Vedlagt følger forslag til landsmøtesak fra NSF, Oslo. Sak: Rammevilkår for god sykepleiepraksis Opprinnelig fremmet av: Lisbeth Normann Fylkesstyrets behandling: Et enstemmig fylkesstyret anbefaler at saken fremmes som en landsmøtesak i november 2007. På vegne av fylkesstyret i Oslo ~x J~ U~~k~i~t Eli Gunhild By / Fylkesleder NORSK SYKEPLEIERFORSUND wwwyirt r~ffld~t
LANOSMØTESAK2007 Rammevilkår for god sykepteiepraksis. 1. Innledning: Sykepleierne står i dagens helsetjeneste ovenfor mange utfordringer, både faglige, fagpolitiske og arbeidssosiale. Sykepleiernes kompetanse er nødvendig for å nå nasjonale helsepolitiske mål, god kvalitet på helsetilbudet og individuell sykepleie til den enkelte pasient. Sykepleierne har, sammen med arbeidsgiver, et ansvar for forsvarlige tjenester, for utvikling av faget og for å bidra til å sette aktuelle helsepolitiske temaer på dagsorden. Sykepleierne, som den største gruppen helsearbeidere, har en kompetanse som er viktig og en kunnskap om pasientenes behov som er nødvendig slik at de beslutningene som fattes er til pasientenes beste. Gjennom å være med å ta ansvar for å bygge opp sterke fagmiljøer, allianser og samarbeid kan sykepleierne bli tydelige premissieverandører for gode beslutninger og for utvikling av helsetjenesten. Et godt arbeidsmiljø, god bemanning og en hensiktsmessig bemanningssammensetning er nødvendig for å utøve god sykepleie. Sykepleierne må sikres gode arbeidsvilkår, god lønnsutvikling, hensiktsmessige turnusordninger, god ledelse, opplæring og videreutdanning. 2. Kompetanse, kunnskapsbasert praksis og dokumentasjon Å rekruttere og beholde sykepleierne er en forutsetning for god kvalitet. Det er sårbart for fagmiljøet hvis man ikke klarere å holde på de erfarne sykepleierne, og det er en risiko for pasientene. Erfarne sykepleiere er avgjørende for opplæring av nyansatte, både egen og andre faggrupper, for pasient- og pårørende undervisning, for veiledning av studenter, som rollemodeller og som initiativ tagere til og gjennomførere av fagutviklingsprosjekter og forskning. Sentrale sykepleieforskerer dokumenterer at kvalifisert og kompetent fagpersonell minsker dødeligheten og korter liggetiden for pasientene. De viser til at komplikasjoner og tilfredshet hos pasientene er direkte avhengig av fagpersonells kompetanse ( Aiken, 2002, 2003, 2006). økt kompetanse hos sykepleierne reduserer dødeligheten, gir færre intensiv døgn og sykehusinfeksjoner hos pasienter i sykehus. Det betyr at en satsning på å heve kompetansen gir målbare resultater, først og fremst i form av mindre plager for pasientene, men også for mulighetene til å bygge opp og beholde en stabil og kompetent stab. Sykepleierne har, som andre profesjonsgrupper i helsetjenesten, en plikt til å drive faglig forsvarlig. Dette er hjemlet i lovverket og i våre yrkesetiske retningslinjer. Sykepleierne har et ansvar for å sørge for at viktige helsepolitiske målsettinger nås som: lik rett til helsetjenester, en rettferdig fordeling og for at det fattes gode beslutninger til det beste for pasientene. En forutsetning for å lykkes med dette er at arbeidsgiver legger til rette for at fagmiljoene kan ta ansvar for utarbeidelse av faglige standarder, prosedyrer og for videreutvikling av retningslinjer for god praksis. Det forutsetter at faglig utviklingsarbeid gis prioritet, gode rammevilkår og tilstrekkelig oppmerksomhet. Systematisk kompetanseheving i form av nyansatt opplæring, praksisnære kurs/opplæringsprogrammer og kliniske kompetansestiger er nødvendig og virkningsfullt. Høy kompetanse innvirker på pasientresultatene i form av bedre overlevelsesmuligheter generelt og hos de pasientene som får uventede komplikasjoner spesielt (Aiken 2003). De Facto har dokumentert at sykehus som satser på kliniske fagstiger rekrutterer og beholder kompetent personell (Kvamme E, Bjerke P 2003). Samtidig som man utvikler en
