Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic Floor Muscle funksjon

Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic Floor Muscle funksjon - et pilotprosjekt og en litteraturgjennomgang Forfattere: Ragni Narum Kjersti Tyrdal Anette Thulin Strand Hold: 07CD Fysioterapeutuddannelsen, UC Syddanmark Bachelorprojekt Esbjerg, Januar 2011 "Dette projekt er udarbejdet af studerende på Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg som led i et uddannelsesforløb. Det foreligger urettet og ukommenteret fra Uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter." "Dette projekt - eller dele deraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jfr. lov om ophavsret af 31.05.1961."

Tittelblad Tittel: Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic Floor Muscle funksjon - et pilotprosjekt og en litteraturgjennomgang Forfattere: Ragni Narum, 07D Kjersti Tyrdal, 07C Anette Thulin Strand, 07D Metodeveileder: Birger Johansen, Lektor og fysioterapeut Faglig veileder: Dorthe Høyer, Fysioterapeut Nøkkelord: Transabdominal ultralydscanning, PFM, transversalt, blærebasens forflytning, post partum Samlet antall anslag: 70 856

Resumé Tittel: Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic Floor Muscle funksjon - et pilotprosjekt og en litteraturgjennomgang Fysioterapeutuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg 2011 Forfattere: Ragni Narum. Kjersti Tyrdal, Anette Thulin Strand Hold: 07CD Metodeveileder: Birger Johansen, lektor og fysioterapeut Faglig veileder: Dorthe Høyer, fysioterapeut Emne: Transabdominal (TA) ultralydscanning som målemetode for vurdering av Pelvic Floor Muscle (PFM) funksjon. Bakgrunn: Det estimeres at minst 300.000 av den voksne danske befolkning har urininkontinens. Hos kvinner tiltar forekomsten spesielt etter fødsler. PFM er viktig i opprettholdelsen av kontinens. TA ultralydscanning er en nyere målemetode som muligvis kan brukes til å undersøke PFM s funksjon. Problemformulering: Hvordan kan man ved TA ultralydscanning måle en endring i PFM s funksjon over tid hos en etterfødselsgruppe? Formål: Vurdere TA ultralydscanning som en mulig målemetode for PFM s funksjon. Metode: Litteraturgjennomgang og et pilotprosjekt hvor 5 kvinner undersøkes med TA ultralydscanning, før og etter en treningsperiode på 10 uker. Resultater: Etter 10 uker trening kan man se en endring av antall positive knip fra 8 /15 totalt testdag 1, til 12/14 totalt testdag 2. To personer hadde kun positive knip begge testdager, og tre hadde økt antall positive knip fra testdag 1 til 2. Konklusjoner: Det kan i pilotprosjektet ikke endelig konkluderes at en endring sees ved TA ultralydscanning over tid. Det forsøkes med pilotprosjektet å vise en mulig metode til å undersøke endring av PFM s funksjon ved bruk av TA ultralydscanning. Om man tar hensyn til bias og har den nødvendige erfaring, kan prosjektets design muligvis brukes. Vi opplever at mer forskning på temaet er nødvendig. Anbefalinger: TA ultralydscanning kan muligvis være relevant å bruke som måleredskap for å undersøke PFM s funksjon hos personer med Low Back Pain. Ved eventuell reproduksjon av prosjektet anbefales det å ha en kontrollgruppe.

