Analyse av aktivitet ved kommunale Ø-hjelps døgnplasser og deres effekt på medisinske sykehusinnleggelser

1 Analyse av aktivitet ved kommunale Ø-hjelps døgnplasser og deres effekt på medisinske sykehusinnleggelser For området som sogner til Haukeland Universitetssjukehus og Haraldsplass Diakonale Sykehus HUS, FOU-avd., Seksjon for helsetjenesteutvikling, og HDS, Fagavdelingen Desember 2016 1

2

Innhold 1. INNLEDNING OG BAKGRUNN... 5 1.1 OM SAMHANDLINGSREFORMEN GENERELT... 5 1.2 OM ORDNINGEN MED KOMMUNALE DØGNPLASSER FOR Ø-HJELP PREMISSER OG MODELLER... 7 2. OM RAPPORTEN: METODISK TILNÆRMING, DATAMATERIALER OG ARBEIDSFORM... 11 2.1 METODISK TILNÆRMING... 11 3. GJENNOMGANG AV DRIFTSDATA FOR Ø-HJELPS PLASSENE OG SYKEHUS-INNLEGGELSER FOR BEFOLKNINGEN I OPPTAKSOMRÅDET FOR HARALDSPLASS DIAKONALE SYKEHUS... 13 3.1 INNLEDNING OG MATERIALE FOR ANALYSE AV SYKEHUSFORBRUK... 13 3.2 SYKEHUSINNLEGGELSER TIL HDS OG HUS, SEPTEMBER 2007 SEPTEMBER 2015... 14 3.3 ANALYSE AV AKTIVITETEN FOR ØH-PLASSENE VED NORDHORDLAND LEGEVAKT... 18 3.4 KONKLUSJONER FOR HDS-OMRÅDET... 22 4. GJENNOMGANG AV DRIFTSDATA FOR Ø-HJELPS PLASSENE OG SYKEHUSINNLEGGELSER FOR BEFOLKNINGEN I OPPTAKSOMRÅDET FOR HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS... 23 4.1 EFFEKT AV KOMMUNALE Ø-HJELPS SENGER PÅ INNLEGGELSER I SYKEHUS... 23 4.1.1 DATA OG METODE... 24 4.1.2 RESULTATER... 25 4.2 AKTIVITET OG PASIENTSAMMENSETNING I KOMMUNALE Ø-HJELPS SENGER I OPPTAKSOMRÅDET FOR HUS... 28 4.2.1 DATA OG METODE... 28 4.2.2 AKTIVITET OG PASIENTFLYT... 29 4.2.3 KJENNETEGN VED PASIENTENE I ØH-SENGENE... 31 4.2.4 ÅRSAKER TIL OVERFØRINGER TIL SYKEHUS... 32 4.3 KONKLUSJONER FOR HUS-OMRÅDET... 34 5. OPPSUMMERING OG DRØFTING AV HOVEDRESULTATER... 35 5.1 OPPSUMMERING AV NOEN HOVEDRESULTATER... 35 5.2 DRØFTING AV NOEN HOVEDRESULTATER... 40 6. REFERANSELISTE... 45 7. VEDLEGG... 47 7.1 VEDLEGG TIL KAPITTEL 3 HDS-OMRÅDET... 47 3

4

1. Innledning og bakgrunn Utgangspunktet for denne rapporten er å gjennomgå erfaringer med den delen av Samhandlingsreformen som gjelder etablering av kommunale døgnplasser for øyeblikkelig hjelp. Gjennomgangen baserer seg på aktivitetsdata fra de kommunale enhetene og fra sykehusene i området. Den geografiske settingen er kommunene innen Bergens-området i betydningen befolkningen som sogner til Haukeland Universitetssjukehus og Haraldsplass Diakonale sykehus for ikke-kirurgiske innleggelser som øyeblikkelig hjelp. 1.1 Om Samhandlingsreformen generelt Samhandlingsreformen ble vedtatt innført fra 2012, og inneholder ulike typer virkemiddel og tiltak (1). Reformen ble begrunnet i ulike typer avdekkede behov for bedre samhandling og oppgavefordeling mellom første- og andrelinjetjenesten: Pasienter med behov for koordinerte tjenester trenger mer sammenhengende forløp Innsatsen for bedre folkehelse og forebygging av sykdom må økes Samfunnets bærekraft i forhold til å møte endringer i demografi og sykdomsbilder i befolkningen, må styrkes Ulike problemstillinger knyttet til oppstykkingen av pasientforløp for de som trenger tjenester fra flere instanser over tid og parallelt, er velkjente. Det omfatter både dårlig informasjon og kommunikasjon mellom de ulike leddene i kjeden, og mangel på kontinuitet og et helhetlig perspektiv på planlegging, oppfølging og mestringstiltak. Her finnes et stort potensiale for forbedring, som også det såkalte Wisløff-utvalget understreker (2). En annen erkjennelse er den forventede befolkningsutviklingen med økende levealder og dermed flere eldre med kroniske og alvorlige sykdommer. Selv om det er grunn til å tro at eldre vil være friskere lengre, er innsatsen for en bedre folkehelse og forebygging av sykdom viktig. Det innbefatter også en sterkere innsats for å øke egen mestring i det å leve med alvorlig sykdom, og å forebygge tilbakefall. Samtidig vil også det terapeutiske tilbudet utvides, slik at både kan flere helbredes og flere overleve med alvorlig sykdom og resttilstander. Samlet sett er det grunn til å forvente en økt etterspørsel etter helsetjenester, og det er i denne sammenhengen at samfunnets totale bærekraft trekkes fram. I bærekraft inngår ikke bare økonomiske midler, men ikke minst tilgangen på kvalifiserte personellressurser. I denne konteksten er det også at oppgavefordelingen mellom de to helsetjenestenivåene utfordres, særlig med tanke på å dempe etterspørselen etter spesialisthelsetjenester. Disse utfordringspunktene var erkjent langt tidligere, og i flere områder hadde man også jobbet systematisk med å bedre samhandlingen mellom nivåene og skape arenaer for bedre samarbeid. Samtidig med reformen kom det et tydeligere juridisk grunnlag for utviklingsarbeidet, og ulike økonomiske virkemiddel ble introdusert. Det kom også krav om oppretting av kommunale døgnplasser for øyeblikkelig hjelp. Hovedfokus i disse ordningene har så langt vært somatiske helsetjenester. Kommunenes formelle ansvar ble spesifisert i en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, og en ny lov om folkehelsearbeid (3,4). Slik vil de forebyggende aktivitetene være ett av elementene i en styrking av samfunnets bærekraft i forhold til å møte behov for helse- 5

og omsorgstjenester. Videre fikk samhandlingen mellom kommuner og helseforetak sitt formelle utgangspunkt i lovpålagte samarbeidsavtaler (5). En annen forutsetning for endret oppgavefordeling, var en styrket kompetanseutvikling i kommunene. Utviklingen på alle områdene skulle skje i et samarbeid mellom nivåene. Av finansielle virkemiddel ble det innført betalingsplikt fra første dag for såkalte «utskrivingsklare pasienter» - dvs. de pasientene som blir liggende på sykehus etter at de medisinsk sett er vurdert som klare for videre oppfølging i kommunene. I tillegg ble «kommunal medfinansiering» innført etter modell av den danske ordningen. Begge ordningene er virkemiddel under punkt 3 ovenfor om endret oppgavefordeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, der målsettingen er at kommunene skal ivareta flere funksjoner og overta større deler av pasientens tjenesteforløp. Noe av den tidlige kritikken mot innholdet i reformen var nettopp at den var mer sentrert om oppgavefordeling enn om det pasientnære innholdet i tjenestene som bl. a. ligger i punkt 1 ovenfor (6). Når det gjelder ordningen med «kommunal med-finansiering» ble den avviklet allerede fra 2015. Hensikten med den var å redusere sykehusinnleggelser ved å stimulere kommunene til å drive aktivt forebyggende arbeid og bygge opp alternative tilbud. Man støttet seg til oppfatninger om at en ikke ubetydelig del av sykehusinnleggelsene er «unødvendige» eller forebyggbare. Man refererer blant annet til en studie fra Nord Norge over effekten av sykestuer, som antyder at så mye som 25 % av sykehusinnleggelsene kan forhindres (7). For å oppnå slike effekter, forutsettes det at tilbudet på de to tjenestenivåene kan erstatte hverandre (substitusjons-effekt). Helsedirektoratet etablerte videre en liste over tilstander vurdert til å være «potensielt forebyggbare innleggelser og kontakter» bygd bl. a. på en lignende ordning fra Australia (8). Der inngikk bl. a. tilstander som kan forhindres ved vaksinasjon og skadeforebyggende tiltak. I tillegg til usikkerheten som ligger i et slikt utvalg, var en ytterligere utfordring knyttet til prisingen på 20 % av aktuelle sykehus-kostnader. Ordningen kunne tolkes i retning av at kommunene da måtte etablere tilbud med betydelig lavere kostnader men med samme kvalitet. For å finansiere tiltaket ble midler overført fra helseforetakenes budsjetter til kommunene i forhold til forventet forbruk av tjenester. Det viste seg i praksis å være store variasjoner i hvordan ordningen slo ut for ulike kommuner, og effekten å være liten. Regjeringens begrunnelse for avviklingen var «for høy økonomisk risiko» (9). Uansett har denne delen av Samhandlingsreformen fått liten oppmerksomhet etter innføringen, og avviklingen foregikk relativt u-påaktet. En forskningsbasert evaluering av den tilsvarende danske ordningen har også som hovedkonklusjon at den ikke har noen påvisbar effekt på sykehusforbruket i ønsket retning (10). Den samme konklusjonen foreligger som et resultat fra en evaluering av den norske ordningen (11). Ingen av de to forskergruppene finner en tendens til større effekt i de kommunene som har økt innsatsen til forebygging mest. I en større oversiktsstudie konkluderes det med at det er lite forskning som tyder på at en generell utvidelse av primærhelsetjenestene, bidrar til å redusere etterspørselen etter spesialisthelsetjenester (12). Ordningen med (tidlig) betaling for utskrivingsklare pasienter har derimot fått svært mye oppmerksomhet, og til dels kritikk (13). Særlig har sykehusenes såkalte definisjonsmakt møtt motstand: at de ensidig kan definere en pasient som utskrivingsklar. Det blir i den sammenhengen ofte også hevdet at pasientene skrives ut i dårligere forfatning enn tidligere, at de 6

hyppigere blir reinnlagt, og at de for ofte mangler nødvendig og tilstrekkelig informasjon om tilstand og oppfølgingsbehov (14, 15). Ordningen med betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter, har vist seg å få effekt på døgnfordelingen mellom sykehusene og kommunene (16). Ordningen fantes også tidligere, men ble revidert i 2014 til å inneholde betalingsplikt fra første dag som utskrivingsklar, mens den tidligere inneholdt en «tilpasningsperiode» - oftest en ukes tid. Nye meldingsrutiner med strengere krav til informasjon ble også innført. Som følge av dette blir utskrivningsklare pasienter eventuelt raskere utskrevet som forutsetningen var med revisjonen, og det er følgelig som forventet at «sykere» pasienter mottas i kommunene. Samtidig vil vurderingen av hva som er for syk eller kompleks variere og avhenge av helsepersonellets ståsted og erfaringsbakgrunn. Det skal også være en relativ vurdering i forhold til den kompetansen og de ressursene som er tilgjengelige i den aktuelle kommunen. Uansett vil en slik re-fordeling stille større krav til kommunene og deres kompetanse, kapasitet og fleksibilitet. Likevel er det for mange eksempler på at pasienter blir utskrevet uten at nødvendig informasjon for videre oppfølging foreligger, og at pasientene kan føle seg som «kasteballer» i systemet. Dette er også noen av konklusjonene fra en revisjon utført av Helsetilsynet (15). En annen, og uønsket, effekt, som i utgangspunktet ikke ble tillagt større vekt i reformarbeidet, er en hyppigere forekomst av pasient-forflytninger. Også i det kommunale systemet er det kommet en økende grad av differensiering mellom ulike typer døgnenheter, med for eksempel opprettelse av «intermediær-avdelinger» som primært gjerne skal motta utskrivingsklare pasienter fra sykehusene. I tillegg til at det er både kostbart for samfunnet og uønsket for pasientene med mange forflytninger, kan det også utgjøre en økt risiko for feil og uønskede hendelser. Slike overføringsledd er velkjente elementer som kan svekke pasientsikkerheten. Slik er man tilbake ved et av nøkkelelementene i reformtanken: bedre og sikrere pasientforløp. Erfaringene har over tid vist et særlig forbedringsbehov for pasienter med sammensatte og komplekse tilstander som trenger langvarige og koordinerte tjenester. Slik er det viktig å skille mellom de mer strukturelle og formelle endringene knyttet til reformen, og det pasientnære innholdet. Det gjelder både hva pasientene og deres pårørende erfarer, og rutiner og samarbeidsrelasjoner mellom de profesjonelle aktørene. Pasientsikkerhetsaspektene er også helt sentrale. 1.2 Om ordningen med kommunale døgnplasser for ø-hjelp premisser og modeller Premisser for etablering og finansiering Som en del av reformen ble det besluttet at alle kommuner skulle ha etablert døgnplasser for øyeblikkelig hjelp innen 1. januar 2016. Også for denne ordningen forutsettes det at deler av sykehus-tjenestene kan erstattes av kommunale tilbud på grunnlag av medisinskfaglige vurderinger fra innleggende lege. Grunnlaget må da være en endret innleggelsespraksis, og et alternativt kommunalt tilbud for slike «unødvendige» sykehus-innleggelser. Samtidig sies det at innholdet i det kommunale tilbudet kvalitetsmessig skal være «like godt eller bedre enn alternativet i spesialisthelsetjenesten» (17). Det ble også foretatt en nasjonal beregning av forventet behov for døgnplasser per kommune (1 seng per 7000 innbygger). 7

