heiervang har skrevet kapittel 6.1 bruker/pasientevaluering. Stipendiat Karina Egeland har skrevet kapittel 6.3 IMR evaluering. Årsrapporten 2014 er godkjent av Styringsgruppen i møte 10. mars 2015. 1. Kort om samhandlingsmodellen på Romerike Hensikten med Romeriksprosjektet er å prøve ut en forpliktende samhandlingsmodell for å bedre tjenestetilbudet til innbyggere med alvorlig psykisk lidelse, mange med samtidig ruslidelse, som har en særlig vanskelig livssituasjon. Dette er innbyggere som helsetjenesten i både kommuner og helseforetak kan ha problem med å nå fram til, og som dermed kan få mangelfulle helsetjenester. Samhandlingsmodellen på Romerike omfatter fire kjernevirksomheter: 1. Fem samhandlingsgrupper 2. Oppsøkende arbeidsmetoder i fellesskap 3. Kunnskapsbaserte arbeids- og behandlingsformer 4. Felles opplæring på tvers av yrkesgrupper og avdelinger/enheter Samhandlingsmodellen omfatter fem samhandlingsgrupper som følger opp tilbudet til inkluderte brukere i sitt geografiske område. Den tverrfaglige og tverretatlige gruppa skal kvalitetssikre at nødvendige tjenester er på plass hos inkluderte brukere og kan eventuelt initiere nye tjenester når det trengs. Samhandlingsgruppa skal være et supplement til ansvarsgrupper og annen forpliktende behandlingskontakt i tjenestene, og skal ikke erstatte disse. Medlemmene i samhandlingsgruppa er fra kommunehelsetjenesten representert ved fagpersoner/ledere fra psykisk helse og rus, NAV og til dels fastleger. Fra spesialisthelsetjenesten er fagpersonene fra DPS og Avdeling rus og avhengighet. Samhandlingsgruppen møtes ca. hver 14 dag. 5

2. Prosjektorganisasjonen Organisasjonskart av Romeriksprosjektet. Revidert 12.3.2013 Styringsgruppe Kommunane Ullensaker, Skedsmo, Gjerdrum, Fet, Rælingen, Nannestad, Eidsvoll Akershus universitetssykehus HF Brukerorganisasjonane RIO, Mental Helse Akershus, LPP Romerike Prosjektleiing -prosjektleiar 100% stilling -prosjektmedarbeider 50% Avdeling forskning og utvikling Divisjon psykisk helsevern Ahus Koordineringsgruppe -gruppeleiarar samhandlingsgruppene -enhetsleiarar ARA og DPS Samhandlingsgruppe Eidsvoll Samhandlingsgruppe Ullensaker Samhandlingsgruppe Gjerdrum/ Nannestad Samhandlingsgruppe Skedsmo Samhandlingsgruppe Fet/ Rælingen Prosjektet har i 2014 hatt følgende ansatte: Sigrun Heskestad, prosjektleder 100 % stilling. Sluttet medio mai 2014. Harald Støvind, 100 % stilling fra medio august 2014. Finansiert av prosjektmidler. Bodil Skiaker, prosjektmedarbeider i 50 % stilling, finansiert av prosjektmidler, samt 50 % stilling finansiert av FOU-avdeling, Divisjon psykisk helsevern, Ahus 3. Styringsgruppens arbeid Styringsgruppen har i 2014 bl.a. gjennomført følgende: Avholdt fire styringsgruppemøter: 4. mars, 3. april, 23. september og 25. november Fulgt opp rapportering, framdrift og ressursbruk Drøftet fra prosjekt til ordinær drift Drøftet og foreslått hvordan formidle erfaringen fra prosjektet lokalt og nasjonalt I møtet 4. mars ble det drøftet hvordan man skulle implementere erfaringen fra prosjektet. Spørsmålet som har vært sentralt er hvordan Samhandlingsgruppene skulle videreføres i ordinær drift. I møtet ble følgende bestemt: 6

Samhandlingsgruppene anbefales videreført til ordinær drift med lokale justeringer og utvidet målgruppe. Styringsgruppen i Romeriksprosjektet retter en henvendelse til SU (Helse- og omsorgsfaglig utvalg), Samarbeidsutvalg mellom Ahus og alle kommunene i opptaksområdet). Henvendelsen var en henstilling til å utarbeide retningslinjer for samarbeidet mellom kommunene og Ahus innen psykisk helse og rus hvor prosjektets erfaringer inngår. Å drive utviklingsarbeider gjennom prosjekt innebærer også et ansvar å formidle resultatene. Styringsgruppen har vedtatt å gjøre dette gjennom følgende tiltak: Presentere resultatene på kongressen PSYKISK HELSE 2015; på vei mot bedre tjenester. Avholdes i Trondheim medio januar. Dagskonferanse lokalt medio mars 2015 Samhandlingsgruppelederne skriver en fagartikkel Tilby å møte hver kommune samt enhetene i Ahus for å dele erfaringene fra arbeidet Videre vil det bli resultater fra: Forskningsbasert evaluering fra Høgskolen i Østfold. Det fokuseres på hvordan Romeriksmodellen har fungert i forhold til de målene som var satt. Rapporten blir tilgjengelig medio mars 2015. FOU avdeling psykisk helsevern, Ahus, evaluerer arbeidet med 43 brukere/pasienter som er inkludert i Romeriksprosjektet. Den siste datainnsamlingen fra disse gjøres i juni 2015. Data fra dette er planlagt klare ved årsskifte 2015/2016. FOU avdeling psykisk helsevern, Ahus, evaluerer implementeringsarbeidet av behandlingsmetoden IMR (Illness, Management and Recovery). Resultater fra dette arbeidet forventes klart ved årsskifte 2015/2016. Se vedlegg 10.1 for styringsgruppens sammensetning og vedlegg 10.3 for deltagere fra bruker og pårørende organisasjoner. 4. Koordineringsgruppens arbeid Det har vært avholdt 4 møter i koordineringsgruppen. Den består av Samhandlingsgruppelederne, enhetsledere fra DPS og ARA, forskningsmedarbeiderne fra FOU avdeling psykisk helsevern, Ahus, og prosjektmedarbeider og leder. Dette er et informasjons- og rådslagningsmøte i Romeriksprosjektet. Faste saker på møtene er rapport fra Samhandlingsgruppene, forskningsarbeidet og prosjektleder drøfter sakene som legges frem for Styringsgruppen. Det deles erfaringer og man støtter hverandre i prosjektarbeidet. Dette har blitt erfart som nyttige møter. Se vedlegg 10.2 for koordineringsgruppens sammensetning. 7

