Rehabiliteringsdager Haraldsplass Diakonale Sykehus 10. mai 2017 Samtaler om mestring på tvers av kulturelle skillelinjer Arild Aambø Lege, seniorrådgiver NAKMI
Oversikt over presentasjonen Hvorfor er det viktig å snakke med innvandrerpasienten om mestring? Sosiale faktorer som påvirker innvandreres helse Noen gode spørsmål som kan bidra til å belyse de mest relevante faktorene og stimulere til egeninnsats
«Healthy migrant effect» Nyankomne har betydelig mindre dødsrisiko, og færre har mer enn en diagnose «Exhausted migrant effect» Etter 5 år i Norge er antall personer med flere diagnoser fordoblet Etter 25 år i Norge er dødsrisikoen lik vertsbefolkningens 3
90 Andel med minst én sykdom 16-70 år. Etter alder og kjønn 80 70 60 68 58 78 71 63 50 40 30 44 45 42 33 50 45 42 36 50 44 20 10 0 16-24 25-39 40-54 55-70 Befolkningen M Befolkningen K Innvandrere M Innvandrere K SSB, Blom 2008
Proportions (%) of WOMEN with good/very good self-reported health by age group 5
Some risk factors and self-reported diseases for Pakistani related to Norwegians* * The scale showing values as quotients between Pakistan and Norway (reference) 6
Andel med selvrapportert kronisk muskel/skjelettlidelse, prosent 30 25 20 15 10 5 0 Norge Tyrkia Iran Pakistan Sri Lanka Vietnam Menn Kvinner Etter Kumar 2008
PSYKISK HELSE HSCL-5 Jeg skal nå nevne en del vanlige plager. Har du de siste 14 dagene vært svært plaget, ganske plaget, litt plaget eller ikke plaget av nervøsitet og indre uro? stadig å være redd eller engstelig? følelse av håpløshet med tanke på fremtiden? å være nedtrykt og tungsindig? å være mye bekymret eller urolig? SSB 2005/6 9
Undersøkte grupper SSB 2005/2006 Bosnia- Herzegovina Serbia- Montenegro Tyrkia Irak Iran Pakistan Sri Lanka Vietnam Somalia Chile Fra 16 70 år, bosatt i Norge i minst 2 år 10
Andel med psykiske helseproblemer, 16 70 år Etter landbakgrunn og kjønn, prosent 60 50 40 30 20 10 0 Befolkningen Innvandrere, samlet Tyrkia Irak Iran Pakistan Vietnam Somalia Menn Kvinner SSB, Blom 2008 11
Psykisk helse og alder 45 Andelen med psykiske helseplager 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16-24 25-39 40-54 55-70 Befolkningen Menn Innvandrere og deres etterkommere Menn Befolkningen Kvinner Innvandrere og deres etterkommere Kvinner Referanse: SSB: Andel med psykiske helseproblemer. Befolkningen og innvandrere og etterkommere, 16-70år, prosent, Blom 2008 12
1 1 2 3 4 4 6 RELATIV RISIKO FOR PSYKOSEUTVIKLING, META-ANALYSE FRA 18 LAND Morgan et al 2010
Egenvurdert helse etter antall rapporterte sykdommer 92 81 87 82 64 65 60 46 20 9 INGEN SYKDOMMER EN SYKDOM TO SYKDOMMER TRE SYKDOMMER FIRE+ SYKDOMMER Befolkningen Innvandrere SSB, Blom 2010 14
Hva påvirker sykdomsopplevelsen? Den opplevde helsen vil avhenge av hvordan situasjonen vurderes muligheter for revurdering av situasjonen hva en oppfatter som årsak til lidelsen opplevelse av kontroll opplevelse av å være fanget/fri forventninger om lidelse/smerte
Samlet helseindeks Helseindikatorer: 1. Egenvurdert helse 2. Virkningen av dårlig helse på hverdagen 3. Forekomst av 15 oppgitte sykdommer 4. Forekomst av psykosomatiske plager 5. Forekomst av psykiske plager 6. Besøk hos fastlege/ allmennlege Korrelasjonen mellom de ulike indikatorene er i sterkere grad tilstede i innvandrerbefolkningen enn i befolkningen som helhet. (Pearsons r 40-49 versus 30-39). Det tyder på en sterkere hopning eller polarisering av helseproblemer blant innvandrere. Graden av intern konsistens mellom de fem første indikatorene viser at de meget vel kan slås sammen i et felles mål (Chronbachs alfa 0,82)
