RISK GOVERNANCE og STYRING av STORULYKKESRISIKO Ingrid Årstad, fagleder HMS-Styring og juss, Petroleumstilsynet Sikkerhetsdagene 2008, 13-14.10.08 INTRODUKSJON Ledesetningen for Sikkerhetsdagene i år er Sikkerhet må skapes og gjenskapes hver dag. Det finnes ingen endelige løsninger. Dessverre. En viktig setning også for å unngå en storulykke. I det å skape og gjenskape sikkerhet inngår at vi må forstå og forholde oss til de faktorer som påvirker risiko og forsikre oss om at eksisterende barrierer er gode nok og fungerer etter hensikten. I petroleumsvirksomheten ser vi mange faktorer som kan påvirke risiko i negativ retning: mange innretninger er aldrende, aktivitetsnivået er høyt tilgang til kvalifisert personell er et problem, aktørbildet er blitt totalt endret på få år (antall aktører, fusjon) næringen ønsker tilgang til nye miljøsårbare områder nye aktører, ny teknologi og globalisering genererer en rekke nye problemstillinger Vi tror ikke at ulykker inntreffer på grunn av bevisst gambling. Det foreligger mye kunnskap om mekanismer som leder til en storulykke. Det finnes omfattende regelverk som er tuftet på denne kunnskap. Vi ser likvel en bekreftelse av at det finnes ingen endelige løsninger. Det ser vi gjennom resultatene fra vårt tilsyn, granskning av alvorlige hendelser, det vi har av indikatorer for risikoutvikling i petroleumsvirksomheten og de øvrige kontaktene vi har med næringen. Det som er særlig viktig for oss og for næringen er å være tidlig nok ute, og ligge foran med å skape og gjenskape sikkerhet. Før det skjer noe alvorlig. For å unngå at det skjer noe alvorlig. En av Petroleumstilsynets hovedprioriteringer i 2007 og 2008 er å bidra til at aktørenes ledelse arbeider med å redusere storulykkesrisiko. En rekke oppgaver rettes mot ledelse hovedsakelig på operativt nivå. En av oppgavene er spisst rettet inn mot ledelse på selskapsnivå. Foredraget handler mye om hvorfor vi har valgt å gjennomføre denne oppgaven og hvordan vi griper det an. RISK GOVERNANCE A ship is safe in harbor, but that's not what ships are for. (William Shedd) Da jeg ble bedt om å holde dette foredraget hadde arrangørene en arbeidstittel på foredraget som var Risk governance. Jeg ba om å få endret det til Risk governance og storulykkesrisiko. Hvorfor?
Begrepet risk governance har eksistert en stund. Det er ikke et begrep som ble omfanget av HMS-spesialister, men det er stadig flere HMS-spesialiter som bruker dette begrepet og det er flere måter å tilnærme seg begrepet. Mitt utgangspunkt her er at risk governance er integrert i corporate governance, det vil si eierstyring og selskapsledelse. Et selskap styrer sin virksomhet for å oppnå sine mål. En viktig aktivitet i selskapsledelsen og i selskapsstyret er å analysere, evaluere og håndtere de risikoer som truer selskapets måloppnåelse. Selskapsledelsen og styret må evaluere selskapets omgivelser for å identifisere risikoer som skapes av forhold utenfor selskapets grenser. De må også forholde seg til risikoer som genereres innenfor selskapet og som er av en slik karakter at de kan true selskapets måloppnåelse. Risk governance er således tuftet på risikovurderinger som gjennomføres av selskapsledelsen og styret, og er integrert i det å drive et selskap. Aktuelle risikoer i denne sammenheng er finansiell risiko, operasjonell risiko, juridisk risiko, omdømmerisiko, rapporteringsrisiko mv. Som sagt har Petroleumstilsynet prioritert å følge opp blant annet hvordan aktørenes selskapsledelse arbeider med å redusere storulykkesrisiko. Det er således en oppgave som ser på konsekvenser av ulykkesteori for selskapsledelsens engasjement. PERSPEKTIV We don't see things as they are. We see them as we are. (Anais Nin) Ethvert menneske og enhver organisasjon betrakter verden utfra sitt ståsted og med sitt utgangspunkt. De som jobber med HMS vil se verden med HMS-briller på. Det er svært viktig å være veldig bevisste på dette, for å ikke fornekte legitimiteten av andre perspektiver. Vi som jobber i Petroleumstilsynet med storulykkesrisiko, ser verden med myndighetenes HMS-briller på, og vi ser aktørene i petroleumsvirksomheten gjennom disse HMS-briller. Vi er opplært til å være ganske bevisste på begrensningene av vårt eget perspektiv