Helsedirektoratet angir at kommunenes utgifter til etablering og drift av øyeblikkelig hjelp er beregnet til 1 207 mill. kroner årlig fra 2016 (18). Beregningsgrunnlaget er relativt generelt beskrevet i tilgjengelige dokumenter som «har tatt utgangspunkt i historisk forbruk av øyeblikkelig hjelp- plasser, og midlene er fordelt etter samme fordelingsnøkkel som er brukt til utskrivnings-klare pasienter og kommunal med-finansiering» (19). I innfasingsperioden har kommunene fått midler etter hvert som tilbudene har blitt etablert. Hovedprinsippet er at utgiftene delfinansieres gjennom overføring av midler fra de regionale helseforetakenes basisbevilgninger. Ut fra dette grunnlaget er det en klar forventning om at de kommunale døgnplassene skal ha effekt på omfanget av sykehusinnleggelser. Organisering og lokalisering i området Opptrappingen av døgnplassene har altså foregått over tid, og med ulike konsepter. For noen områder har det vært et valg å etablere interkommunale løsninger, for andre har det vært viktig nettopp å bevare nærheten til hjemsted, og å integrere tilbudet mest mulig i andre allerede eksisterende tilgrensende tjenester. Eksempler på dette er etablering av senger ved sykehjem, eller i samlokalisering med palliative enheter. Andre modeller er etablering av lokalmedisinske sentre, der disse plassene inngår i en større helhet eller etablering i tilknytning til legevakter. I det området som er analysert i denne rapporten, finner man en spredning både i tidspunkt for innføring, og i valg av organisatorisk modell. Kommunene i området er også ganske ulike, både i innbyggertall, avstand til sykehus, og også i tilfang og organisering av andre døgntjenester. Det er derfor naturlig at også valgene av modell for ø-hjelps plassene varierer. Helsedirektoratet sin veiledning setter ingen eksakte krav til organisering, men angir bl. a. følgende: «Kommunen bør vurdere om tilbudet kan etableres som en del av allerede eksisterende tilbud i kommunen, som for eksempel opp mot sykehjem eller interkommunal legevakt» (17). Å se de ulike tilbudene og funksjonene i sammenheng kan gi større fleksibilitet og mer samlede kompetansemiljø. En nærliggende modell, i alle fall for mindre kommuner, er å lokalisere tilbudet til eksisterende sykehjem. Det mest vanlige er da tilknytning til en korttidsenhet eller en palliativ enhet. Et annet spørsmål, i alle fall for de mindre kommunene, er hvorvidt man ønsker å være del av et interkommunalt samarbeid. Det er et relevant spørsmål siden antallet senger er svært lavt for noen kommuner. En slik løsning er kanskje mest naturlig for de kommunene der det allerede er etablert interkommunale legevaktsordninger. På den andre siden har det også vært et ønskemål om tilbud nærmest mulig pasientenes bosted, og avstand til nærmeste sykehus vil også ha betydning. Så her er det flere momenter som må vurderes i kommunenes avveining av fordeler og ulemper med ulike modeller. I opptaksområdet for Haraldsplass diakonale sykehus har man også hatt en ordning som kan betraktes som en «diagnostisk sløyfe» mellom ø-hjelps plassene og sykehuset. I avtalen heter det: Bruk av kommunale ØH-senger skal alltid avklares i kontakt mellom sykehuslegen og den ansvarlige lege ved ØH-sengene. Følgende forløp kan være aktuelle: 8

Alternativ 1: Legevaktslege vurderer at opphold i kommunalt døgntilbud kombinert med rask avklaring på spesialistpoliklinikk, kan være et alternativ til sykehusinnleggelse. Legevaktslegen kontakter ansvarlig overlege på telefon for avtale om time. Alternativ 2: Pasienter ankommer sykehuset, og vurderes av lege i Akuttmottak med tanke på mulighet for en poliklinisk avklaring uten innleggelse. Akuttmottak disponerer snarlige polikliniske timer, laboratorieundersøkelser og røntgenundersøkelser på lik linje med inneliggende pasienters tilbud. Det er dog noe usikkert hvordan dette fungerer i praksis. Det finnes i dag ingen tilgjengelig separat dokumentasjon som gjør det mulig å studere omfang, eller hvordan det praktiseres. På landsnivå er det enda flere modeller med f. eks. tilknytning til distrikts-medisinske sentre eller andre organisasjonsformer der det er stor grad av samordning og inkorporering i det kommunale samlede tilbudsspekteret. Tilgang til lege og diagnostikk En klar premiss for etableringen av ø-hjelps tilbudet, har vært at det skal være «minst like godt eller bedre enn alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten». Utover kompetanse på sykepleiersiden, og utstyr, er legetilgang og -ressurser vesentlig. Denne ressursen er noe av det som varierer med modell fra at en fastlege i vakt eller legevaktslege også har oppfølgingsansvar for disse enhetene, til større enheter med egne leger, eller lege til stede/ tilgjengelig kontinuerlig. En annen faktor som kan være vesentlig både for pasientsikkerheten og for seleksjon av pasienter, er tilgang på diagnostisk utstyr. Uten tilgang til f. eks. røntgenundersøkelse, er det noen pasienter som i praksis vil være ekskludert. Generelt vil det være utfordrende å motta pasienter der tilstanden har en usikker diagnose. Slik vil både organisering, legetilgang og diagnostisk verktøy være medbestemmende for pasientutvalget til ø-hjelps-sengene. Det har resultert i at det generelt er utformet lokale spesifikasjoner over hvilke pasientgrupper som tilhører målgruppene for de enkelte enhetene. Andre rutiner som er viktige for en god pasientsikkerhet, er innføringen av strukturerte scoringsskjema for å vurdere pasientenes vitale funksjoner. I tabellen nedenfor angis de ulike hovedmodellene for ø-hjelps plassene i området, antall senger etablert, og tidspunkt for etablering. 9

Tabell 1.1 Oversikt over innfasingen av kommunale ø-hjelpssenger og valgte modeller Kommune Sykehusområde Sengetall Oppstart Modell Askøy HUS 3 2013 Egne senger Fjell/Sund HUS 3 2012 Kommunesamarbeid Fusa HUS 1 2012 Egne senger Os HUS 2 2012 Egne senger Øygarden HUS 1 2012 Egne senger Austrheim/Fedje/(Gulen)/ Lindås/Masfjorden/Meland/ Modalen/Osterøy/Radøy HDS 6 2013 Kommunesamarbeid ved legevakt Austevoll HUS 0,7 2016 Egne senger Eidfjord/Granvin/Ulvik/ Voss HUS 3 2016 Kommunesamarbeid Kvam HUS 1 2016 Egne senger Bergen kommune HUS /HDS 12 (34) 2016 Egne senger Vaksdal HUS 0 Avtale m/sykehus (Voss) Samnanger HDS 0 Avtale m/sykehus (HDS) 10

2. Om rapporten: Metodisk tilnærming, datamaterialer og arbeidsform 2.1 Metodisk tilnærming Tilnærmingen i rapporten er todelt: A. Analysere aktiviteten ved de etablerte kommunale ØH-døgnplassene B. Analysere utviklingen i ø-hjelps sykehusinnleggelser Analysere aktiviteten ved de etablerte kommunale ØH-døgnplassene Når det gjelder aktivitetsdata fra de kommunale plassene, ble det i HUS sitt område etablert et såkalt Minste-Basis-Datasett i 2012 for å kunne monitorere aktiviteten. Datasettet inneholdt de mest sentrale informasjonselementene knyttet til pasientene som kjønn og alder, til aktiviteten som liggetider/belegg og hvor pasienten kom fra og ble utskrevet til, samt pasientenes diagnose. Dette datasettet ble modifisert i 2014 etter at Helsedirektoratet startet innsamling av aggregerte data sentralt (20, 21). De lokale data-elementene sammenfalt i stor grad med de nasjonale, men de valgte kategoriene avvek noe og ble justert. I tillegg ble en separat scoring av pasientene sine vitale funksjoner ved inntak også innført og registrert lokalt. Fordi det ikke var etablert kommunale IKT-løsninger for de strukturerte dataene, valgte man en løsning der kommunene kan registrere i et regneark, der man også kan ta ut strukturerte rapporter (f.eks. etter kravene for rapportering til Helsedirektoratet). Kommunene er gitt lagringstillatelse for sine data på separate sikre områder på kvalitets-serveren i Helse Bergen. Det er bemyndigede personer i hver kommune som har tilgangsstyringen til disse dataområdene. Systemet er også vurdert av personvernombudet og meldt til Datatilsynet. Dessuten foreligger det en egen databehandler-avtale med Helse Bergen for hver kommune som muliggjør bruk av avidentifiserte data til analyse. Underveis i analysearbeidet har det vært gjennomgang av analyseresultat med hver kommune, samt et felles møte for erfaringsutveksling og kommentering av resultater. Tilsvarende dataelementer finnes tilgjengelig fra kommunene i HDS sitt opptaksområde. Et unntak er systematisk registrering av vitale funksjoner som ikke var tilgjengelig der i studieperioden. Her er de kommunale dataene lagret lokalt, men data-innsamling og analyse fra dette området er utført i regi av HDS. Siden de samme dataelementene ble samlet inn nasjonalt, er det også mulig å sammenligne med situasjonen for resten av Norge (20, 21). Analysere utviklingen i ø-hjelps sykehusinnleggelser Den primære målsettingen med etablering av det kommunale ø-hjelps tilbudet, var å redusere forekomsten av sykehusinnleggelser. I en evaluering av effekt er det derfor naturlig å analysere utviklingen for de fagområdene som var tatt inn i reformen, nemlig medisinske eller ikke-kirurgiske ø-hjelps innleggelser. For å kunne følge utviklingen over tid, har vi inkludert i analysene en periode flere år før introduksjon av de kommunale plassene som startet i 2012. 11

De metodiske utfordringene ved å studere effekt av større reformer er mange. Oftest har man en situasjon der mange ulike endringer inntrer samtidig, og det vil derfor være vanskelig å skille ulike påvirkningsfaktorer fra hverandre. For å kunne håndtere dette i analysene, har vi benyttet det naturlige eksperimentet som ligger i at innfasingen av ø-hjelps senger har foregått over tid. Slik er det mulig å sammenligne utviklingen i sykehusforbruket mellom befolkningen i kommuner med og uten etablerte ø-hjelps plasser i perioden. For å korrigere for det kjente fenomenet at sykehusforbruket varierer med kjønn og alder, er innleggelses-forekomsten (ratene) ved sammenligninger mellom ulike kommuner, justert for ulikheter i befolkningens-sammensetning (med såkalt indirekte standardisering). For folketall i den enkelte kommune samt alders- og kjønnssammensetningen i befolkningen for det enkelte år, er befolkningstall fra Statistisk Sentralbyrå benyttet. Videre er medisinske innleggelser operasjonalisert som medisinske eller ikke-kirurgiske DRGer (Diagnose-Relaterte-Grupper) 1. Det vil si at man ikke følger organisatoriske enheter, men inkluderer de innleggelsene der det ikke ble foretatt operative inngrep. Opptaksområdet for de to sykehusene er delt slik at noen kommuner og bydeler primært sogner til hhv. HUS eller HDS for medisinske ø-hjelps innleggelser. Likevel forekommer slike innleggelser på tvers av disse grensene. Derfor inkluderer bruken av sykehus for befolkningen i en gitt kommune, både innleggelser ved HUS og HDS. Sykehusdata er analysert separat på hvert sykehus, men for de opplysningene som krever sammenstilling av data, er dette utført på et aggregert (anonymisert) nivå. Analyse og rapportskriving har foregått i et samarbeid mellom analyse-enhetene ved de to sykehusene. Hovedansvar for materiale og tolkninger for HDS, har ligget ved dette sykehuset ved analysesjef Pål Reiersgaard (kapittel 3). HUS ved Seksjon for helsetjenesteutvikling har hatt et tilsvarende ansvar for sitt materiale (rådgiver Birger Skilbrei kapittel 4), samt at arbeidet med innlednings- og oppsummerings-kapitlene er foretatt fra HUS (spesialrådgiver Torhild Heggestad kapittel 1,2 og 5,6). Det er også forfatterne som står ansvarlige for synspunkter og tolkninger. Materialet og tilnærmingen i rapporten har sine klare svakheter og begrensninger. Det er utelukkende aktivtetsdata som er benyttet. Det er ikke utført studier av medisinsk kvalitet, kompetanse eller pasientsikkerhet ved de kommunale enhetene. 1 DRG-systemet er et grupperingssystem som inndeler kontaktene i spesialisthelsetjenesten i grupper etter medisinske karakteristika og ressursbehov/-innsats innen hver gruppe. Benyttes også som basis for Innsats- Styrt-Finanisering. 12