5. Samhandlingsgruppenes arbeid Arbeidet i Samhandlingsgruppene er hovedvirksomheten i Romeriksprosjektet og utgjør kjernen i samhandlingsmodellen. Samhandlingsgruppenes arbeid i 2014 har hatt fokus på det kliniske tilbudet til inkluderte brukere/pasienter. Hensikten er å følge med tjenestene rundt enkeltpersoner for å sikre at de får nødvendig hjelp og støtte. Arbeidsmetoden kan best beskrives som en mellomting mellom administrativt, koordinerende arbeid og faglige drøftinger og kollegaveiledning. I 2014 er det ikke innlemmet nye pasienter fordi prosjektet skulle avsluttes, og dermed har en også brukt noe tid på å drøfte pasienter som ikke er inkludert i Romeriksprosjektet. Denne tabellen viser noen data fra aktivitet med de inkluderte brukere/pasienter i Romeriksprosjektet: Samhandlingsgruppe Skedsmo Fet og Rælingen Nannestad og Gjerdrum Eidsvoll Ullensaker Antall helsepersonell 8 9 7 8 8 Antall brukere/pasienter 18 13 11 15 20 Antall med avholdt ansvarsgruppemøte i 2014. 13 8 9 15 13 Antall med IP 7 5 5 6 4 Hva er forklaringen til at godt under halvparten av antall pasienter/brukere med behov for sammensatte tjenester ikke har en individuell plan? I dette prosjektet er det svært trolig at alle har fått tilbud om dette, og at det er brukere/pasienter som ikke vil ha en IP. Det lave antallet IP gjenspeiler muligens hvilken pasientgruppe som er målgruppen for prosjektet. En annen side ved dette spørsmålet er at det også erfares at kommunene i svært varierende grad er opptatt av IP. I hvilken grad motiveres pasienter/brukere til å bruke IP som del av samhandlingen? Vet pasienter/brukere hva de sier nei til når de får tilbud om en IP? Og anser behandlerne IP som en ekstraoppgave, eller blir IP en del av arbeidet med bruker/pasient? Prosjektleder har høsten 2014 deltatt på de fleste møtene i de fem Samhandlingsgruppene. En viktig sak på møtene var å drøfte innholdet i retningslinjene som var under utarbeidelse. Medlemmene i Samhandlingsgruppene var i dette arbeidet spesielt opptatt av følgende problemstillinger: Å sikre gode og mange nok møteplasser mellom helsetjenestenivåene slik at en får kjennskap til personer og organisasjonen som en samarbeider med. 8

Å sikre at når en møtes og diskuterer brukere/pasienter så er det de aktuelle behandlere som deltar. Møtene må også kunne ta avgjørelser i pasientsaker som ikke har funnet forsvarlige løsninger i ansvarsgruppemøter eller instansmøter. Det er de to siste utfordringene som medlemmene av Samhandlingsgruppene erfarte ikke fungerte godt nok etter Romeriksmodellen. 6. Forskningsbaserte evalueringer 6.1 Bruker/pasient evalueringen Det er forskergruppen ved FOU-avdeling psykisk helsevern, Ahus, som gjennomfører den forskningsbaserte evalueringen av Romeriksprosjektet. Forsker/psykolog Ph.d. Kristin S. Heiervang er daglig leder for forskningsprosjektet. Andre medlemmer av gruppen er seniorforsker/psykologspesialist Pravin Israel og doktorgradsstipendiat Karina Egeland (master i psykologi). Prosjektkoordinator Bodil Skiaker er engasjert av Romeriksprosjektet på deltid for elektronisk registrering av data for den forskningsbaserte evalueringen. Kristin S. Heiervang og Karina Egeland har også deltatt jevnlig på ulike møter i Romeriksprosjektet. Utover å fungere som observatører og diskusjonspartnere, har forskerne i møtene vært tilgjengelige for spørsmål om selve forskningsprosjektet, bidratt med kunnskap fra litteratur, og bistått med informasjon og veiledning i forhold til bruk av utredningspakkene og ukeskjema. 6.1.1 Foreløpige data om inkluderte brukere Antall registrerte utredningspakker pr. 01.12.14 var 43 innsendte pasientutredningspakker med samtykke ved inntak, 29 innsendte etter et år og 14 innsendte etter to år. Hva kjennetegner de pasientene som er utredet og har gitt samtykke? De foreløpige data beskriver sentrale kjennetegn ved de 43 brukerne som er utredet og har gitt samtykke, slik deres situasjon var de fire siste ukene før inntak i prosjektet. Sosiodemografiske data Det er 65 % menn og 35 % kvinner. Gjennomsnittsalderen er 35 år. Den yngste brukeren er 20 år og den eldste er 65 år, 78 % av brukerne er ugift, 11% er skilt, 11% er gift/samboere og 11% har barn/stebarn under 18 år. Grunnskole er høyeste fullførte utdanning for 74 % av brukerne, mens 17% har fullført videregående skole. Ingen har fullført høgskole eller universitet. Siste fire uker før inntak i teamene var 57 % uten arbeid. Ingen var i ordinært lønnet arbeid, 8 % var i kvalifiseringstiltak i NAV og 22% på institusjon eller ved sykehus. Inntektskilden for 41 % av brukerne er arbeidsavklaringspenger, 46% har uføretrygd. Ingen har inntekt fra ordinært arbeid. 11 % har sosialhjelp som hovedinntektskilde. 9

En andel på 35 % av brukerne bor alene i egen boenhet, enten privateid eller kommunal bolig, 17 % bor sammen med foreldre, ektefelle/samboer eller annen familie, 41 % bor i bemannet bolig eller oppholder seg på institusjon eller sykehus, 8 % personer har ukjent bosituasjon. Psykiatrisk hoveddiagnose Romeriksprosjektet skal være et tilbud for personer med alvorlig psykisk lidelse som har schizofreni/schizotyp eller andre psykotiske lidelser (F20-29) eller bipolar affektiv lidelse som hoveddiagnose. 84 % av brukerne oppfyller dette inntakskriteriet. 72 % har en schizofreni/schizotyp lidelse. Type og alvorlighetsgrad av psykiatriske symptomer Ved inntak skåres forekomst og alvorlighetsgrad av psykiatriske symptomer hos brukerne ved hjelp av BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Skåringsskalaen er en 7-trinnsskala der skåren 1 betyr at symptomet ikke er til stede, mens skåren 7 betyr at symptomet er svært alvorlig til stede. Brukerne skårer i gjennomsnitt 2,4 på dette instrumentet. Rusproblemer ved inntak i teamet Behandlere vurderer at 54 % av brukerne har et rusproblem i større eller mindre grad, 27 % av brukerne vurderes å ha en rusavhengighet. Symptombelastning og funksjonsnivå målt med GAF Brukernes psykiske symptombelastning og funksjonsnivå siste uke før inntak er kartlagt med Global Assessment of Functioning (GAF). GAF har én skåre for alvorlighetsgrad av symptomer og én for funksjonsnivå. Skalaen går fra 1 til 100 og jo lavere skåre, desto høyere alvorlighetsgrad. Gjennomsnittlig GAF-skår for symptombelastning er 44, mens funksjonsskåren er noe lavere på 41. Gjennomsnittsskåren på symptomskalaen ligger i området for svært alvorlige symptomer og psykosegrense mens gjennomsnittsskåren for funksjonsnivå ligger i grenseområdet for større funksjonssvikt innen flere områder. Andel med tvangsvedtak ved inntak En andel på 32 % av brukerne har et vedtak om tvungen behandling uten døgn (TUD) ved inntak. For brukere med vedtak om TUD har 21 % frivillig økonomisk forvaltning, mens 8 % har hjelpeverge. Suicidalitet Andelen brukere som har gjort ett eller flere forsøk på å ta sitt eget liv er 30 %. Én bruker har hatt et selvmordsforsøk i løpet av det siste året før inntak. Somatisk helse På spørsmål om somatiske helseplager rapporterer flere at de har en eller flere somatiske plager. Plagene som oftest har blitt rapportert er tannhelseplager som for eksempel hyppig karies, betennelser i ulike deler av munnen eller munntørrhet. 27 % rapporterer om denne typen plager. I tillegg rapporteres det om enkelttilfeller av diabetes, stoffskiftelidelser og astma/allergi. Livskvalitet Livskvalitet ble kartlagt hos brukeren siste fire uker før inntak ved bruk av Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA). Brukeren skulle selv fylle ut skjemaet, eller svare på spørsmålene sammen med behandler. Bruk av spørreskjemaet MANSA kartlegger 10