for å være i stand til å forstå den næringen vi fører tilsyn med, og for å ivareta vårt mandat i praksis, med realisme og rettferdighet. Når vi tilnærmer oss selskapsledelsen, er det selvfølgelig med en solid forankring i vårt mandat om å bidra til å unngå en storulykke, men vi må tilpasse oss til det faktumet at selskapsledelsen nødvendigvis har et litt annet perspektiv på dette temaet: deres jobb er virksomhetsstyring. Dette innebærer styring av alle kategorier og typer risikoer, deriblant en type er storulykkesrisiko. Vår oppmerksomhet vil være styrt av hensynet til menneskers liv og helse, hensynet til det ytre miljøet, hensynet til økonomiske verdier og andre hensyn av betydning for samfunnet. Selskapsledelsens oppmerksomhet vil være styrt av hensynet til langsiktig verdiskaping. Dette fordrer å balansere investeringer i det som kan skape mer verdier og investeringer i det som forhindrer forvitring av eksisterende verdier. Riktig balansert er dette 2 sider av samme sak.
Med kunnskap om hva virksomhet innebærer og hvordan en storulykke blir til er det innlysende at styring av storulykkesrisiko er integrert i virksomhetsstyring. Storulykkesrisikoen er således BÅDE en risiko som angår hensynet til mennesker, miljøet og økonomiske verdier i vår forstand, OG en operasjonell risiko, en juridisk risiko, en omdømmerisiko, en rapporteringsrisiko og i ytterste konsekvens også en finansiell risiko for selskapet. Vi har gjennom vårt tilsyn rettet søkelyset mot hva denne integrasjonen faktisk innebærer på selskapsnivå. Dette for å rette søkelyset på hvordan en rekke beslutningsprosesser griper inn i styring av storulykkesrisiko, enten de gjelder langtids planer, budsjett, produksjonsmål, organisering, kontrakter, allianser, fusjoner, rekruttering, omdømmebygging, etc. PERSPEKTIV, KONTEKST og BESLUTNINGSATFERD The difference between 'involvement' and 'commitment' is like an eggs-and-ham breakfast: the chicken was 'involved' - the pig was 'committed'. (Anonymous) Risikostyringsstandarder fremhever stadig mer betydningen av perspektiv og kontekst for beslutningsatferd. Aktørbildet på norsk sokkel har endret seg mye de siste årene. Det er blant annet et større mangfold. Noen selskaper inngår i globale konsern med lang industriell erfaring og omfattende ressurser, andre selskaper er langt mindre, grad av sentralstyring varierer, opgavene varierer, grad av spesialisering varierer etc. Dette påvirker selskapenes mål, kultur og virkemåte. Dette påvirker selskapenes faktiske eller opplevde sårbarhet i tilfelle en storulykke. Det som er interessant i vår kontekst er i hvilken grad og hvordan dette påvirker selskapenes fokus og prioriteringer når det gjelder styring av storulykkesrisiko. Vi har også rettet oppmerksomhet mot hvordan ulike perspektiver påvirker rasjonalitet internt i selskaper. Ragnar Rosness har for eksempel interessante betraktninger om hvordan rasjonaliteten i forhold til risiko endrer seg jo lengre en kommer fra stedet der ulykken kan skje. Det kan være forskjellig rasjonalitet hos en operativ leder offshore, en risikoanalytiker i mellometasjen og en beslutningstaker i toppetasjen. Poenget er ikke å bli opprørt over slike forskjeller eller å prøve å fjerne disse forskjellene. Poenget er heller å vite at de er der, at de kan representere en utfordring med hensyn til kommunikasjon om risiko, en utfordring en må forholde seg til, og kompensere for. Det er en rekke begreper som brukes i sikkerhetssammenheng, som ikke i seg selv er entydige. Dette gjelder for eksempel begrepet ledelse eller sikkerhetsledelse. Disse begrepene vil for eksempel innebære ulike oppgaver, avhengig av om en snakker om arbeidsledelse, fagledelse, prosessledelse, prosjektledelse, forretningsområdeledelse, selskapsledelse etc. Tilsvarende gjelder for uttrykk som ansvaret ligger i linjen. Kunnskap om hvordan storulykker blir til (både lineære og ikke-lineære mekanismer) viser at det må ligge et ansvar for sikerhet i alle linjer og på alle organisasjonsnivåer, med et innhold som er tilpasset oppgavene og funksjonen til den enkelte. Men alle skal ikke gjøre det samme, alle skal ikke forholde seg til samme informasjon, alle skal ikke forholde seg til samme barrierer mot storulykker etc.