3 Gjennomgang av driftsdata for ø-hjelps plassene og sykehusinnleggelser for befolkningen i opptaksområdet for Haraldsplass Diakonale Sykehus 3.1 Innledning og materiale for analyse av sykehusforbruk Høsten 2013 ble det etablert et interkommunalt ØH-døgntilbud lokalisert til Nordhordland legevakt (NHLV) i Knarvik. Tilbudet skal være et alternativ til sykehusinnleggelse for innbyggerne i kommunene Lindås, Meland, Osterøy, Radøy, Austrheim, Modalen, Fedje, Masfjorden og Gulen. Det er etablert 6 senger ved legevakten. Den kommunale ØHdøgnenheten er beregnet på korttids observasjon og behandling i inntil tre dager. Fastleger og legevaktsleger kan legge inn pasienter på denne avdelingen. Videre skal tilbudet gjelde for pasienter som ellers/tidligere ville blitt innlagt i spesialisthelsetjenesten. Pasienter bosatt i området som blir lagt inn i spesialisthelsetjenesten for indremedisinske tilstander, blir primært lagt inn ved Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS), men en del av pasientene blir også sendt til Haukeland Universitetssjukehus (HUS). Dette kapitlet gir en oversikt over utviklingen i forbruket av sykehustjenester fra 1. september 2007 31.august 2015 for befolkningen i kommunene i Nordhordland som ligger innenfor HDS sitt medisinske ØH-opptaksområde 2. Vi prøver å belyse i hvor stor grad de kommunale ØH sengene påvirker den totale strømmen av øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus. Vi har i tillegg sett nærmere på forbruket av sykehustjenester for de bydelene i Bergen kommune som også tilhører opptaksområdet til HDS (Arna, Bergenhus og Åsane). Dette kan på sikt benyttes som en 0-måling tilknyttet opprettelsen av ØH-døgnenheten i Bergen kommune som gikk i begrenset drift fra og med mars 2016. I analysen fokuseres det på medisinske heldøgndøgnpasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Vi har slått sammen anonymiserte NPR-data på et aggregert nivå fra HDS og HUS slik at det er mulig å utføre en områdeanalyse, og ikke bare en analyse for et utvalg av pasientpopulasjonen. Data for HDS er hentet ut fra den grupperte NPR-meldingen og omfatter perioden 01. september 2007 til 31. august 2015. Hovedårsaken til denne periodiseringen er at den nasjonale statistikken tilknyttet de kommunale ØH-tilbudene, telles innenfor disse periodene, noe som gjør at vi kan sammenlikne denne områdeanalysen med andre studier. I teksten beskrives periodene som 2013-14, 2014-15 osv. Grunnet mangelfull kvalitet på registrerte data, har vi kun analysert bydelsdata for Bergen fra 2010 og utover. Det fokuseres hovedsakelig på medisinske døgnpasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Medisinske diagnoser gjelder de sykeshusepisodene med en medisinsk DRG-type 3. 2 Innleggelser fra Gulen kommune er ekskludert fra analysen da de ikke har vært fullt ut innlemmet i HDS sitt geografiske opptaksområde i analyseperioden. 3 Fra 2013 til 2014 ble det gjort endringer i DRG-systemet som medførte at medisinske dagopphold (DD-DRGer) ble definert som poliklinisk behandling og dermed ikke inngår i definisjonen av medisinske DRG. For å sikre sammenlignbarhet er opphold som ble gruppert i DD-DRGer før 2014 omkodet til medisinske DRGer, også i 13

I analysen har vi i all hovedsak sett på innleggelsesrater pr. 1000 innbygger. For å beregne dette har vi benyttet befolkningsdata fra Statistisk Sentral Byrå (SSB). Til sammen består data på sykehusinnleggelser ved HDS av 41 220 observasjoner. Etter å ha slått sammen med data fra HUS for den definerte befolkningen, ender vi opp med et datasett bestående av 64 670 sykehusinnleggelser. 3.2 Sykehusinnleggelser til HDS og HUS, september 2007 september 2015 I denne delen presentes data fra spesialisthelsetjenesten. Vi ser først på innleggelser av pasienter fra Nordhordland, og deretter innleggelser av pasienter fra bydelene Arna, Bergenhus og Åsane. Figur 3.1 illustrerer utviklingen i andel medisinske ØH-innleggelser fra Nordhordland med registrert omsorgsnivå lik heldøgn. 600,0 ØH-innleggelser i sykehus fra Nordhordland etter alder 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 pr. 1000, 0-79 87,1 83,7 82,2 80,1 83,8 89,1 88,2 84,6 pr. 1000, 80+ 504,7 524,8 484,8 491,5 516,8 450,4 486,1 478,7 Figur 3.1 Utvikling av ØH-innleggelser i sykehus, rater pr. 1000 innbyggere, sept. 2007 sept. 2015. Den blå linjen illustrerer utviklingen i innleggelsesrater pr. 1000 innbyggere for pasienter yngre enn 80 år. Det kommer frem at det har vært en relativt stabil utvikling i ØHinnleggelser i perioden for denne gruppen. Utviklingen er lett synkende fra 2007-08 til 2010-11, før den øker frem til 2012-13. NHLV gikk i drift med 6 ØH-senger fra og med september 2013, og vi ser at raten synker noe fra 88,2 til 84,6 i perioden 2014-15. Hvorvidt denne nedgangen kan tilskrives effekten av ØH-sengene skal vi analysere nærmere, men det påpekes samtidig at en større reduksjon er observert i periodene før. Den andre linjen viser samme rate for pasienter 80 år eller eldre. Hovedinntrykket er en nedadgående trend perioden sett under ett. Den største endringen finner sted i perioden 2011-12 til 2012-13 og er ikke påvirket av det kommunale ØH-tilbudet. Deretter observeres det en økning, før det er registrert en relativt marginal nedgang fra 2013-14 til 2014-15 2014 og 2015. Dette gjelder alle DRGer som begynner med 980, DRG 959W, DRG 981X og DRG 711O, DRG 816R. 14

Seinere analyserer vi aktiviteten ved NHLV i perioden 2014-15 og finner at ca. 80 prosent av pasientene ligger 0-3 dager. Dette, sammen med anbefaling fra Helsedirektoratet om at opphold- ved et kommunalt ØH-tilbud bør avgrenses til 72 timer (Samhandlings-statistikk 2014-15), gjør at vi velger å se nærmere på ratene tilknyttet ØH-innleggelser med liggetid opp til 3 døgn. ØH-innleggelser i sykehus fra Nordhordland, 0-3 liggedøgn 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 pr. 1000, 0-79 61,3 56,0 53,2 54,0 58,5 62,6 60,5 58,6 pr. 1000, 80+ 228,4 240,4 223,3 224,2 244,7 205,3 222,0 232,4 Figur 3.2 Utvikling i ØH-innleggelser pr. 1000 innbyggere, 0-3 liggedøgn, sept. 2007 sept. 2015 splittet etter aldersgruppe. Figur 3.2 illustrerer at trenden for pasienter 0-79 år er rimelig stabil dersom vi ser på hele perioden. For pasienter 80 år eller eldre er det noe større variasjon mellom periodene. Som i figur 3.1 er den største endringen en nedgang - registrert fra 2011-12 til 2012-13, altså før innføring av ØH-senger. Deretter øker andelen innleggelser. Det er flere måter å analyser hvorvidt utviklingen etter opprettelsen av ØH-sengene er med på å påvirke utviklingen beskrevet ovenfor. Vi har valgt å se på ulike kontrollgrupper, og nedenfor presenteres utviklingen i medisinske ØH- innleggelser fra bydelene Arna, Bergenhus og Åsane. Figur 3.3 illustrerer utviklingen i andel innleggelse for aldergruppene 0-79 og eldre enn 80 år. 15

300,0 ØH-innleggelser i sykehus fra Bergen kommune 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 pr. 1000, 0-79 45,9 49,0 52,8 50,3 47,9 pr. 1000, 80+ 242,2 244,8 242,4 231,9 276,0 Figur 3.3 Utvikling il ØH-innleggelser 1000 innbyggere, sept. 2007 sept. 2015. Bydelene Arna, Bergenhus og Åsane. Samlet sett er trenden stigende over hele perioden for begge utvalg, men mest uttalt for de eldre. For den yngre delen er det en stabil økning frem til 2012-13 og deretter en nedadgående trend resten av perioden. Som for innleggelser fra Nordhordland er det en reduksjon fra 2013-14 til 2014-15. Utviklingen for pasienter over 80 år viser en økende trend, særlig sterk mellom de to siste periodene. Trendene tilknyttet andel ØH-innleggelser for korttidsliggerne presenteres i figur 3.4. ØH-innleggelser i sykehus fra Bergen kommune, 0-3 ldg 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 pr. 1000, 0-79 70,3 72,6 77,2 74,6 71,1 pr. 1000, 80+ 483,1 502,9 501,8 492,0 531,6 Figur 3.4 Utvikling i ØH-innleggelser pr. 1000 innbyggere, 0-3 liggedøgn, sept. 2007 sept. 2015. 16

Igjen er utviklingen økende frem til 2012-13, før det observeres en påfølgende lett nedgang ut perioden for den yngre delen av populasjonen. Trenden for eldre pasienter er så og si identisk som i figur 3.3; en økning over hele perioden sett under ett, og særlig fra 2013-14 til 14-15. Kort oppsummert ser vi fra ratene presentert over, at opprettelsen av ØH-sengene i NHLV syntes å ha liten effekt på innleggelser til sykehus. Vi ser også at det er noe variasjon i data som gjør at det er vanskelig å trekke kausale slutninger. For alle pasientgrupper så vi at innleggelsesratene fra Nordhordland økte noe i perioden før ØH-sengene gikk i drift ved NHLV, for så å synke igjen. Nedgangen startet dog i perioden før etableringen av ØHsengene. Vi så også at ratene tilknyttet korttidsliggerne, en pasientgruppe som i teorien vil være brukere av det kommunale ØH-tilbudet, har sunket stabilt fra perioden før ØH-sengene gikk i drift til 2014-15. For korttidsliggere 80 år eller eldre er det observert en økning i innleggelsesratene fra 2013-14 til 2014-15. Dette impliserer at opprettelsen av ØH- tilbudet for denne pasientgruppen har hatt liten effekt. Vi så også på utviklingen i andel innleggelser fra bydelene Arna, Bergenhus og Åsane der vi fant en økende trend særlig for de eldre. Dette kan sees på som en kontrollgruppe da det kommunale ØH-tilbudet i Bergen kommune ikke var satt i drift i analyseperioden. Trendene for de to populasjonsgruppene for pasienter med 0-3 liggedøgn er oppsummert i figur 3.5 nedenfor. For å studere variasjonen ytterligere, har vi benyttet kjønns- og aldersjusterte rater pr. 1000 innbygger. Figur 3.5 Utvikling i ØH-innleggelser 0-3 liggedøgn standardisert pr. 1000 innbyggere, sept. 2007 sept. 2015 for pasienter fra Nordhordland og Bergen kommune. Justert for kjønn og alder kommer det tydelig frem at trenden i utviklingen av innleggelser for korttids-opphold fra de to områdene, er rimelig sammenfallende fra 2010-11 og videre. Den største økningen fant sted mellom 2011-12 og 2012-13. I begge områder finner man deretter en avflatning av denne stigningen. For den siste perioden fra 2013-14 til 2014-15 er 17

trenden imidlertid ulik i det man finner en lett reduksjon i Nordhordland mot en lett økning i Bergens-bydelene. Likevel synes altså avflatningen i den stigende utviklingsretningen å komme før opprettelsen av det kommunale ØH-tilbudet. Resten av analysen tar for seg forbruket av den kommunale døgnenheten ved NHLV i perioden januar 2014 til september 2015. 3.3 Analyse av aktiviteten for øh-plassene ved NordHordland LegeVakt Tabellen under gir en oversikt over antall ØH-innleggelser ved NHLV. For å få med all aktivitet, har vi valgt å inkludere alle innleggelser uavhengig av hvilken kommune pasientene kommer fra. I perioden 2014 til 2015 var det til sammen 653 innleggelser ved NHLV. 54 av disse var pasienter med hjemkommune utenfor Nordhordland. Dette gir oss utfordringer tilknyttet nevneren i beregningen av rater. Men for å lette tolkningen, samt sikre sammenlikningsgrunnlaget med resten av analysen, har vi valgt å benytte oss av befolkningsgrunnlaget fra kommunene tilknyttet HDS sitt opptaksområde i Nordhordland som nevner. I den videre analysen fokuseres det på perioden 1. september 2014 til 31. august 2015, noe som gir oss et utvalg på 401 pasientkontakter. Som tidligere i analysen refereres denne perioden til 2014-15. Tabell 3.1: Utvikling i antall ØH-innleggelser ved NHLV i perioden 2014-15 Aktivitetsmål 2014-2015 Antall innleggelser 401 (2 199) Antall innleggelser, > 80 år 126 (1-72) Rate pr. 1000 innbyggere 8,2 Rate pr. 1000 innbyggere, > 80 år 69,9 Beleggsprosent 39,6 Vi ser at antall innleggelser fra de ulike kommunene varierer fra 2 (Fedje) til 199 (Modalen). I 2014-15 hadde 85 av de 401 oppholdene (33,7 %) en liggetid på mindre enn ett døgn. Belegget totalt sett var på 39,6 %, men dersom vi tilskriver hver innleggelse med 0 liggedager et halvt liggedøgn, øker belegget til 41,5 prosent. Dette belegget er høyere enn hva man finner i nasjonale analyser. I rapporten «Samhandlingsstatistikk 2014-15» finner man at beleggsprosenten nasjonalt er 35 prosent. Man finner dog at det er stor variasjon mellom de ulike døgnenhetene. Videre ser man at innleggelsene for pasienter over 80 år, utgjør om lag en tredjedel av pasientpopulasjonen. Dette er den største aldersgruppen som legges inn ved NHLV. I vedleggstabell A1 har vi differensiert på aldersgrupper. Der fremkommer det at aldersgruppen 67-79 år står for 23,7 prosent av innleggelsene, mens gruppen 50-66 år utgjør 17,2 prosent. Aldergruppen 16-49 år utgjør 25,8 prosent av pasientgrunnlaget. 18