brukerens opplevelse av egen livskvalitet. Skjemaet består av 16 utsagn som er skalert fra 1-7, der 1 er veldig misfornøyd og 7 er veldig fornøyd. Brukerne har fylt ut dette skjemaet selv eller sammen med behandler. Den gjennomsnittlige totalskåren for brukerne er 4,1 og ligger i området for blandet fornøyd. Kort oppsummering Foreløpige data fra kartlegging av brukerne som er utredet og har gitt samtykke er presentert. Flertallet er menn, alle brukerne har lavt utdanningsnivå og ingen er i ordinært lønnet arbeid. Gjennomsnittsalderen er 35 år, det vil si at det er en relativt ung pasientgruppe. Vi finner at flertallet av disse er personer med alvorlig psykisk lidelse. I tillegg har nesten 54 % av brukerne problemfylt bruk av ett eller flere rusmidler. Resultatene fra BPRS viser at et flertall av brukerne har minst ett symptom i moderat alvorlig til svært alvorlig grad. Gjennomsnittlig GAF-skåre for funksjon på 41, indikerer stor funksjonssvikt innen flere områder for de brukerne som her er kartlagt. Målgruppen for Romeriksprosjektet, slik den er beskrevet i håndboken, skal ha betydelig funksjonsnedsettelse og være i behov for langvarige og sammensatte tjenester. Bildet som tegnes her samsvarer i høy grad med en slik beskrivelse. 6.2 Evaluering av Romeriksmodellen og måloppnåelse Denne evalueringen dreier seg primært om hvordan selve modellen som organisatorisk nyvinning bidrar til bedre samhandling mellom tjenestene ikke om de kliniske resultatene. Evalueringen er gjennomført i to faser, som en midtveisevaluering i 2012 og som en sluttevaluering. Det er Høgskolen i Østfold ved Gunnar Vold Hansen og Helge Ramsdal som gjennomfører evalueringen. Innsamling av data er gjort i oktober og november i 2014. Deres datakilder er basert på funn fra midtveisevalueringen i 2012, dokumenter fra prosjektet, observasjon av møter i Samhandlingsgruppene, gruppeintervjuer og individuelle intervjuer. Hovedspørsmålet i evalueringen er i hvilken grad bidrar samhandlingsmodellen som er valgt til at tjenestene samarbeider bedre om å yte helhetlige og samordnede tjenester til den aktuelle målgruppen? I skrivende stund er ikke rapporten ferdigstilt, men funnene og vurderingen fra denne vil bli presentert i en egen rapport. Resultatene vil også bli en del av sluttrapporten til Romeriksprosjektet som er planlagt ferdig medio september 2015. 6.3 IMR evaluering I 2014 har det pågått opplæring av terapeuter i Illness Management and Recovery ved ni helsetjenester; to avdelinger fra spesialisthelsetjenesten og syv tjenester fra de deltakende kommunene i Romeriksprosjektet. 31 terapeuter var med på fire opplæringsdager vinteren 2013/2014. 5 terapeuter mottok opplæring på et senere tidspunkt. 31 terapeuter har mottatt noe form for veiledning per 31.12.14. Av de 36 som har mottatt opplæring er gjennomsnittsalderen 45 år, 11 menn og 25 kvinner. Av utdanningsbakgrunn er 17 sykepleiere/vernepleiere, åtte sosionomer, fem fysio-/ergoterapeuter, fire pedagoger, en lege og en psykolog. 4 av terapeutene er fra spesialisthelsetjenesten, resterende fra kommunehelsetjenestene. 11

De fleste av terapeutene rekrutterte brukere i løpet av våren 2014. For noen tok det noe lenger tid å rekruttere brukere av ulike årsaker. En del brukere falt fra før man hadde kommet skikkelig i gang med IMR. Per 31.12.14 var det 44 deltakende brukere i IMR fordelt på 24 terapeuter. Ahus Psykolog Rickard Färdig ble ansatt i 20 % stilling ved FOU avdeling psykisk helsevern, Ahus, for å lære opp og veilede terapeutene. Ukentlig veiledning i gruppe per telefon har pågått hele 2014, og vil fortsette fram mot sommeren 2015. Veiledningen vil skje annenhver uke etter hvert som terapeutene blir komfortable med metoden. Det har vært to samlinger på Ahus i løpet av 2014, henholdsvis i mai og oktober. Terapeutene har kommet sammen for å drøfte utfordringer ved bruk av metoden og implementeringen. Färdig har også hatt noe ekstra undervisning. Stipendiat Karina Egeland forsker på implementeringen av metoden inn i de ulike tjenestene. Sammen med Kristin S. Heiervang ble første del av undersøkelsen gjennomført i august/september 2014. De tilbrakte en dag per tjeneste og snakket med ledere, terapeuter og brukere for å høre deres erfaringer med metoden, og for å få et inntrykk av implementeringen. Andre og siste del av undersøkelsen vil finne sted i februar/mars 2015. FOU avdeling psykisk helsevern opplever stadig større interesse rundt IMR fra andre tjenester rundt om i landet. Flere ønsker opplæring og informasjon om metoden. 7. Videreføring av erfaringene fra Romeriksprosjektet Romeriksmodellen videreføres ikke direkte fra prosjekt til ordinær drift, men alle erfaringer fra dette arbeidet videreføres gjennom å ha avtalt retningslinjer mellom tjenestenivåene. 7.1 Utarbeidelse av nye retningslinjer I samarbeidsorganet mellom Ahus og alle kommunene i opptaksområdet (Helse- og omsorgsfaglig samarbeidsutvalg, SU) ble det i sak 18/14 den 5. juni 2014 vedtatt å sette i gang et arbeide for å lage retningslinjer for samarbeidet mellom Ahus Divisjon psykisk helse og kommunene. Arbeidet i Romeriksprosjektet hadde en direkte innvirkning på at dette ble satt i gang. Mandatet for dette arbeidet var: Helse- og omsorgsfaglig samarbeidsutvalg (SU) etablerer: Tre lokale arbeidsgrupper o En for Follo-regionen o En for Øvre Romerike-regionen o En for Nedre Romerike-regionen (unntatt Nittedal, inkludert Rømskog) En felles koordineringsgruppe Mandat for lokale arbeidsgrupper: Utarbeide forslag til retningslinje som skal gjelde: 12