Selskapsledelsen påvirker selskapets risikoappetitt i praksis, gjennom de beslutninger de selv tar, hvordan de vurderer konsekvensene av egne beslutninger, hvordan de selv balanserer ulike hensyn opp mot hverandre, hva de selv gir oppmerksomhet til, hvilken informasjon de selv etterlyser, hvordan de selv fortolker informasjon, hva de er rollemodeller for i praksis, hvordan de selv forholder seg til uvant eller ubehagelig informasjon etc. Selskapsledelsens perspektiv på egen rolle i forhold til styring av storulykkesrisiko er derfor også viktig. Alle selskapsledere er veldig klare på at de har et ansvar i forhold til storulykkesrisiko. Men hvordan definerer de selv dette ansvaret? De er veldig klare på at de har en viktig rolle med hensyn til å sørge for at alle gjør det de må gjøre. Men hva betyr det i praksis? Definerer selskapsledelsen sin egen rolle basert på en grunleggende antagelse om at risiko for storulykke genereres primært på et operasjonelt nivå, og/eller primært i lineære sammenhenger i linjen? Hvilken risiko mener selkapsledelsen at de selv kan generere? Ser selskapsledelsen seg selv som kilde til risiko? KONTEKST PÅ SELSKAPSLEDELSESNIVÅ He who has a why can endure any how.(friedrich Nietzsche) Kontekst er viktig for beslutningsatferd. Hva skjer i selskapenes omgivelser som kan påvirke selskapsledelsens engasjement i forhold til storulykkesrisiko? Vi har registrert at selskapene de siste årene har et tydelig økt behov for å kommunisere at de er robuste investeringsmål, de er samfunnsansvarlige, de er miljøbevisste de følger frivillige standarder for eierstyring og selskapsledelse De bruker ord som risikostyring, internkontroll, pålitelighet, styringssystemer,revisjoner etc. Velkjente ord for Petroleumstilsynet. Det henvises ofte til SOX som en viktig årsak til denne kommunkasjonsstrategi, og det er utgitt en rekke artikler som fremhever SOX som den største driver til forbedringer av styringssystemer de siste årene. Vi gjorde et viktig stykke arbeid sammen med SINTEF for å utforske nærmere de potensielle konsekvensene av SOX, FNs Gobal Compact, økende bevissthet om globale miljøutfordringer og tilsvarende, og vi vurderte også industriens egne analyser av verdidrivere og assosierte forretningsrisikoer. Vi ser at det er en rekke forhold i selskapenes omgivelser som går i retning av skarpere forventninger til at selskapene i praksis ivaretar et reelt samfunnsansvar, noe som tyder på at selskapenes omdømmerisiko i tilfelle en storulykke øker og at selskapenes handlingsrom for å overføre de økonomiske konsekvensene av storulykker over på samfunnet reduseres. Det er skarpere forventninger til åpenhet og skarpere forvenninger til sammenheng mellom ord og handling. Miljøutfordringene er i ferd med å innta en helt sentral samfunnsmessig betydning. Dette
innebærer en betydelig økning av den juridiske risiko, omdømmerisiko og politiske risiko, som selskapene eksponeres for i tilfelle en forurensningsulykke. En forurensninsulykke er ikke lenger noe som kun bare truer ett selskaps måloppnåelse. Det er noe som kan få konsekvenser for klyngens målopnåelse. Vi ser konvergerende indikasjoner for at en storulykke vil lettere enn før, av flere enn før, fortolkes som et symptom på sviktende risikostyring og intern kontroll - det vil si mangelfull styring på selskapsnivå. Flere fagforeninger i USA har utredet muligheten til å støtte seg til SOX for å rettslig forfølge selskapenes ledelse i tilfelle dødsulykker. UK kom ut med sin Corporate Manslaughter Act som konkretiserer samme tankegang. I EU er det et arbeid med opdatering av Seveso-Direktivet for å innarbeide blant annet erfaringer fra Texas Ciy-ulykken hva angår selskapsledelsens risikostyringsanvar. Vi ser at CG-rammeverk har interessante likhetstrekk med HMS-regelverket vårt hva angår tilnærming til risiko, helhetstekning og behovet for å vurdere risiko utfra både en enkeltvis og samlet vurdering, avhengighetsforhold