Abstract Title: Transabdominal ultrasound as a tool to measure the Pelvic Floor Muscle function -A pilotstudy and a literature review Education of Physiotherapy, University College South Denmark, Esbjerg 2011. Authors: Anette Thulin Strand, Ragni Narum, Kjersti Tyrdal Class: 07CD Methodical supervisor: Birger Johansen, lector and physiotherapist Academic supervisor: Dorthe Høyer, physiotherapist Topic: Transabdominal (TA) ultrasound as a measurement method for assessment of Pelvic Floor Muscle (PFM) function. Background: Estimations show that at least 300,000 of the adult Danish population have urinary incontinence. In women, incidence increases particularly after childbirth. PFM is important in maintenance of continence. TA ultrasound is a newer measurement method that potentially can be used to investigate PFM function. Problem presentation: How can TA ultrasound be used to measure a change in PFM function over time in a postpartum group? Aim: Assess TA ultrasound as a possible measurement method for PFM function. Method: Literature review and a pilotstudy where 5 women were examined with TA ultrasound, before and after a training period of 10 weeks. Results: After 10 weeks of training, the number of positive squeezes changed from a total; 8/15 first test to 12/14 second test. Two subjects had only positive squeezes and three subjects had an increase in number of positive squeezes from test 1 to 2. Conclusions: In this pilotstudy, it can t be finally concluded that a change can be seen with TA ultrasound scanning over a period of time. With this pilotstudy, it is attempted to show a possible method to assess the change of PFM function using TA ultrasound. If one takes into account the bias and have the necessary experience, this project's design can possibly be used. We experience that more research on this subject is necessary. Recommendations: TA ultrasound can possibly be relevant to use as a measurement tool to investigate PFM function in people with Low Back Pain. If reproducing this project, it is recommended to have a control group.

Innhold 1.0 Bakgrunn (Anette)... 2 1.1 Problemformulering (Alle)... 3 1.2 Fremgangsmåte (Ragni)... 3 2.0 Begrepsdefinisjon (Alle)... 3 3.0 Litteraturgjennomgang (Alle)... 5 3.1 Søkemetoder (Kjersti)... 5 3.1.1 Introduksjonssøkning (Anette)... 5 3.1.2 Systematisk søkning (Ragni)... 6 3.2 Kritisk vurdering av artikler (Kjersti)... 9 4.0 Teori (Alle)... 12 4.1 PFM og funksjon (Anette)... 12 4.2 Påvirkning av PFM i forbindelse med fødsel (Ragni)... 13 4.3 Pelvic floor muscle training (PFMT) (Kjersti)... 13 4.4 Ultralydscanning (Anette)... 14 4.4.1 Fordeler (Ragni)... 15 4.4.2 Begrensninger (Kjersti)... 16 4.4.3 Hva TA ultralydscanning viser (Anette)... 18 5.0 Pilotprosjektet (Alle)... 20 5.1 Kontakt med fagpersoner (Ragni)... 21 5.2 Øvelse i bruk av TA ultralydscanning (Kjersti)... 22 5.3 Forarbeid og overveielser (Anette)... 23 5.4 Målgruppen (Ragni)... 24 5.5 Arbeidsfordeling (Kjersti)... 25 5.6 Prosedyre (Anette)... 25 5.7 Databearbeiding (Ragni)... 26 6.0 Presentasjon av resultater (Alle)... 27 6.1 Resultater fra hver forsøksperson (Kjersti)... 27 6.2 Resultater for gruppen som helhet (Anette)... 29 6.3 Intervju (Ragni)... 29 7.0 Resultatdiskusjon (Alle)... 30 7.1 Resultater fra hver forsøksperson (Kjersti)... 30

7.2 Gruppen som helhet (Anette)... 31 7.3 Diskusjon av databearbeidningen (Alle)... 32 7.4 Bias ved undersøkelsesdagene (Ragni)... 33 7.5 Resultatkonklusjon (Alle)... 34 8.0 Metodediskusjon litteratursøk (Alle)... 34 8.1 Introduksjonssøkning (Kjersti)... 34 8.2 Systematisk søkning (Anette)... 35 8.3 Kvalitetsvurdering av artiklene (Ragni)... 36 9.0 Metodediskusjon pilotprosjektet (Alle)... 37 9.1 Målemetoden (Kjersti)... 37 9.2 Overveielser om prosjektet og målgruppen (Anette)... 37 9.3 Arbeidsfordeling (Ragni)... 39 9.4 Prosedyren (Kjersti)... 39 10.0 Konklusjon (Alle)... 42 11.0 Perspektivering (Alle)... 42 Bilag 1: Oversiktskart over kontaktpersoner Bilag 2: Søkehistorie Bilag 3: Spørsmål til vurdering av artikler Hicks (2004) Bilag 4: Vurdering av artikler ut fra relevans Bilag 5: Vurdering av artikkel ut fra Hicks Bilag 6: Matrix over undersøkelsesmetoden i artiklene Bilag 7: Spørsmål til intervju av forsøkspersoner Bilag 8: Informasjon til forsøkspersonene Bilag 9: Pasientinformasjon og samtykkeerklæring Bilag 10: Testprotokoll Bilag 11: Eksempel på bilder tatt med TA ultralydscanning Bilag 12: Resultater fra intervju av forsøkspersoner Bilag 13: CD innhold Bilag 14: Databearbeiding 1