Samarbeidet om partenes arbeid med pasienter over 18 år (for ARA også pasienter fra 15 år) og deres familie/ nettverk, og Samarbeidet om partenes utvikling av tjenester til dem. Disse to første forholdene gjelder der hvor det ikke er sikret i andre avtaler og/eller retningslinjer. Vurdere om tjenesteavtalene og delavtalene som er inngått har innhold som bør konkretiseres i retningslinjene. Retningslinjene for dette arbeidet mellom Ahus og de ulike opptaksområdene kan være forskjellige, men skal ha en felles struktur. Felles struktur må omfatte: o Faste møtepunkter med generelle ledelsessaker o Møtepunkt for å drøfte og ta avgjørelser i pasientsaker som ikke vanlig samhandlingspraksis har gitt forsvarlige løsninger på. o Gjensidig tilgjengelighet. o Kompetansesamarbeid o Trygge pasientforløp. o Varighet og oppsigelse. Gruppenes sammensetning: Lokale arbeidsgrupper: Fra Ahus; en representant fra hvert DPS og ARA, og en representant fra henholdsvis Akuttavdelingen, avdeling Spesialpsykiatri og avdeling Alderspsykiatri. Fra kommunene; to representanter fra hver kommune. Representantene skal være ledere. Felles koordineringsgruppe: Fra Ahus; representant fra staben til divisjonsdirektør psykisk helse. Fra kommunene; representant fra Regionalt samhandlingskontor Nedre Romerike I SU ble det også vedtatt en arbeidsmetode som skulle brukes for å utvikle de tre retningslinjene. Dette var en prosess som varte hele høsten 2014, og endte opp med vedtak i SU møte desember 2014. (Retningslinjene for Øvre og Nedre Romerike vedlegg 10.4 og 10.5). Arbeidsmetoden besto av å møtes på tre heldagsmøter i hver arbeidsgruppe med noen ukers mellomrom. Koordineringsgruppen lagde en kort oppsummering av hvert heldagsmøte som ble sendt ut få dager etter møtene. Mellom hvert arbeidsgruppemøte drøftet og forankret arbeidsgruppemedlemmene innholdet fra sist møte i sin kommune/divisjon. Nye momenter til retningslinjene etter møtene i kommune og divisjon ble så sendt koordineringsgruppen som innarbeidet dette i de foreløpige retningslinjene. Disse ble så grunnlag for drøftingen i neste arbeidsgruppemøte. Slik gikk prosessen med tre heldagsmøter og arbeid mellom møtene i egen organisasjon. Prosjektleder I Romeriksprosjektet var representanten fra Ahus i koordineringsgruppen. Det var stor aktivitet og vilje i de tre arbeidsgruppene fra kommunene og ulike enheter i Ahus til å 13

strekke seg litt for å bedre samhandlingen om brukere/pasienter, utviklingen av tjenestene og kompetansesamarbeidet. 7.2 Innholdet i retningslinjene Retningslinjene for Øvre Romerike, Nedre Romerike og Follo fikk en felles struktur slik det var formulert i mandatet. De to viktigste møteplassene som retningslinjene beskriver, Ledersamarbeidsforum (LSF) og Klinisk samarbeidsforum (KSF), har like mandater og deltakere, men noe forskjellig måte å administrere møtene på. Ledersamarbeidsforum (LSF) er ikke noe nytt mellom kommunene og Ahus, men det nye er at dette nå er avtalt og gitt et mandat og føringer for hvordan møtene praktisk skal organiseres. Det er også nytt at sykehusavdelingen i divisjon psykisk helsevern er med i dette arbeidet sammen med ARA og DPS. Klinisk samarbeidsforum (KSF) er nytt. Mandatet er å finne frem til og sørge for fremdrift i konkrete sammensatte klientsaker. Der hvor den vanlige samhandlingen over tid ikke fører frem kan det berammes et møte i KSF. I Romeriksprosjektet erfares det at Samhandlingsgruppenes svakhet var i forhold til å ta avgjørelser i konkrete bruker/pasient saker. Retningslinjene fremhever at samarbeidet med og omkring våre brukere/pasienter og pårørende skal være igjennom IP, ansvarsgruppemøter og instansmøter. Instansmøter er møter hvor fagfolkene som jobber med en bruker/pasient møtes for å drøfte helsehjelpen som gis. Prosjektleder erfarte at når en drøftet konkrete bruker/pasient-saker i samhandlingsgrupper, ble konklusjonen ofte at det skulle innkalles til ansvarsgruppemøte eller instansmøte. Dette var fordi de involverte fagfolkene ikke var til stede i møtene. Det ser også ut til at fagfolkene var tilbakeholdene med å bruke instansmøter, blant annet fordi de syntes det ikke er god praksis å møtes uten at pasienten/brukeren er tilstede. Når målet er å sørge for en enhetlig og sammenhengende behandling fra hjem til hjem er det også situasjoner hvor den aktuelle behandlingskjeden i en konkret sak bør møtes for å samordne seg. I retningslinjen for Nedre Romerike ble det avtalt å videreføre et møtepunkt som har det samme målet som Samhandlingsgruppen hadde. I begynnelsen av prosessarbeidet med retningslinjene hadde dette møtepunktet navnet skulder ved skulder møte. Navnet på møtepunktet ble til slutt Utvidet instansmøte. Mandatet til Utvidet instansmøte: Være en ressursgruppe og bistå tjenestene til å kvalitetssikre klinisk arbeid og samhandling om pasienter og pårørende Ivareta kontinuitet og utvikle felles forståelse og samhandlingskultur Gjensidig veiledning i bruker/pasient-saker Deltagere er utvalgte behandlere/teamledere fra ARA/DPS (fortrinnsvis teamleder for allmenpsykiatrisk poliklinikk, og poliklinikkene i ARA og Tire) og kommunens behandlere, innenfor tjenestefeltet rus og psykisk helse. Øvrige enheter i Ahus og kommunene kan også delta. Utvidet instansmøte møtes ca. 8 ganger i året, og møtene holdes i kommunen. På Øvre Romerike og i Follo var det enighet om ikke å etablere et slikt møtepunkt. 14

