Behandling av astma i allmennpraksis Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter
Conflicts of interests Har mottatt foredragshonorar fra Novartis, AstraZeneca, Novo Nordisk, Sanofi, GSK, Pfizer, Böhringer Ingelheim Advisory board for: Novartis, Amgen, Novo Nordisk, Sanofi, Teva Mottatt reisestøtte fra: Pfizer, AstraZeneca, GSK, Mundipharma, Sanofi, Takeda Nycomed, Sandoz og MSD Deltatt i vitenskapeligestudier for: AstraZeneca, Novo Nordisk, Novartis, Mundifarma Medlem i helsedirektoratets gruppe for nye Diabetesretningslinjer 2
Mål for astmabehandling (GINA) Oppnå og opprettholde symptomkontroll Normalt aktivitetsnivå, inkludert fysisk aktivitet Lungefunksjon nærmest mulig normal Unngå forverrelser Unngå bivirkninger av medikamenter Unngå død på grunn av astma
AIRE - Study n=2803 5,3 % nådde GINA - mål 46% hadde daglige symptomer 30% oppvåkninger pga astma > 1 gang/uke 7% sykehusopphold siste år 63% B2 agonist ved behov siste 4 uker 23% inhalasjonssteroider siste 4 uker 45% av voksne aldri tatt spirometri Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:802-807 4
REALISE studien 2014: 65 REALISE studuen med 8,000 pasienter viste dårlige nivåer av astma kontroll i Europa 62,1 48,8 45 44 37,5 32,5 23,9 16,3 11,7 0 Uncontrolled asthma (n = 3611) > 1 kur steroider 1 day off work/education (n = 2485) antibiotika 1 emergency department visit (n = 1910) innlagt Price D et al. npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 524,
Opplevd kontroll 80% vurderte sin egent tilstand som kontrollert. 55% hadde påvirkning av daglige aktiviteter 52% hadde våknet minst en natt siste uke 75% av de som hadde fått p.o. steroider oppfattet ikke sin astma som alvorlig. 20% hadde vært i kontakt med sykehus/ legevakt siste år. Price D et al. npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 6
Fra GINA 2014 Astma graders ut fra sykdomskontroll og Risikofaktorer 7
GINA vurdering av astma kontroll 8 GINA 2014, Box 2-2A
Astma kontroll Symptomer eller bruk av symptomdempende medisiner < 2 ggr pr uke Ingen nattlige symptomer eller begrensninger i fysisk aktivitet Normal lungefunksjon 9
GINA vurdering av astma kontroll 10 GINA 2014, Box 2-2B
Astma kontroll - nytt Vurder effekt av behandling Mål og evaluer FEV1 Vurder risiko for: Eksaserbasjoner Ikke reversibel begrensing i lungefunksjon (RØYKING) Bivirkninger 11
Hva skal til? 12
Hvordan begrense problemet? Hindre at astma oppstår? Begrense uheldig eksposisjon(triggere)? Tobakksrøyk Hjemmemiljø Luftforurensning Arbeidsmiljø Fødemidler Andre faktorer Behandle samtidig rhinitt Behandle bakterielle sinusitter hos barn Medikamentell behandling av astma 13
Medikamentell behandling Kontrollere Kortikosteroider Leukotrienmodifiserende medikamenter Langtidsvirkende B2-agonist sammen med ICS Teofyllin depotpreparater Symptomdempere B2-agonister Antikolinergika Vaksiner 14
Administrasjonsmåter Pusteaktivert spray Soft mist inhalator Pulver 15
Administrasjonsmåter Forstøverapparat Svært sjelden aktuelt 16
Administrasjonsmåter Peroral Teofyllin Prednisolon Injeksjon 17
Inhalasjonssteroider (ICS) Hjørnesteinsbehandling Når raskt platå på dose-respons. De fleste kan kontrolleres på lav til moderat dose Variabel individuell respons - behandlingen må individualiseres Tobakksrøyk hemmer effekten - høyre doser nødvending 18
Inhalasjonssteroider (ICS) Beklometason AeroBec Beclomet Easyhaler Budesonid Giona Easyhaler Pulmicort Fluticason Flutide Asmanex Twisthaler Ciklesonid Alvesco 19
Ekvipotente doser av ICS Medikament Lav dose Moderat dose Høy dose Cicleconid 80-160 160-320 >320 Budesonide 200-400 400-800 800-1600 Fluticasone 100-250 250-500 500-1000 20
Bivirkninger Lokale: Sopp/dysfoni - inhalasjon/preparat Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme Hudblødninger Supresjon av binyrer Barn - vekst maksimal benmasse Kompliserers av alvorlighetsgrad/bruk av systemiske steroider Ukomplisert ved ekvipotent dose budesonide 400 mcg 21