2 spisskompetanse som gjør den enkelte sykepleiere trygg, og som tilfredsstiller pasientenes behov for kvalifiserte sykepleiere, og som kan bidra i tverrfaglige team og ivareta pasientene i en stadig mer spesialisert tjeneste. Parallelt med dette er det nødvendig å sikre et tilstrekkelig antall sykepleiere som både har formelle videreutdanningene, sykepleiere med mastergrad og sykepleiere med forskningskompetanse. Det er gjentatte ganger påpekt fra sentrale forskningsmiljøer at forskningsaktiviteten innen helsefagene må styrkes, så også for sykepleiere. Det må stimuleres til forskning på relevante kliniske problemstillinger og det må satses aktivt på en reell økning av sykepleiere som gis mulighet for å forske i det kliniske felt, både i kommuneog spesialisthelsetjenesten. Gode vilkår for forskningen er en investering for bedre kvalitet og bedre helse for befolkningen. Etter kvalitetsreformen i høyere utdanning og innføring av gradsstrukturen er sykepleie en akademisk disiplin (bachelor grad) med et krav om å drive kunnskapsbasert praksis (KBP) Det betyr at erfaringskunnskap, vitenskap, pasienterfaringer og konteksten sammen skal danne grunnlaget for de faglige beslutningene. På den måten blir det å benytte forskningsresultater som støtte i utviklings- og praktisk arbeid en integrert del av sykepleiernes kliniske praksis, og det å benytte forskning som grunnlag for faglige beslutninger et krav, også for sykepleiere. Både i helselovgivningen og i strategidokumenter understrekes betydning av å vite om det man gjør virker. Helse øst har i sitt strategidokument formulert følgende: De metoder for behandling og pleie som gir best resultat skal dokumenteres og innføres som beste praksis. Praksis skal være kunnskapsbasert (Helse øst, Strategi 2025, 2007) På samme måte sier Nasjonalt kunnskapssenter (NAKS) at Kunnskapsbasert praksis innebærer å ta velinformerte beslutninger i praksis Evidens based nursing is the process by which nurses make clinical decision using the best available research evidence, their clinical expertise, and patient preferences in the context of available resources Dersom vi skal nå kravet om kunnskapsbasert praksis må innsatsen samordnes på flere nivå. Både gjennom sykepleiernes selvstendige ansvar for å holde seg faglig å jour, fra arbeidsgiver om å legge forholdene til rette gjennom kompetanseheving og faglig ledelse, og utdanningsog forskningsmiljøene gjennom opplæring, veiledning og samarbeid med praksis. Sykepleiedokumentasjon har vært og er en av bærebjelkene i sykepleiernes praksis Sykepleiere har 24 timers kontinuerlig observasjonsansvar og en plikt i henhold til lovverket (dokumentasjonsplikten) å dokumentere observasjoner og tiltak som de og andre faggrupper er avhengig av. De senere årene har innføringen av IKT i helsetjenesten fått større utbredelse og nasjonalt er det flere satsninger blant annet gjennom tiltak og føringer i handlingsplanen S@mspill 2007 og i de regionale helseforetakenes strategiplaner. Felles for de nasjonale føringene er at de omfatter områder av stor betydning for sykepleierens praksis, særlig elektronisk pasientjournal (EPJ), informasjonsflyt, informasjonssikkerhet, elektronisk meldingsutveksling og fagstøtte. I tillegg til et sterkt ønske om å bedre involveringen av pasienter/brukere og
3 pårørende og til å bedre det elektronisk samarbeidet mellom kommunal helse- og sosialtjeneste og spesialisthelsetjenesten. For sykepleietjenesten er innføringen av EPJ et faglig paradigmeskifte. Først og fremst fordi en elektronisk journal utfordrer sykepleierne på hvilket innhold journalen skal ha, hvordan den bør struktureres og hvilken klinisk terminologi som skal brukes. EPJ er derfor et verdifullt verktøy, både for å utvikle praksis, men ikke minst for å høyne kvaliteten på dokumentasjonen, tilgjengeligheten og for å overholde dokumentasjonsplikten. Sykepleiedokumentasjon utgjør en vesentlig del av pasientensjournal og gevinstene med innføringen av EPJ er mange. Ved Aker Universitetssykehus(AUS) har man gjort følgende vurdering: Den elektroniske sykepleiedokumentasjonen vil både frigjøre tid og høyne dokumentasjonskvaliteten. Den kan også bidra til bedre intern