Livsstilsfaktorer og samlet helseindeks Livsstilsfaktorer Begge kjønn Menn Kvinner Røyker daglig eller av og til *** *** *** Fedme (BMI> 29,9) *** ** * Mosjonerer i ulik grad (positiv) *** *** Antall besøk hos fastlege/allmennlege *** *** *** * p< 0,05. **p<0,01. *** p< 0,001
Livsstilsfaktorer Sosiale faktorer og samlet helseindeks Begge kjønn Eget utdanningsnivå ** Menn Kvinner Norskferdigheter *** ** *** Sosial kontakt *** *** *** Har ektefelle/samboer i Norge God økonomi * Var sysselsatt forrige uke *** *** ** Boligstatus *** *** Religiøsitet (neg) ** ** Opplevd diskriminering (neg) *** *** *** Vold og trusler (neg) *** *** *** Flukt (neg) * * p< 0,05. **p<0,01. *** p< 0,001
PSYKOSOSIALE RISIKOFAKTORER Lite tilhørighet til egen etniske gruppe Rasistisk motiverte overgrep Opplevelse av rasisme hos arbeidsgiver Verbal mishandling, utskjelling Opplevd diskriminering Veling et al 2008 Karlsen & Nazroo 2002 Veling et al 2008 Tilbøyelighet til å forklare vanskeligheter med diskriminering? Gilvarry 1999 Kognitiv bias, paranoia, forventninger om trusler, angst jump to conclusions? Morgan 2010
Andre belastninger Ukjente trossystemer og kulturelle praksiser Forskjellig klima og ukjente omgivelser Vanskelige samhandlingsmønstre i møte med det offentlige Norge Et nytt språk
Daglig stress forårsaket eller forverret av vepnet konflikt Misoppfatninger Misforståelser Traumer p.g.a krigshandlinger, vold og tap Helsekonsekvenser Kontaktvansker Sosial isolasjon Daglig stress uten tilknytning til vepnet konflikt Modifisert etter Miller & Rasmussen 2010
De «psykososialt orienterte» ser stresset som et resultat av en vanskelig livssituasjon, og når denne bedres, og folk opplever tilstrekkelig sosial støtte og avstand i tid, vil deres iboende evne til restitusjon bedres Kan en mindre stressende sosial og materiell situasjon motvirke følgene av alvorlig og vedvarende traumatisering eller ubearbeidet sorg?
De «traume-fokuserte» ser først og fremst beviselige, vedvarende krigs-relaterte traumer som krever spesialistbehandling for at de som er blitt utsatt for dette skal bli i stand til å håndtere det daglige stresset Hjelper traumebehandling mot fattigdom, sosial marginalisering og isolasjon, en vanskelig bosituasjon eller familiekonflikter? Miller & Rasmussen 2010
Hva påvirker sykdomsopplevelsen? Den opplevde helsen vil avhenge av hvordan situasjonen vurderes muligheter for revurdering av situasjonen hva en oppfatter som årsak til lidelsen opplevelse av kontroll opplevelse av å være fanget/fri forventninger om lidelse/smerte
PSYKOLOGISK «EMPOWERMENT person Opplevd kontroll og innflytelse (domenespesifikk) Motivasjon til å ta kontroll Tro på egen kompetanse interaksjon Kritisk oppmerksomhet Ser sammenhenger Utvikler ferdigheter Mobiliserer ferdigheter og ressurser adferd Involvering i lokalsamfunnet Deltar i beslutningsprosesser Mestrer det som betyr mest Etter Zimmerman 1995 25
BATHE: Et mnemoteknisk hjelpemiddel for å belyse den psykososiale konteksten B: Bakgrunn Hva er det som foregår i livet ditt akkurat nå? eller Hva er det som står på spill? belyser konteksten for pasientens besøk. A: Affekt Hvordan påvirker dette deg? eller Hva føler du i forhold til det som skjer? eller Hvilken stemning/humør er du i? Pasienten får hjelp til å se sammenhengen mellom sin livssituasjon og sin lidelse
BATHE, forts. T: Trøbbel Hva er det ved denne situasjonen som plager deg mest? hjelper legen og pasienten til å fokusere, og kan bringe fram den symbolske betydningen av sykdommen eller hendelsen. H: Handling Hvordan klarer du dette? eller Hvordan holder du ut? eller Hvordan håndterer du det? anerkjenner pasientens mestringsevne og gir retning til en evt. intervensjon. E: Empati Det høres ikke lett ut! eller Det må være veldig vanskelig for deg! legitimerer pasientens følelser og gir emosjonell støtte.
