Smertebehandling: - Hva er smerte? - Måle smerte - Smertefysiologi - Ulike medikamenter og metoder for postoperativ smertelindring Hva er smerte? "Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse" Som varsler om potensiell eller faktisk vevsskade eller - Som kan beskrives med disse termene Johan Ræder Avd. for Anestesiologi. / UiO Oslo Universitets Sykehus, Ullevål mail: johan.rader@medisin.uio.no International Association for the Study of Pain, (IASP) Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current 4 International List with Association Definitions for the Study of Pain, and Subcommittee Notes on of Taxonomy. Usage. Pain Part Terms: A II. Current 1979;Pain List with Definitions 6:249-52. and Notes on Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52. 4 Hva er smerte? "Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse" Som varsler om potensiell eller faktisk vevsskade eller - Som kan beskrives med disse termene Alltid: OPPLEVELSE! Eks: Pasient som er bevisstløs (narkose): Alle smertebaner/strukturer/fysiologi aktivert (nocicepsjon) men Ingen smerte! International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52. Hva er smerte? "Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse" Som varsler om 1)potensiell eller 2) faktisk vevsskade eller - 3) Som kan beskrives med disse termene 1) Potensiell = stimulering av smerterectorer og baner uten skade i vev 2) Skade av vev 3) Sensorisk og emosjonell opplevelse som ved 1) og 2) men uten pågående eller truende vevskade: a) Fyring i nerveceller av en eller annen grunn som ikke er vevskade 4 b) Subjektiv, cortical opplevelse = smerte, men uten vevskade International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52. eller fyring i identifiserbare nerveceller Stor skade Ingen smerte 1
Ingen skade Intens smerte Hva er smerte? Tre sett med mekanismer: - Reseptorer og nervebaner - (rene) Nervecelle mekanismer - (rene) Kortikale mekanismer 1) Potensiell = stimulering av smerterectorer og baner uten skade i vev 2) Skade av vev 3) Sensorisk og emosjonell opplevelse som ved 1) og 2) men uten pågående eller truende vevskade: a) Fyring i nerveceller av en eller annen grunn som ikke er vevskade 4 b) Subjektiv, cortical opplevelse = smerte, men uten vevskade eller International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52. fyring i identifiserbare nerveceller Truende Vevs skade - nervestimulering Oppadgående nervebane Fra de perifere nociceptorene til høyere nivåer av CNS A= Transmisjon fra A-delta- og C- nervefibrer B = Eksitasjon av motornevron (refleks), som ikke er en del av den oppadgående nervebanen C = Thalamisk relé D = Kortikal smertepersepsjon (kognitiv og emosjonell) E = Retikulær formasjon, hypothalamisk eksitasjon (motorisk/endokrin reaksjon) 50 Nedadgående nervebane Tilbakekoblingsbane for modulering av smertesignaler 1 = Kortikale/subkortikale impulser 2 = Impulser till PAG 3 = Locus coeruleus (noradrenergt inhibitorisk system) 4 = Raphe nucleus (serotonergt inhibitorisk eller eksitatorisk system) 5 = Hemmende synapser i dorsalhornet 6 = Oppadgående spinothalamisk bane 7 = Motornevronrefleks Vevs skade 3 ting: - nervestimulering - nerveskade - celle skade 51 2
