Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder
Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader
«Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous» Cyril Chantler, Lancet 1999
Pasientskade Kartlegging ved hjelp strukturert journalgjennomgang 2010-16 %, 9% forlenget sykehusopphold 2011-16 %, 9% forlenget sykehusopphold 2012 14%, 8% forlenget sykehusopphod
For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff
Hvordan: Redusere pasientskade ved hjelp av tiltakspakker for utvalgte innsatsområder Skal gi varige forbedringer ved å styrke forbedringskompetansen i helsetjenesten 13.03.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 6
1 piloter Sekretariatet har spredningsansvar 20 team Alle Ledelsen på det enkelte helseforetak har spredningsansvar
Resultater Alle helseforetak i gang med alle innsatsområdene 40 % av kommunene i gang med relevante tiltak 700 team registrerer målinger i programmets database Ca 75 000 helsepersonell og ledere involvert i kampanjen
Ca 12 000 deltakere på læringsnettverk, kurs og samlinger
Sjekklisten for trygg kirurgi implementer over hele landet Eksempel på lokale forbedringer Nordlandssykehuset har redusert skader som kan forebygges knyttet til kirurgi med 24 %
Eksempel på lokale forbedringer Sykehuset Telemark har en jevn og markant nedgang i antall fall, fra én dag til seks mellom hvert fall, og kurven er stigende. «Det har vært en ufattelig gevinst å jobbe med kampanjens tiltak» Wenche Strømøy, Sveio Omsorgssenter i Hordaland
Sykehuset Telemark, Skien Fall: Grafen viser antall dager mellom fall Før oppstart: ca 1 dag mellom fall Under pilotperioden: 1,5 dag mellom fall Under og etter LN: 6 dager mellom fall 13.03.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 12
Sørlandet sykehus, Arendal Bruk av sjekkliste for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner: Mål = 100,00 Før oppstart: 30 % Under LN: 80 % Etter LN: Nærmere 90 % 13.03.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 13
OUS Klinikk psykisk helse Selvmord: grafen viser etterlevelse av tiltakspakken per pasient: Etterlevelse av tiltakspakken: Første måling: 60 % Andre måling: 70 % Tredje måling: 85 % 13.03.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 14
Forebygging av trykksår Stavanger Sykehus Antall dager mellom hvert trykksår: Under pilot: Median 3 dager Midt i LN: 6 Median 9 dager 13.03.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 15
Nasjonalt program for pasientsikkerhet - Programmet skal bygge på erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen - Videreføring av innsatsområder - Målet er fortsatt å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester - Vil vektlegge brukermedvirkning - Kommuneperspektivet skal videreutvikles
The knowing doing gap Balas EA, Boren SA. Managing clinical knowledge for health care improvement. In: Bemmel J, McCray AT, editors. Yearbook of Medical Informatics 2000: Patient-Centered Systems. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlagsgesellschaft mbh; 2000:65-70. 2013-11-07 Brian Bjørn 17
Batalden og Stoltz
In healthcare everyone has two jobs: to do your work and to improve it. Paul Batalden
The Model for Improvement MÅL MÅLINGER ENDRINGER Act Plan Study Do
1. Hva vil vi oppnå? MÅL Hvor bra? Hvor snart? MÅLINGER ENDRINGER
2. Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? MÅL MÅLINGER Prosess OG resultat ENDRINGER
Målinger En kilde til læring Every system is perfectly designed to get the results it gets Paul Batalden
Data i forskning Data i forbedringsarbeid Formål Oppdage ny kunnskap Innføring av ny kunnskap i praksis Tests One large "blind" test Many sequential, observable tests Variasjon Kontroll Studer Datamengde Så mye som mulig Nok
3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? MÅL MÅLINGER ENDRINGER Hvilke endringer skal iverksettes? (bør knyttes til MÅLINGER og føre til fastsatt MÅL)
Systematic review Application of the plan do study act method to improve quality in healthcare Resultat: 73 of 409 individual articles identified met the inclusion criteria.. Less than 20% (14/73) fully documented the application of a sequence of iterative cycles. Furthermore, a lack of adherence to the notion of small-scale change is apparent and only 15% (7/47) reported the use of quantitative data at monthly or more frequent data intervals to inform progression of cycles. Michael J Taylor, Chris McNicholas, Chris Nicolay, Ara Darzi, Derek Bell, Julie E Reed. Systematic review of the application of the plan do-study act method to improve quality in healthcare. Qual. Health Care 2013;0:201300186 doi: 10.1136/bmjqs-2013-001862
Implementering Tradisjonelt? Planlegge Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere 27
Ikke her
Men her
Implementering Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere 30
En test/utprøving skal besvare et spesifikt spørsmål krever en hypotese Vi forventer dette resultat av testen fordi gjennomføres i liten skala (1, 3, 5, 10) gjennomføres under mange forskjellige forhold Hver idé testes med multiple PDSA-sirkler
Flere serier med testing (trykksår) Risikovurdering Daglig hudvurdering Data-innsamling
Resultatene må gjøres tilgjengelig, fremstilles hyppig og brukes aktivt for å danne nye hypoteser om hva som kan testes/forbedres!
Pasientsikkerhetstavle
13.03.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 37
Bygge kompetanse i pasientsikkerhet og forbedringsarbeid
Struktur skaper kultur
Pasientsikkerhetskultur «Måten vi gjør ting på hos oss»
Pasientsikkerhetskultur De verdier, holdninger, oppfatninger, kompetanse og adferdsmønstre som får betydning for hvordan sikkerhet prioriteres i pasientbehandlingen. Pasientsikkerhetskulturmåling 6. Kolleger oppmuntrer meg til å si fra om enhver sikkerhetsbekymring som jeg måtte ha 9. Her er det vanskelig å si fra om jeg oppdager et problem i pasientbehandlingen
Bygge varige strukturer Strukturert journalundersøkelse Pasientsikkerhetskulturmåling Pasientsikkerhetsvisitter I pasientens fotspor Dashboard Dedikerte eksperter Manual for ledelse av pasientsikkerhet
Implementering og spredningskonferanser Lederkonferansen 4. juni - Værnes Høstsamling 27-28. oktober, Gardermoen
Ekstra