Samtalekompetanse i trygden Et prosjekt ved Gamle Oslo Trygdekontor Kan du fortelle meg litt om din egen situasjon? Hva synes du har vært til hjelp så langt? Er det noen ganger det er litt lettere å leve med sykdommen Hvordan kan det ha seg at det ikke er verre? «Mirakelspørsmålet» «Skaleringsspørsmål» «Relasjonsspørsmål» Er det noe vi har uteglemt, eller er det noe du ønsker å spørre om? Tilbakemelding
Samtalekompetanse i trygden Et prosjekt ved Gamle Oslo Trygdekontor Effekter av samtalene Medlemmet fikk satt ord på egne erfaringer Endring i kroppsspråk og holdning hos medlemmene Ytelser ble ikke etterspurt Kultur og etnisk bakgrunn hade liten betydning
Samtalekompetanse i trygden Et prosjekt ved Gamle Oslo Trygdekontor Medlemmene opplevde at de ble hørt og fikk fortalt sin historie ble kvitt mistenkeliggjøring fikk hjelp til å se sin egen situasjon klarere ble møtt av et medmenneske
Samtalekompetanse i trygden Et prosjekt ved Gamle Oslo Trygdekontor De ansatte merket seg at dette var samtaler på medlemmenes premisser mangel på bakgrunnskunnskap kan være en fordel skal man ta folk på alvor, må man ha tid til å lytte det handler om å ta seg tid til å gjøre den jobben en er pålagt
Samtalekompetanse i trygden Et prosjekt ved Gamle Oslo Trygdekontor LOS tilfører erfarne helsearbeidere nye måter å bruke sin kunnskap på LOS hindrer utbrenthet og gir mer glede og overskudd i jobben LOS fungerer i møte med klientgrupper med ulike behov, i forskjellige arbeidssituasjoner, og i møte med ulike etniske grupper Behandlerne opplever at de mestrer sine arbeidsoppgaver bedre enn før, særlig i forhold til pasienter med sammensatte og kompliserte livssituasjoner
Behandleres «disempowerment» Mange opplever stor usikkerhet i møte med personer med annen kulturell bakgrunn De søker gjerne kulturkompetanse i form av regelstyrde tilnærminger og tekniske ferdigheter med fokus på ulikheter Forskning viser imidlertid at en slik tilnærming skaper større usikkerhet, mer nøling og færre fruktbare samtaler. Dessuten mindre fleksibilitet og kreativitet Svaret ligger i at behandler ser medlemmet som et individ med unik kunnskap, unike egenskaper og ressurser 33
Summeoppgave Dersom behandlere skulle endre sine rutiner for samtaler, hvilke av de presenterte spørsmålene ville det være lettest å ta i bruk?