7.3 Kompetansesamarbeid Kompetansesamarbeid er viktig i Romeriksprosjektet, og det har vært satset på å utvikle kompetansen innenfor nettverksmøter og relasjonskompetanse. Avdeling DPS og Høgskolen i Gjøvik har et samarbeid om videreutdanning innenfor tema. Videre er IMR (Illness Management and Recovery) utdanningen som Romeriksprosjektet har lagt til rette for, fått 24 terapeuter, hovedsak fra kommunene, som får sin sertifisering innenfor denne behandlingsmetoden. Erfaringen med at kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten går sammen om noen felles tiltak innenfor kompetansehevning har vært god og er også derfor avtalt i retningslinjene med blant annet disse føringene: Gjensidig hospiteringsordning og mulighet for enklere hospiteringsordninger. Internundervisningen i Ahus og i kommunene søkes å gjøres tilgengelig for hverandre. Kvalifisering av helsepersonell i bestemte metoder i pasientbehandlingen skal søkes å tilbys både ansatte i kommunene og Ahus. 7.4 Brukermedvirkning Brukermedvirkning på systemnivå er sikret ved at det i Ledersamarbeidsforum (LSF) skal være inntil 3 representanter fra brukerorganisasjonen. Dette er nødvendig for å få med brukernes erfaringer når en drøfter pasientflyt på et generelt grunnlag og utvikling av tjenestene innenfor psykisk helse og rus/avhengighet. I samhandlingsgruppen i Eidsvoll har medarbeider med brukererfaring, Tom Ingvaldsen, deltatt. Det er prosjektleders erfaring at dette har fungert svært godt. 8. Målene i Romeriksprosjektet for 2014 Mål 1: Videreføre arbeidet i Samhandlingsgruppene og avklare samarbeidet videre til permanent drift. Arbeidet i Samhandlingsgruppene har pågått i hele 2014. Gjennom de nye retningslinjene er videreføringen ivaretatt. (Se årsrapporten pkt. 7) Mål 2: Gjennomføring av opplæring av IMR-terapeuter, å tilby IMR-kurs til brukere i kommuner og Ahus. Arbeidet er gjennomført med dagssamlinger og individuell veiledning. (Se pkt. 6) Mål 3:Forsette datainnhenting til forskningsbasert evaluering og tilbakeføring av foreløpig oppsummering til tjenestene. Arbeidet med å samle inn data fra de inkluderte pasientene/brukerne har pågått i hele 2014. Tilbakeføring av foreløpige erfaringer har skjedd gjennom styringsgruppemøter og koordineringsgruppemøter. Mål 4: Erfaringsformidling til andre deler av Ahus og opptaksområdet, samt til andre deler av landet. 15

Prosjektleder har i samarbeidsorganet mellom Ahus og kommunene i opptaksområdet orientert om Romeriksprosjektet. I arbeidet med å utvikle nye retningslinjer var det 9 hele dagsmøter mellom ulike enheter i kommunene og Ahus. Her deltok prosjektleder og våre erfaringer ble formidlet. Høsten 2014 ble det bestemt at Romeriksprosjektet skulle delta på kongressen Psykisk helse 2015 for å formidle erfaringer fra prosjektet. Kongressen ble avholdt medio januar. Mål 5: Gjennomføre sluttevaluering av samhandlingsprosesser fra forskergruppen ved Høgskolen i Østfold. Dette er gjort. Resultatene vil foreligge medio mars 2015. (se årsrapporten punkt 6.2) Mål 6: Planlegge, og gjennomføre avslutningsseminar for prosjektet. Planlegningen er gjennomført. Se vedlagt invitasjon. Seminaret skal gjennomføres 17. mars 2015. 9. Avslutning Arbeidet i Romeriksprosjektet har i 2014 vært preget av at prosjektet er i en avslutningsfase. Spørsmålene har vært: Hva har vi lært? Hvordan skal erfaringen komme til praktisk nytte både i kommunene og Ahus, og ikke minst i det arbeidet vi gjør sammen med brukere/pasienter? Medio februar 2015 er det fortsatt evalueringer vi ikke er ferdig med, og som også kan gi retning for hva vi skal svare på spørsmålene vi har stilt. Med de data og erfaringene vi har foreløpig, erfarer prosjektleder konsensus om: Flere og bedre møtepunkter for ledere og fagfolk i kommunen og Ahus. Det er viktig at disse møtepunktene blir profesjonalisert, det vil si at de har et mandat, er praktisk organisert og er forankret på ledernivå i kommune og Ahus og i deres samarbeidsfora. Retningslinjene som ble vedtatt i desember 2014 er et foreløpig svar på dette. Arbeidet med å omsette retningslinjene i praksis blir et avgjørende arbeide i 2015. Fagfolk i både kommune- og spesialisthelsetjenenesten har erfart at deres bruk av ansvarsgruppemøter, IP og instansmøter bør økes. Det erfares at terskelen for å ta kontakt med hverandre om bruker/pasient er for høy. Dette utfordrer også lederskapet i tjenestene. Samhandlingsgruppene har ført til, utover det kliniske arbeidet, en mye større kjennskap om hverandre. Dette resulterer i at samarbeidet rundt brukere/pasienter blir mer forpliktende. Felles kompetansebygning er viktig tiltak i arbeidet med å få til en forpliktende samhandling. Fordi det gir helsepersonellet i større grad et felles fagspråk, og fordi det å gå sammen på kurs og videre/etterutdanning også gir kjennskap til hverandre. Det blir viktig å avklare den videre IMR satsningen for høsten 2015 og 2016. 16

Det erfares at det er utfordrende og involvere NAV-kontorene og fastlegene i den forpliktende samhandlingen med brukere/pasienter. Målgruppen for Romeriksprosjektet er brukere/pasienter med alvorlige psykiske helseutfordringer som har vanskelig for å nyttiggjøre seg de ordinære tjenestene i kommune og spesialisthelsetjenesten, og hvor oppsøkende virksomhet i fellesskap kan være nyttig. Dette har vi i liten grad fått til i Romeriksprosjektet. Nødvendigheten av et slikt arbeid er det ikke tvil om, men det er sterke organisatoriske og ledelses utfordringer for å få til dette. 17

10. Vedlegg. 10.1 Deltagere i styringsgruppen 2014 Navn Rolle Stilling Anne Lindgaard Oppdragsansvarlig/ Avdelingssjef. Avdeling DPS, Ahus. styringsgruppemedlem Unni Berit Schjervheim Leder av styringsgruppen Kommuneoverlege. Ullensaker kommune Heidi Hansen Styringsgruppemedlem Brukerrepresentant. Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) Siri Bråtane Styringsgruppemedlem Brukerrepresentant. Mental Helse Akershus Bjørg Gundersen Styringsgruppemedlem Pårørenderepresentant. LPP Romerike Jan-Erik Paulsen Styringsgruppemedlem Kommuneoverlege. Nannestad kommune Marit Amundsen Styringsgruppemedlem Virksomhetsleder. Helse og forebygging, Gjerdrum kommune Janita Hofseth Styringsgruppemedlem Virksomhetsleder. Helsehuset. Eidsvoll kommune Catrine Pedersen Styringsgruppemedlem Enhetsleder. Avdeling hjemmebaserte tjenester, Rælingen kommune Hedi Anne Birkeland Styringsgruppemedlem Kommuneoverlege. Skedsmo kommune Arild Hammerhaug Styringsgruppemedlem Avdelingssjef psykisk helse og rus. Skedsmo kommune Gøril Stensrud Styringsgruppemedlem Enhetsleder Helse, Fet kommune Sabine Wigers. Styringsgruppemedlem Avd. sjef. Avdeling rus og avhengighet, Ahus Geir Ebbestad fra august 2014. Anne Marie Lervik Styringsgruppemedlem Avd. sjef. Avdeling for samhandling, Ahus Mette Garvoll Værøy Styringsgruppemedlem Avd. sjef. Avdeling akuttpsykiatri, Ahus Jean Max Robasse Styringsgruppemedlem Avd. sjef. Avdeling spesialpsykiatri, Ahus Sigrun Heskestad. Harald Støvind Prosjektleder till juni 2014. Prosjektleder fra august Avd. DPS Avd. DPS 2014. Observatører: Sunniva Pallin Observatør Fylkeskoordinator Arbeid og psykisk helse, NAV Akershus Torleif Ruud Observatør Avd. sjef. Avd. FoU psykisk helsevern, Ahus Hanne K. Clausen Observatør Stipendiat/lege, Avdeling FoU Kristin S. Heiervang Observatør Forsker/psykolog, Avdeling FoU Bodil Skiaker Observatør/referent Prosjektmedarbeider, Avd. FoU/Avd. DPS Karina Egeland Observatør Stipendiat, Avdeling FoU Hanne Torgerstuen Observatør Seksjonsleder. DPS Øvre Romerike Johnsen Wenche Brandtzæg Observatør Seksjonsleder. DPS Nedre Romerike 18

