Ernæringsmessige utfordringer ved matallergi hos barn og voksne Allergologi grunnkurs del 1 09.03.17 Gudrun Elise Kahrs Seksjon for klinisk spesialallergologi Haukeland universitetssjukehus Hva er mat??? Helsedirektoratets kostråd Et variert kosthold med mye grønnsaker, frukt, bær, grove kornprodukter og fisk, og begrensede mengder bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker. Dietters popularitet på nettet målt i antall Google-treff April 2013 Paleo diet 4.450.000 Low carb diet 3.190.000 Gluten free diet 3.080.000 Lactose free diet 1.390.000 Milk free diet 536.000 Low FODMAP diet 96.100 Vegan diet Mars 2017 Endring 8.990.000 2,0 11.000.000 3,5 35.000.000 11,4 1.200.000 0,9 3.230.000 6,0 537.000 5,6 7.350.000 Glutenfri kost: Fra behandling for cøliaki til trenddiett for «alle» med mageplager PubMed: Non-celiac gluten sensitivity År Artikler 2009-12 10 2013-14 42 2015-88 Fra lettkost til lav-fodmap ved IBS PubMed: FODMAP År Artikler 2005-09 5 2010-12 12 2013-14 36 2015-92 1
Matvarer som ofte gir reaksjon Forekomst av matoverfølsomhet Spebarn/småbarn Allergisk reaksjon kumelk egg fisk nøtter/peanøtter soya hvete Irritanter sitrus tomat jordbær Større barn/voksne Allergi/kryssallergi nøtter/peanøtter visse frukt- og grønnsaksorter (rå) fisk skalldyr/bløtdyr Gastrointestinal overfølsomhet laktose gluten FODMAP 6-8% av barna (under 3 år) høyest forekomst hos barn med atopisk eksem 1,5-2% av voksne + 5% av voksne har lett reaksjon pga pollenallergi Selvrapportert forekomst 1/3 av alle barn under 2 år (foreldrerapportert) ¼ av alle voksne Hensikt med kostprovokasjon påvise/avkrefte overfølsomhet undersøke om sensibilisert pasient har klinisk allergi finne terskel verdi for allergisk pasient undersøke toleranseutvikling Har pasienten behov for å holde diett? Hvor streng diett er nødvendig? 10 Hvorfor dobbeltblindet provokasjon? Forekomst av matoverfølsomhet Eliminere effekt av forventning om reaksjon Rapportert Barn 35% melk 11,6% egg 4,4% 28% Voksne 20% 12% Påvist Kilde v/dbpcfc Eggesbø 2001 melk 1,1% egg 1,6% 8% Bock 1987 1,4-1,8% Young 1994 0,8-2,4% Jansen 1994 2
Problemer med unødvendig diett Risiko for feil- og underernæring Tendens til stadig mer begrenset kosthold Feil fokus Psykososiale konsekvenser Tidkrevende Kostbart Nutritional deficiences in children on restricted diets M Kirby, E. Danner. Pediatric Clin N Am 56 (2009) Pediatriske populasjoner i risiko 1. Medisinsk behandling med dietter Allergener fjernes; melk og hvete, evt flere matvarer samtidig Glutenfri kost 2. Barn blir/er på diett av andre årsaker Alternativ ernæringsbehandling Kulturelt betingede dietter, eks. vegankost Adferdsproblemer Selektive barn Feil-informasjon / misforståelser Neglect/ignorering av foresatte Nutritional deficiences in children on restricted diets M Kirby, E. Danner. Pediatric Clin N Am 56 (2009) 19 beskrevne tilfeller av kwasiorkor hos barn, 3-22 mnd, relatert til bruk av uegnede melkeerstatninger Mistanke om kumelkintoleranse lå bak hos 15 7 tilfeller relatert til bruk av rismelk Næringsstoffer i kumelk Energi Protein, fett, karbohydrat Kalsium og fosfor B-vitaminer (riboflavin, B12, niacin, B6, tiamin, folat) Jod Vitamin A (kun fettholdig melk) (Vitamin D hvis beriket) Sink og selen Kalium og magnesium Natrium Melk som næringskilde småbarn 38% av energiinntaket og 50 % av proteininntaket til 1- åringer fra melk og melkeprodukter (inkl grøt) Spedkost 1999 25 % av energiinntaket til 2-åringer fra melk og melkeprodukter Gry Hay. Doktorgradsarbeid om kosthold til norske 2-åringer 2-åringer: 320 ml melk/d, 70 g yoghurt/d, ost et av de mest brukte påleggene, 52 % spiser grøt (hovedsakelig hjemmelaget) Småbarnskost 2007 Melk som næringskilde større barn Melk og melkeprodukters bidrag i kosten 4-åringer 20 % av energi 26 % av protein 65 % av kalsium 45 % av riboflavin 70% av jod Ungkost 2000 9-åringer 18 % av energi 28 % av protein 66 % av kalsium 43 % av riboflavin 70 % av jod 3