samhandling. Innen fagmiljøet legges det vekt på gevinster knyttet til samhandling med andre fagpersoner, bedre informasjonstilgjengelighet og mulighet for fagutvikling og forskning (Svensson P, AUS, 2007) Samtidig gir bruken av veiledende behandlingsplaner, klassifikasjoner og kodeverk oss muligheten til mer målrettet individuell sykepleie, til et standardisert språk og til å ta ut data for forskning og statistikk. I dag finnes det også et godt elektroniske prosedyreverk, PPS (praktiske prosedyrer for sykepleietjenesten). Ved å integrere dette i dokumentasjonssystemet og i det daglige arbeidet sikrer man kunnskapsbaserte prosedyrer, kvalitetssikring og ensartet praksis. For at sykepleierne skal nyttiggjøre seg de nye mulighetene som de nettbaserte tilbudene gir, er det en forutsetning at tilgjengeligheten øker. Det betyr at sykepleiere i sitt daglige arbeid må ha lett tilgang til databaser, prosedyreverk og annet som er nødvendig for en kunnskapsbasert praksis og for gode beslutninger. Sykepleierne har vært viktige pådrivere for IKT satsningene på nasjonalt plan og i mange kommuner og sykehus. Det er helt avgjørende at sykepleierne tar ansvar for innhold og gis mulighet for utvikling også fremover, og at de gjennom sin praksis og erfaring, ffir mulighet for å være premissieverandørene. NSF må være pådriver for: målrettede stipend- og finansieringsordninger for utdanning og forskning stipendiat- og fagutviklingsstillinger i kommuner og helseforetak utvidet samarbeidet mellom helsetjenesten, universitet og høgskolene en videre satsning på implementering av videreutdanninger inn i formelle utdanningsløp videreutvikling av kliniske fagstiger/ kompetanseheving utvikling og implementering av nasjonale faglige retningslinjer og prosedyrer kunnskapsbasert praksis i alle deler av heletjenesten opplæring i bruk av datasystemer for sykepleiere og ledere økt kompetanse (hos sykepleierne) innen helseinformatikk utrulling av sykepleiedokumentasjonen i EPJ i sykehus og kommuner felles IKT-nett og løsninger og et utvidet samarbeid mellom sykehus og mellom helsetjenestenivåene ressurser og infrastruktur som sikrer sykepleiere lett tilgang til databaser, fag- og forskningsresultater og litteratur
4 3. Arbeidsmiljo, bemanning og lønn Sykepleierne har et kontinuerlig ansvar for pasientene gjennom å koordinere og lede sykepleien til pasientene og ved å samhandle med pasientene, pårørende og andre faggrupper. Dersom sykepleierne i det daglige arbeidet skal yte forsvarlige tjenester, drive fag-, teoriutvikling og forskning er de avhengig av trygghet, støtte fra ledere og et godt og utviklende arbeidsmiljø. I de senere årene er arbeidsmiljøets betydning for god kvalitet viet stor oppmerksomhet, både i form av tilsyn med virksomhetene, som for eksempel Arbeidstilsynets God vakt kampanje som de gjennomførte i 2005, og fra ulike forskningsmiljøer. Arbeidstilsynet avdekket i kampanjen (tilsyn på 875 sykehusavdelinger, omfattet 88.000 ansatte) at sykehusene ikke vier arbeidsmiljøet nok oppmerksomhet noe som resulterte i at 22 helseforetak og 5 private sykehus fikk pålegg. Tilsynet dokumenterer at avvikene stort sett er de samme blant annet er det store mangler i det systematiske HMS arbeidet, og for liten oppfølging fra ledere og styrene. De ansatte føler frustrasjon, dårlig samvittighet og redsel for å gjøre feil, og de er i svært pressede arbeidssituasjoner der de opplever at ressursene ikke står i samsvar med det som skal løses. Erfaring viser også at det er store mangler i hvordan avvik og feil håndterers og at det er større trivsel i organisasjoner som klarer å skape gode systemer og en kultur der man lærer av feil. Som særlig utfordrende fremheves førstelinjeledernes situasjon, som Tilsynet mener har en arbeidsbelastning som mange ikke mestrer, og som ofte kan betegnes som helsebelastende. Funnene viser også at sykehusene mangler vurderinger knyttet til konsekvensene av omstillinger og omorganiseringer, at de bygningsmessige forholdene er for dårlige (og kan gi helseskader), og