10.2 Deltagere i koordineringsgruppen i 2014 Samhandlingsgruppe/enhet Gruppeleder Stilling, arbeidssted Eidsvoll Ania Wiggen Jørgensen Ledende ergoterapeut, Avd. psykisk helse og rus, Eidsvoll kommune Fet/Rælingen Kirsti Dybvik Garpe Leder, Avd. psykisk helse, Fet kommune Ullensaker Ann-Grethe Dybvik Akre Teamleder, Avd. psykisk helsevern, Ullensaker kommune Gjerdrum/Nannestad Kari-Anne Bye Klausen Sykepleier, Avd. psykisk helse og rus, Nannestad kommune Skedsmo Torgrim Ueland LAR-ansvarlig, Avd. psykisk helse og rus, Skedsmo kommune Avdeling rus og avhengighet John. A. Wilhelmsen Enhetsleder, Poliklinikk Jessheim Avdeling rus og avhengighet Dagfinn Tvedten Enhetsleder, Poliklinikk Lillestrøm DPS Øvre Romerike Mona Irene S. Stordalen Enhetsleder, Psykose/rehab.team DPS Nedre Romerike Kari B. Eng Enhetsleder, TIRe FOU-avd psykisk helsevern Kristin S. Heiervang Forsker/psykolog FOU-avd psykisk helsevern Bodil Skiaker Sekretær/prosjektmedarbeider Avdeling DPS Sigrun Heskestad. Harald Støvind fra august 2014. Prosjektleder 10.3 Deltagere fra bruker- og pårørendeorganisasjoner Organisasjon Navn Kommune Mental Helse Akershus Siri Bråtane Rælingen LPP Romerike Bjørg Gundersen Lørenskog LPP Romerike Janne Karlsen Fet RIO Heidi Hansen Gjerdrum 19

10.4 Retningslinjer for samarbeidet mellom kommunene pa Nedre Romerike, DPS/ARA Nedre Romerike og sykehusavdelingene i Divisjon psykisk helsevern Ahus 1. Formål og forankring Formålet med retningslinjen er å forplikte partene i samarbeidet om pasienter/ brukere innen psykisk helse og rusfeltet. Med dette vil vi innenfor psykisk helsevern/ helsearbeid og rus/ avhengighet sørge for: en helhetlig tverretatlig og tverrfaglig tjeneste til pasienter og pårørende med behov for sammensatte tjenester et best mulig samarbeid om utvikling av tjenestene Retningslinjene er forankret i: Pasient- og brukerrettighetsloven 1- formål Helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 Spesialisthelsetjenesteloven 2-1 Folkehelseloven 1-2 Avtaleverket mellom kommunene og Ahus: Overordnet samarbeidsavtale, Samarbeidsavtale om helhetlig pasientforløp og underliggende delavtaler. 2. LEDERSAMARBEIDSFORUM (LSF) Ledersamarbeidsforum er et forum for ledelsessaker innen psykisk helse- og rus- /avhengighetsfeltet mellom kommunene og Ahus. LSF rapporterer til Helse- og omsorgsfaglig samarbeidsutvalg (SU). Mandat: Fremme, utvikle og forplikte samhandlingen i tråd med formålene i punkt 1 Drøfte løsninger rundt pasientflyt på et generelt grunnlag Orientere om og drøfte saker vedrørende utviklingen av tjenestene innenfor psykisk helse og rus/ avhengighet, og evt fremme forslag om felles tjenestetilbud (til SU/ASU) Endring i tjenestene som er av betydning for samarbeidet skal drøftes mellom partene før vedtak, der det praktisk lar seg gjøre Legge til rette for og beslutte eventuelle tiltak for samarbeid om kompetanseutvikling (se punkt 8 Kompetansesamarbeid) LSF fungerer utover møtene som et nettverk 20

Deltakere: Ledere med beslutningsmyndighet for de aktuelle tjenestene i kommunene, DPS, ARA og sykehusavdelingene. Kommuneoverlegene deltar ved behov Representanter fra brukerorganisasjoner inviteres til å delta (inntil 3) Struktur: LSF møtene Møtene avholdes samlet for alle kommunene og DPS/ARA. Sykehusavdelingene deltar etter behov/sak. Denne møteserien avtales i utvidet LSF-møte i januar. Dagsorden for møtet er beskrevet i mandatet til LSF. Utvidet LSF-møte I januar måned avholdes et av LSF-møtene med alle kommunene, DPS, ARA og en representant fra hver sykehusavdeling. Dagsorden, utover mandatet, på dette møte er: Erfaringsutveksling rundt hvordan samarbeidet om pasienter og tjenesteutviklingen har vært det siste året Ahus og kommunene legger frem sine planer for tjenestene innenfor rus/ avhengighet- og psykisk helsefeltet Lage en felles strategi- og tiltaksplan for samarbeidet for inneværende år. Praktisk: LSF og KSF avholdes samme dag og etter hverandre Møtene arrangeres ca. 6 ganger i året. Det avtales halvårig møteplan som er kjent 3 måneder i forveien Møtene holdes på Åråsen Alle deltakerne kan fremme saker til dagsorden Den som fremmer saken er også ansvarlig for saksforberedelse DPS/ARA innkaller, leder og skriver referat fra møtene 3. KLINISK SAMARBEIDSFORUM (KSF) Hovedregelen for samarbeidet med og omkring våre pasienter/ pårørende er bruk av IP, ansvarsgruppemøter og instansmøter (dvs «ansvarsgruppemøter» uten pasient og pårørende tilstede). Der disse møtene over tid ikke er tilstrekkelig, benyttes KSF. Mandat: Drøfte, finne fram til og sørge for fremdrift i konkrete sammensatte klientsaker KSF skal komme frem til en omforent forståelse av brukers behov*, avklare ansvar og fordele oppgaver (*definert som behov for helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester, og andre offentlige ytelser) En sak skal behandles i KSF hvis en av partene ønsker det 21