Nutrient intake among two-year-old children on cow s milk-restricted diet Barn på melkefri kost hadde lavere inntak av energi, fett, protein, kalsium, riboflavin og niacin sammenlignet med barn med melk i kosten Bruk av melkeerstatning forbedret kostens kvalitet, men de fikk fremdeles mindre riboflavin og kalsium enn anbefalt. Kun de barna som fikk melkeerstatning hadde tilfredsstillende inntak av jern og vitamin E Få barn tok kalsiumtilskudd i adekvat mengde Redusert vekst hos barn med kumelkallergi Barn med (tidligere) melkeallergi hadde lavere vekt og høyde ved ett, to og fire års alder samt ved seks til ti års alder Barn på melkeredusert kost har lavere inntak av protein, kalsium og riboflavin enn barn som inntok melk i fri mengde MB Karlsen, EB Løken, K Mevold, AK Bueso og R Halvorsen Vekstutvikling og kosthold hos barn og unge som har hatt kumelkallergi Tidsskr Nor Lægeforening nr 22, 2005; 125: 3104-7 C Henriksen et al, Acta Pædiatr 2000, 89;272-8 Beinbrudd v/melkefri kost hos barn Mål for kostbehandlingen. Andel som brukte/hadde brukt melkefri kost pga kumelkallergi Barn med beinbrudd Friske kontroller Odds ratio Jenter 29,4% 11,8% 4,6 (p<0,01) Gutter 23% 19% 1,3 (NS) Konstantynowicz J, Nguyen TV, Kaczmarski M, Jamiolkowski J, Piotrowska-Jastrzebska J, Seeman E. Fractures during growth: potential role of a milk-free diet. Osteoporos Int. 2007 Dec;18(12):1601-7 Sikre symptomfrihet, vekst og trivsel Eliminasjon: Hvordan gjennomføres dietten Variasjon: Finne alternativer til den maten som elimineres Kvalitet: sikre at energi- og næringsbehovet dekkes via tilskudd Livskvalitet: Sikre matglede, unngå redsel for mat både for barn og foreldre Hvilken kostinformasjon trenger foreldrene? Hvilke matvarer skal unngås? hvorfor? hvor strengt? hvor lenge? Tolking av innholdsdeklarasjon Hvilke matvarer kan brukes? Hvordan kan viktige matvarer erstattes? praktisk ernæringsmessig Behov for tilskudd? Hvor selges spesialprodukter? Økonomiske rettigheter Hvor finnes mer informasjon? Melkeerstatninger Barn < 3 år anbefales fullverdig melkeerstatning Kan gjerne drikkes også etter fylte 3 år Blå resept til barnet fyller 10 år Inneholder energi, proteiner, vitaminer og mineraler som er viktig for barns vekst og utvikling 4
Hydrolyserte melkeerstatninger Nutramigen 1 (kasein) Pepticate (myse) Althera (myse) Profylac (myse) Nutramigen 2 (fra 6 mnd) Pepticate Plus (fra 6 mnd) Når velge aminosyrer Ved intoleranse mot hydrolysat 10-19 % med kumelkallergi reagerer også på hydrolysat (Boisseu et al, 1997, Vanderhoof JA et al, 1997) Vurderes ved: Symptomer ved fullamming til tross for melkefri kost hos mor Multiple matvareallergi Dårlig tilvekst Kan også vurderes ved: Alvorlig atopisk eksem Ikke IgE-mediert enterokolitt / proktitt Foreskrivning på blå resept (fra 01.01.17): Må rekvireres spesielt av lege. Produkter med hydrolysert melkeprotein skal være førstevalg. Skal ikke brukes ved kumelkallergi Plantemelk NAN H.A1 NAN, BabySemp, Hipp, Collett, Holle tilskuddsblanding Geitemelk Geitemelk, bøffelmelk, hoppemelk etc 24 av 26 barn med kumelkallergi reagerte på geitemelk ved dobbelt-blind placebo kontrollert provokasjon. Bellioni- Businco B et al. J Clin Immunol. 1999;103:191-94 Laktosefri/-redusert melk Ikke homogenisert melk Økologisk melk Kokt melk Plantemelk versus melkeerstatning Rismelk 100 ml Kcal g protein g fett mg kalsium Rice Dream (m/kalsium) Oatley Havredrikk Kalsium Alpro soya original (beriket) 47 0,1 1,0 13 (120) 45 1,0 1,5 120 35 (47) 3,7 (3,3) 2,2 (1,9) Althera 65 1,7 HVB 3,4 41 Nutramigen 2 68 1,7 HVB 2,8 88? (120) H-melk 66 3,2 HVB 3,9 100 Protein-energi undernærning påvist ødem, dermatitt, lav albumin, dårlig vekst Inneholder uorganisk arsen anbefales ikke som drikke til barn under 6 år Katz KA, Mahlberg MJ, Honig PJ, Yan AC. Rice nightmare: Kwashiorkor in 2 Philadelphia-area infants fed Rice Dream beverage. J Am Acad Dermatol. 2005 May;52(5 Suppl 1):S69-72. 5