Nerve cell cell injury Mer eller mindre nervecelleskade! KAN gi opphav til: økt følsomhet og/eller spontan fyring Nociceptor Aktivering i skadeområdet Sekundære responser Typisk forløp av vevs skade smerte: Smerte: 0-100 etter Ukomplisert åpen brokk operasjon Akutt post-traumatisk smerte: Tilnærmet alltid tilstede for en viss periode hos alle pasienter Individuell variasjon (Påvirkes av profylakse/behandling) Fortsetter - ofte endret karakter mer neuropatisk hos 10-50% av pasientene Persisterende smerte ~ Kronisk smerte utover 3-12 måneder etter kirurgi/traume Henvisningsårsak hos 20-40% av pasienter på smerteklinikker* Brennan T: Pain 2001:152:S33-40 *Breivik H et al. Eur J Pain 2006:10:287 Forskjellig anatomisk nivå og forskjellige mekanismer TRE NIVÅER: (transmisjon OG modulering) 1) Perifert, skadet vev 2) Ryggmarg, 1.synapse 3) Hjerne 3
Smertemekanismer i perifert vev: Mangelfull smerte behandling: SMERTE SMERTE FORSTERKING Smertemekanismer i perifert vev: Blodtomhet: 1) Trykk smerte Etter 60-90 min: 2) + Ischemi smerte + immobilisere (ro), heve, kjøle, komprimere Ledning av smerteimpuls fra periferi til ryggmarg Na+ Na+ Blokkere m/ lokalanestesi Na+ Na+ Blokkere m/ lokalanestesi Mediatorer, PGE-2, BK, sp Mediatorer, PGE-2, BK, sp 4
Ledning i Nerve fibre blokkeres av - lokal anestesi = Na-kanal blokk Smertemekanismer i ryggmargens bakhorn: Traume Periferi A-delta fibre C-fibre ( A-beta fibre) Tykke, myeliniserte Berøring, motorikk «vanskeligere» å bedøve Dorsal horn Ketamin Gabapentinoid NSAID Cox-II Steroid Tramadol Tapentadol Sentral smertehemming: - Paracetamol - Opioider - Ketamin -??? «Breiviks» epidural blanding: - Bupivakain 1 mg/ml - Fentanyl 1 microg/ml - Adrenalin 1 microg/ml Hjernens rolle Områdene i hjernen som er med i smertepersepsjon: Thalamus: spredning av signaler til/fra ulike områder i hjernen Cerebral cortex: smertepersepsjon Det limbiske systemet: emosjonelt innhold PAG (Peri-Aqueductal Grey area): nedadgående modulering av smerte Kliniske risikofaktorer for Smerte 49 5
Kan vi forutsi hvem som får vondt? Faktorer Traume og/eller Kirurgi - «omfang» - nerve skade DNIC Akutt Smerte Fasilitering Andre faktorer: -Sosial situasjon -Holdning -Psykologi -Smerte før skade -Annen smerte -Alder,kjønn - Genetikk Smerte terskel Smerte toleranse Smertemåling - Dokumentasjon Smertometer?? Nei!!! Smerte er opplevelse!!!!!... men nocipetormetere JA Pain detect CSM (Danmeter) Finnes det et «smerto-meter»??? Surgical Stress Index BIS (Aspect MS) aepex (Audiomedix) Datex Entropy (GE) AEP/2 (Danmeter) (Alaris A-line) PSI (Physiometrix) Narcotrend (MT) SNAP (Everest) Dokumentasjon av smerte : Dokumentasjon av smerte : Smerte opplevelse Smerte-hvile Smerte bevegelse Smerte: nå gjennomsnitt verste - minste Smerte opplevelse VAS 0 100 (Visuell Analog Skala) VNRS 0 10 (Verbal Numerisk Rating Skala) (eller NRS) Barn: Verbalt: ingen litt middels mye uutholdelig 6
Dokumentasjon av smerte : Smerte opplevelse Analgetika behov? Smertekarakter: stikkende, brennende, gnagende Konsekvenser for aktivitet/funksjon Dokumentasjon ved avslutning av prosedyre, vakt, opphold evt dokumentasjon en gang i døgnet ved lange opphold: A) Oppsummerende gjennomsnittsbetrakning for intensitet, hele perioden B ) Verste smerte C) Tid (fraksjon) med mer enn ingen- litt smerte (>3 på NRS, >30 på VAS) Smerte Behandling Hovedprinsipper Akutt smerte behandling: Aggressiv og tidlig behandling/profylakse Multimodal behandling - Medikamenter Forskjellig anatomisk nivå Forskjellige smertemekanismer/mediatorer Begrense bivirkning fra høye doser av ett medikament Utnytte ikke-opioide medikamenter optimalt Multimodalitet i et videre perspektiv!! Ikke-medikamentell terapi Stabilisering ro Avlaste /begrense hevelse/inflammasjon Kjøle Komprimere Heve Stimulere ikke-nociceptorer blåse Konkurrerende smerte?? Steril vanns-papler Akupunktur, elektrostimulering Placebo 41 Psykologiske metoder Hvordan kan vi dempe smerten med medikamenter? Lokal anestesi Paracetamol NSAID Coxib (cox-ii spesifikke NSAID) Corticosteroider Spesielle Calcium blokkere (nevropatisk smerte) Alfa-2 agonister (klonidin, dexmedethomidin) Antikonvulsiva (nevropatisk smerte) Antidepressiva (nevropatisk smerte) Opioider iv / (im) / oralt Epidural analgesi Ketamin/S-ketamin Lidokain iv 7