mellom systemer av betydning for verdiskaping og systemer av betydning for å forhindre verdiforringelse/-tap betydningen av kultur for risikostyring. Vi ser at CG-rammeverk kan representere en positiv kraft for forbedring av selskapenes styring av storulykkesrisiko, forutsatt at de blir implementert i tråd med deres intensjon og verdigrunnlag. Vi ser også styring av storulykkesrisiko kan understøtte de fleste verdidrivere som næringen selv har definert, som for eksempel å få tilgang til nye arealer, redusere løftekostnader, utnytte eksisterende infrastruktur utover planlagt levetid, etc. Det skjer mye i selskapenes omgivelser som kan motivere styrets og selskapsledelsens engasjement i forhold til storulykkesrisiko. INTENSJON og ETABLERTE FORESTILLINGER You know, somebody actually complimented me on my driving today. They left a little note on the windscreen, it said 'Parking Fine.' (Tommy Cooper) Baker-rapporten etter Texas City-ulykken som kom ut i januar 2007 ble en viktig wake-upcall for alle sikkerhetsmyndigheter verden over. For det første er det slående likhetstrekk mellom Texas City og tidligere storulykker. Dette tydeliggjør at det er ikke kunnskap om hvordan storulykker blir til som er hovedproblemet, men heller hvordan denne kunnskap brukes, og kanskje også hvem som bruker denne kunnskap. Det spesielle med Baker-rapporten er at den setter et særdeles kritisk søkelys på selskapets styre og selskapsledelsen. Den fremhever blant annet at styret og selskapsledelsen ikke hadde en realistisk forståelse av storulykkesrisiko.
Styret og selskapsledelsen fikk forelagt mye informasjon som kunne forlede dem til å tro at det er samme mekanismer bak arbeidsulykker og storulykker og at nedgang i antall arbeidsulykker er en pålitelig indikator på at selskapet har kontroll på storulykkesrisiko. Styret og selskapsledelsen fikk også forelagt mye relevant informasjon som viste at viktige barrierer forvitret eller fungerte dårlig, men de gjenkjente ikke at dette var relevant informasjon om storulykkesrisiko. De overvurderte noen informasjoner og undervurderte andre informasjoner. De var trygge på feil grunnlag. Baker-kommisjonen har i sin konlusjon en skremmende setning: A substantial gulf appears to have existed (...) between the actual performance of (the) process safety management systems and the company s perception of that performance. (Baker-kommisjon, Texas Cityulykke) ETABLERTE FORESTILLINGER og ETABLERTE STRUKTURER Men have become the tools of their tools. ( Henry David Thoreau) En annen viktig læring fra Texas City er også at alvorlige og insisterende faresignaler ble oversett også fordi de ikke var labellisert som relevant informasjon om storulykkesrisiko. Det som var labellisert som HMS-relevant informasjon var ofte avgrenset til arbeidsulykker. Status på anleggsregularitet, driftsavvik, back-log, operasjonskostnader, vedlikeholdskostnader, reparasjonskostnader, tapskostnader, budsjettavvik og lignende var labellisert som operasjonelle forhold eller økonomiske forhold. Dårlig driftsregularitet og omfattende backlog i vedlikehold skapte ikke umiddelbare assosiasjoner til forvitring av teknik tilstand, og følgende betydning for storulykkesrisiko. Dette setter oss på et viktig spor. Selskapets begrepsapparat og struktur kan fange selskapet i en logikk som betrakter indikatorer om ulykkesrisiko som uavhengige av indikatorer som angår produksjon, økonomi, effektivitet, rekruttering, endringsprosesser, kontrollprosesser osv. Det kan fange selskapet i en logikk som etablerer de facto et skille mellom beslutninger som angår produksjon, økonomi, effektivitet osv og beslutninger som angår storulykkesrisiko. Det kan fange selskapet i en falsk trygghet om at HMS-argumenter dekker alle hensyn av betydning for storulykkesrisiko og at de dermed kan ta for gitt at storulykker er ivaretatt og upåviket av beslutninger som angår produksjon, økonomi, effektivitet osv.