Tabell 3.2 Oppholdstid for ØH-innleggelser ved NHLV, 2014-15 Oppholdstid for ØH-innleggelser Antall Andel Gjennomsnitt pr. innleggelse 2,2 (1-7) - Mindre enn ett døgn 85 (0-57) 21,2 % (0-33) 1 til 3 døgn 231 (1-111) 57,6 % (50-67) 4 døgn eller flere 85 (0-31) 21,2 % (0-50) Tabell 3.2 gir en oversikt over oppholdstiden ved NHLV, og viser at det er stor variasjon i gjennomsnittlig antall liggedager. Tar man alle oppholdene i betraktning, ligger snittet på 2,2 døgn. Tallene i parentes illustrerer variasjonen mellom kommunene i Nordhordland, og vi ser at gjennomsnittet varierer fra 1 til 7 liggedager. Når det gjelder korttidsinnleggelsene, utgjør disse, som påpekt i analysen i del 1, 316 av de 401 innleggelsene (78,8 prosent) i 2014-15. Dette tilsvarer de nasjonale resultatene der man finner at 74 prosent av innleggelsene ved de kommunale ØH-tilbudene hadde oppholdstid på inntil 3 dager. Igjen er dette et argument for at fokus bør rettes mot korte sykehusopphold når effekten av de kommunale ØH-sengene skal evalueres. Til slutt har vi i denne delen tatt ut data over hvilken ukedag pasientene blir skrevet inn/ut. Figur 3.6 illustrerer dette. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Oversikt over inn- og utskrivningsdag, NHLV 2014-2015 man tir ons tor fre lø søn INNUKEDAG 80 56 67 62 64 29 43 UTUKEDAG 66 72 71 47 68 37 40 Figur 3.6 Oversikt over hvilken ukedag pasienter ble lagt inn/skrevet ut. Det blir skrevet inn flest pasienter på mandager, ellers fordeler det seg relativt jevnt over de resterende hverdagene. I helgen er det en nedgang, men vi ser at det kommer flere inn på søndager enn lørdager. Når det gjelder utskrivelsesdagen, er det en jevnere spredning mellom hverdagene. Eneste unntak er torsdagene, der antall utskrivninger er klart lavere enn de andre dagene. 19

Årsaker til innleggelse Pasientgrunnlaget analyseres nærmere ved at vi har tatt ut grupperte diagnosedata fra NHLV, samt informasjon om utskrivingstidspunkt og hvor pasientene blir skrevet ut til. Merk at diagnosene må tolkes med varsomhet. I spesialisthelsetjenestedata benyttes kodeverket ICD-10, mens det i data fra legevakten benyttes diagnosekoder fra ICPC-2. Det er likevel forventet at disse skal være relativt sammenliknbare. Tabellen nedenfor gir en oversikt over hvilke diagnoser pasientene har blitt skrevet inn med. 4 Data er gruppert etter hovedkapitlene innenfor ICPC-2. Tabell 3.3 Oversikt over hoved-tilstand etter ICPC-avsnitt registrert ved innleggelse til NHLV Hoved-tilstand etter ICPC-avsnitt Antall Andel R Luftveier 124 30,9 % D Fordøyelsessystemet 46 11,5 % U Urinveier 41 10, 2 % A Allmenn og uspesifisert 41 10,2 % T Endokrine, metabolske, ernæringsforhold 39 9,7 % L Muskel-skjelett-systemet 30 7,5 % S Hud 25 6,2 % Andre diagnoser * 22 5,5 % K Hjerte-karsystemet 21 5,2 % N Nervesystemet 11 2,7 % F Øye 1 0,3 % Totalsum 401 100,0 % *ICPC-gruppene med færre enn 10 observasjoner er slått sammen. Dette gjelder gruppene P, X, W, Y, H, B, Z og Annet. Her ser man at den hyppigst registrerte diagnosegruppen ved NHLV er «R Luftveiene». I 2014-2015 ble 124 av de 401 innleggelsene kodet innenfor denne diagnosegruppen, noe som utgjør ca. 30 prosent av pasientgrunnlaget. I vedleggstabell A3 finner man en oversikt over de hyppigste enkeltdiagnosene innenfor hver av hovedgruppene. Der kommer det frem at henholdsvis 75 og 23 av disse er kodet med Pneumoni og KOLS, og de aller fleste av disse har samme diagnose ved utskriving (80%). En tidligere analyse utført i regi av HDS, viste at omfanget av pasienter fra Nordhordland utskrevet fra sykehuset med hoveddiagnosene «Uspesifisert bakteriell pneumoni» og «KOLS», har sunket de siste årene. Basert på tallene i tabellen over kan det tyde på at det kommunale ØH-tilbudet gjør at disse pasientene i større grad blir behandlet uten å bli lagt inn på sykehus. Resultatene er dog noe usikre da nedgangen ved HDS ble synlig før etableringen av ØH-sengene. Den samme analysen viste at nedgangen var størst fra 2012 til 2013. I tillegg til sykdommer i luftveiene er det diagnosegruppene tilknyttet»u Urinveier» og»d Fordøyelsessystemet» som står for de fleste innleggelsene. Nasjonalt finner man at disse tre største diagnosegruppene er relativt stabile fra 2013 til 2015. I perioden 2014-2015 er»l Muskel-skjellet systemet»,»r Luftveier» og»a Allmenn og uspesifisert» de største årsakene 4 I vedleggstabell A2 har vi satt opp en krysstabell som viser diagnoser ved innleggelse mot diagnoser ved utskriving. Der fremkommer det at i underkant av 90 prosent av oppholdene ender opp i samme diagnosegruppe når de blir skrevet ut som når de blir skrevet inn. 20

til innleggelser med en prosentvis andel på henholdsvis 20,6, 18 og 15,5 prosent. NHLV ser ved første øyekast ut til å skille seg noe ut noe, da diagnosegruppe «L» ligger såpas langt nede på listen. Det har dog vist seg at Oslo, og til en viss grad Trondheim, er med å påvirke de nasjonale tallene grunnet pasientsammensetning og kommunestørrelse. I Oslo er f.eks. 40 prosent av pasientene innlagt med diagnoser som relaterer seg til Muskel- og skjelettlidelser. Sammenliknet med flertallet av de andre ØH-tilbudene, er profilen til NHLV relativt lik de andre mindre kommunene. Vi har også sett på hvor pasientene blir skrevet inn fra og ut til før/etter å ha blitt behandlet ved NHLV. I tabellene under finner man en oversikt over dette. Tabell 3.4 gi en oversikt over henvisende instans. Tabell 3.4 Oversikt over henvisende instans ved innleggelse til NHLV i perioden 2014-15. Henvisende instans Antall Andel Legevakt 291 72,8 % Fastlege 73 18,2 % Poliklinikk 21 5,2 % Sykehus 9 2,2 % Ikke reg 6 1,5 % Totalsum 401 100,0 % I overkant av 90 prosent av pasientene legges inn via legevakt eller fastlege. De resterende pasientene er lagt inn fra poliklinikk eller sykehus. Samtlige av pasientene skrevet inn fra «Poliklinikk» er bosatt i Lindås eller Meland, og er skrevet inn med diagnose T91 (Vitaminmangel/ernæringsforstyrrelse). Når det gjelder utskrivinger kommer det i tabellen nedenfor fram at ca. 20 prosent av pasientene sendes videre til sykehus. De resterende pasientene blir sendt hjem eller til andre institusjoner, og utgjør i perioden 322 av de 401 innleggelsene. Tabell 3.5 Oversikt over hvor pasientene blir skrevet ut til etter å ha vært innlagt ved NHLV. Utskrevet til Antall Andel Hjem 297 74,1 % Sykehjem 24 6,0 % Sykehus 79 19,7 % Ikke registrert 1 0,3 % Totalsum 401 100,0 % Det kan teoretisk sett argumenteres for at disse innleggelsene er en slags «overføring» fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten som følge av etableringen av det kommunale ØH-tilbudet. Det er dog vanskelig å påvise noen kausalitet rundt dette. I kapittel 3.2 så vi blant annet at den største reduksjonen i antall innleggelser fant sted i tiden før opprettelsen av ØH-tilbudet i Knarvik. Det framstår derfor ut fra utviklingen av innleggelser fra tidligere år, som ganske sikkert at alle de 322 pasientene neppe hadde blitt henvist til spesialisthelsetjenesten. 21

Vi har valgt å se nærmere på de 79 innleggelsene der pasienten blir overført til sykehus, ved å studere utskrivelsesdiagnoser og årsaker til overføring sykehus. Tabell 3.6 gir en oversikt over dette, og viser at de hyppigste diagnosegruppene er innenfor kapitlene» R Luftveier»,»K Hjerte-karsystemet» og»d Fordøyelsessystemet». Tidligere så vi at diagnosegruppen tilknyttet sykdommer i urinveiene, var en av de hyppigste innleggelsesårsakene til NHLV. Nesten ingen av disse ser ut til å bli sendt videre ut til spesialisthelsetjenesten. Tabell 3.6 Oversikt over utskrivelsesdiagnoser for pasienter overført til sykehus fra NHLV i 2014-15. Utskrivingsdiagnose etter ICPC kapittel Behov for utvidet diagnostikk Forverring av tilstand Behov for spesialisert behandling Ikke registrert Annet Totalsum R Luftveier 5 9 3 17 K Hjerte-karsystemet 7 6 3 16 D Fordøyelsessystemet 8 4 2 1 15 A Allmenn og uspesifisert 6 2 2 1 11 Andre diagnoser 2 2 1 5 S Hud 3 1 4 U Urinveier 1 2 1 4 L Muskel-skjelett-systemet 2 1 1 4 N Nervesystemet 1 1 2 T Endokr., metabol./ernæringsforh 1 1 Totalsum 32 28 12 5 2 79 Når det gjelder årsak til overføring til sykehus, viser tabellen at de fleste overflyttingene skyldes behovet for utvidet diagnostikk og forverring av tilstand. Totalt utgjør disse 60 av de totalt 79 sykehusinnleggelsene i 2014-2015 (79%). I en fremtidig analyse kunne det være interessant å koble de to datakildene slik at man kan følge hele pasientforløpene i større detalj. 3.4 Konklusjoner for HDS-området Analysene over antyder at effekten av det kommunale ØH-tilbudet er liten. Vi finner at forbruket av korttids sykehusopphold for pasienter fra Nordhordland har sunket de siste periodene, men at nedgangen begynte før etableringen av NHLV høsten 2013. For pasienter over 80 år, som utgjør en tredjedel av innleggelsene i Knarvik, øker innleggelsesraten pr. 1000 innbygger fra 2013-14 til 2014-15 Aktiviteten ved NHLV er godt i gang, og belegget i perioden 2014-15 er noe høyere enn hva man finner nasjonalt. 20 prosent av pasientene som blir lagt inn ved det kommunale ØHtilbudet, overføres fremdeles til spesialisthelsetjenesten. I denne sammenhengen kan det være interessant å koble data mellom nivåene for å følge disse pasientforløpene slik at man kan ha mulighet for å identifisere hvorfor denne typen pasienter overføres mellom primærog spesialisthelsetjenesten. 22

4. Gjennomgang av driftsdata for ø-hjelps plassene og sykehusinnleggelser for befolkningen i opptaksområdet for Haukeland Universitetssjukehus Knyttet til Samhandlingsreformen har en del av kommunene innenfor Haukeland Universitetssjukehus sitt opptaksområde etablert kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser siden 2012. I perioden fram til 2016 har tilbudet vært i drift i kommunene Askøy, Fjell, Sund, Fusa, Os og Øygarden med til sammen 10 øyeblikkelig hjelp døgnplasser. De kommunale ø-hjelps sengene er ment å fungere i grenseflaten mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, og ta hånd om pasienter som trenger ø-hjelps døgninnleggelse som alternativ til sykehusinnleggelse. Det er kommunelegene/ legevaktslegene som vurderer indikasjonene for inntak, og som har det medisinske ansvaret for pasientene under oppholdet. Dette kapitlet gir en oversikt over utviklingen i aktivitet og pasientstrømmer i øh-sengene. Tidsrommet for analysen er to år, fra september 2013 til august 2015. Vi ser også etter eventuell effekt på sykehusinnleggelser. Analysene har altså to tilnærminger A Utvikling av medisinske øh-innleggelser i sykehus B Aktivitet og pasientsammensetning i kommunale ø-hjelps senger Vi har i del A også sammenlignet med de resterende kommunene i opptaksområdet der det ikke var etablert ø-hjelps døgnplasser i perioden. Med det ønsker vi å få et bedre grunnlag for konklusjoner om mulig effekt på bruken av sykehusinnleggelser. Sammenligningen kan samtidig gi en 0-måling knyttet til opprettelsen av øh-døgnenheten i Bergen kommune, som kom i drift fra og med mars 2016. Oversikt for kommunene i opptaksområdet som er inkludert i aktivitetsanalysene, er vist i tabellen nedenfor. For en totaloversikt over kommunene i området viser vi til tabell 1.1. Kommune Sengetall Oppstartstidspunkt Askøy 3 01.02.2013 Fjell/Sund 3 02.05.2012 Fusa 1 01.11.2012 Os 2 01.10.2012 Øygarden 1 01.09.2012 4.1 Effekt av kommunale ø-hjelps senger på innleggelser i sykehus I tråd med bakgrunnen for Samhandlingsreformen er det forventninger om at tilbudet med kommunale ø-hjelps senger skal redusere sykehusinnleggelser. Vi vil søke å belyse i hvor stor grad de kommunale ØH sengene påvirker den totale strømmen av øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehuset. For å få best mulig grunnlag for å trekke slutninger, sammenligner vi utviklingen i bruken av sykehusinnleggelser fra tre områder, innenfor HUS sitt opptaksområde 23