Pain prophylaxis /treatment: a) Start before start of trauma Noxious stimulation?? Start surgery End surgery Time The efficacy of preemptive analgesia in general for acute postoperative pain management: a meta-analysis Ong CK et al. Anesth Analg 2005:100:757-73 66 studies, 3261 patients 3 outcomes: analgesic consumption, time to first rescue, perceived pain Celleskade/inflammasjon i skadeområdet Preemptive epidural analgesia: consistent improvements in all three outcome variables Preemptive local anesthetic wound infiltration and NSAID: improved analgesic consumption and time to first rescue analgesic request, but not postoperative pain scores. The least proof of efficacy: systemic NMDA antagonist (ES, 0.09; 95% CI, -0.03 to 0.22) opioid (ES, -0.10; 95% CI, -0.26 to 0.07) administration LEUKOTRIENER VEV (skade) FOSFOLIPID fosfolipase ARAKIDONSYRE PROSTAGLANDIN Cox-II Cyclo-oksygenase Cox-I STEROID Cox-2 hemmer PROSTAGLANDIN smerte Inflammasjon nyrer substrat aktivator PARACETAMOL Serum Conc. PARACETAMOL - oral vs. rectal (1 gr dose) oral smerte inflammasjon VEVSHOMEOSTASE nyrer GI-slimhinne trombocyter NSAID rectal 2 4 hours Korpela et al. Acta Anaesth Scand 1999:43:245-7 8
IV paracetamol: 2 g vs 1g. Juhl GI et al. Eur J Pain 2006:10:371-377 297 patients, 3rd molar removal 15 min infusion upon medium or strong post-op pain Paracetamol + NSAID Romundstad L et al. Pain 2005:177-183 Paracetamol dose pr os: - Start 2 g, deretter 1g x 4 i inntil 1 uke (red: eldre, <60kg) - Barn: Inntil 100 mg/kg/døgn Smertelindrende effekt: NSAID/COX-2 + Paracetamol > NSAID/COX-2 > Paracetamol > Placebo KODEIN (60mg) + PARACET.(800mg) ELLER IBUPROFEN (800mg) x 3 M/ HJEM: Ræder J, Steine S, Vatsgar T. Anesth Analg 2001:92:1470-2 KODEIN (60mg) + PARACET.(800mg) ELLER IBUPROFEN (800mg) x 3 M/ HJEM: Ræder J, Steine S, Vatsgar T. Anesth Analg 2001:92:1470-2 104 pas, hernie/varice-kir; gen.anestesi dobbel-blindt i 3 dager hjemme ---------------------------- 10 pas nektet å delta p.gr. Av dårlig erfaring med paracet+kodein. ---------------------------------------- Identisk smertelindring I begge grupper 20-30% mer kvalme med kodein+paracet. Mer obstipasjon med kodein+paracet (23% ingen avføring i 3d) Mer generelt tilfreds med Ibuprofen 104 pas, hernie/varice-kir; gen.anestesi dobbel-blindt i 3 dager hjemme ---------------------------- 10 pas nektet å delta p.gr. Av dårlig erfaring med paracet+kodein. ---------------------------------------- Identisk smertelindring I begge grupper 20-30% mer kvalme med kodein+paracet. Mer obstipasjon med kodein+paracet (23% ingen avføring i 3d) Mer generelt tilfreds med Ibuprofen Cox I hemming Cox II hemming Indometacin Ketorolac Naproxen Ibuprofen Diclofenac Celecoxib Parecoxib Rofecoxib Etoricoxib Lumiracoxib (Indocid) (Toradol) (Naprosyn) (Ibux, Brufen etc) (Voltaren, Diklofenak) (Celebra) (Dynastat) ((Vioxx)) (Arcoxia) ((Prexige)) Trombocyteffekt + Trombocyteffekt COX-2 HEMMERE VS NSAIDS: ingen effekt på blodplater (dvs. blødning) sign.reduksjon i gastrointestinale sår mindre allergi sterkere reseptorbinding (lengre durasjon) ------------------------------ MEN, begge: Risiko for nyre svikt * Risiko for hypertensjon / hjerte svikt Risiko for kardiovaskulær morbiditet Mulig risiko for redusert tilheling (?) * Høy alder, rtg.kontrast, ACE hemmer, nyresykd 9