INTENSJON og REALITETER Hell is paved with good intentions. (John Ray) Få ulykker inntreffer på grunn av bevisst gambling. Storulykker inntreffer heller fordi vi utsetter oss selv eller andre for risiko vi bare delvis er oss bevisst. Baker-rapporten viser hvordan en virksomhet systematisk kan overse mange, tydelige og insisterende alarmsignaler om at viktige barrierer forvitrer. Uten å ville det. Styret og selskapsledelsen så ikke på seg selv som viktige kilder til storulykkesrisiko, og de undervurderte dermed konsekvensene av deres strategiske beslutninger. De handlet i god tro. Den viser også at det å handle i god tro betyr dessverre ikke uten videre det samme som å handle hensiktsmessig. For mye av det gode på ett område kan være kontraproduktivt og kan medføre for lite av det gode på andre viktige områder. Som Baker-rapporten viste, kan for mange forbedringsprosesser på et HMS-område overbelaste en organisasjon og avlede ressursbruk fra arbeidsprosesser som er viktige for å unngå storulykker. Forbedringsprosesser på HMS-områder kan også komme i uheldig resonnans med forbedringsprosesser knyttet til effektivitet og økonomi, noe som svekker organisasjonens robusthet i forhold til storulykkesrisiko. Belønningssystemer som understøtter legitime forbedringsprosesser kan også være kontraproduktive i forhold til arbeidsprosesser som er ment å sikre selskapets robusthet. Gode intensjoner er ikke nok for å sikre gode resultater. KOMMUNIKASJON og REALITETER Let us make a special effort to stop communicating with each other, so we can have some conversation. (Judith Martin) Petroleumstilsynet har prioritert blant annet å se nærmere på selskapsledelsens engasjement i forhold til storulykkesrisiko. Hvorfor vi valgte å gjøre det burde være klart nå. Hvordan gikk vi frem? Vi valgte å rette vår oppgave mot et utvalg av selskap. Hvorfor valgte vi akkurat disse selskapene? Jo, vi ville ha et mangfold av selskap. Vi ønsket å undersøke om kontekst påvirker selskapsledelsen engasjement i styring av storulykkesrisiko. Tenker selskapsledelsen forskjellig avhengig av selskapets størrelse, oppgaver, erfaringer, sårbarhet?