- De kommunene som har etablert tilbud med ø-hjelps senger. - Bergen kommune. Ikke tilbud i tidsrommet for analysen (under etablering i 2016) - Resten av kommunene i opptaksområdet, der det ikke er etablert tilbud Dermed kan vi sammenligne «tilbuds-kommunene» med resten av kommunene i opptaksområdene der befolkningen er uten tilbudet, på den måten at de fungerer som «kontrollgruppe». For kontrollgruppen uten tilbud kan analysen også ses som en slags 0- måling, dersom en ønsker å studere utviklingen i fremtiden. Utviklingen av sykehus innleggelser ses tilbake til 2007, for å få med trender både før etableringen, og videre parallelt med driften av tilbudet med kommunale ø-hjelps senger. Pasientene blir primært lagt inn ved Haukeland Universitetssjukehus (HUS), men en del av pasientene blir også sendt til Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS). Statistikk for begge sykehusene er slått sammen summarisk på aggregert nivå for å gi riktig bilde av opptaksområdet til Haukeland Universitetssjukehus. Resultatene vil bli sammenholdt med nasjonal statistikk og analyser. 4.1.1 Data og metode Data om sykehusinnleggelser for opptaksområdet er hentet ut fra den grupperte NPRmeldingen og omfatter perioden 01. september 2007 til 31. august 2015. Ettersom det er opptaksområdet til HUS vi ser på, er pasienter fra HDS sitt område ekskludert, mens pasienter innlagt hos HDS fra opptaksområdet til HUS er inkludert. For å kunne sammenlikne denne områdeanalysen med bruken av kommunale ø-hjelps senger, er det valgt tidsperioder fra 01. september til 31. august året etter. Det blir åtte tidsperioder. I analysene nedenfor beskrives periodene som 2013-14, 2014-15 osv. Grunnet kvaliteten på registrering av bydel i datagrunnlaget mangler tall for Bergen i perioden før 2010. Sykehusforbruket måler vi hovedsakelig ved å se på forbruksrater for befolkningen, avgrenset til medisinske døgnpasienter over 15 år med behov for øyeblikkelig hjelp. Korttidsopphold i sykehus er særskilt i fokus på bakgrunn av at den typiske profilen i ø-hjelps seng er kort liggetid, som det vil bli vist seinere. Vi vil sammenligne forbruket i tilbuds-området og kontroll-områdene. For å kunne sammenligne direkte, ser vi på rater pr 1000 innbyggere som er standardisert for sammensetning av befolkningen når det gjelder alder og kjønn. For å beregne dette har vi benyttet befolkningsdata fra Statistisk Sentral Byrå (SSB), og standardiserte vekter for sammensetningen av befolkningen på nasjonalt nivå. 24

Medisinske diagnoser gjelder de sykeshusepisodene med en medisinsk DRG-type. Det er samtidig et vilkår at oppholdet er registrert som en innleggelse for øyeblikkelig hjelp. Fra 2013 til 2014 ble det gjort endringer i DRG-systemet, dette er det tatt hensyn til 5. 4.1.2 Resultater Figurene nedenfor viser utviklingen i omfang av medisinske ø-hjelps pasienter fra de tre områdene vi sammenligner: - kommunene med ø-hjelps tilbud - kommunene uten tilbudet - og separat Bergen kommune med bydelene som utgjør opptaksområdet for HUS. Først presenteres rater pr 1000 innbyggere, deretter ser vi nærmere på utviklingen for eldre pasienter over 80 år. Videre skal vi se på innleggelser med kort liggetid, 0 til 3 liggedager. Ettersom ø-hjelps sengene i kommunene i hovedsak behandler pasienter med kort liggetid, er det rimelig å anta at eventuell effekt på sykehusinnleggelser vil påvirke øh-innleggelser med liggetid opp til 3 døgn. Figur 4.1 Utvikling i ø-hjelps innleggelser pr 1000 innbyggere etter kommunetype. Figur 4.1 viser at det har vært en svak økning i utviklingen antall ø-hjelps innleggelser med medisinsk behandling i perioden, i alle fall for kommunene med ØH-senger. Det framgår også noe variasjon fra år til år. Tilbudet med kommunale ø-hjelps senger kom i drift med 10 senger hovedsakelig fra 2013. Figuren viser at det er en viss forskjell i utviklingen mellom kommunene som har etablert tilbudet, sammenlignet med de de mindre kommunene som er uten tilbud med ø-hjelps seng. Tallene her gir ikke støtte til en antakelse om at tilbudet 5 Endringene fra 2013.14 medførte at medisinske dagopphold (DD-DRGer) ble definert som poliklinisk behandling og inngår dermed ikke i definisjonen av medisinske DRG. For å sikre sammenlignbarhet er opphold som ble gruppert i DD-DRGer før 2014 omkodet til medisinske DRGer, også i 2014 og 2015. Dette gjelder alle DRGer som begynner med 980, DRG 959W, DRG 981X og DRG 711O, DRG 816R. 25

har bidratt til å redusere innstrøm av ø-hjelps pasienter med behov for medisinsk behandling til sykehuset. Videre skal vi se nærmere på den del av pasientpopulasjonen som er 80 år og eldre, for om mulig å finne resultater. Helsedirektoratet finner at 76 prosent av innlagte pasienter ved de kommunale ø-hjelpsenhetene er over 76 år, og halvparten var 80 år eller eldre. I kommunene i vårt opptaksområde finner vi at 80 prosent er eldre enn 67 år, og at 60 prosent er over 80 år, se tabell 4.8. Figur 4.2 Utvikling i ø-hjelps innleggelser, eldre over 80 år etter kommunetype. I figur 4.2 er vist utvikling av innleggelser i sykehus for pasienter som er 80 år og eldre. Her ser vi en svak men jevn økning i tallet på innleggelser i perioden fra 2011-12. Pasienter fra Bergen opptaksområde øker mest, dog med noe variasjon fra år til år. Ø-hjelps kommunene har marginalt mindre økning, men den utviklingen startet før tilbudene ble etablert. Dermed tyder bildet av utviklingen for eldre pasienter på - som vi så for totalen av pasienter at det ikke synes å være forskjell av betydning mellom kommunene som har tilbud om ø-hjelps døgnplass, og kommunene uten tilbud. 26

Figur 4.3 Utvikling i korttids ø-hjelps innleggelser etter kommunetype. Ovenfor har vi sett på innleggelser uansett varighet. Det er rimelig å anta at tilbudet vil kunne ha klarest betydning når vi ser på korttids innleggelser. Vi skal derfor se nærmere på innleggelser med oppholdstid opp til 3 dager. I Figur 4.3 framstår en nokså jevn trend med svakt økende innstrøm til korttids opphold. Trenden skiller seg klart mellom kommunene med tilbud om ø-hjelps seng, og de mindre kommunene uten tilbudet. Det samme bildet ser vi i figur 4.4 som gjelder eldre som er 80 år og over. Det synes en tendens til at mindre kommuner uten tilbudet, øker mindre enn de kommunene som har etablert ø-hjelps plasser. Denne svake tendensen er ikke entydig nok til å tillegges vekt. Men resultatene tyder altså ikke på at tilbudet bidrar i forventet retning. Kort sagt, heller ikke når vi ser på korttids innleggelser til sykehus, er det grunnlag for støtte til en antakelse om at tilbudet om ø-hjelps seng skulle bidra til å redusere sykehusinnleggelser. Figur 4.4 Utvikling i korttids ø-hjelps innleggelser, eldre over 80 år etter kommunetype. 27

Oppsummering av resultater om effekt på innleggelser i sykehus Bruken av de kommunale ø-hjelps sengene i opptaksområdet til Haukeland universitetssykehus synes ut fra antall innleggelser til sykehus å ha hatt liten eller ingen effekt på forbruket av sykehustjenester. For pasienter innlagt for øyeblikkelig medisinsk behandling (Medisinsk DRG) ser vi en nokså lik utvikling for de kommunene som har etablert ø-hjelps døgnplasser og de som ikke har tilbudet. Det er derfor ikke grunnlag for å trekke noen konklusjon om at etablering av kommunale ø-hjelps senger har en klar effekt på sykehusforbruket. Resultatene er i hovedsak i samsvar med de analysene som finnes for andre regioner og nasjonalt. 4.2 Aktivitet og pasientsammensetning i kommunale ø-hjelps senger i opptaksområdet for Haukeland Universitetssjukehus Denne delen av analysene dreier seg om i bruken av de kommunale ø-hjelps sengene, der vi ser på aktivitet, pasientflyt og sammensetning av pasientene. Fokus er på antall innleggelser, inn- og utstrøm, hvordan tilbudet synes innrettet i praksis ut fra bruksmønster, og kjennetegn ved pasientene som blir innlagt i de kommunale ø-hjelps sengene. Tidsrommet for analysen er to år, fra 1. september 2013 til 31. august 2015. For å kunne studere utviklingstrekk, er tidsrommet delt i to perioder, 2013-2014 og 2014-2015. Begrunnelsene for valg av tidsrom er dels for å få et så pålitelig datagrunnlag som mulig, der alle kommunene var i normal drift i analyseperioden. Videre faller valget sammen med den nasjonale statistikken tilknyttet de kommunale ØH-tilbudene, slik vi kan sammenlikne denne områdeanalysen med andre studier. 4.2.1 Data og metode Data om bruken av det kommunale ø-hjelps tilbudet er hentet fra kommunene sine elektronisk registrerte pasientopplysninger, det såkalte Minste-Basis-Datasettet. Det ble laget i samarbeid mellom HUS og kommunene i 2012. Med dette dekkes også kravet om rapportering til Helsedirektoratet. Likevel var det, som rimelig å forvente, noen ulikheter i format og kategoriseringer, som førte til videre arbeid med samordning sommeren 2014. I tillegg til de opplysningene som skal rapporteres til Helsedirektoratet, har vi blant annet data om medisinsk tilstands- /funksjonsscore ved inntak og utskrivelse, diagnose og bidiagnose(r). Dermed er det mulig å dokumentere omfang og innhold for noen sentrale trekk ved aktiviteten. Med dette har vi godt grunnlag for analyse fra september 2013 for alle kommunene som har hatt ø-hjelps seng. Pasienter som er bosatt utenfor kommune med ø- hjelp seng teller med hvis de er lagt inn i slik seng, med de teller ikke med i befolkningsgrunnlaget når det beregnes rate for innleggelser. Resultatene vil bli vist som sumtall for kommunene, med visning av høyeste og laveste resultat blant kommunene. 28

4.2.2 Aktivitet og pasientflyt I tabell 4.1 framgår at tallet på innleggelser var på nokså likt nivå i de to periodene, med en viss økning. Andelen innbyggere som blir innlagt, er også stabil. Det en liten økning når vi ser på den eldre befolkningen over 79 år. Når det gjelder innleggelser blant eldre over 80 år, er det betydelig variasjon mellom kommunene, der Os har færrest og Fusa har flest i 2014-15. Tabell 4.1 Antall innleggelser til kommunal øyeblikkelig hjelp døgnplass. Innleggelsestall 2013-14 2014-15 Innleggelser 463 (25-177) 481 (30-171) Rate pr 1000 innbyggere 5,8 (3,1-7,3) 5,4 (4,6-6,4) Rate pr 1000 innbyggere, eldre 80 + 100 (86-126) 114 (94-174) Tall på liggedøgn og belegg i sengene er vist i tabell 4.2. Belegget totalt sett var vel 30 prosent det første året i perioden, og økte til vel 33 prosent i det andre året. Belegg er regnet som andel døgn med pasienter i seng, av det som teoretisk er mulig basert på tall senger. Innleggelser med 0 liggedøgn er i beregningen her tilskrevet et halvt liggedøgn. Belegget er litt lavere enn det en finner i nasjonale analyser, der rapporten «Samhandlingsstatistikk 2014-15» viser beleggsprosent på 35 prosent. Det er likevel stor variasjon mellom døgnenhetene nasjonalt. Tabell 4.2 Antall oppholdsdøgn og beleggsprosent i kommunal øyeblikkelig hjelp plass. Døgntall og belegg 2013-14 2014-15 Oppholdsdøgn 1103 (76-410) 1208 (68-453) Beleggsprosent 30 (20-37) 33 (18-41) Rate pr 1000 innbyggere 12,3 (7,8-17,6) 13,6 (9,4-18,0) Rate pr 1000 innbyggere, eldre 80 + 284 (211-332) 299 (236-343) Ser vi på hvor lenge pasientene er innlagt, viser tabell 4.3 at gjennomsnittlig liggetid er omtrent to og et halvt døgn, samlet for kommunene. Det er en liten økning i perioden, og det er nokså lite variasjon mellom kommunene. Det indikerer at tilbudet i hovedsak er i bruk som korttids behandling. Ser vi nærmere på hvordan pasientene fordeler seg etter liggetid, framgår klart at de fleste pasientene er innlagt mellom 1 og 3 døgn. En del skrives ut samme dag, dette varierer mellom 7 og 15 prosent i kommunene. Mellom 15 og 20 % har hatt behov for seng i over 3 døgn. Andelen som ligger over 3 dager, er høyere i noen kommuner, for eksempel Askøy. Tabell 4.3 Varighet av innleggelsene. Oppholdstid - gjennomsnitt og fordeling 2013-14 2014-15 Gjennomsnitt 2,3 (1,6-2,8) 2,5 (2,2-2,7) Fordeling Pst < 1 døgn 15,5 (11,5-43,1) 7,1 (1,8-43,1) Pst 1 til 3 døgn 68,8 (51,0-85,5) 72,3 (51,0-90,9) Pst 4 og flere døgn 15,7 (5,9-23,1) 20,6 (5,9-29,2) 29