1.0 Bakgrunn Vår interesse for transabdominal (TA) ultralydscanning ble vekket da et gruppemedlem hadde deltatt på et kurs i Norge, hvor teknikken ble presentert. Til vårt hell, ble det våren 2010 innkjøpt et ultralydscanningapparat ved UC Syddanmark. Ved tilfeldig litteratursøk i ulike databaser og gjennom kontaktpersoner fant vi ut at TA ultralydscanning muligvis kunne brukes til å undersøke pelvic floor muscle (PFM). Det ble valgt å foreta et litteratursøk for å undersøke hva som fantes av litteratur innen vårt tema, og vi bestemte oss heretter for at vi hadde lyst til å lage et pilotprosjekt for å teste undersøkelsesmetoden TA ultralydscanning i praksis. Da PFM spiller en viktig rolle i opprettholdelse av kontinens (Arab et al 2010), valgte vi å finne en målgruppe som hadde økt risiko for å få symptomet urininkontinens (UI). UI er alminnelig for kvinner i alle aldre (Sundhedsstyrelsen 2009), og i en artikkel av Jensen og Lose estimeres det at minst 300.000 av den voksne danske befolkning har UI, 15 % kvinner og 5 % menn (2004). Det er mørketall da mange ikke oppsøker lege fordi de synes det er flaut, tror det er alminnelig for alderen og at UI ikke kan behandles (Jensen og Lose 2004). Forekomsten av UI øker med alderen (Sundhedsstyrelsen 2009), og er et stort samfunnsøkonomisk problem, samtidig som det er et tabubelagt område (Langwadt 2010). Vi hadde mulighet for å undersøke deltagere på etterfødseltrening, og da forekomsten av UI spesielt tiltar etter fødsler (Sundhedsstyrelsen 2009), var dette en målgruppe som passet til vår undersøkelse. Det ble valgt å lage et kvantitativt pilotprosjekt hvor vi følger gruppen over tid, og tester de før og etter et treningsforløp. Bø og Sherburn spår i sin artikkel fra 2005 at ultralyd kan bli et viktig redskap i klinisk observasjon og at det også kommer til å bli brukt til biofeedback og undervisning. TA ultralydscanning er en av mange målemetoder som brukes for å undersøke PFM s funksjon (Arab et al 2010), men det er ikke én målemetode som kan vise både PFM s løft og styrke (Bø og Sherburn 2005). Flere artikler beskriver TA ultralydscanning som en noninvasiv målemetode, og pasienter behøver ikke å ta av seg tøyet for undersøkelsen (Arab et al 2009, Arab et al 2010, Chezrehrazi et al 2009, Whittaker et al 2007). Med vår studie vil vi forsøke å sette fokus på en nyere målemetode for at vi som fysioterapeuter kan ha flere redskap i forebyggelsen av UI. Bonde opplyser om at bekkenbunnstrening kan hjelpe 3 av 4 (2008). Vi har derfor en hypotese om at PFM s 2