at det er ikke tilstrekkelig fokus på sykefravær som brukes som en mestringsmekanisme for å ta seg inn. Selv om God vakt kampanjen peker på avvik i forhold til arbeidsmiljøet generelt, er det liten tvil om at manglene som avdekkes i stor grad angår og er representativt for sykepleierne. Først og fremst fordi sykepleierne er den største faggruppen i sykehusene, de har et døgnkontinuerlig ansvar for observasjon, koordinering og oppfølging av pasientene, de har et selvstendig lovpålagt ansvar for forsvarlige tjenester og de er hovedansvarlige for den daglige driften fordi mange av lederstillingene er besatt av sykepleiere. Når det gjelder sykepleiernes arbeidsforhold i kommunene gjorde SINTEF Helse i 2004, på oppdrag fra NSF, Lægeforeningen og Fagforbundet, en kartlegging av forholdene i pleie- og omsorgstjenesten og fant at arbeidsmiljøet er av vesentlig betydning for kvaliteten på tjenestene til pasientene. Uttrykt på følgende måte: Det ser ut til at de viktigste bidragene til kvalitetsøkning er knyttet til arbeidsmiljømessige forhold, et klima som vektiegger kompetanseutvikling og gjensidig kollegial veiledning, sykefraværet i avdelingen, bygningenes alder og samarbeid med pårørende og andre (Paulsen B, Harsvik T, m.fl. 2004) Vike har også pekt på sykepleiernes utfordringer og hevder at sykepleierne er den gruppen som kompenserer for knappe ressurser, dårlig tid, for vage prioriteringer og for mange oppgaver. At de strekker seg lenger og løper fortere, med det resultatet at den enkelte
5 sykepleier blir stående med prioriteringsdilemmaet i møtet med den enkelte pasient (Vike mfl., 2002). Dette understreker betydningen av en bemanning som kan sikre pasientene god sykepleie og som er med på å skape attraktive og rekrutterende fagmiljøer, som ivaretar kravet om faglig forsvarlighet og som kan gi de mest sårbare og sykeste pasientene den behandlingen de har krav på og verdighet. De siste årene har forskningsfokuset spisset seg ved å kartlegge om det er sammenheng mellom et godt arbeidsmiljø, karakterisert som styring over eget arbeid, og godt tverrfaglig samarbeid (først og fremst mellom sykepleiere og leger) og resultater for pasientbehandlingen. Det er gjort omfattende forskning som blant annet viser at sykehus som karakteriseres som et godt sted å jobbe (Magnet sykehus) har 4,6 % lavere dødelighet hos sine pasienter enn kontrollsykehusene, og at arbeidsmiljøet har stor betydning for god pasientbehandling (Aiken 1994, 2001, Kramer, M, Scmalenberg C. 2005). Viktige funn i studiene er blant annet at der hvor arbeidsmiljøet ikke karakteriseres som godt er det et betydelig antall som vurderer å slutte. Bare halvparten av de spurte opplever at de får støtte fra nærmeste leder eller at lederne anerkjenner deres kompetanse. I tillegg sier nesten halvparten at de opplever at det har blitt færre sykepleiere pr. pasient og fordi mellomledernivået er fjernet har de flere administrative oppgaver enn før. Alvorlig er det også mange sier at de pga dårlig tid ikke har utført sykepleieroppgaver som munnhygiene, hudpleie og/eller undervisning av pasienter eller pårørende. Selv om disse forskningsresultatene baserer seg på data utenfor Norge, er funnene tilsvarende hos oss. Både NSFs kvalitetskampanje (2003), tilsynsrapporter, forskning og erfaringer fra praksis avdekker det samme, også her i landet. Lønn er et viktig virkemiddel for motivasjon og som anerkjennelse for god praksis. Det er viktig at sykepleierne får en god lønnsutvikling der utdanning, kompetanse og erfaring blir verdsatt. Slik det er i dag er sykepleiernes lønn og verdsetting er for dårlig i dag. Likestilling også i forhold i forhold til lønns- og arbeidsvilkår er avgjørende og det må satses aktivt på dette, også fremover. Det store antallet ufrivilling deltid er en utfordring for sykepleierne og forhelsetjenesten. Det er et viktig arbeidssosialt mål at alle skal ha rett til en hel stilling. Statsminister Jens Stoltenberg sier følgende om dette: Vi mener heltid skal være en rett, deltid en mulighet. I den