De som ble bedre De som ble bedre etter behandling kunne fortelle at de hadde fått en god venn en familie som støttet dem et nettverk hvor de følte seg akseptert
Ulike målgrupper, varierende problemstillinger Pasientrettighetsloven Transkulturell konsultasjonsetikk Flerkulturelt folkehelsearbeid Legekofferten En verktøyskasse for konsultasjonen basert på tverrfaglig utbyttbare moduler Dialogfora Møteplasser for gjensidig læring og kvalifisering til riktig/fornuftig bruk av tjenestene
Kulturell ydmykhet Omfatter et livslangt engasjement i å reflektere over egen praksis, selvvurdering og selvkritikk å kompensere for maktubalansen i hjelperelasjonen å utvikle ikke-dominerende og gjensidig fordelaktige samarbeidsformer med aktuelle miljøer om behandling og støttetiltak - på vegne av individer og definerte grupper ( etter Tervalon 1998)
Det ufravikelig menneskelige Vår avhengighet og sårbarhet Relasjonenes skjørhet Vår ensomhet Vår dødelighet etter Arne Johan Vetlesen
UTFORDRINGEN I Prinsippene for behandling er like, men jo mindre en helsearbeider kan ta for gitt når det gjelder sykdomsforståelse og forkunnskaper, jo større krav stilles til språk, kommunikasjonsferdigheter og tid
UTFORDRINGEN II Det handler om å kunne respondere på individuelle behov, anerkjenne den enkeltes egne ressurser og evne til å ta normativt konsistente valg
UTFORDRINGEN III Det handler om å kunne forholde seg til et stadig økende mangfold i en tid preget av effektivisering, innstramninger og standardløsninger
Referanser Syse, A. et al (2016) Differences in all-cause mortality: a comparison between immigrants and the host population in Norway 1990-2012. Demographic Research Vol 34, Article 22, pp 615-656 Diaz, E. et al (2015) Multimorbidity and Its Patterns According to Immigrant Origin. Plos One Dec. 18, 2015 Diaz, E et al (2015) Multimorbidity among registered immigrants in Norway: the role of reason for migration and length of stay Tropical Medicine and International Health Vol. 20 No 12, pp. 1805-1814 Levin, SJ, Like RC, and Gottlieb JE. ETHNIC: A framework for culturally competent clinical practice. In Appendix: Useful clinical interviewing mnemonics. Patient Care 2000; 34(9):188-189. Tervalon, (1 998) Cultural Humility Versus Cultural Competence: A Critical Distinction in Defining Physician Training Outcomes in Multicultural Education Journal of Health Care for the Poor and Underserved Vol.9, No.2 s. 117-125 Blom, S (2008) Innvandreres helse 2005/2006. SSB 2008/35 http://www.ssb.no/emner/00/02/rapp_200835/rapp_200835.pdf Blom, S. (2010) Sosiale forskjeller i innvandreres helse. Funn fra undersøkelsen Levekår blant innvandrere 200572006 ssb 2010/47 http://www.ssb.no/emner/03/01/rapp_201047/rapp_201047.pdf Kumar, B. (2008) ) The Oslo Immigrant Health Profile. Folkehelseinstituttet, rapport 7, 2008 Fulltekst (Hubro-undersøkelsen; Innvandrer - Hubro) http://www.fhi.no/dav/920ab22ad5.pdf
Litteratur Forf. Arild Aambø Smerte Smerteopplevelse og atferd (red.) Oslo: Cappelen 2007, ca 230 sider LOS Løsningsorienterte samtaler Oslo: Gyldendal Akademisk 2004, ca 300 sider Terapi som kunnskapsgenererende prosess Fokus på familien No. 2, 2015 Den ideelle samtalesituasjonen en urealistisk forventning i allmennpraksis? Utposten No.2, 2016 pp. 7-11 Kulturkompetanse en historie om en sjelden lidelse og profesjonell distansering (med Harald Siem og Safio Bilqeyr Jimale) Utposten No. 7, 2015 s. 18-22 Smerter mer eller mindre, men er det alt? (med Lene Dæhlen) Utposten No. 3, 2014, s. 16-20 D-vitaminmangel symptomer til ettertanke Utposten No. 4, 2014, s. 18-22 Diabetiske komplikasjoner onde sirkler eller mangelfull kontroll? Utposten No. 2, 2015, s. 18 23 Vold i nære relasjoner en oversett utfordring (med Tahirah Iqbal and Bente Fjeldstad) Utposten No. 6, 2014, s. 6-13 Utilgjengelighet en ressurs (med Tove Rutle) Utposten No. 5, 2014 s. 8-12