funksjon hos forsøkspersonene bedres ved hjelp av trening. Dermed vil vi undersøke hvordan man kan bruke TA ultralydscanning til å se en endring i PFM s funksjon over tid. 1.1 Problemformulering Hvordan kan man ved TA ultralydscanning måle en endring i PFM s funksjon over tid hos en etterfødselsgruppe? 1.2 Fremgangsmåte For å besvare problemformuleringen velges det å foreta en litteraturgjennomgang av litteratur som inneholder PFM og TA ultralydscanning. Formålet med litteraturgjennomgang er å innhente bakgrunnsviten om temaet, for å gi oss en bedre forståelse, og for å gi oss inspirasjon til hvordan vi kan lage et pilotprosjekt. Vi vil lage et pilotprosjekt for å angripe problemet fra flere vinkler, sånn at vi dermed får en mer presis beskrivelse av fenomenet vi studerer (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). 2.0 Begrepsdefinisjon PFM: PFM består av diaphragma pelvis og diaphragma urogenitale (Dahl og Rinvik 2007). I dette studiet brukes PFM som et samleord for muskulaturen i bekkenbunnen. PFM s helhetlige funksjon: PFM s helhetlige funksjon er å kontrollere kontinens og å være med på opprettholdelse av truncusstabilitet (Arab et al 2010). PFM s funksjon: Begrepet brukes i dette studiet om forflytningen av blærebasen, da Arab et al mener at det er en indikator for PFM s aktivitet (2010). Korrekt knip: Correct action of the PFM has been described as a squeeze around the pelvic openings and an inward lift (Kegel (1948) i Bø og Sherburn 2005). Voluntær kontraksjon: A voluntary contraction is a simultaneous contraction of all muscles of the pelvic floor and can be described as an inward movement and closure around the pelvic openings (Kegel (1952) i Bø og Sherburn 2005). 3

Brukes i dette studiet som et uttrykk for den frivillige kontraksjonen av PFM. Etterfødselsgruppe/trening: Defineres i dette studiet som gruppe av kvinner som nylig har født (post partum) og deltar på fysioterapeutisk gruppetrening med generell fysisk trening, venepumpeøvelser, voluntære knipeøvelser, implementering av knip i hverdagen og undervisning i bekkenbunnens anatomi og funksjon. TA ultralydscanning: Brukes i dette studiet som scanning gjennom nedre del av magen for å få bilder av de dype strukturer. Trans: over-, gjennom-, om-, på den andre siden (Kunnskapsforlaget 2005:356) Abdomen (lat. bug), venter, bug: den del af kroppen som ligger under mellemgulvet og over bækkengulvet, og som rummer bughulen (*cavitas abdominalis) (Munksgaard 2006:13) Ultralyddiagnostik: Ultralyddiagnostik, ultrasonographia, ultrasonografi: diagnostik baseret på refleksion af ultralydbølger fra legemets indre strukturer; oftest udført som en ultralydscanning (UL-scanning) hvor der dannes et levende billede af strukturerne (Munksgaard 2006:1230). Endring: Forandre, gjøre annerledes. I flertall, endring: forandring (Kunnskapsforlaget 2009). 4

