Sykelig fedme hos barn og ungdom: Fra målrettet forebygging til kirurgi, hvilke muligheter finnes? (del 1) Martin Handeland seksjonsoverlege SSO-SBU Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst www.siv.no/sso
Definisjoner Overvekt (= høyere vekt i fht. standard) Vekt i fht. høyde (f.eks. KMI = kg/m 2 ) Fedme (= økt kroppsfett i fht. standard) Fettmengde i kroppen Vanskelig å måle Varierende relasjon til helserisiko Flegal et al. Health Educ. Res. 2006;21 (6): 755
KMI Voksne Definert grenseverdi for helserisiko Barn Ukjent grenseverdi for helserisiko Statistisk definisjon Flegal et al. Health Educ. Res. 2006;21 (6): 755
Kroppsmasseindeks - voksne vekt/høyde 2 (kg/m 2 ) <16,00: Undervekt grad 3 16,00-16,99: Undervekt grad 2 17,00-18,49: Undervekt grad 1 18,50-24,99: Normalvekt 25,00: Overvekt 25,00-29,99: Før-fedme (preobese) 30,00-34,99: Fedme grad I 35,00-39,99: Fedme grad II (inkl. komorbiditet: Sykelig overvekt) 40,00: Fedme grad III (sykelig overvekt) WHO 1995
Alvorlig fedme Fedme Overvekt
95 kg/160 cm Alvorlig fedme X iso-kmi 30 X X 39 kg/125 cm 78 kg/180 cm 78 kg/180 cm X www.tidsskriftet.no/juliussonappendiks
KMI barn/unge Screening Befolkningsovervåkning Ikke fysiologisk status Passerer iso-kmi 25 se nærmere på risikofaktorer Familieanamnese Blodtrykk Biokjemi KMI-økning Vektbekymring Flegal et al. Health Educ. Res. 2006;21 (6): 755
Obesity Prevalence - USA
Body Mass Index for Age at or Above the 95th Percentile by Race/Ethnicity in 1999-2006 JAMA. 2008;299(20):2401-2405
Prevalence - Europe
Barn f. 2000
Fysisk aktivitet blant barn og unge i Norge Jenter 9 år 14,7 % overvekt 4,7 % fedme Gutter 9 år 12,8 % overvekt 2,8 % fedme Jenter 15 år 11,6 % overvekt 1,3 % fedme Gutter 15 år 9,2 % overvekt 4,4 % fedme Helsedirektoratet 02/2008; IS-1533
USA 4 % av ungdommer ekstremt fete (KMI > 99 prosentil) Fedme Alvorlig fedme Freedman DS et al. J Pediatr 2007;150:12-17 Ekstrem/sykelig fedme
Harrington JW et al. Identifying the "Tipping Point" Age for Overweight Pediatric Patients. CLIN PEDIATR OnlineFirst, published on February 11 2010.
Harrington JW et al. Identifying the "Tipping Point" Age for Overweight Pediatric Patients. CLIN PEDIATR OnlineFirst, published on February 11 2010.
FIGURE 2 BMI of girls (upper) and boys (lower) who where normal weight ( ) or overweight ( ) at the age of 13 Lagstrom, H. et al. Pediatrics 2008;122:e876-e883 Copyright 2008 American Academy of Pediatrics
Følgesykdommmer Nattlig pustestopp Type 2- diabetes Nefropati Retinopati Lungesykdom Høyt blodtrykk Hjerte- og karsykdom Sykelig Fedme Fettlever Polycystisk ovariesyndrom Depresjon Redusert livskvalitet Spiseforstyrrelser
Proportion of adolescent boys (A) and girls (B) in each body mass index category with different numbers of risk factors Risk factors: insulin ALAT GGT HDL cholesterol hs-crp blood pressure Denney-Wilson, E. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:566-573. Copyright restrictions may apply.
