Drammen 15/1-14 jorund.straand@medisin.uio.no Hva kan VI gjøre for at VÅRE pasienter skal få tryggere legemiddelbehandling?
Noen ubehagelige fakta først 1. DIAGNOSEN er ofte feil 2. Det er ofte gjort mangelfull UTREDNING og dokumentasjon 3. Det skrives ofte ut feil LEGEMIDDEL i forhold til diagnosen 4. Det er ofte mangelfull OPPFØLGING 5. Det er svært ofte feil HÅNDTERING og feil BRUK 6. Det er ofte mange andre problemer
Legemiddelproblem finnes og må angripes på ulike nivå Legemiddelbehandlingsfeil:lege avhengig av observasjoner fra pleiepersonell Legemiddel-håndteringsfeil Lege, (hjemme-)sykepleier, multidosepakker, pårørende mv. Legemiddel feilbruk (compliance/adherence) PASIENTEN Avdeling for ALLMENNMEDISIN, HELSAM, UiO
Potensielt risikabel behandling God dokumentasjon på at det virker på medisinene God dokumentasjon på at de fører til færre legemiddelrelaterte problemer (LRP) Fortsatt mangelfull dokumentert effekt på «harde» endepunkt som Livskvalitet Sykelighet (innleggelser i sykehus) Død Gode ERFARINGER på at det er nyttig!
Hva må gjøres? 1. Kunnskap - opplæring & holdninger 2. Problemdiagnostikk 3. Intervensjoner/audit inkl organisatoriske forsøk Må vi på attføring for å gjenoppdage betydningen av nøye pasientobservasjon? Trues det kliniske innholdet i sykepleiefaget av bestillerkontorenes vedtak på hva som (ikke) skal gjøres? Gjør multidosepakking at vi glemmer å oppdatere oss om legemidler? 4. Forskningsmessig evaluering
Tiltak? Legemiddelkomite Legemiddelliste Kompetanse i system Lege og sykepleier Farmakologi/farmasi
Forslag til tiltak Kunnskap/opplæring Tiltak for at problem skal erkjennes Opplæring Tenk bivirkninger og potensielle problem Rutiner for dokumentasjon og melding Lære av feil og nesten feil Pasienthavarikommisjon? Tverrfaglig samarbeid!
POLYFARMASI anvendbart begrep? For mange piller? For sterke piller? For ofte doserte piller? Unødvendige piller? Kontraindiserte piller? Hvor mange er poly : 3+? 4+? 5+? 6+? For mange i forhold til hva? Bra polyfarmasi vs. uhensiktsmessig polyfarmasi Ordet bør gravlegges
Hva må gjøres (forts.)? EU-kontroll bare for bil? Tiltak for å redusere problemene Rutiner ved skifte av omsorgsnivå med medikamentskjema Medikamentgjennomgang (klinisk + farmakologisk) ( EU-kontroll ) regelmessig!» Fast skjema?» Standardiserte analyser?» Individuelle kommentarer» Kvalitetsindikatorer
Saksliste for gjennomgang av totalmedikasjonen 1. Foreligger indikasjonene ennå? 2. Finnes uheldige medikamentkombinasjoner? 3. Finnes mulige medikamentbivirkninger? 4. Kan noen doser reduseres? 5. Kan noen preparater seponeres? 6. Oversette behandlingsindikasjoner?