3.0 Litteraturgjennomgang I det følgende avsnitt presenteres litteratursøk og kritisk vurdering av litteratur. Det er et hav av informasjon tilgjengelig, og det kan være vanskelig å finne det man leter etter (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). I løpet av prosjektet kan det være nødvendig å søke litteratur flere ganger, men det er viktig å tenke på at tid og omfang av dette verken skal være for mye eller for lite (Rienecker og Jørgensen 2008). 3.1 Søkemetoder Det finnes tre grunnleggende søkemetoder; bevisst tilfeldig søkning, kjedesøkning og systematisk søkning (Rienecker og Jørgensen 2008). Bevisst tilfeldig søkning er en god søkemetode å bruke i flere faser av oppgaveskrivingen; for å få idéer i starten av prosjektet, underveis i skrivingen hvis man står fast, og eventuelt ved behov for innspill til perspektivering. Metoden går ut på å søke tilfeldig, følge en link og bli inspirert underveis i prosessen (Rienecker og Jørgensen 2008). Kjedesøkning vil si at man går fra en referanse til en annen, og på den måten anbefaler forfatterne hverandre. Ulempen ved en slik søkemetode er at man kan risikere å mangle referanser til andre forståelser, og uenigheter omkring problemområdet (Rienecker og Jørgensen 2008). Systematisk søkning vil si at man søker etter litteratur om et spesifikt emne, og her tar man ofte utgangspunkt i de ulike bibliografiske søkedatabasene (Rienecker og Jørgensen 2008). Ulike bibliografiske søkedatabaser ble brukt, da artikler er mer oppdaterte enn bøker, fordi forfatterne først skriver bøker etter at de har skrevet artikler, og mange emner er for små til å fylle en hel bok (Rienecker og Jørgensen 2008). I dette studiet ble det i tillegg til artikler også brukt bøker. Bøker ble brukt til å finne bakgrunnsviten til metoden, samt supplerende litteratur til teori. Det ble tatt hensyn til at bøker er mindre oppdaterte enn artikler. 3.1.1 Introduksjonssøkning Rienecker og Jørgensen anbefaler å starte med å finne et emne man vil skrive om, siden man som regel ikke har kommet frem til en problemformulering, og videre gjennomføre en bred søkning for å se hva som er av litteratur om emnet (2008). Det ble i starten av vårt prosjekt foretatt bevisst tilfeldig søkning på nettstedene Google, Fysioterapeuten, Danske 5

Fysioterapeuter og PubMed, for å få inspirasjon til forskjellige problemstillinger innen TA ultralydscanning. Dette ga en bred søkning, som var relevant for oss i starten av forløpet. For å sette seg godt inn i litteratur- og informasjonssøkeprosessen anbefales det at man går på kurs, som ofte blir arrangert på skolenes biblioteker (Rienecker og Jørgensen 2008). For å lage en effektiv søkestrategi, deltok vi blant annet på bibliotekkurs arrangert av UC Syddanmark 03.03.10 og 18.03.10. Etter anbefaling fra bibliotekar og kontakt med fagpersoner (se avsnitt: 5.1 Kontakt med fagpersoner og Bilag 1) ble det innledningsvis brukt forfattersøk på relevante forfattere innen valgte tema. 3.1.2 Systematisk søkning Når man har funnet problemområdet man vil fokusere på, må det en mer spesifikk søkning til, altså en innsnevring av søkningen (Rienecker og Jørgensen 2008). Temaet TA ultralydscanning var valgt, problemformulering funnet, og deretter begynte letingen etter litteratur. Den systematiske søkning foregikk gjennom forskjellige databaser, som skolens bibliotek abonnerer på, da dette er en effektiv søkemetode (Larsen og Vejleskov 2006). På bibliotekkurs fikk vi veiledning i bruk av søkedatabaser som PubMed, Deff, Google Scholar og Cinahl. I samarbeid med bibliotekar ble det valgt hovedsakelig å bruke PubMed og Cinahl som søkemotorer, da disse kunne gi mest relevant litteratur om vårt tema. Når man tar i bruk databaser i søkeprosessen, bør man være klar over at de har forskjellig søkestrategi, som man bør bli kjent med (Andersen og Matzen 2010). Søkedatabasene som ble brukt i den systematiske søkningen var PubMed, Cinahl, Google Scholar og PEDro. Innen man setter i gang med søkningen er det viktig å ha noen søkeord, både oversatt på de språkene man vil ha litteratur på, og synonymer av ordene man søker med (Rienecker og Jørgensen 2008). Disse søkeordene bør være så presise som mulig (Larsen og Vejleskov 2006). Det ble satt opp en tabell med søkeord (Tabell 1) for å søke systematisk på ordene som virket relevante for studiets valgte problemformulering etter bevisst tilfeldig søkning. 6