nye arbeidsmiljøloven er det lagt inn en bestemmelse om fortrinnsrett til heltidsstillinger for deltidsansatte ved nyansettelser (Dagens Næringsliv 14.4.07) Dette er viktige virkemidler og ett skritt i riktig retning dersom vi skal sikre sykepleierne en lønn å leve av, men ikke minst for at pasientene, enten de befinner seg i sykehus eller i ulike deler av kommunehelsetjenesten, får kontinuitet og kvalitet i oppfølging og behandling. NSF må være pådriver for: gode intemkontroll- og kvalitetssystemer en god meldekulturer og gode rutiner forhåndtering og oppfølging av avvik rapporteringsrutiner som inkluderer faglig kvalitet tilstrekkelig bemanning og en hensiktsmessig bemanningssammensetning økte ressurser til utdanning og kompetanseheving særlig innen områder med store rekrutteringsutfordringer
6 arbeidsavtaler som legger til rette for kravet om å holde seg faglig àjour, og som sikrer sykepleierne videreutdanning og spesialisering kompensasjon for økt kompetanse i form av økt lønn, faglige oppgaver og/eller stilling som er tilpasset spesialkompetansen økt fokus på arbeidsmiljøets betydning for god praksis, turn over og sykefravær god lønnsutvikling, høyere lønn og anerkjennelse av utdanning og kompetanse rett til heltidsstillinger at likestillingsproblematikken løses 4. Ledelse og organisering Dagens ledere i kommuner og i helseforetakene har krevende og sammensatte oppgaver. Det har vært omfattende reformer og omorganiseringer med konsekvenser både for organisering og innhold i lederstillingene. Sykepleierne har lang tradisjon på å være ledere i helsetjenesten og har tatt et naturlig ansvar for drift og utvikling. Tidligere var lederansvaret i sykehusene delt i dag er det enhetlig ledelse på alle nivå. De fleste kommuner har en flat struktur og ledernivåer er endret og fjernet. Sykepleierne er i mindre grad representert på beslutningsnivåene og mange av de tidligere lederne (sjefssykepleiere, oversykepleiere) er i stabs- og rådgiver stillinger, med ulikt innhold og funksjonsbeskrivelse. Denne situasjonen er en stor utfordring for sykepleietjenesten og mange uttrykker misnøye med at det er uklart hvem de skal rapportere til og hvilken myndighet disse har. I dag er situasjonen at avdelingssykepleiere mange steder er dem som har det formelle lederansvaret på nivået under klinikkenldivisjonen eller avdelingens ledelse. I praksis erfarer vi at dette er krevende lederstillinger med stort ansvar både for drift, faglig utvikling, veiledning, undervisning og samarbeid med pasienter, pårørende, andre faggrupper og med sykehus, bydeler og kommuner. Den krevende posisjonen sykepleiere med lederansvar befinner seg i betyr at de må ha kompetanse, faglig tyngde og handlingsrom slik at de kan utøve et profesjonelt lederskap. God ledelse er en forutsetning for et godt fagmiljø og derved mulighetene for å rekruttere og beholde kvalifisert personell. Ledere som er faglig skolerte, tydelige og som sørger for god kunnskapsbasert praksis er avgjørende for kvaliteten på pasientbehandlingen, for forsvarlige tjenester og for trivsel og god praksis. Det er viktig med en satsning på lederne fremover at de ffir støtte og hjelp og at de gjøres i stand til å ivareta utfordringen i dagens- men ikke minst i fremtidens helsetjeneste. Det er av stor betydning at det faglige ledelsesansvaret tydeliggjøres og lederne må gis gode rammevilkår. For å sikre et godt grunnlag for de beste beslutningene må det satses aktivt på å styrke sykepleierens lederposisjoner og for gode lønns- og arbeidsbetingelser. Sykepleierne har en selvfølgelig rolle i å lede sykepleien og til å koordinere de andre faggruppenes bidrag. Det er store utfordringer knyttet til samarbeidet mellom i og 2 linjetjenesten. Kommuner og bydeler sliter med tilstrekkelig bemanning og nok kvalifisert personell. Gjentatte ganger er det dokumentert at pleie- og omsorgtjenesten har for f~sykepleiere og høgskoleutdannet personell. Sykehusene er presset i forhold til behovet for å overføre pasienter til rehabilitering og videre behandling i i linjetjenesten, men opplever at dette er vanskelig blant annet fordi kompetansen er for dårlig. Foruten å satse aktivt på lederutvikling, kompetanse heving og etablering av gode fagmiljøer i pleie- og omsorgstjenesten, er det mange steder god erfaring med at sykepleiere i sykehusene har stillinger som pasientkoordinatorer. Disse er med på å sikre kunnskapsoverføring mellom helsetjenestenivåene og for å bidra til at man når målet om