Tricyclic antidepressants: Amitryptilin Doxepine Klomipramin Trimipramin NorGeP-kriteriene kan være nyttig sjekkliste: Enkeltmedikament 1st generation antihistamines: Deksklorfeniramin Promethazin Hydroxyzin 1st generation (low potency) antipsychotics Klorpromazin Klorprotixen Levopromazin Proklorperazin Benzodiazepines and related drugs Diazepam Nitrazepam Flunitrazepam Oxazepam > 30 mg/24 h Zopiklon > 7,5 mg/24h Various Karisoprodol Dekstropropoxyfen Teofyllin per os Sotalol
NorGep: 2. Kombinasjoner Warfarin in different combinations: Warfarin + NSAID Warfarin + Ofloksacin og Ciprofloksacin Warfarin + Erytromycin or Klaritromycin NSAIDS in different combinations: NSAIDS + ACE inhibitor or AII-blocker NSAIDS + Diuretic NSAIDS + systemic glucocorticosteroid NSAIDS + Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI) Other combinations: Erytromycin or Klaritromycin + Statin ACE inhibitor + Potassium or a potassium-saving diuretic Betablocker + An unselective calciumblocker Simultaneously use of 3 or more psychotrophic drugs in ATC groups N05,N06 and N02
Bruk av NorGep-kriteriene på Karoline Olsen sin medisinliste Diltiazem + Metoprolol Diltiazem + Statin Candesartan + NSAID Paroxitine + NSAID Nitrazepam 33 AV-blokk; hypotensjon 34 Statin ADRs 31 Nyresvikt 29 GI-blødning 10 Svekket kognisjon og stødighet Kommentar: Ved hjertesvikt er diltiazem uansett kontraindisert (økt mortalitet). Metoprolol + SSRI er også skummelt fordi SSRI forsterker betablokkereffekten Haloperidol er uansett et skummelt risikopreparat som bør unngås hos skjøre gamle Jørund Straand 2012
Kommer: NORGEP liste med kriterier skreddersydd for sykehjemspasienter Kriteriene tilpasset til at: De fleste har korte livsutsikter De fleste er multimorbide De fleste er demente Formidabelt overforbruk av psykofarmaka Department of General Practice, Institute of Health and Society
Å fremme eller måle/vurdere kvaliteten av legemiddelbehandling er to til dels forskjellige ting! Å fremme god kvalitet på legemiddel-behandling i sykehjem og i åpen omsorg, handler i stor grad om: Bemanning (ex minstenorm for bemanning med fagpersonell) Kompetanse Fagmiljø faglig interesse og faglig status Økonomi og organisasjon Holdninger og verdier
Fra 2020 øker antall 85+ kraftig! Kan vi bygge ut og bemanne dobbelt så mange sykehjem som i dag? Hva med samhandlingsreformen? Avansert geriaitrisk sykepleie Sykehjemsmedisin som kompetanseområde for leger Hvordan diagnostisere og bremse opp/reversere begynnende funksjonstap hos hjemmeboende gamle?
Medication review in the GP s surgery: Clinical assessment along with your patient The regulation for General Practice (Norway) («fastlegeforskriften»): GPs should coordinate updating the medication list for their listed patients. GPs are encouraged to undertake regular medication reviews when needed. Tariff (economic incentive) for medication review (patients using 4+ drugs/ no more than once a year per patient): NOK 162 (20.25 Euro) Department of General Practice, Institute of Health and Society
Verktøy for legemiddelgjennomgang Eksplisitte kriterier for farmakologisk uhensiktsmessighet Ex. NorGeP (2009), Beers (2012) Eksplisitte kriterier i forhold til diagnose Ex. STOPP kriteriene Interaksjonstabeller Ex. DRUID, legemidler.no, FEST etc Informasjon/innspill fra annet helsepersone eller pårørende Svar fra supplerende undersøkelser Klinisk vurdering med pasienten selv Department of General Practice, Institute of Health and Society
Gjennomgang av totalmedikasjonen (1-2) 1. Foreligger indikasjonene ennå? 2. Finnes uheldige medikamentkombinasjoner?
Gjennomgang av totalmedikasjonen (3-4) - 3. Finnes mulige medikamentbivirkninger? 4. Kan noen doser reduseres?
Gjennomgang av totalmedikasjon (5-6) 5. Kan noen preparater seponeres? 6. Har vi oversett diagnoser som trenger behandling?
Medisiner for 33 518,60 funnet i et dødsbo!!! UNIVERSITETET Lillestrøm apotek 2005 Avdeling for ALLMENNMEDISIN, HELSAM, UiO