Samlet sett viser oversikten at de kommunale ø-hjelps sengene i hovedsak er i bruk til korttids behandling, 80 prosent har liggetid inntil 3 dager. Det er i tråd med nasjonale resultater der 74 prosent av innleggelsene ved de kommunale ØH-tilbudene, hadde oppholdstid på inntil 3 dager. Hvilke dager og tid på døgnet innleggelsene skjer, er vist i tabell 4.4. Oftest skjer innleggelsene i helger. Lavest andel finner man nattestid på hverdager. I en eventuell fremtidig analyse av effekt på innleggelser i sykehus kan det være interessant å se spesielt på innleggelser rundt disse tidspunktene. Tabell 4.4 Ukedag og tid på døgnet for innleggelsene 2014-15. Fordeling etter tid på døgnet Andel i prosent Dagtid hverdager (08.00-15.30) 25 (15-41) % Helg og høytidsdager 31 (16-46) % Kveld hverdager (15.31-23.00) 26 (15-40) % Natt hverdager (23.01-07.59) 18 (3-41) % Den instans som oftest legger inn pasientene til kommunal ø-hjelps plass er legevaktslegene, det gjelder 7 av 10 pasienter. Fastlege har lagt inn nær 3 av 10 pasienter. Det er vist i tabell 7. Dette mønsteret er omtrent likt det som er funnet i nasjonal statistikk. Tabell 4.5 Henvisende instans. Henvisende instans Andel i prosent Legevaktslege 69 (41-100) Fastlege 28 (23-51) Lege i komm. 1 (0-3) Lege i akuttmottak eller spes.helsetjeneste 1 (0-2) Annet 1 (0-1) Pasientene kommer fra hjemmet i all hovedsak. Den resterende mindre andelen på 5 prosent kommer fra kommunal institusjon eller bosted, som vist i tabell 4.6. Det kan tyde på at tilbudet med ø-hjelps senger fungerer i forhold til befolkningen som ikke allerede befinner seg i et tilbud med kommunal omsorg, i den grad de ikke bor på institusjon.. Tabell 4.6 Hvor pasientene kommer fra 2014-15. Hvor pasientene kommer fra Andel i prosent Hjemmet 94 (85-98) % Kommunal inst. el bolig m/heldøgns omsorg 5 (1-10) % Spesialisthelsetjenesten 1 (0-3) % Av særlig interesse er hvor mange pasienter som sendes videre til sykehus / spesialisthelsetjenesten. Tabell 4.7. viser at 20 prosent - en av fem pasienter sendes videre til sykehus. I datagrunnlaget utgjør det 99 pasienter. De resterende pasientene blir sendt hjem, noe over halvparten, eller til kommunal institusjon, 20 prosent. Til sammen utgjør det 80 prosent, 382 av de 481 innleggelsene i perioden. 30

Et nærliggende spørsmål er om de 382 ellers ville blitt innlagt ved HUS. I så fall reduseres innleggelsene i sykehuset. Imidlertid vil det være problematisk å konkludere med at det her foreligger slik effekt, basert på analysen ovenfor av utviklingen i innleggelser i sykehuset. Når det gjelder de som overføres til sykehus, kan det videre spørres om det er et ønskelig pasientforløp å bli lagt inn i kommunal døgnplass, og så bli sendt til sykehus. Det er ikke mulig å gi dekkende oversikt for pasientforløpene mellom døgnplassene i kommune og sykehus ut fra eksisterende datagrunnlag, en slik oversikt vil kreve koblede data mellom kommunal og spesialisert helsehjelp. Tabell 4.7 Hva pasientene blir utskrevet til 2014-15. Fordeling etter utskrivingssted Andel i prosent Hjemmet 57 (42-61) Komm inst el bolig m/heldøgns omsorg 21 (14-34) Spes.htj 21 (16-23) Død 1 (0-1) Annet 1 (0-2) Seinere skal vi se nærmere på den gruppen pasienter som blir sendt videre stil sykehus, med tanke på årsaker og kjennetegn ved pasientene. 4.2.3 Kjennetegn ved pasientene i øh-sengene Alder Eldre pasienter over 80 år utgjør størstedelen av innleggelsene, med 61 prosent i perioden 2014-15. De eldste som er 90 år og over, utgjør 20 prosent. Alderskategorien 67 år opp til 80 år står for 20 prosent, og en kan også anta at mange her befinner seg i den øvre del av spennet i kategorien. Vi ser også at pasienter under 67 år og yngre, utgjør en andel på 17 prosent. Tabell 4.8 Alder ved innleggelse i øh-seng 2014-15. Aldersgruppe Andel i % 0-17 år 0,8 (0-4) 18-49 8 (3-11) 50-66 8 (4-16) 67-79 22 (16-27) 80-90 40 (39-54) 90 år og eldre 21 (16-37) Ettersom eldre pasienter over 80 år utgjør størstedelen av innleggelsene, gir det bakgrunn for at vi i analysen ovenfor av mulig effekt på sykehusinnleggelser, har hatt et særlig fokus på denne alderskategorien. Når vi i første del av analysen konkluderte at det ikke er direkte grunnlag for å indikere en slik effekt for eldre pasienter, reduseres sannsynligheten for at en slik effekt finnes for sykehuset som helhet. 31

De vanligste diagnosene ved innleggelse i øh-seng Tabellen nedenfor gir en oversikt over hvilke diagnoser pasientene har blitt innlagt med. Her ser vi at den hyppigst registrerte diagnosegruppen i 2014-15 er «R Luftveiene», det gjelder 23 prosent av innleggelsene. Nest etter i volum kommer «L Muskel-skjelett-systemet», «D Fordøyelsessystemet» og «A Allmenn og uspesifisert». Til sammen utgjør disse diagnosegruppene over 60 prosent av tilstandene som førte til innleggelsene. Andre diagnoser er gruppert samlet i tabellen, med forklaring under. Ingen av disse utgjør over ti prosent. Nasjonalt er de tre hyppigste årsakene til innleggelse i perioden 2014-15, diagnosegruppene «L Muskel-skjelett-systemet», «R Luftveier» og «A Allmenn og uspesifisert» med andeler på henholdsvis 20,6, 18 og 15,5 prosent. Med det skiller analysen av kommunene i HUS sitt opptaksområde seg noe fra nasjonale resultater ved at sykdommer i Luftveiene er hyppigere årsak, mens sykdommer i Muskel-skjelett-systemet er mindre hyppig. En forklaring som har blitt framsatt er at storbyer, særlig Oslo, der 40 prosent av pasientene er innlagt med Muskel- og skjelett relaterte diagnoser, preger nasjonal statistikk i betydelig grad, og i realiteten skiller seg fra mindre kommuner når det gjelder årsak til innleggelse. Tabell 4.9 De vanligste diagnosene ved innleggelse 2014-15. Hoveddiagnose etter ICPC2-kapittel Andel i % A Allmenn og uspesifisert 12 (3-18) D Fordøyelsessystemet 12 (0-18) L Muskel-skjelett-systemet 14 (9-20) R Luftveier 23 (19-37) T Endokrine, metabolske, ernæringsforhold 11 (3-26) Andre diagnoser 28 (26-37) 4.2.4 Årsaker til overføringer til sykehus Når det gjelder overføringer til spesialisthelsetjenesten, har vi sett at det gjelder 20 prosent av pasientene. Med andre ord sendes en av fem pasienter videre til sykehus. Den direkte årsaken til at pasienten sendes til sykehuset, er oftest registrert som behov for spesialisert behandling, det gjelder 41 prosent (se tabell 4.10). Den nest vanligste årsak er behov for utvidet diagnostikk, det gjelder over en tredjedel av pasientene. Tredje hyppigst er forverring av tilstand, som gjelder for 13 prosent av de som blir sendt videre. På bakgrunn av disse funnene vil en forventet effekt av kommunale døgnplasser på sykehusinnleggelser, bli dempet ved at 20 prosent uansett kommer til sykehuset. Tabell 4.10 Årsak til overføring til spesialisthelsetjenesten 2014-15. Årsakskategori Andel i % Behov for spesialisert behandling 41 (19-75) Behov for utvidet diagnostikk 36 (25-62) Forverring av tilstand 13 (0-22) Ingen registrert 9 (0-19) 32

Ser vi på hvor lenge pasientene ligger før videresending til sykehus, skjer det relativt kort tid etter inntak. Ser vi på diagnose som årsak til at pasientene sendes videre til sykehuset, gir figur 4.5 oversikt. Figuren viser at sykdomsgruppene der høyest andel pasienter overføres til sykehuset, i hovedsak er Luftveier, og Muskel-skjelett-systemet. Dette er de samme som det er flest av ved innleggelse, som vi har sett over. Figur 4.5 Diagnosegrupper (hovedtilstand) for de pasientene som ble sendt videre til sykehus Aldersgruppene der det oftest skjer overføring til sykehuset, er mellom 70 og 90 år. De som er under 50 og de aller eldste over 90, blir i noe mindre grad sendt videre til sykehus. Figur 4.6 Alder blant de som ble sendt videre til sykehus. 33

4.3 Konklusjoner for HUS-området Resultatene av analysene over gir lite grunnlag for se at etableringen av kommunale ø-hjelps senger har hatt ønsket effekt når det gjelder antall innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Selv om forbruket av korttids sykehusopphold for pasienter fra de aktuelle kommunene, har flatet noe ut de siste periodene, ser vi at det i tiden før etableringen var år både med oppgang og nedgang. For den mest sentrale målgruppen, pasienter over 80 år som utgjør 60 prosent av innleggelsene i kommunal ø-hjelps seng, er det økning i innleggelsesraten til sykehus fra 2010 og frem til siste året i analysen. Når vi sammenligner med andre tilsvarende kommuner i opptaksområdet uten tilbud om ø-hjelps seng som utgjør «kontrollgruppe» i analysen - finner vi ikke indikasjoner på noen klar effekt av ø-hjelps tilbudet i kommunene. Aktiviteten ved de kommunale ø-hjelps døgnplassene har økt noe fra 2013-14 til 2014-15. Belegget i den siste perioden er på nivå med det som er nasjonalt. Tilbudet brukes i hovedsak som korttidsplasser. Pasientene skrives i hovedsak ut til hjem eller kommunalt tilbud, mens 20 prosent blir overført til sykehus for spesialisert tjeneste. 34

5. Oppsummering og drøfting av hovedresultater 5.1 Oppsummering av noen hovedresultater For aktiviteten i ø-hjelps plassene i kommunene I en oppsummering av aktiviteten i de kommunale enhetene er noen sentrale aktivitetsmål samt karakteristika ved pasientsammensetningen valgt ut der det også finnes nasjonale sammenligningstall (21). Presentasjonene sammenstiller generelt resultater fra kommunene i HUS-området, HDS-området og nasjonale tall. Vi forsøker videre å reise noen spørsmål knyttet til bakgrunn for observerte variasjoner, og om det kan være noen sammenheng mellom driftsmodeller og resultater. I oppfølging og evaluering av de kommunale døgnplassene har det vært mye interesse knyttet til belegget i sengene. Et rimelig høyt belegg anses nødvendig både for å oppnå hovedmålsettingen, og for å få en effektiv ressursutnyttelse. Tabellen nedenfor viser beregnet beleggs-prosent (antall liggedøgn samlet/antall tilgjengelige døgn fra senger i bruk). I tillegg er det foretatt en justering for å inkludere opphold med mindre enn ett døgn: disse er tilordnet en liggetid på ½ døgn. Inndelingen i års-perioder fra september ett år til september neste, er valgt fordi det er slik Helsedirektoratet har avgrenset sine innsamlingsperioder. Tabell 5.1 Oversikt over beleggsprosenten i de ulike områdene etter periode. Variasjonsbredden mellom ulike enheter for kommunene i HUS-området er vist i parentes. Område og periode Kommunene i HUS-området Kommunene i HDS-området Nasjonalt 2013-14 2014-15 2014-15 2014-15 Beleggsprosent 30 % (20-37) 33 % (19-41) 42 % 35 % Den mest nærliggende konklusjonen er at belegget er betydelig lavere enn forventet. Det er en viss, men svært liten, utvikling over tid i HUS-området, og for øvrig viser nasjonale resultat en tendens til noe høyere belegg ved enhetene med lengst driftstid. Lokalt finner man noe variasjon der HDS-området ligger noe høyere enn nasjonalt, og på nivå med de høyeste resultatene innenfor HUS-området. Samtidig finner man en ganske stor spredning innad i HUS-området fra 19 til 41 %. Variasjonsbredden har ikke blitt mindre i perioden. Et annet interessant mål er liggetiden for oppholdene. Denne fordelingen er vist i figuren nedenfor med de samme område-inndelingene for perioden 2014-15. Også her er hovedinntrykket en relativt lik fordeling mellom ulike områder. En viss variasjon finnes, idet HUSområdet skiller seg mest fra de andre med en noe lavere andel av de korteste oppholdene. Som kjent har en oppholdstid på 3 dager eller lavere, vært sett på som en klar nasjonal føring. Samtidig finner man altså en ikke ubetydelig andel (over 20 %) av oppholdene som varer utover denne grensen. I HUS-området finner man en variasjon i denne lengste kategorien på fra 6 til 29 % samtidig som det samlet sett har vært en øking i perioden. Årsakene til variasjon kan være flere, både hvor strengt man har fulgt opp den angitte maksimumsgrensen, hvor mye man har tatt hensyn til ledig kapasitet, og til ønsket om å unngå eller redusere tallet på pasientoverføringer mellom ulike kommunale døgnenheter. 35