Vi sendte disse selskapene 4 svært presise spørsmål. Presenter fakta og evaluering som demonstrerer at selskapet på selskapsnivå: 1. får fram og vurderer relevant kunnskap om selskapets sårbarhet i forhold til storulykker, og tar dette i bruk i selskapets strategiske valg, planer og de daglige beslutninger i toppledelsen 2. ansvarliggjør den enkelte i selskapsledelsen og selskapsledelsen som fellesskap i forhold til ledelsesoppgavens betydning for storulykkesrisiko; 3. tar beslutninger som, enkeltvis og samlet, ikke går på bekostning av selskapets mål om lavest mulig storulykkesrisiko; 4. forsikrer seg om at selskapsledelsens oppmerksomhet mot å redusere storulykkesrisiko, får tilsiktet effekt. Vi ba også om å få indikert, i den grad det ble ansett som kurant for selskapet, de viktigste sider ved disse punkter som også styret var engasjert i, og på hvilken måte slikt engasjement artet seg overfor selskapet. Presisjonsnivået i spørsmålene gjør spørsmålene nokså intrikate. Intensjonen er å stimulere til en refleksjon omkring etablerte forestillinger og omkring konsekvenser av etablerte politikker. Intensjonen er dermed å trigge en egenevaluering av det selskapet gjør for å forsikre seg om at de har kontroll på storulykkesrisiko. Vi ba selskapene om å presentere svar på disse spørsmål i et møte med oss. Vi uttrykte ingen forventning til hvem som skulle presentere selskapets svar. Alle selskaper møtte opp med selskapsledelsen. Under møtet tok vi til etterretning det selskapene presenterte og stilte kun strengt tatt avklarende spørsmål. Vi speilte tilbake vår forståelse av deres svar. Det selskapene sier er upåklagelig. Alle ulykker er mulig å unngå. Alle må dra lasset for å unngå en ulykke. God HMS er godt for selskapet. HMS-styring er en integrert del av selskapets styringssystem. osv. Alle disse utsagn understøtter anerkjent ulykkesteori. Det som er viktig for oss er imidlertid sammenhengen mellom ord og handling. Våre spørsmål ber selskapene om å demonstrere noe og vi evaluerer selskapenes utsagn i forhold til demonstrasjonsgehalten. Når de sier at en storulykke er en alvorlig trussel for selskapets forretningsmessige måloppnåelse, vil de for eksempel kunne sette ord på
hva en storulykke vil føre til for selskapet, gitt selskapets spesifikke kontekst, hvilke barrierer de anser som særlig viktige for å forhindre en storulykke, sett fra deres ståsted hva de mener er viktige indre og ytre trusler mot disse barrierer, hvilken type informasjon de mener er spesielt relevant for dem å følge med for å forsikre seg om at disse barrierer er adekvate og fungerer etter hensikten. Når de sier at langsiktig verdiskaping og god kontroll på storulykkesrisiko går hånd i hånd, vil de gjerne kunne gi eksempler på: hvilke indikasjoner på god forretningsledelse som de også anser som relevante for god sikkerhetsledelse, og/eller hvilke indikasjoner på god sikkerhetsledelse som også gir dem indikasjoner om god forretningsledelse. Selskapene vil gjerne kunne demonstrere at styring av storulykkesrisiko handler både om å styre trusler og muligheter. De vil kunne sette ord på hva som er nytteverdien av å ha god kontroll på storulykkesrisiko i forhold til viktige verdidrivere. De vil gjerne kunne diskutere konsekvensene av forretningsmessig djervhet i forhold storulykesrisiko. Når de sier at en storulykke er en alvorlig trussel for selskapets forretningsmessige måloppnåelse, sier de automatisk at de selv er kilde til risiko i og med at de spiller en helt sentral rolle i forhold til selskapets forretningsmesige måloppnåelse. Da vil de gjerne kunne sette ord på: hvilken risiko de selv kan generere, gitt de beslutningene de selv tar hva er det farligste de selv gjør, hvilke barrierer kan de selv true med sine beslutninger hva de gjør konkret for å vurdere og håndtere de risiko de selv genererer hvilke mekanismer som eksisterer for å kontrollere konsekvensene av deres beslutninger på storulykkesrisiko Når de sier at styring av storulykkesrisiko er integrert i selskapets virksomhetsstyring, vil de blant annet kunne demonstrere at de i praksis ikke tar for gitt at hensynet til storulykkesrisiko automatisk er ivaretatt når de tar beslutninger som angår produksjonsmål, økonomi, langtidsplaner, endringsprosesser etc. Når selskapene sier at de er trygge på at de har god kontroll på storulykkesrisikoen, vil de gjerne kunne vise at de har oppmerksomhet rettet mot hva indikatorer som er relevante i forhold til ulykkesteori (både lineære og ikke-lineære mekanismer) faktisk indikerer og ikke indikerer, og at de har oppmerksomhet på informasjon som gjør dem i stand til å handle før det skjer noe.