7 en sømløs helsetjeneste for befolkningen. Blant annet foreslår Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) dette som et tiltak på følgende måte: Tiltak fra sykehusene som kan bidra til koordinering på omsorgssiden, for eksempel ved at det klargjøres helhetlige koordineringsroller for sykepleiere for å ivareta koordineringen på omsorgssiden. (2007 s. 7) NSF må være pådriver for: at sykepleiere er representert på strategiske beslutningsnivå i sykehus og kommunehelsetjenesten. høyere lønn og gode arbeidsbetingelser for ledere at lederne sikres en formell kompetanse at lederne har tilbud om kontinuerlig kompetanseutvikling og veiledning at innhold, roller og ansvar i lederfunksjonene, for sykepleiere på alle nivå, er tydelige rekruttering av ledere og sykepleiere til pleie- og omsorgstjenesten bedre samhandling mellom i og 2 linjetjenesten videreutvikling av koordinatorstiiiinger og tilsvarende lederstillinger for sykepleiere at sykepleiere skal lede sykepleien, både i spesialist- og i alle deler av kommunehelsetj enesten Avslutning Det er behov for en større anerkjennelse av sykepleiernes bidrag i helsetjenesten. NSF som fagorganisasjon med fokus både interesse- fag og samfunnspolitisk er en nødvendig og sentral aktør for å få dette til. Medlemmene befinner seg i ulike deler av helsetjenesten, de representerer stor bredde, kompetanse og innflytelse og NSF må sikre at medlemmene kjenner og har et aktivt forhold til organisasjonen, til politikk og strategiene, og at de opplever at deres interesser blir ivaretatt. For å lykkes med dette er det avgjørende at NSF har en organisering som sikrer nærhet og tigjengelighet. Det lokale tillitsvalgtapparatet er helt sentralt for å lykkes med dette og må gis tilstrekkelig oppmerksomhet, opplæring og ressurser. Samtidig er det nødvendig at det fortsatt satses aktivt på en aktiv rolle som politikk utformer, som pådriver for et godt helsevesen og for best mulige helsetjenester til befolkningen. Det krever tung kompetanse og et sterkt samarbeid mellom NSFs lokal organisasjon, faggrupper, sentral organisasjonen og det lokale tillitsvalgapparatet. Det er avgjørende for at medlemmene skal føle nærhet til NSF at de har kontakt og kan samhandle med det lokale tillitsvalgtapparatet. Gode resultater oppnås best gjennom åpenhet og samarbeid Vedtak: NSF skal i landsmøteperioden jobbe aktivt for å sikre gode rammevilkår for sykepleiepraksis. Det skal legges vekt på følgende satsningsområder: Kompetanse, kunnskapsbasert praksis og dokumentasjon Arbeidsmiljø, bemanning og lønn Ledelse og organisering
8 Referanseliste Aiken, L, Smith HL, Lake ET 1994, Lower medical mortality among a set of hospitals known for good nursing care. Medaical care vol. 32 number 8 77 1-787 Aiken L, Clarke SP, Sloane, DM et al, 2001, Nurses report on hospital care in five countries. Health affairs 43-45 Kramer, M, Scmalenberg C. 2005, Revising the essentials ofmagnetism tool: There is more to adequate staffing than numbers. Journal of nursing administration 35(4) 188-198 HOD, 2006: Samhandling mellom kommunale helse- og sosialtjenester/fastlegeordningen og spesialisthelsetjenesten organisatoriske tiltak) Helse øst 2006: Strategi 2025, Kvalitetsforbedring gjennom verdibasert endringsledelse Kvamme E, Bjerke P: Kliniske spesialister, en kartlegging 2003 Paulsen B, Harsvik T, Halvorsen T, Nygård L: Bemanning og tjenestetilbud i sykehjem SINTEF Helse 2004 Vike, H: Maktens samvittighet- om politikk. styring og dilemmaer i velferdsstaten, Gyldendal akademiske 2002, Svensson, Per Bo, DIPS forvaltning, upublisert notat AUS 2007