Risk factors: triglycerides LDL- cholesterol HDL-cholesterol fasting insulin systolic blood pressure diastolic blood pressure Freedman DS et al. J Pediatr 2007;150:12-17
Intervensjoner Populasjon Individ Forebyggende og helsefremmende Behandling Følgetilstander Strukturelle tiltak Folkehelsetiltak Politiske beslutninger Barneavdelingen Fastlegene
Helsedirektoratet Publiseres xx.xx.2010
Arbeidsgruppe Martin Handeland, seksjonsoverlege, Senter for sykelig overvekt Helse Sør-Øst, leder Marit Gjølme, fastlege, Porsgrunn legesenter Elisabeth Goverud, fysioterapeut, Norsk Fysioterapeutforbund Cecilie Dangmann, helsesøster, Landsgruppen av helsesøstre, Norsk sykepleierforbund Magnhild Pollestad, klinisk ernæringsfysiolog, Ullevål Universitetssykehus Silje Steinsbekk, psykologspesialist, BUP Barne- og ungdomsklinikken St. Olavs hospital Lars Bo Andersen, professor, Norges Idrettshøgskole Jan Johansen, brukerrepresentant, Landsforeningen for overvektige Bente E. Moe, seniorrådgiver i Helsedirektoratet
Referansegruppe Irene Teslo, kommuneoverlege og leder av helseavdelingen, Asker kommune Rønnaug Ødegård, barnelege, St. Olavs hospital Marte Volden, fysioterapeut, St. Olavs hospital Gunfrid Boge, helsesøster, Bergen kommune Eli Kjesbu, helsesøster, Bærum kommune
Kommentarpanel Tor Claudi, prosjektdirektør diabetesstrategien, overlege på Nordlandssykehuset Kirsten Sola, fastlege i Kristiansand kommune, spesialist i allmennmedisin og fysikalsk medisin/rehabilitering
Høringssvar 1. Leksvik kommune Legetjenesten 2. Nordre Land kommune 3. Sørlandet Sykehus v DPS-Lister, psykiatrisk poliklinikk, Farsund 4. Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) 5. Norsk Psykologforening 6. Larvik kommune Helse- og rehabiliteringstjenesten 7. Helse Vest 8. Høgskolen i Akershus (HiAk) 9. Vinje Helse 10. NTNU DMF 11. Nasjonalt råd for ernæring 12. Høgskolen i Oslo (HiO) 13. Lier kommune 14. Høgskolen i Tromsø helsesøsterutdanningen (HiT) 15. Nasjonalt folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet) 16. Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF) 17. Eidsberg kommune 18. Drammen kommune v Rådmann 19. KOSTFORUM (Kreftforeningen, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Norges Diabetesforbund, Landsforeningen for hjerteog lungesyke, Norges Astma- og allergiforbund) 20. Norsk Sykepleierforbund (NSF) særlig LaH&LBS 21. Interessegruppa for kvinner med spiseforstyrrelser (IKS) 22. Nasjonalt fagråd for fysisk aktivitet 23. Fylkesmannen i Oslo og Akershus Helseavdelingen (FM O&A) 24. Røros Rehabiliteringssenter Team 5grupprbasert livsstilsendring 25. Helse Bergen Barneklinikken Haukeland Universitetssykehus 26. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag (FM STr) 27. Diakonhjemmet Høgskole Avdeling for sykepleierutdanning 28. Helse Midt-Norge RHF 29. Bærum Kommune - Folkehelsekontoret 30. Universitetet i Bergen (UiB), Psykologisk Fakultet 31. Sunnhordaland ved gruppe for leiande helsesøstre (Bømlo kommune, Fitjar kommune, Sveio kommune, Kvinnherad kommune, Etne kommune, Tysnes kommune, Stord Kommune) 32. Levanger kommune 33. Den norske legeforening ved Norsk barnelegeforening 34. Høyskolen Diakonova en del av stiftelsen menighetssøsterhjemmet 35. Rikshospitalet HF Barneklinikken 36. Rikshospitalet HFs ernærings- og kostholdskomitè 37. Rikshospitalet HF Medisinsk klinikk, Lipidklinikken 38. Rikshospitalet HF Plastisk kirurgisk avdeling 39. Helse Sør-Øst RHF Ullevål universitetssykehus fagavdelingen Seksjon for sosialpediatri 40. Sørlandet sykehus (Sshf) Medisinsk klinikk Avdeling for Forebygging og Rehabilitering 41. Sørlandet sykehus (Sshf) Medisinsk klinikk Barnesenteret, Barneseksjonen, Kristiansand
Alvorlig fedme
Utkast til Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 16.07.2009
Tiltaksnivå Klassifisering KMI 1 Normalvekt KMI < iso-kmi 25 2 Overvekt KMI iso-kmi 25 3 Fedme KMI iso-kmi 30 4 Alvorlig fedme KMI iso-kmi 35