COX-2 HEMMERE VS NSAIDS: ingen effekt på blodplater (dvs. blødning) sign.reduksjon i gastrointestinale sår mindre allergi sterkere reseptorbinding (lengre durasjon) ------------------------------ MEN, begge: Risiko for nyre svikt * Risiko for hypertensjon / hjerte svikt Risiko for kardiovaskulær morbiditet Mulig risiko for redusert tilheling (?) * Høy alder, rtg.kontrast, ACE hemmer, nyresykd NSAIDs og ortopedisk kirurgi? Hvorfor kan vi ikke bare droppe NSAIDs til disse pasientene? 1. Ortopediske pasienter har mye postoperativ smerte 1. Inadekvat smertelindring har uheldige konsekvenser - Subjektivt ubehag - Redusert opptrening, forsinket recovery - Mer kroniske smerter 3. Forbud mot NSAID fører til økt bruk av opioider - Opioide bivirkninger 22 studier, 2 307 pasienter: Signifikant reduksjon med NSAID vs placebo: -Kvalme: 12% -Oppkast: 32% -Sedasjon: 29% -Kneprotese kirurgi, 2 x 35 pas -50 mg rofecoxib 1d + 1 t preop + 5 dager, deretter 25 mg daglig i 8 dager vs placebo ------------------------ Fordeler (sign) m/rofecoxib: - Mindre smerte første uke - Mindre kvalme og søvnforstyrrelse - Bedre knefleksjon, mindre behov for fysioterapi etter 1 mnd Dette bildet ble tatt av moren da Benjamin lå nyoperert på intensiven på Ringerike sykehus fredag 4. september 2009. Operasjonen var vellykket og han var ved godt mot, men klaget over smerter i beinet*. Neste morgen, den 5. september, ble han funnet død i sengen av morgenvakten. *paracet + opioid +opioid +++ NSAIDs og Ben sene tilheling 10
Faktorer som påvirker bentilheling: Tobakks røyking Ernæring Alder Diabetes mellitus Reumatoid artrit Osteoporose Opptrening Bevegelse/belastning Cytostatika Systemiske glukokortikoider NSAID Current Opinion in Rheumatology; May 2013 Epub ahead of print July 2013, print NSAID> 4 weeks Hva gjør vi?? NSAID during 60-90 days post.op Indometacin 25 mg x3 During 6 weeks CONCLUSION 1) In the authors opinion, when NSAIDs including selective COX inhibitors are used after a fracture, they can be used as long as the duration is short-term. 2) These drugs should be reconsidered and possibly avoided in patients with other risk factors for delayed fracture healing or if the fracture shows signs of delayed union or nonunion. Postoperativ smertelindring: (OUS Ortopedi avd. Legevakten) Preoperativt: Per-oral premedikasjon bør gis i inntil ½ glass vann minst 45 min før forventet oppstart av anestesi. (Ved mindre tid til rådighet bør per-operativ iv dosering gis i stedet) 1) Standard regime: Paracetamol per os. Voksne: 2 gram (=/> 60 kg) eller 1,5 g (< 60 kg eller alder> 60 år) Etoricoxib (Arcoxia )* gis per os Voksne: 120 mg ((=/> 60 kg) eller 90 mg (< 60 kg eller alder> 60 år) *hvis ikke kontraindisert: aktivt magesår, nyresykdom, hypovolemi eller etter særskilt beskjed**. **Etoricoxib og deksametason (peroperativt) skal ikke gis der hvor det er spesiell fare for dårlig ben/sene/sårtilheling. Det skal gis beskjed om individuelt,hvis pasienter IKKE skal ha etoricoxib og/eller deksametason. Postoperativ smertelindring: (OUS Ortopedi avd. Legevakten) Per-operativt: (iv paracetamol 1g, og NSAID (parecoxib 40 mg) hvis ikke gitt preop) 1) Dexametason 8-16 mg iv, (kombinert kvalme og smerte profylakse) 2) Lokal anestesi i alle sårflater (Ropivakain, 2mg/ml el 5 mg/ml) 3) Fentanyl (50-100 microg) før avslutning av generell anestesi 2) Pasienter med smerter/bruk av morgen medisin mot smerter: Individuell vurdering (sin vanlige analgesi + evt tillegg) 11