Når de sier at selskapet er tjent med å ha kontroll på storulykkesrisiko, at sentrale interessenter er opptatt av det, og at det å være god på dette område gir et konkurransefortrinn, så vil de gjerne kunne demonstrere at de har en kommunkasjonsstrategi overfor omverdenen som understøtter det. Vi har fått tilbakemeldinger som bekrefter at spørsmålene har stimulert til refleksjon. Vi mener fra vår side at vi har fått rettet selskapenes oppmerksomhet mot realiteten av etablert politikk, mot relevansen av eksisterende forestillinger, og mot konsistens mellom etablerte forestillinger og etablert politikk. Vi var ute etter å appelere til deres egen vurdering også av forhold de kanskje tar for gitt og baserer sin trygghet på. (Rapportene til selskapene er under ferdigstillelse) KONKLUSJON We choose our joys and sorrows long before we experience them. (Kahlil Gibran) Sikkerhet må skapes og gjenskapes. Det finnes ingen endelige løsninger. Dessverre. Det er viktig å gjenkjenne hva som behøver å skapes og gjenskapes, og det er viktig å være tidlig nok ute med å skape og gjenskape sikkerhet. Før det skjer noe alvorlig. For å unngå at det skjer noe alvorlig. For å skape og gjenskape sikkerhet er det viktig å beholde en kritisk sans både til etablerte forestillinger, og til det å forkaste gamle strukturer på et ikke kvalifisert grunnlag. Dette gjelder alle. Dette gjelder for oss som tilsynsmyndighet, dette gjelder for personell som jobber på et anlegg, dette gjelder for operativ ledelse osv., og dette gjelder også for styret og selskapsledelsen. Lav sannsynlighet for en storulykke er ingen naturlov. Systemer som var adekvate på et tidspunkt er ikke nødvendigvis adekvate lenger. Gode intensjoner gir ikke automatisk et godt resultat. Å handle i god tro er ikke nødvendigvis det samme som å handle hensiktsmessig. En løsning som har vist seg hensiktsmessig i en bestemt kontekst er ikke nødvendigvis hensiktsmessig i en annen kontekst. Erfaringer viser at det ikke er kunnskap om hvordan storulykker blir til som er hovedproblemet, men heller hvordan denne kunnskap brukes, og kanskje også hvem som bruker denne kunnskap. Alle har noe å lære. Dette gjelder for oss som tilsynsmyndighet, dette gjelder for personell som jobber på et anlegg, dette gjelder for operativ ledelse osv., og dette gjelder også for styret og selskapsledelsen. Petroleumstilsynet har prioritert blant annet å se nærmere på selskapsledelsens engasjement i forhold til storulykkesrisiko. Vi anvendte vår kunnskap om mekanismer bak storulykker med utgangspunkt i selskapsledelsens kontekst, rolle og perspektiv, og søkte å stimulere til en egenevaluering av en rekke forhold som selskapene gjerne er vant til å ta for gitt, og som de kanskje baserer sin trygghet på.
Storulykkesrisikoen er like mye en risiko som angår hensynet til mennesker, miljøet og økonomiske verdier i vår forstand, som en risiko som angår hensynet til et selskaps måloppnåelse. Styring av storulykkesrisiko handler ikke bare om å styre trusler. Det handler også om å utnytte muligheter for langsiktig verdiskaping. I dette ligger mye av styrets og selskapsledelsens motivasjon til å engasjere seg i styring av storulykkesrisiko. Sikkerhet skapes og gjenskapes ved et engasjement fra mange hold. Et mangfold av stemmer og perspektiver i og utenfor selskapet er nødvendig for å utfordre status quo og stimulere til forbedringer. Også styrets og selskapsledelsens stemmer er viktige stemmer. Også styrets og selskapsledelsens engasjement er et viktig engasjement.