Tabell 1: Søkeord til systematisk søkning Søkeord X Søkeord Y 1 Pelvic floor A Ultrasound 2 Diaphragma pelvis B Transabdominal ultrasound 3 Pelvic floor muscle C Real- time ultrasound 4 PFM D TA ultrasound 5 Pelvic floor muscles E Ultralyd 6 Diaphragm pelvis 7 Bækkenbund 8 Bekkenbunn Vi startet med å søke på de enkelte søkeord og deretter kombinasjoner av disse, fordi de fleste ordene ga for mange treff. Eksempelvis ga søkeordet ultrasound alene 351.315 treff hvor det så ut til å være mange artikler som ikke omhandlet temaet. Det ble valgt å snevre inn søkningen, ved å slå søkeordene sammen som anbefalt av Rienecker og Jørgensen (2008). Treff på de ulike kombinasjonene av søkeord X og Y (Tabell 1) kan ses i Bilag 2. For å innskrenke eller utvide resultatene av søkningen kan man ta i bruk boolske operatorer, som er standarder i nesten alle internasjonale databaser og store søkemaskiner (Rienecker og Jørgensen 2008). Man bruker AND mellom to søkeord når man vil ha treff som inneholder begge søkeordene. Ved å bruke OR får man treff som inneholder et eller begge søkeord. Bruker man NOT mellom søkeordene, vil søkning på ordet etter NOT bli utelukket (Andersen og Matzen 2010). Den boolske operator AND ble tatt i bruk i søkningen, da søkningen på noen enkeltord ga mange treff (Bilag 2). Videre ga noen av ordkombinasjonene også mange treff, som for eksempel pelvic floor muscle AND ultrasound. Det ble derfor valgt å sette opp noen Limits (Tabell 2), men det var viktig ikke å ha for mange, for ikke å miste artikler som kunne være relevante for studiet. Når man søker kan man avgrense med for eksempel språk og hvor ny man vil at litteraturen skal være. Dette kan være en fordel å 7

gjøre for å få fatt på den nyeste viten, men ulempen er at man kan velge vekk relevant litteratur (Rienecker og Jørgensen 2008). Tabell 2: Limits fra PubMed Språk: Kjønn: Publisert fra: Type artikkel: Forsøk på: Engelsk, norsk, dansk, svensk Hunkjønn 5 år Clinical trial, editorial, meta-analysis, RCT, review, casereport, classical article, comparative study, journal article, multicenter study, validation studies. Mennesker Treffene fra søkemotorene ble vurdert ut fra tittel og abstrakt, og om de var relevante for studiet ved at de inneholdt stoff om TA ultralydscanning og PFM, som ble valgt som inklusjonskriterier for de vitenskapelige artikler. I tillegg ble Hicks spørsmål 1-3 (Bilag 3) brukt for å vurdere om tittel og abstrakt var klare og presenterte oppgaven grundig. Hicks gir retningslinjer for hvordan terapeuter kan vurdere publisert forskning, da denne vurdering er viktig for både pasienter og terapeuter (2004). Vurderingen består totalt av 49 spørsmål. Spørsmålene inndeles i introduksjon, metode, resultater, diskusjon, referanser og generelle betraktninger (Hicks 2004). På denne måten blir vurderingen mer oversiktlig å bruke og å følge. Det ble deretter satt opp et vurderingsskjema av hvor relevante artiklene var for studiet, hvor det ble angitt artiklenes relevansnivå i forhold til vår oppgave, rangert fra ikke relevant (-) til meget relevant (xxx). Vurderingsskjemaet i Bilag 4 viser artiklene som er rangert fra litt relevant (x) til meget relevant (xxx). Det ble søkt systematisk i søkedatabasene også sent i prosjektet, for å forsøke å sikre oss at den nyeste forskning var inkludert. Den fullstendige søkehistorie kan sees i Bilag 2. 8