Postoperativ smertelindring: (OUS Ortopedi avd. Legevakten) POST-OPERATIVT, PÅ OPPVÅKNINGSAVDELINGEN: Opioider 1) Standard ved smerte: fentanyl 0,025-0,1 mg iv ved behov, gjentas evt 1 x paracetamol gjentas hver 6 time: voksne 1 g (p.os) 2) Ved økt analgesi behov: dvs: Vedvarende opioidkrevende smerte: iv oxykodon 1-2 mg, kan gjentas etter 5 min inntil 2x Peroral oxycodon (Oxynorm og/eller Oxycontin ) 5 20 mg kan gis, effekt bør evalueres minst 30 min før hjemsendelse. Ketorolac (Toradol) 20-30 mg (minst 3 timer siden NSAID per os/iv) Med hjem: Paracetamol Cox-II hemmer (el. NSAID diklofenak, ibuprofen) Depot-opioid evt: oxykodon depot-preparat: 5-10-20 mg x 2 Ved behov: Akutt oxykodon tabl. 5 10 mg Alternative opioider: Paracetamol+kodein, tramadol, tapentadol Opioid problemer Toleranseutvikling Hyperalgesi utvikling Bivirkninger Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet Respirasjonsdepresjon Opioid valg: - Oxykodon per os (tablett el. slow release) - Oxykodon i.v. titrert: akutt smerte, nyresvikt - Morfin i.v. titrerrt: misbrukere/misbruksdisponerte, (barn), opiod brukere Opioid problemer Toleranseutvikling Hyperalgesi utvikling Bivirkninger Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet Respirasjonsdepresjon Individuelle variasjoner i reseptor (genetisk) Evt. «opioid rotasjon» Variabel enteral absorbsjon Mindre effektive ved bevegelsesindusert smerte men... Tar all smerte hvis bare dosen er høy nok Bivirkningsterskel følger toleranse (unntak: obstipasjon) Relativt rimelige Opioid problemer Toleranseutvikling Hyperalgesi utvikling Bivirkninger Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet Respirasjonsdepresjon Individuelle variasjoner i reseptor (genetisk) Variabel enteral absorbsjon Mindre effektive ved bevegelsesindusert smerte men... Tar all smerte hvis bare dosen er høy nok Bivirkningsterskel følger toleranse (unntak: obstipasjon) Respirasjonsdepresjon «balanseres» av smerteintensitet Relativt rimelige 12
Opioider PCA: patient controlled analgesia NCA: nurse controlled analgesia Små IV bolus, titrert Oxycontin, fentanyl, morfin, ketobemidon, remifentanil - i.v eller per oralt ( Intramuskulært) Vanlig Plaster (treg effekt, henger lenge i) + Nye varianter? Plaster Per oralt Kodein Oxycodon Buprenorfin, Tramadol Morfin vs Oxycontin PCA 2 x 60 gyn pas ( Lenz H, Raeder J et al, Anesth Analg. 2009:109:1279-83. Mindre smerte Mindre trette Mindre dose behov Færre trykk på pumpen IONSYS: «iontoforetisk» fentanyl PCA plaster Sublingualt sufentanil -Forskjell mellom opioider i effekt / bivirkningsprofil - Opioidrotasjon kan prøves hos pas. med dårlig effekt Kan vi oppnå smertefrihet etter betydelig vevsskade? Adding dexamethasone 16 mg to paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia 45% Pain Free Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6. EPIDURAL ANALGESI Lumbalt innstikk Thoracalt innstikk 13
Prospect project http://www.postoppain.org OBS. Når blokaden slipper! (12-14 timer etter radius plate) - 27 % «sterk» smerte - 61% «meget sterk smerte» - Procedure specific evidence based recommendations on postoperative pain management - 4 surgeons (Kehlet at al) + 6 anasthesiologists (Rawal et al.) - Evidence based Cochrane approach (Grade A-D evidence) Abdominal hysterectomi Lyskebrokk Laparoskopisk galle Åpen colon reseksjon Thoracotomi Hofteprotese Kne protese mm Takk! e-mail: johan.rader@medisin.uio.no mail: johan.rader@medisin.uio. no 14