Tverrfagleg samarbeid i kommunehelsetenesta, utfordringar og erfaringar

Transkript

1 Tverrfagleg samarbeid i kommunehelsetenesta, utfordringar og erfaringar Sofie Rosager, fastlege og helsestasjonslege Berit Skjerdal, helsesøster Kari Ingeborg Bukve, leiande fysioterapeut Leikanger Side 1 -

2 Hensikt: Tverrfagleg samarbeid Gjennom eit case vise korleis tverrfagleg samarbeid i ein kommunen kan fungere Erfaringar og utfordringar - Side 2 -

3 Knut, 3.klasse Case KMI 27 tilsvarande iso-kmi >35 : alvorleg fedme Eldre stesøsken ; stort fråver, trøytt, manglar niste/gymklede/lekser - Side 3 -

4 Kartleggingssamtale Familiehistorikk Mor KMI 29, lagt på seg 7 kg siste år etter oppstart med antidepressiva Far tidlegare KMI > 50, fedmeoperasjon 2 år sidan Mor utan jobb siste 10 år Far sjukemeldt sidan operasjonen Psykososialt stress: Mor isolerer seg Vert ikkje mobba Opplever at han ikkje «heng med» i fysisk aktivitet - Side 4 -

5 Kartleggingssamtale forts. Fritidsaktivitetar Smerter i kne Andpusten «Heng ikkje med» Kosthald Store porsjonar Et framfor TV Søt drikke Heimesituasjon Skjermtid 4 timar /dag Vert køyrt til skulen - Side 5 -

6 Samtykke til samarbeid - Side 6 -

7 Anamnese Mage-tarmproblem (dyspepsi) Økt svette Intertrigo Andpusten Tretthet (søvnapnø) Muskel-skjelett plager Psykisk helse (mobbing) Vekthistorikk hjå barn og familie Familiære disposisjoner - Side 7 -

8 Klinisk undersøkelse Acanthosis nigricans (type 2diabetes?) Forstørrede tonsiller (søvnapne?) Tyreoidea forstørret? (hypotyreose?) Øm buk (gastroøsofageal refluks?) Stor lever (fettlever?) Bøyde leggbein (tibia vara?) Begrenset hofteleddsbevegelighet (epifysiolyse?) Akne (hyperandrogenisme?) Hirsutisme/økt behåring (polycystisk ovariesyndrom?) Pubertetsstadium Blodtrykk (bruk korrekt målemetode og mansjettstørrelse.) Midjemål/ livvidde (Midjemål benyttes for å følge grad av fedme over tid hos enkeltindivid.) - Side 8 -

9 Paraklinisk undersøkelse Fastende lipider (total-kolesterol, triglycerider, HDL, LDL) Fastende (venøs) P- glukose, peroral glucosebelastning, HbA1c Leverfunksjonstester (ASAT og ALAT) Endokrinologiske tester : Dette er ikke nødvendig med mindre det foreligger kortvoksthet eller annen indikasjon på endokrin sykdom. - Side 9 -

10 Når bør fastlegen vurdere henvisning til spesialist? Fedme (tiltaksnivå 3: KMI isokmi 30) med én eller flere av følgende tilleggsfaktorer: Familiær disposition Insulinresistens, nedsatt glukosetoleranse, type 2diabetes Hypertensjon Dyslipidemi Andre kliniske/biokjemiske tegn på utvikling av følgesykdommer Svært rask økning i vekt Alvorlig bekymring for vektutviklingen Alvorlige psykososiale belastninger Mistanke om medisinsk årsak til fedmen: kortvoksthet, dyskrine trekk, forsinket psykomotorisk utvikling, synsforstyrrelser og hodepine (lesjon i sentralnervesystemet) Vedvarende overspising og søken etter mat Fedme fra før 2 års alder Alvorlig fedme og rødt hår (proopiomelanocortindefekt) - Side 10 -

11 Om oppfølging av fedme Behandling av fedme representerer behov for langtidsoppfølging. Det bør på bakgrunn av familieopplysninger, kartlegging av familiens hverdagsvaner og kliniske og biokjemiske funn utarbeides en kartleggings og oppfølgingsplan Fastlegen er ansvarlig for utarbeidelse i samarbeid med familien. Det bør etableres et samarbeid fastlege / helsesøster slik at helsesøster også benytter planen i sin oppfølging. Oppfølgingsplanen kan utarbeides som del av en individuell plan dersom pasienten har fedme med mange tilleggsfaktorer - Side 11 -

12 Her kan eg ikkje stå aleine eg treng hjelp! Tilbakemelding til helsesøster I samarbeid med fagpersonar/brukar vurdere behov for: Ansvarsgruppe Personleg koordinator Individuell plan - Side 12 -

13 Moglege samarbeidspartnarar: Foreldre/barn Fastlege til barnet (og fastlege til foreldre?) Helsesøster Skulefysioterapeut Kontaktlærar Gym-lærar SFO Idrettsforeining Frisklivssentral NAV Barnevern Barneavdeling BUP - Side 13 -

14 Kva kan fysioterapeuten bidra med? Funksjonsvurdering Aktivitet og deltaking Fysisk form og funksjon Muskelsmerter (t.d. sekundære plager i kne og hofter) Kroppsbilete Rettleiing i forhold til skule, generell aktivitet og gymtilbod Lågterskel aktivitetstilbod Gruppeaktivitet Individuelt tilbod - Side 14 -

15 Ansvarsgruppe Samordne tiltak kring personar som har behov for langvarige og koordinerte tenester Sikre brukarmedverknad Sikre utveksling av informasjon, planlegging av tiltak og evaluering saman med brukar/pårørande Ansvar Handling Organisering Oppgåver Møtestruktur - Side 15 -

16 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kapittel 7. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet 7-1. Individuell plan Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasient- og brukergrupper plikten omfatter, og stille krav til planens innhold Koordinator For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilken kompetanse og hvilke oppgaver koordinatoren skal ha. - Side Side 16 -

17 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 16. Pasientens og brukerens rettigheter Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det. 18. Ansvar for å utarbeide individuell plan Kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan etter 1 utarbeides for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-1, spesialisthelsetjenesteloven 2-5 og psykisk helsevernloven Side 17 --

18 Forts. Forskrift. 21. Koordinator i kommunen For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helse- omsorgstjenesteloven 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. 23. Ansvar for å melde fra om behov for individuell plan og koordinator Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jf. helsepersonelloven 38a. Det samme gjelder annet personell som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven Side 18 --

19 IP - Side 19 --

20 Andre aktuelle problemstillingar Behov for samhandling og koordinering er avgjerande ikkje diagnose. Downs syndrom Nevrologiske lidingar ( MS, CP, hjerneslag m.fl) Psykiske vanskar Rus Skulevegring KOLS Cancer - Side 20 --

21 Oppsummering Erfaringar med tverrfagleg samarbeid Heilt nødvendig Samarbeid på systemnivå og direkte samarbeid på individnivå Tverrfaglege møteplassar Heilskapeleg og koordinert tilbod ikkje stykkevis og delt Overgangsfasar kritiske (t.d. barnehage skule) Handbok for tverrfagleg samarbeid (BUFA) Prosedyrer og rutinar for tverrfagleg samarbeid må gjerast kjende og implementerast i organisasjonen - Side 21 --

22 Oppsummering Utfordringar Felles verdigrunnlag og kompetanse Kultur og haldningar Kjenne til kvarandre og ha kunnskap om kvarandre sine fagområde Ta i bruk eksisterande rutiner og prosedyrer - Side 22 -