Kosttilskudd D-vitamin Tran, evt multivitamin Kalsium Mengde vurderes etter type og mengde melkeerstatning! Ingen melkeerstatning: 500 mg kalsium B-vitaminer (riboflavin) Hvis < 5 dl melkeerstatning Multivitamin (eks Nycoplus Multi, Sanasol, Biovit) Multivitamin/mineraltilskudd: ved multiallergi, til selektive barn og lavt matinntak Tilskudd til ammende mødre på melkefri kost Kalsium, 1000 mg/d Multivitamin/mineral, 1 tbl/d Tran, 5 ml (evt annet omega-3 tilskudd) Konklusjon (kumelkallergi) Allergiske barn og ammende mødre er i risiko for å få for lite av flere viktige næringsstoffer Allergiske barn er i risiko for å vokse utilfredsstillende Kostholdsveiledning så tidlig som mulig når barn settes på diett Kostholdsveiledning er viktig og tidkrevende Alle bør få veiledning av klinisk ernæringsfysiolog Barn (og ammende mor) må følges opp for å sikre ernæringsstatus, kvalitet på dietten samt for å unngå unødig streng diett eller diett etter at barnet har vokst av seg sin allergi Overfølsomhet for hvete/gluten Reagerer på Mekanisme Symptomer Diagnostikk Aldersgruppe Forekomst Behandling Prognose Hveteallergi Hveteprotein Immunologisk Mage/tarm, hud, luftveier, systemisk Prikktest, IgE Oftest små barn 0,3-0,5% (barn) Hvetefri kost Toleranseutvikling Cøliaki Gluten Immunologisk Mage/tarm Tarmbiopsi Alle 1% Glutenfri kost Livslang sykdom Hveteallergi Kan reagere på gluten eller andre hveteproteiner Må unngå alt hveteprotein Hvetestivelse tåles vanligvis Kryssreaksjon med andre kornsorter vanlig Noen tåler rug og bygg Mange tåler havre Husk at spelt er en hvetesort KORN som næringskilde Basismatvarer i verden Ris, mais, hvete Kornvarers bidrag i norsk kosthold Energi 24% Protein 23% Fiber 50% Tiamin 33% Jern 31% 6
Næringsinntak hos voksne med cøliaki som spiser glutenfri kost Lavere inntak av fiber, niacin, folat, B12, kalsium og sink enn friske kontroller Grehn, 2001 Mangelfullt inntak av fiber, folat, kalsium, jern og sink vanligere enn hos normalbefolkningen Shepherd &Gibson, 2012 Lav-FODMAP kost Fermentable Oligo-, Di-, and Monosaccharides And Polyols Fruktose, laktose Fruktaner og galaktaner (oligosakkarider, 3-10 enheter) Polyoler (sorbitol, mannitol, xylitol, maltiol) Laktulose (syntetisk FODMAP) Absorberes dårlig i tynntarm Små, osmotisk aktive molekyler (karbohydrater) Fermenteres raskt av bakterier Kan forårsake oppblåsthet, magesmerter, flatulens og avføringsforstyrrelser ved IBS Lav-FODMAP kost er en test-diett som forsøkes i 4-6 uker og etterfølges av systematisk reintroduksjon av de eliminerte karbohydrat-typene for å identifisere utløsende kostfaktorer ved IBS Lav-FODMAP kost UNNGÅS Fruktoseoverskudd (dvs. mer fruktose enn glukose) Eple, pære, plomme, fersken, mango Fruktose, honning Stor totaldose fruktose Større mengder sukrose eller frukt, tørket frukt, juice Laktose Melk, yoghurt, brunost, ferske hvite oster Kan brukes: Fast hvitost og laktosefrie melkeprodukter Lav-FODMAP kost UNNGÅS Fruktaner (frukto-oligosakkarider, FOS) Hvete/rug (i større mengder) Løk Galaktaner (galakto-oligosakkarider, GOS) Bl.a. belgfrukter Sukkeralkoholer Bl.a. epler, pærer, steinfrukter Søtstoff som ender på ol Korttidseffekt av lav-fodmap kost Takk for meg! Noe lavere inntak av karbohydrater og kalsium enn kontrollene Bifidobacteria-konsentrasjonen i colon redusert (bekymringsfullt?) Effekt av samtidig tilførsel av pre- eller probiotika bør undersøkes Staudacher, 2017 7