Kommunale tiltak Klassifisering Hovedtiltak Ansvar Tilleggstiltak Tiltaksnivå 4 Tiltaksnivå 3 Tiltaksnivå 2 Tiltaksnivå 1 Normalvekt. KMI < iso-kmi 25 Overvekt. KMI iso-kmi 25 Fedme. KMI iso-kmi 30 Alvorlig fedme. KMI iso-kmi 35 Systemnivå. Helsefremmende og forebyggende virksomhet i kommunen, strukturelt og individuelt nivå. Kartlegging- og veiledningssamtale med foreldrene: Familie, barnehage/skole, risikofaktorer (se oppfølgingsplan). Ny kontroll etter 6 måneder. Tilbakemelding til barnehage/skole: Generelt behov for fokus på aktivitet/kosthold. Ev. bekymringsmelding ved gjentatte uteblivelser. Som nivå 2 med tillegg av: Samarbeid mellom ressurspersoner på barnets/ungdommens arenaer. Utnevne kommunal koordinator med hovedansvar for samordning av tiltak. Opprette ansvarsgruppe. Informere foreldrene om individuell plan Som nivå 3 med tillegg av: Grundig kartlegging av omsorgs- og ressurssituasjonen i familien. Spesifikt behov for foreldreveiledning/-støtte? Behov for treningskontakt? Behov for avlastning? Hovedansvar: Kommuneadministrasjonen Delansvar: Kommune/bydelslege Fastlege Ledende helsesøster Folkehelsekoordinator Hovedansvar: Helsesøster kartleggings- og veiledningssamtale. Oppfølging av høyde/ vekt. Motivasjonssamtaler for endring av levevaner. Delansvar: Fastlege ev. utredning, behandling og henvisning Hovedansvar: Helsesøster for å initiere samarbeid og utnevne koordinator. Koordinator for å involvere øvrige faggrupper, innkalle til ansvarsgruppe og koordinere oppfølgingen av brukeren/familien Delansvar: Helsesøster - oppfølging av høyde/vekt. Motivasjonssamtaler for endring av levevaner. Fastlege utredning, behandling og ev. henvisning Rektor aktivitet og kosthold på skolen. Sosiallærer psykososialt miljø på skolen. Kontaktlærer psykososialt miljø, aktivitet og kosthold på trinnet Kroppsøvingslærer individuelt tilrettelagt undervisning Fysioterapeut lavterskel aktivitetstilbud Pedagogisk psykologisk tjeneste vurdering av læringssituasjon Barnevernstjenesten vurdering av omsorgssituasjon Hovedansvar: Koordinator koordinere oppfølgingen av brukeren/familien Fastlege utredning, behandling og oppfølging Delansvar: Som nivå 3. Utredning hos fastlege ved høy familiær risiko. Henvisning til spesialist ved påvist to eller flere tilleggsfaktorer Utredning hos fastlege. Henvisning til spesialist ved påvist en eller flere tilleggsfaktorer. Henvisning til spesialist. Henvisning til regionalt nivå dersom henvisningskriterier er innfridd.
Struktur DEL 1: Bakgrunn Forekomst Målinger Årsaker og risikofaktorer Helsekonsekvenser DEL 2: Tiltak Tiltaksnivå 1, Forebygging: KMI < iso-kmi 25 Tiltaksnivå 2: KMI iso-kmi 25 Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Tiltaksnivå 4: KMI iso-kmi 35 Brukerperspektivet Økonomiske og administrative konsekvenser av de foreslåtte anbefalinger
Tiltaksnivå 1, Forebygging: KMI < iso-kmi 25 Helsefremmende arbeid Strukturell forebygging (befolkningsrettet forebygging) Familie Barnehage Skole Skolevei Skolegården Kosthold Frivillige organisasjoner Individuell forebygging (i primærhelsetjenesten) Vurdér barnets vektutvikling Arenaer for individuell forebygging
Tiltaksnivå 2: KMI iso-kmi 25 Kartleggings- og veiledningssamtale med foreldrene helsesøster Høy familiær risiko for utvikling av sykelig fedme og/eller metabolsk syndrom fastlege Insulinresistens, redusert glukosetoleranse, type 2-diabetes, hypertensjon eller hyperlipidemi spesialist
Kartleggings- og veiledningssamtale Samtale om overvekt Vurdér bakgrunn for positiv energibalanse Motivasjon og endring Økt fysisk aktivitet Kosthold
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Helsesøster fastlege Koordinator for tverrfaglig og etatlig samarbeid Vurdér risiko for vektrelaterte følgesykdommer (fastlege) Anamnese Klinikk Biokjemi
Samarbeid - LEON www.mentalhealthprofessionalsinc.com Barnehagestyrer Barnet Barnevern Familie Fastlege Foreldre Fysioterapeut Helsesøster Kontaktlærer Kroppsøvingslærer PPT Psykolog Rektor Sosiallærer Tenåringen Etc.