100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Liggetidsfordeling, 2014-15 21 21 26 58 72 57 21 7 16 HUS-område HDS-område Norge > 3 døgn 1-3 døgn <1 døgn Figur 5.1 Liggetidsfordeling ved kommunale ø-hjelpsenheter i perioden 2014-2015. En annen problemstilling av interesse er å kunne følge pasientflyten eller forløpet i betydningen hvor pasienten innlegges fra og utskrives til. En svært høy andel av pasientene innlegges fra hjemmet (90 % på nasjonalt nivå) det gjelder for alle områder. Når det gjelder hvor pasientene utskrives til, er spredningen større, se figuren nedenfor. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Utskrevet til, 2014-15 1 0 2 21 20 15 6 21 20 74 57 63 HUS-området HDS-området Norge Annet Sykehus Kom. døgnenhet Hjem Figur 5.2 Hvor pasientene går til ved utskriving fra kommunale ø-hjelpsenheter i perioden 2014-15. Flertallet blant pasientene blir utskrevet til hjemmet også her finner man en viss variasjon der HDS-området sine pasienter i størst grad går tilbake til hjemmet (74 %). Dette området har også lavest andel av pasienter som blir overført til andre kommunale døgnenheter. Et 36

spørsmål man kan reise, er om dette avspeiler forskjeller i pasientsammensetning, jamfør også figuren ovenfor om liggetider og nedenfor om aldersfordeling. Interessant er det også at mellom 15 og 21 % av pasientene blir overført til sykehus. Det er en ikke-ubetydelig andel, og tolkningen kan gi opphav til flere typer betraktninger. På den ene siden, og absolutt viktigst, er den første refleksjonen man kan få i forhold til pasientsikkerhet: at man er rimelig rask med å videresende pasienter som viser seg likevel å trenge sykehusinnleggelse. Analysene fra HUS-området viser også at slike overføringer i stor grad foregår i løpet av første døgn etter innkomst. På den andre siden kan man ikke utelukke at oppholdet i kommunen kan ha ført til en forsinkelse i nødvendig utredning og behandling. Hvilke, om noen konsekvenser en slik forsinkelse har for behandlingsutfallet, er ukjent. Når det gjelder årsaker til overføring, kan det være av særlig interesse å undersøke betydningen av behovet for utvidet diagnostikk. Angivelsene i forhold til dette som hovedårsak til overflytningen ligger mellom 25 og 61 % prosent for HUS-området og 40 % i HDSområdet. Det er i alle fall en betydningsfull årsak. De andre kategoriene er «behov for spesialisert behandling» og «forverring av tilstand». Samtidig kan det være grunn til hevde at det nok kan være vanskelig å skille skarpt mellom utredning og behandling i alle pasientforløp, en presis diagnostikk kan ofte være basis for en videre behandling. Dermed bør resultatet tolkes med varsomhet, også fordi antallet er relativt lavt, og spredningen er stor. Av de informasjonselementene som er tilgjengelige om pasientsammensetningen, finner vi primært alder samt hovedtilstand beskrevet med ICPC-2 som er det systemet for diagnoseklassifisering som benyttes i primærhelsetjenesten. Nedenfor presenteres begge disse karakteristika. Vi gjør oppmerksom på at telle-enheten er per opphold, det vil si at en gitt person teoretisk kan reinnlegges og dermed telle med flere ganger. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Aldersfordeling, 2014-15 31 61 53 24 17 23 22 8 27 11 8 12 1 1 1 HUS-område HDS-område Norge 80+ år 67-79 år 50-66 år 16-49 år 0-16 år Figur 5.3 Aldersfordelingen blant pasientene ved utskriving fra kommunale ø-hjelpsenheter i perioden 2014-2015. Måle-nivået er opphold. 37

Når det gjelder alder finner man en betydelig forskjell mellom områdene. HDS-området skiller seg mest fra de andre ved å ha lavere andel av eldre pasienter med 31 % over 80 år mot 61 % i HUS-området. Det kan være at lokalisering til en legevakt kontra til et sykehjem kan ha en betydning for hvilke pasienter som innlegges hvor. Selv om alder i seg selv ikke er noe selvstendig kriterium for valg av innleggelse i kommunal ø-hjelpsseng, har det nok vært en forventning om at eldre pasienter skulle være den største målgruppen. Årsakene til en slik formodning er både at befolkningens sykelighet og sykehusforbruket er høyest i denne gruppen. Derfor er det særlig interessant at andel pasienter under 50 år er omtrent like høyt som andelen 80 år og eldre i HDS-området. Fordelingen av pasientene sin registrerte hoved-tilstand er vist i tabellen nedenfor. Tabell 5.2 Fordeling av oppholdene etter hvilken hoved-tilstand pasientene ble innlagt med. Diagnosene er angitt etter hovedkapitlene i ICPC-2. Hoveddiagnosegruppe i ICPC-2 HUSområdet HDSområdet Norge A Allment og uspesifisert 13 % 10 % 15 % D Fordøyelsessystemet 12 % 11 % 11 % K Hjerte-karsystemet 4 % 5 % 5 % L Muskel og skjelett systemet 14 % 8 % 21 % N Nervesystemet 5 % 3 % 4 % P Psykisk 4 % 0 % 4 % R Luftveier 23 % 31 % 18 % T Endokr, metab./ernærings. probl 11 % 10 % 7 % U Urinveier 6 % 10 % 8 % Andre 8 % 12 % 7 % Sum 100 % 100 % 100 % Antall totalt (N) (481) (401) (22 505) Hovedinntrykket er en relativt lik fordeling mellom områdene, med luftveissykdommer, muskel-skjelett lidelser, og allmenne og uspesifiserte tilstander som de hyppigste, men ellers med en rimelig stor spredning. Det er imidlertid noen forskjeller mellom de tre områdene som kan bemerkes: for det første innenfor gruppen med muskel- og skjelett lidelser, der det nasjonale nivået er klart høyest. De nasjonale tallene ble sterkt påvirket av Oslo kommunes tilfang av senger med høy forekomst av nettopp denne gruppen, noe som signifikant påvirket det nasjonale nivået. Videre har HDS-området den klart laveste forekomsten av denne gruppen. Hovedfordelingen synes å være rimelig dekkende for det man generelt hadde forventet eller satt som målgrupper, der blant annet luftveislidelser var antatt å være en hyppig forekommende tilstand. Ett unntak er likevel den relativt høye andelen innenfor muskelskjelett lidelser som omtalt ovenfor. 38

Videre kan man nevne de lokale registreringene av bi-diagnoser. Dersom pasientsammensetningen er preget av eldre pasienter som ofte har sammensatte tilstander, vil det være av interesse å få dette beskrevet. Ved den enheten i HUS-området som vi vurderer å ha de mest fullstendige registreringene av dette, ligger forekomsten i overkant av 40 % av oppholdene. En såpass høy forekomst kan tolkes som en støtte for at det i høy grad innlegges pasienter med sammensatte og kroniske lidelser. Dette er imidlertid en problemstilling som bør studeres nærmere. For analyse av utviklingen i sykehusinnleggelser For å tilrettelegge analysene best mulig for sammenligning, har vi altså gjort følgende inndelinger og justeringer: Sammenlignet utviklingen av medisinske sykehusinnleggelser for befolkningen i kommuner med og uten etablerte ø-hjelps senger i den aktuelle perioden Justert forbruksnivået i ulike kommuner og perioder i forhold til ulikheter og endringer i befolkningssammensetningen (alder og kjønn) Utført kalkuleringer for en lengre periode før etablering av ø-hjelps plasser i kommunene for å kunne studere utvikling og trender i et lengre tidsperspektiv Utført separate analyser for undergrupper: for pasienter 80 år og eldre, og for korte sykehusopphold (3 dager og kortere) Utvalget av sykehusopphold følger operasjonaliseringen fra Helsedirektoratet som lå til grunn for beregninger av forventet forbruksendring: medisinske opphold skilt ved hjelp av DRG-systemet. Tolkning av utviklingstrendene over tid er krevende. Det er ikke nødvendigvis en jevn retning av utviklingen over tid, og det kan være vanskelig å avgjøre om endringer og forskjeller er små og ubetydelige, eller av faktisk betydning. For visning av ett enkelt resultat her, har vi valgt å vise utviklingen for kortere sykehusopphold (3 døgn eller kortere). Det er imidlertid ikke større prinsipielle forskjeller i utviklingsretningen totalt og for de ulike gruppene. For kommunene uten øhjelps-plasser er det skilt mellom Bergen kommune og de mindre kommunene i HUS sitt opptaksområde. Bergen kommune sine innbyggere sogner også både til HUS og HDS, avhengig av bydelstilhørighet. 39

Figur 5.4 Utvikling av medisinske sykehusinnleggelser i perioden 2007-2015 for kommuner med og uten ØHD-tilbud. Forbruket er målt som antall innleggelser per 1000 innbygger i det aktuelle området, der resultatene er justert for forskjeller i befolkningens alders- og kjønnssammensetning. En oppsummering av resultatene vil være at det ikke er mulig å påvise noen sikker effekt i form av reduksjon i innleggelser for kommuner med etablerte ø-hjelps plasser sammenlignet med kommuner uten et slikt tilbud i den aktuelle perioden. En annen observasjon av interesse er den generelle tendensen sett i et lengre tidsperspektiv uavhengig av kommunetype. Det gjelder både for de korte oppholdene som er presentert i figuren over, samt tilsvarende resultat for alle opphold samlet og for gruppen 80 år og eldre. Det gis inntrykk av en viss effekt for alle kommunetyper som inntrådte rundt år 2012: at man ser en avflating av den veksttendensen som kom i årene forut. Da er det nærliggende å reise spørsmålet om reformen kan ha fått en slik mer generell effekt i alle kommuner uavhengig av etablerte ø-hjelpsplasser eller ikke. 5.2 Drøfting av noen hovedresultater Ett av resultatene som generelt får stor oppmerksomhet, er det nokså lave belegget i de kommunale ø-hjelps sengene. Resultatet gjelder også om man teller med alle opphold under ett døgn som et halvt. Dette refereres også som ett av hovedfunnene i Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenestene etter innføring av Samhandlingsreformen: «Kommunal øyeblikkelig hjelp tilbud (ØHD) benyttes ikke på en måte og i et omfang som er i tråd med intensjonene». Og videre: «Selv om det ikke kan forventes at døgntilbudet for øyeblikkelig hjelp vil ha sterk påvirkning på omfanget av innleggelser i 40

sykehus samlet sett, er det Riksrevisjonens vurdering at ØHD-enhetene bør kunne avlaste sykehusene i større grad enn i dag» (16). Så lavt belegg er hovedinntrykket, til tross for at det er en viss variasjon mellom enheter og kommuner. Man kan tenke seg flere årsaker til denne situasjonen: Relativt kort observasjonstid etter innføring Enhetene har ikke benyttet et mulig utvidet indikasjonsgrunnlag for å øke belegget Ordningen er ikke tilstrekkelig kjent blant primærlegene informasjonsaspektet Krevende å endre legenes rutiner kan også kjennes som en større ansvarsbyrde Legene kan være usikre på den medisinske kompetansen og rutinene ved enhetene pasientsikkerhetsaspektet For lite tilgang på viktig diagnostisk utstyr og muligheter Diagnostisk avklaring er langt viktigere i et pasientforløp enn generelt antatt seleksjon av egnede pasienter vanskelig For mange legevaktsleger som er uerfarne, og som har lite kjennskap til pasienter med kroniske lidelser i området De nasjonale antagelsene for beregning av forventet sengebehov, var betydelig overestimerte Ordningen slår i større grad ulikt ut for ulike typer kommuner enn forventet behovsantagelsene trolig lite differensierende i forhold til ulike behov/resultat for ulike typer kommune eller modell Sykehuskapasiteten i landet er foreløpig ikke så presset som antatt Såpass mange som rundt 20 % av pasientene blir likevel innlagt/overført til sykehus påvirker både belegg i de kommunale sengene og effekt på sykehusforbruket Det har klart ikke vært en veldig lang periode siden etableringen, og det var fortsatt mange kommuner som ikke hadde senger i drift før starten av 2016. Samtidig startet de første enhetene allerede i 2012. Så man kunne forventet et høyere belegg, selv om det er for tidlig å trekke noen endelig konklusjon. På den andre siden kan man i positiv retning framheve at man ikke synes å ha benyttet anledningen i å øke belegget ved å utvide indikasjonene for innleggelse til å omfatte «lettere» pasienter utenfor målgruppen. Når det gjelder kompetanse og pasientsikkerhet mer generelt, er det all grunn til å tro at man i oppbyggingsfasen har vært svært opptatt av både kompetanseutvikling og pasientsikkerhet. Det har vært en betydelig satsing på å styrke kompetansen på sykepleiersiden i kommunene, og på å bygge opp gode rutiner. Et viktig tiltak er, som tidligere nevnt, bruken av systematisk scoring av pasientenes vitale funksjoner. Slike systemer er viktig ved all 41