Leukotrien reseptor antagonist Motelukast (Singulair ) Liten og varierende bronkodillaterende effekt Reduserer symptomer - inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma forverrelser Effekten svakere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling - kan redusere ICS dose Bortsett fre en studie svakere effekt enn tilleggsbehandling med LABA Svært få bivirkninger 22
Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Tillegg til ICS: Bedrer alle parametere med lavere dose ICS enn ICS gitt alene Fast kombinasjon - forenkler behandling og øker adherence Barn: ikke dokumentert reduksjon i forverrelser Bivirkninger 23
Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Aldri i monoterapi til pasienter med astma Aktuelle kombinasjoner: Formoterol/budesonide Salmeterol/fluticasone Formoterol/fluticasone vilanterol/fluticasonfuroat Andre kombinasjoner er ikke godkjent for barn 24
Langtidsvirkende kolinergika (LAMA) SPIRIVA Godkjent for voksne IKKE godkjent for barn 25
Immunmodifiserende behandling Anti IgE Xolair Til alvorlig allergisk astma. Må være IgE mediert. Godkjent fra 6 år og oppover med vilkår IL-5 hemmere Biologiske legemiddel i injeksjonsbehandling Kun ved alvorlig eosinifil astma 26
Akuttbehandling Korttidsvirkende B2 - agonist inhalsjon - obs dose Langtidsvirkende B2 - agonist (formoterol) Antikolinergika - mindre effektiv enn B2 agonister alene, men ved kombinasjon litt økt effekt Øk Inhalasjonssteroider Prednisolon 1-2 mg/kg/døgn opp til 40 mg daglig i 3-5 dager Om nødevendig innleggelse i sykehus 27
Oppfølging 28
Den kontrollbaserte astmabehandlingssirkelen 29 GINA 2014, Box 3-2
Behandling for å kontrollere symptomer og minimere risiko. Riktig diagnose Etabler ett pasient-behandler forhold Behandl astma i en kontinuerlig sirkel: Vurder kontroll Juster behandling Evaluer effekt 30
Undervis og forsterk basal kunnskap inhalasjonsteknikk Adherence veiledet egenbehandlingsplan Skriftlig astma plan selv - evaluering jevnlig medisinsk vurdering 31
Behandlingstrapp *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy 32
Behandlingstrapp *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy 33
De fleste pasienter kan håndteres på lav til moderat dose steroider alene! 34
Forskjellige behandlingsstrategier ved ICS/LABA Kontrollbasert: Fast dose morgen og kveld + korttidsvikrende B2 ved behov Symptombasert Fast dose morgen og kveld + ekstra dose ICS/ LABA ved behov 35
Forskjell på ulike kombinasjoner ICS LABA Liten forskjell mellom effekt/bivirkninger av budesonide, fluticasone og beklometason Relativt lik bronkodillaterende effekt og beskyttelse før anstrengelse Formoterol gir raskt innsettende effekt og brattere doserespons effekt enn salmeterol (full agonist vs partiell agonist) Formoterol godkjent som akutt behandling, like effektivt som salbutamol 36
Kontrollopplegg 1. oppfølging etter oppstart av behandling: etter 1-3 måneder Senere konsultasjon hver 3-6 måned Spirometer - ved diagnose, evaluering av behandling, deretter minst årlig OBS barn, ungdom og unge mennunderrapporterer symptomer Reversibilitetstest ved utredning og ved tvil om optimal behandling barn årlig på grunn av vekst 37
Kontrollopplegg Standariserte skjema Spør om : Symptomer om dag/natt Begrensninger i aktivitet Hvilke medisiner og doser bruker han/hun nå? Samsvarer ofte ikke med foregående notater OBS dosereduksjoner Sjekk bruk av device Egenbehandlingsplan 38
39
Kontrollopplegg Dosereduksjon ICS moderat til høy dose: 50% etter 3 mnd med god kontroll ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll ICS+LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose deretter sep LABA ICS Lav dose: god kontroll 1 år - forsøk seponering, obs avtal ny time 40
Konklusjon Følg behandlingstrappen opp og ned Laveste dose ICS som gir sykdomskontroll fortløpende og vedvarende evaluering i forhold til behandlingssirkelen MÅL: Ingen begrensninger i aktivitet 41
Takk for oppmerksomheten!! 42