Deltakere: Aktuelle ledere med beslutningsmyndighet for tjenestene i kommunene og i Ahus for den klientsaken som skal tas opp i møtet. Aktuelle behandlere fra 1. og 2. linjetjenestene for den klientsaken som skal tas opp i møtet (herunder fastlege). Ved behov kan også kommuneoverleger og representanter fra andre tjenesteytere innkalles (for eksempel sykehjem, hjemmetjeneste og NAV) Praktisk: LSF og KSF avholdes samme dag og etter hverandre Møtene arrangeres ca. 6 ganger i året. Det avtales halvårig møteplan som er kjent 3 måneder før den starter Møtene holdes på Åråsen Innmelding av saker må gå gjennom leder og rettes til DPS/ARA DPS/ARA leder møtene og eventuelt sørger for at kommunen er kjent med saken Tidsfrist for innmelding av saker er 3 uker før avtalt møte Hver part har ansvar for at aktuelle personer i egen organisasjon kalles inn og deltar på møtet Dokumentasjon skjer i pasientens/ brukers journal Dersom det ikke meldes inn saker avholdes ikke møtet 4. Utvidet Instansmøte Mandat: Være en ressursgruppe og bistå tjenestene til å kvalitetssikre klinisk arbeid og samhandling om pasienter og pårørende. Ivareta kontinuitet og utvikle felles forståelse og samhandlingskultur Gjensidig veiledning i pasient/bruker-saker Hyppighet og deltagere: Ca 8 ganger i året Deltagere er utvalgte behandlere/teamledere fra ARA/DPS (fortrinnsvis teamleder for allmenpol, ARApol og Tire) og kommunens behandlere, innenfor tjenestefeltet rus og psykisk helse. Øvrige enheter i Ahus og kommunene kan også delta Det bør være faste representanter i Utvidet Instansmøte Møteplan skal være kjent 6 måneder i forveien. LSF forankrer dette arbeidet. Praktisk: Kommunene innkaller og leder møtene. Utvidet Instansmøte avholdes i fellesskap mellom Rælingen/ Enebakk, Sørum/Fet og Aurskog-Høland/Rømskog. Skedsmo og Lørenskog avholder egne møter Møtene holdes i kommunen. 22

5. LAR møte ARA og kommunene forplikter seg til faste LAR-møter. Mandat: Oppfølging av pasientene i LAR-forløpet/ behandlingen. Praktisk: Hyppighet og sted avklares gjennom en halvårig møteplan mellom partene. Deltagere: Ruskonsulenter og representanter fra ARA poliklinikk. Andre deltagere inviteres etter behov. 6. ARA dialogmøte Mandat: Avdeling ARA informerer om sin virksomhet. Kunnskap og erfaringsutveksling mellom partene og andre inviterte. Deltagere: Representanter fra alle kommuner og bydeler i Ahus opptaksområde og representanter fra avdeling ARA. Praktisk: Avdeling ARA innkaller og leder dialogmøtene. Møtene arrangeres ca. 2 ganger årlig. 7. GJENSIDIG TILGJENGELIGHET Det skal være en lav terskel for å ta kontakt mellom behandlere i 1- og 2- linjetjenestene. Hovedregelen for kontakt mellom tjenestene for pasienter innlagt på sengeavdeling i Ahus, er bruk av PLO-meldinger Kommunene og Ahus skal besvare henvendelser innen neste virkedag Ahus og kommunene skal kunne møte på ansvarsgruppe-/ instansmøter innen 14 dager 23

8. KOMPETANSESAMARBEID LSF forankrer felles kompetansesamarbeid Gjensidig hospiteringsordningen, og mulighet for enklere hospiteringsordninger Internundervisningen i Ahus og i kommunene søkes å gjøres tilgengelig for hverandre Kvalifisering av helsepersonell i bestemte metoder i pasientbehandlingen skal søkes å tilbys både ansatte i kommunene og Ahus LSF skal se på ordninger for å imøtekomme ansattes behov for veiledning Informasjonsarbeid arrangeres i samarbeid mellom DPS/ARA, kommunene og pasientorganisasjonene (for eksempel Å ta seg frem i livet ) Torsdagsforum NR etableres. Programkomite bestående av kommunene, DPS og ARA. BUP inviteres med. Nettverksgruppemøte Åpen dialog Dette er ikke en uttømmende liste. 9. VARIGHET OG OPPSIGELSE Retningslinjen trer i kraft fra vedtakstidspunkt og løper inntil det meldes behov for reforhandling eller oppsigelse. Oppsigelsestiden er 6 måneder. Retningslinjen vil inngå i system for evaluering og justering av avtaler og retningslinjer i regi av Helse- og omsorgsfaglig samarbeidsutvalg (SU). Hver av partene kan når som helst melde behov for endringer i retningslinjen. 24

10.5 Retningslinje for samarbeidet mellom kommunene pa Øvre Romerike, DPS/ARA Øvre Romerike og sykehusavdelingene i Divisjon psykisk helse AHUS 1. Formål og forankring Formålet med retningslinjen er å forplikte partene i samarbeidet om pasienter/ brukere innen psykisk helse og rusfeltet. Med dette vil vi innenfor psykisk helsevern/ helsearbeid og rus/ avhengighet sørge for: en helhetlig tverretatlig og tverrfaglig tjeneste til pasienter og pårørende med behov for sammensatte tjenester et best mulig samarbeid om utvikling av tjenestene Retningslinjene er forankret i: Pasient- og brukerrettighetsloven 1- formål Helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 Spesialisthelsetjenesteloven 2-1 Folkehelseloven 1-2 Avtaleverket mellom kommunene og Ahus: Overordnet samarbeidsavtale, Samarbeidsavtale om helhetlig pasientforløp og underliggende delavtaler. 2. Ledersamarbeidsforum (LSF) Ledersamarbeidsforum er et forum for ledelsessaker innen psykisk helse- og rus- /avhengighetsfeltet mellom kommunene og Ahus. LSF rapporterer til Helse- og omsorgsfaglig samarbeidsutvalg (SU). Mandat: Fremme, utvikle og forplikte samhandlingen i tråd med formålene i punkt 1 Drøfte løsninger rundt pasientflyt på et generelt grunnlag Orientere om og drøfte saker vedrørende utviklingen av tjenestene innenfor psykisk helse og rus/ avhengighet, og fremme eventuelle forslag om felles tjenestetilbud til SU Endring i tjenestene som er av betydning for samarbeidet skal drøftes mellom partene før vedtak, der det praktisk lar seg gjøre Legge til rette for og beslutte eventuelle tiltak for samarbeid om kompetanseutvikling (se punkt 7 Kompetanse) 25

LSF fungerer utover møtene som et nettverk Deltakere: Ledere med beslutningsmyndighet for de aktuelle tjenestene i kommunene, DPS, ARA og sykehusavdelingene. Kommuneoverlegene deltar ved behov Representanter fra brukerorganisasjoner inviteres til å delta (inntil 3) Struktur: LSF møtene Det avholdes minst 3 møter i året mellom DPS, ARA og kommunene. Dette gjøres med alle kommuner tilstede, men med mulighet for Ahus og de enkelte kommunene til å gjøre egne avtaler utover dette. Sykehusavdelingene deltar etter behov/ sak. Denne møteserien, når og eventuelt hvilke kommuner, avtales i utvidet LSF-møte i første kvartal. Dagsorden for møtene er beskrevet i mandatet for Ledersamarbeidsforumet. Utvidet LSF-møte (Evaluerings/ utviklingsmøte; 1/2 1 dag) I første kvartal avholdes et av LSF-møtene med alle kommunene, DPS, ARA og en representant fra hver sykehusavdeling tilstede. Dagsorden på dette møte, utover mandatet, er: Erfaringsutveksling rundt hvordan samarbeidet om pasienter og tjenesteutviklingen har vært det siste året. Ahus og kommunene legger frem sine planer for tjenestene innenfor rus/ avhengighet- og psykisk helsefeltet. Praktisk: Alle møtene skal ha en dagsorden som er kjent for partene en måned i forveien, slik at partene får mulighet til å forberede seg. Alle parter har ansvar for å fremme saker. Den som fremmer sak har ansvar for saksforberedelse. DPS/ARA har ansvar for innkalling, ledelse og referat fra møtene. 3. Klinisk samarbeidsforum (KSF) Hovedregelen for samarbeidet med og omkring våre pasienter/ pårørende er bruk av IP, ansvarsgruppemøter og instansmøter (dvs «ansvarsgruppemøter» uten pasient og pårørende tilstede). Der disse møtene over tid ikke er tilstrekkelig, benyttes KSF. Mandat: Drøfte, finne fram til og sørge for fremdrift i konkrete sammensatte klientsaker KSF skal komme frem til en omforent forståelse av brukers behov*, avklare ansvar og fordele oppgaver (*definert som behov for helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester, og andre offentlige ytelser) En sak skal behandles i KSF hvis en av partene ønsker det 26