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Vurdér risiko for vektrelaterte følgesykdommer (fastlege) Anamnese økende grad av fedme økt alder (større sjanse for følgesykdommer jo eldre barnet/ungdommen er) indikasjon på følgesykdommer i sykehistorien/ved klinisk undersøkelse (se under) første- og andregrads slektninger med risikofaktorer (fedme, type 2 diabetes, hypertensjon, hyperlipidemi, hjerte- og karsykdom)
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Vurdér risiko for vektrelaterte følgesykdommer (fastlege) Klinikk acanthosis nigricans (type 2 diabetes?) forstørrede tonsiller (søvnapne?) tyreoideaforstørrelse (hypotyreose?) øm buk (gastroøsofageal refluks?) stor lever (fettlever?) bøyde leggbein (tibia vara?) begrenset hofteleddsbevegelighet (epifysiolyse?) N. opticus (papilleødem pga. pseudotumor cerebri?) akne (hyperandrogenisme?) hirsutisme/økt behåring (polycystisk ovariesyndrom?) blodtrykk (hypertensjon?) midjemål (bukfedme?)
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Vurdér risiko for vektrelaterte følgesykdommer (fastlege) Biokjemi Triglyserider, totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDLkolesterol Førskolealder ved arvelig risiko for dyslipidemi og/eller tidlig hjerte- og karsykdom Før 10 års alder ved overvekt/fedme. P-glukose, ASAT, ALAT Fastende annethvert år hos alle > 10 år med fedme eller overvekt og familiær disposisjon
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Henvisning til spesialist: Én eller flere av følgende tilleggsfaktorer: Familiær disposisjon (første- eller andregradsslektning) Insulinresistens Nedsatt glukosetoleranse Type 2-diabetes Hypertensjon Dyslipidemi Andre kliniske/biokjemiske tegn på utvikling av følgesykdommer Svært rask økning i vekt Alvorlig bekymring for vektutviklingen Alvorlige psykososiale belastninger Mistanke om medisinsk årsak til fedmen Kortvoksthet Dyskrine trekk Forsinket psykomotorisk utvikling Synsforstyrrelser og hodepine (lesjon i sentralnervesystemet) Vedvarende overspising og søken etter mat Fedme fra før 2-års alder Alvorlig fedme og rødt hår (proopiomelanocortin-defekt)
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Om behandling av fedme Motivasjon til atferdsendring Økt fysisk aktivitet med færre stillesittende aktiviteter Nye mat- og drikkevaner med redusert energiinntak Om behandlingsmål
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Behandlingsmål Endret spiseatferd Bedre sult- og metthetsregulering Økt deltagelse i regelmessig fysisk aktivitet med jevnaldrende Mer fysisk aktivitet i hverdagen Tilbakemelding fra kroppsøvingslærer om aktivitetsnivå og innsats i gym Lettere å motivere til familieaktivitet og økt utholdenhet på turer Mindre skjermtid Bedret selvfølelse Bedret familiedynamikk
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Fysiologiske behandlingsmål: Beregnet KMI Klassifisering Behandlingsmål < iso-kmi 25 Normalvekt Mellom iso-kmi 25 og iso-kmi 30 Overvekt Oppretthold KMI prosentilkanal for å unngå utvikling av overvekt. Oppretthold KMI ved økende alder, for å redusere KMI til < iso-kmi 25 kg/m 2. Dersom KMI > 25 kg/m 2 : Vektvedlikehold. iso-kmi 30 30 kg/m 2 iso-kmi 30 med følgesykdommer Fedme Fedme - har passert grenseverdi for voksne Fedme med følgesykdommer Vektvedlikehold (barn) eller gradvis vektreduksjon (tenåringer) for å redusere KMI-prosentilen. Gradvis vektreduksjon (1-2 kg/mnd.) for å nå KMI med gunstigere helseprofil. Gradvis vektreduksjon (1-2 kg/mnd) for å nå KMI med gunstigere helseprofil. Bedøm behov for tilleggsbehandling av komorbiditet.
Tiltaksnivå 3: KMI iso-kmi 30 Oppfølgingsplan (ev. som IP) behandlingsmål hvilke tiltak man har avtalt for å oppnå målene tidsplan
Tiltaksnivå 4: KMI iso-kmi 35 Henvise til spesialisthelsetjenesten parallelt med pågående lokale tiltak (Ny) kartlegging av omsorgs- og ressurssituasjonen i familien Vurdering av behov for treningskontakt og/eller avlastning
Tiltaksnivå 4: KMI iso-kmi 35 Spesialisthelsetjenesten LEON Lavkalori-dietter? Medikamentell behandling? Metabolsk kirurgi?