håndtering av akutt syke, og benyttes etter hvert i hele kjeden fra ambulanse til legevakt og sykehus. I tillegg jobbes det for å kunne bruke det samme systemet overalt (22). En annen viktig komponent i forhold til legenes valg av innleggelsessted, vil være legetilgangen eller dekningen ved det aktuelle kommunale tilbudet. En ordning der vakthavende lege også skal følge opp og ha det medisinske ansvaret for «sine» pasienter i ø- hjelps sengene, vil kunne føre til en lavere bruk enn om tilbudet har faste leger eller tilgang på andre leger kontinuerlig. Særlig kan dette slå ut for små kommuner med lange avstander internt i kommunen og til sykehus. Generelt er det å forvente at ordningen kan slå ulikt ut for ulike typer kommuner og for ulike modeller. I en publikasjon fra allmennleger i seks mellomstore kommuner med ø-hjelps senger tilknyttet sykehjem i egen kommune, vektlegges det at et tilbud nær pasientenes bosted bidrar til økt pasientmedvirkning og samarbeid med pårørende (23). Tilgang til pasient-journaler anføres også som viktig for bedret pasientsikkerhet. Generelt vektlegges styrket faglighet i sykehjemmene, og større fleksibilitet i å utnytte sengekapasiteten. For det man kan kalle systemaspektene ved etablering av ordningen, er det noen elementer man kan reise spørsmål ved. Det første er hvordan man har vektet betydningen av den diagnostiske avklaringen i et pasientforløp. Det er all grunn til å erkjenne at det i akutte situasjoner kan være stor usikkerhet knyttet til en pasients tilstand, og ikke minst utviklingen av denne. Med et begrenset tilfang av diagnostisk utstyr, vil seleksjon av de «sikre» pasientene som ikke trenger sykehustilsyn, være krevende. Det er i utgangspunktet ikke lagt opp til at pasientene skal benytte sykehusenes utvidede diagnostiske muligheter eller vurdering av spesialist på sykehus gjerne kalt «diagnostisk sløyfe». Det er all grunn til å reise spørsmål om man i utgangspunktet underestimerte diagnostikkens betydning i et pasientsikkerhetsperspektiv. Det andre elementet man kan stille spørsmål ved, er grunnlaget for de nasjonale beregningene om forventet sengebehov i de kommunale døgnplassene. Det kan være vanskelig å få fullt innsyn i premissene for disse beregningene ut fra publiserte dokumenter. Man kan etterspørre klarere dokumentasjon av disse, og også hvilket kunnskapsgrunnlag de ble basert på. Man kan også reise spørsmål om i hvilken grad man tok med i betraktningen at ordningen kunne slå ulikt ut for ulike typer kommuner og driftsmodeller. Ut fra de få indikasjonene som finnes, synes det at man i grunnlaget for behovsberegningene har lagt stor vekt på studier av og erfaringer om såkalte «unødvendige» sykehusinnleggelser. Slike studier er svært utfordrende metodisk, både om de utføres retrospektivt eller prospektivt (24). Det finnes flere retrospektive analyser fra sykehusnivå, der oftest et legepanel (gjerne både spesialister og primærleger) skal vurdere om en gitt pasient like godt kunne vært behandlet i kommunen. Slike skjønnsmessige vurderinger er utfordrende, og særlig når de gjøres i etterkant, eventuelt etter at utfallet er klart. Den andre innfallsvinkelen er at primærleger vurderer sine akuttpasienter som de planlegger å legge inn på sykehus, i forhold til om de like gjerne kunne vært behandlet i en kommunal tjeneste som ø-hjelps sengene. En utfordring med flere av disse studiene, er at angivelsen av hvilken kompetanse, legetilgang og utstyr som finnes i de alternative kommunale tilbudene, er svært lite spesifisert. Dette bidrar til å gjøre resultatene fra slike studier usikre (25). 42

Det tredje poenget er knyttet til alders-sammensetningen for medisinske ø-hjelps innlagte sykehuspasienter sammenlignet med den i befolkningen generelt. Det er en klar korrelasjon mellom alder og innleggelseshyppighet, der eldre pasienter har den høyeste forekomsten. Det kan være at andelen av «unødvendige» innleggelser også varierer med alder og for øvrig med geografi. Det kan være utfordrende å få eksakt innblikk i de nasjonale premissene som er lagt til grunn for behovsberegningene, og hvordan ulike typer korreksjoner er foretatt. At en relativt høy andel av pasienter som innlegges i de kommunale døgnplassene blir overført videre til sykehus, vil påvirke både belegget i kommunene, og også størrelsen av effekten på sykehusinnleggelser. Om en slik mulig forsinkelse av nødvendige diagnostiske og terapeutiske tiltak har betydning for pasientenes utfall, er ukjent. I en studie fra ø-hjelps senger i Nord Norge anføres det at en stor andel av pasienter med uklare tilstander etter hvert legges inn på sykehus (26). Man fant at risikoen for å bli overført til sykehus var sju ganger høyere blant pasienter med feil eller usikker diagnose. Når det gjelder målbar effekt på utviklingen av sykehusinnleggelser, kan heller ikke vi finne noen sikker effekt i form av nedgang for kommuner med etablerte ø-hjelpssenger i området sammenlignet med de andre kommunene. Det gjelder om man betrakter alle medisinske innleggelser, eller korte opphold. Det samme gjelder for gruppen av eldre pasienter 80 år og eldre, som noen har sett på som den største målgruppen. Nasjonalt i Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk er det for denne gruppen man har studert utviklingen av sykehusinnleggelser (21). Her anfører man at selv for denne gruppen er forskjellen i rate mellom kommuner med og uten ø-hjelps senger, svært liten (1,4 %). Generelt finner de en økning av innleggelsesforekomsten til sykehus i denne gruppen for siste periode (2015). I en evaluering av ordningen med kommunal med-finansiering utført ved Universitetet i Bergen, har forskerne utført modelleringer der også informasjon om kommunenes etablering av ø-hjelps døgntilbud, var inkludert. Den estimerte effekten av modellen ble imidlertid ikke påvirket av denne variabelen (11). Det er imidlertid ikke gitt at effekter på sykehusforbruket ikke finnes, selv om det har vært vanskelig å påvise dem så langt. Blant annet er observasjonsperioden kort, og det er utfordrende å skille ulike påvirkningsfaktorer fra hverandre. Det kan også være at andre typer metodiske tilnærminger med mer utfyllende studier av innhold og kvalitet, kan supplere bildet. Etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har det blitt gjennomført en forskningsbasert følge-evaluering av Samhandlingsreformen i regi av Forskningsrådet. Evalueringen har hatt et samlet budsjett på 41 mill. kr, og en varighet på fem år. Evalueringen skulle dekke ulike perspektiver som virkemiddel og prosesser i implementeringen, og effekter eller måloppnåelse i form av mer sammenhengende helseog omsorgstjenester, mer forebyggende helsearbeid i kommunene samt samfunnsøkonomiske konsekvenser. De samlede resultatene ble publisert sommeren 2016 (27). Når det gjelder kommunale akutte døgnplasser, er en hovedkonklusjon at de kommunale plassene har hatt effekter, men at effektene varierer med hvordan tilbudet er organisert. Det er tilbud med god tilgang til legetjenester som gir effekt (om lag 2,5 % færre innleggelser). For områder med annen organisering, er det ikke dokumentert effekt. 43

Det våre resultater eller utviklingen i våre områder kan reise spørsmål om, er hvorvidt noe av effekten i reformen allerede var tatt ut på et tidligere tidspunkt uavhengig av etablering av ø-hjelps døgnplasser. Tallene våre kan gi grunnlag for ta opp denne problemstillingen, siden kurven for innleggelsesratene synes å vise en avflating rundt 2012 fra en til da klart stigende tendens. Funnet gjelder for alle typer kommuner, ikke bare de med ø-hjelps senger. Man kan stille spørsmål om den kompetanse-oppbyggingen som har foregått generelt i kommunene, ikke bare knyttet til personell ved ø-hjelps-sengene, men også i sykehjem og i hjemmetjenestene, har hatt en generell effekt. Vi kan imidlertid ikke konkludere ut fra våre analyser. Men vårt inntrykk er at det har vært lagt ned mye systematisk arbeid og entusiasme knyttet til denne kompetanse-hevingen. I en studie av Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet konkluderer Nasjonalt senter for distriktsmedisin med at det har vært et løft i det faglige nivået i flere kommuner (28). Generelt finner man imidlertid mer sammensatte resultater i det det i liten grad forekommer kapasitetsøkning av institusjonsplasser, men at det foregår et visst skifte i retning av mer behandling og pleie av kort varighet, og av mer spesialisert karakter. Utviklingen av mer spesialiserte tjenester går på bekostning av enklere tilbud som hjemmetjenester. Også flere er opptatt nettopp av organisering av kommunale tjenester, og etterlyser større grad av samordning mellom ulike enheter (29). Studier av tjenestens medisinske kvalitet og pasientutfall etterlyses av flere, bl.a. Riksrevisjonen (16). Måling av kvalitet har heller ikke vært en del av vår studie. En av kvalitetsdimensjonene, nemlig pasienterfaringene, er imidlertid målt i HUS-området ved hjelp av spørreskjema. Resultatene er gjennomgående svært positive, pasientene er i hovedsak svært godt eller godt fornøyd (over 80%) med informasjon, har tillit til det medisinske personalet, og føler seg trygge og godt ivaretatt. Også tilsynsmyndighetene er opptatt av behovet for god informasjon og kommunikasjon i samhandlingen mellom de to nivåene (15, 16). I sine råd for veien videre sier Nasjonalt nettverk for implementering av Samhandlingsreformen bl.a.: «Kommuner og sykehus må utvikle helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem, der også allmennlegetjenester og akuttilbud i kommunene er integrert». Og videre: «Ledere på alle nivå må bevisst arbeide med kultur, holdninger, kompetansebygging og rekruttering for å sikre oppfølging av målene i Samhandlingsreformen» (30). Når det gjelder den framtidige utviklingen i grenseflaten mellom kommunale tjenester og sykehus, er det fortsatt et potensial for forbedringer og videreutvikling av gode modeller for samarbeid og oppgavefordeling. Det kan blant annet være å fortsette arbeidet med å sikre gode overganger mellom ulike nivå med god informasjonsflyt og samlet planlegging av oppfølging med større gard av integrerte pasientforløp. Avhengigheten mellom de to nivåene er stor i dag, og en godt fungerende grenseflate mellom nivåene kan bli helt grunnleggende for å sikre bærekraftige helse- og omsorgstjenester i framtida. Det kan også være at man bør ta opp til evaluering noen av elementene i den nåværende organiseringen, som økende forekomst av pasientforflytninger, og hvordan man bør håndtere behovet for utvidet diagnostikk «diagnostiske sløyfer» via sykehusene. 44

6. Referanseliste: 1) NOU 2005:3. Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste. Helse- og omsorgsdepartementet 2005. 2) St.meld. nr. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid. Helse- og omsorgsdepartementet 2009. 3) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. av 24. juni 2011. Helse- og omsorgsdepartementet 2011. 4) Lov om folkehelsearbeid av 24. juni 2011. Helse- og omsorgsdepartementet 2011. 5) Samhandlingsreformen Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/ helseforetak. Nasjonal veileder. Helse- og omsorgsdepartementet 2011. 6) Romøren TI. Samhandlingsreformen. Et kritisk blikk på en helsereform. Nordisk Sygepleieforskning 2011; 1: 82-88. 7) Aaraas I, Fylkesnes K, Førde OH. GPs» motives for referrals to general hospitals: does access to GP hospital beds make any difference? Family Practice 1998; Vol 15, 3: 252-258. 8) Samhandlingsstatistikk 2012-13. Rapport IS-2138. Helsedirektoratet 2014. 9) Regjeringen vil avvikle kommunal medfinansiering. Pressemelding 14.04.2014. Helse- og omsorgsdepartementet 2014. 10) Vrangbæk K, Sørensen LM. Does municipal co-financing reduce hospitalisation rates in Denmark? Scandinavian Journal of Public Health 2013; 41: 616-622. 11) Askildsen JE, Holmås TH, Kaarbøe O, Monstad K. Evaluering av kommunal medfinansiering. Notat 6-2015. Uni Research Rokkansenteret. 12) Beales S, Smith PC. The role of primary health care in controlling the cost of specialist health care. Nordic Economic Policy Review 2012; 2:153-186. 13) Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 11. desember 2014. Helse- og omsorgsdepartementet 2014. 14) Grimsmo A, Løhre A. Erfaringer med etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelpdøgntilbud. Utposten 2014, 4; 14-17. 15) Helsetilsynet: «Informasjonen var mangelfull og kom ofte for sent». Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Rapport 1/2016 Helsetilsynet. 45

16) Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen. Dokument 3:5 (2015-2016). Riksrevisjonen 2016. 17) Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell. Revidert 2/2014. Rapport fra Helsedirektoratet. 18) Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunen. Finansiering av ordningen. https://helsedirektoratet.no/samhandlingsreformen/oyeblikkelig-hjelp-dogntilbud-i-kommunen 19) Kostnadsberegning ø-hjelp døgnopphold i kommunene. Notat av 5.4.2011. Helsedirektoratet/KS: Fra konsultasjonsmøte 29. april 2011. 20) Samhandlingsstatistikk 2013-14. Rapport IS-2245. Helsedirektoratet 2015 21) Samhandlingsstatistikk 2014-15. Rapport IS-2427. Helsedirektoratet 2016 22) SATS Norge. Standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy. Brukerveiledning, Helse Bergen 2015. 23) Hole T, Barstad J, Teigen S, Kvangarsnes M. Øyeblikkeleg hjelp-døgnopphald i seks kommunar på Sunnmøre. Tidsskrift Norske Legeforening 2015; 135: 1553-1557. 24) Predicting and preventing avoidable hospital admissions: a review. Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh 2013; 43:340-344. 25) Lillebø, B, Dyrstad B, Grimsmo A. Avoidable emergency admissions? Emergency Medical Journal 2013:30:707-711. 26) Konradsen S, Abelsen B. Erfaringer med kommunale øhjelpsenger i distrikts Norge. Utposten 2014: 5; 16-19. 27) Evaluering av samhandlingsreformen. Sluttrapport fra styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av Samhandlingsreformen (EVASAM). Forskningsrådet 2016. 28) Abelsen B, Gaski M, Nødland SI, Stephansen A: Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet. Rapport IRIS 2014/382. Nasjonalt senter for distriktsmedisin 2014. 29) Grimsmo A: Samhandlingsreformen hva nå? Tidsskrift Norske Legeforening 2015; 135: 1528. 30) Råd for vegen videre. Sluttrapport. Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen 2015. 46

7. Vedlegg 7.1 Vedlegg til kapittel 3 HDS-området Tabell A1 Aldersfordeling i de kommunale ØH-plassene Aldersgruppe Antall innleggelser Prosent 0-16 2 0,5 % 16-49 109 27,2 % 50-66 69 17,2 % 67-79 95 23,7 % 80+ 126 31,4 % Totalsum 401 100,0 % Tabell A2 Sammenstilling av hoved-tilstand (diagnose) ved innleggelse og utskriving fra de kommunale ØH-plassene. 47