Deltakere: Aktuelle ledere med beslutningsmyndighet for tjenestene i kommunene og i Ahus for den klientsaken som skal tas opp i møtet. Aktuelle behandlere fra 1. og 2. linjetjenestene for den klientsaken som skal tas opp i møtet (herunder fastlege). Ved behov kan også kommuneoverleger og representanter fra andre tjenesteytere innkalles (for eksempel sykehjem, hjemmetjeneste og NAV) Møtefrekvens: Møtet arrangeres i utgangspunktet hver 6. uke. Møtefrekvensen vurderes halvårig i LSF. Halvårig møteplan som er kjent minst 3 måneder før den starter avtales i LSF. Praktisk: Møtet for Eidsvoll/Hurdal holdes i Eidsvoll, for de øvrige kommunene holdes møtene i DPS/ARA sine lokaler Kommunene utpeker en KSF-leder som innkaller og leder møtene Innmelding av saker må gå gjennom leder og rettes til KSF-leder i den aktuelle kommune Tidsfrist for innmelding av saker er 3 uker før avtalt møte, saksliste/ navn på aktuell pasient/bruker skal være kjent 2 uker før møtet Hver part har ansvar for at aktuelle personer i egen organisasjon kalles inn Dokumentasjon skjer i brukers/pasients journal av de saksansvarlige i de respektive tjenestene 4. LAR-møte ARA og kommunene forplikter seg til faste LAR-møter. Mandat Oppfølging av pasientene i LAR-forløpet/ behandlingen Praktisk Hyppighet og sted avklares gjennom en halvårig møteplan i LSF Deltagere Ruskonsulenter og representanter fra ARA 5. ARA dialogmøte Mandat 27

Avdeling ARA informerer om sin virksomhet. Kunnskap og erfaringsutveksling mellom partene og andre inviterte. Deltagere Representanter fra alle kommuner og bydeler i Ahus opptaksområde og representanter fra avdeling ARA. Praktisk Avdeling ARA innkaller og leder dialogmøtene. Møtene arrangeres ca. 2 ganger årlig. 6. GJENSIDIG TILGJENGELIGHET Det skal være en lav terskel for å ta kontakt mellom behandlere i 1- og 2- linjetjenestene. Hovedregelen for kontakt mellom tjenestene for pasienter innlagt på sengeavdeling i Ahus, er bruk av PLO-meldinger Kommunene og Ahus skal besvare henvendelser innen neste virkedag Ahus og kommunene skal kunne møte på ansvarsgruppe-/ instansmøter innen 14 dager Ahus: Alle henvendelser rettes til aktuelt nummer. o DPS Øvre Romerike # 63 94 12 00 o ARA Øvre Romerike # 63 94 13 60 o Akuttavdeling Henvendelser vedrørende øyeblikkelig hjelp innleggelse # 90 85 31 41 Akuttavdelingens ekspedisjon (08-15.30) # 67 96 82 00 o Avdeling Voksenhabilitering # 67 96 84 50 o Avdeling Spesialpsykiatri # 02900 o Avdeling Alderspsykiatri # 02900 Eventuelt kan Ahus hovedsentralbord (02900) benyttes, det er alltid åpent og man kan settes over til alle enheter 7. Kompetansesamarbeid LSF forankrer felles kompetansesamarbeid 28

Gjensidig hospiteringsordningen, og mulighet for enklere hospiteringsordninger Internundervisningen i Ahus og i kommunene søkes å gjøres tilgengelig for hverandre Kvalifisering av helsepersonell i bestemte metoder i pasientbehandlingen skal søkes å tilbys både ansatte i kommunene og Ahus LSF skal se på ordninger for å imøtekomme ansattes behov for veiledning Informasjonsarbeid arrangeres i samarbeid mellom DPS/ARA, kommunene og pasientorganisasjonene (for eksempel Å ta seg frem i livet ) Torsdagsforum ØR etableres. Programkomite bestående av kommunene, DPS og ARA. BUP inviteres med. Interkommunalt rusmøte Nettverksgruppemøte Åpen dialog LSF fortsetter samarbeidet om Sanner seminaret. Dette er ikke en uttømmende liste. 8. Varighet og oppsigelse Retningslinjen trer i kraft fra vedtakstidspunkt og løper inntil det meldes behov for reforhandling eller oppsigelse. Oppsigelsestiden er 6 måneder. Retningslinjen vil inngå i system for evaluering og justering av avtaler og retningslinjer i regi av Helse- og omsorgsfaglig samarbeidsutvalg (SU). Hver av partene kan når som helst melde behov for endringer i retningslinjen. 29

Vedlegg 10.6 Program Læring betyr at atferd forandres som følge av erfaringene som gjøres. Læringsresultater fra Romeriksprosjektet 17. mars 2015 kl. 11.00-15.30 Herredshuset på Jessheim Kl. 11.00 Kl. 11.15 Kl. 12.00 12.45 Kl. 12.45 13.10 Kl. 13.10 13.30 Kl. 13.30 13.45 Kl. 13.45 14.05 Kl. 14.05 14.35 Kl. 14.35 15.05 KL. 15.05 Åpning. Ved leder av styringsgruppen for Romeriksprosjektet Unni Berit Schjervheim Lunsj og mingling Evaluering av Romeriksprosjektet hva hemmer og hva fremmer samhandlingen. Ved Høgskoledosent Helge Ramsdal og 1. amanuensis Gunnar Vold Hansen, Høgskolen i Østfold. Samhandling = vi. Romeriksprosjektet - utfordrer vår samhandlingskultur ved Anne-Grete Dybvik Akre, leder av Samhandlingsgruppen i Ullensaker kommune. Pasienterfaringer fra Romeriksprosjektet ved Kristin Heiervang, forsker ved FOU avdeling psykisk helsevern, Ahus. Pause Erfaringer med felles kompetansebygging, IMR. Ved stipendiat Karina Egeland fra FOU avdeling psykisk helsevern, Ahus. Læringsresultat; nye retningslinjer for samarbeidet mellom kommuner og Ahus. Rigmor Galtung: Tur-retur i knestående. Vernepleier/Komiker. Avslutning. Adressen til Herredshuset er: Gotaasalleen 6, 2050 Jessheim. 30

Skedsmo Rælingen Fet Gjerdrum Ullensaker Eidsvoll Nannestad 31