3.2 Kritisk vurdering av artikler Man skal huske å være kritisk til det man finner på Internettet, da hvem som helst kan legge ut materiale. Spesielt skal man være kritisk til de søkemaskinene som er gratis (Rienecker og Jørgensen 2008), som for eksempel Google og PEDro. Tekstene fra databasene som skolens bibliotek har betalt for, er kvalitetsvurdert av fagpersoner, men bør likevel bli vurdert med kritiske øyne (Rienecker og Jørgensen 2008). Om et velrenommert tidsskrift publiserer forskning, er dette ikke nødvendigvis en garanti for god kvalitet (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). For å sikre oss best mulig kvalitet på forskningen vi fant, valgte vi å foreta kvalitetsvurdering av litteraturen fra vår søkning. Larsen og Vejleskov anbefaler at man skal bestemme seg for noen kriterier som artikkelen skal vurderes ut fra. De påpeker videre at det er viktig å ha i bakhodet at kritisk vurdering ikke er ment som at man kun skal finne negative sider ved det man leser (2006). Lindahl og Juhl sier at det skal tas stilling til den faglige argumentasjon, metode og formidling av argumentasjonen (2007). De mest relevante artiklene til vår oppgave, dvs de som ble vurdert til xxx, ble videre vurdert med Hicks spørsmål 4-49 (Bilag 3) for å forsøke å sikre en god kvalitet av artiklene (Hicks 2004). Et eksempel på en artikkel vurdert med Hicks spørsmål kan sees i Bilag 5. Da det viste seg å være lite forskning på området, ble det valgt å ta hensyn til evidenshierarkiet (Tabell 3) i kvalitetsvurdering av artikler. Evidenshierarkiet, fra Oxford Evidens-based group, uttrykker vektningen av sunnhetsvitenskapelige undersøkelser, og god vitenskapelighet (Lindahl og Juhl 2007). Evidenshierarkiet uttrykker hvor god evne de forskjellige undersøkelser har til å begrense bias (Lindahl og Juhl 2007). De store bokstavene i tabellen uttrykker styrken i utsagnet fra de ulike typer publikasjoner, og evidensnivåene rangeres med romertall og små bokstaver (Andersen og Matzen 2007). Eksempelvis har randomisert, kontrollert studie (RCT) best evidens og styrke. 9

Tabell 3: Evidensnivåer i sunnhetsvitenskapelig forskning (Andersen og Matzen 2010) Publikasjonstype Evidens Styrke Metaanalyse eller systematisk oversikt av RCTer Randomisert, kontrollert studie (RCT) Kontrollert, ikke-randomisert studie Kohorteundersøkelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) Case-kontroll-undersøkelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Tverrsnittsundersøkelse Større eller mindre serier, kasuistik, oversiktsartikkel Ekspertvurdering, ledende artikkel Ia Ib IIa IIb III IV A B C D Artiklene som er inkludert og vurdert ut fra evidenshierarkiet er presentert i Tabell 4. Designet av artiklene er subjektivt vurdert, og bestemt ut fra hvilken type design vi fant passet best til forskningen i de ulike artikler, da dette ikke var tydelig presentert. Tabell 4: Oversikt over vurderte og inkluderte artikler Artikkel Forfatter, år Tittel Design 1 Thompson et al 2005 2 Ariail et al 2008 3 Arab et al 2010 4 Sherburn et al 2005 5 Kelly et al 2007 6 Arab et al 2009 Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and transperineal ultrasound Use of transabdominal ultrasound imaging in retraining the pelvic floor muscles of a woman postpartum Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound Investigation of transabdominal real-time ultrasound to visualise the muscles of the pelvic floor Healthy adults can more easily elevate the pelvic floor in standing than in crook-lying Correlation of digital palpation and transabdominal ultrasound for assessment of pelvic floor muscle contraction Tverrsnitt Caserapport Tverrsnitt RCT RCT RCT 10

7 Chehrehrazi et al 2009 8 Frawley et al 2006 Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transadbominal ultrasound and perineomtry Effect of test position on pelvic floor muscle assessment RCT RCT 9 Bø et al 2003 Transabdominal Ultrasound Measurement of Pelvic Floor Muscle ActivityWhen Activated Directly or via a Transversus Abdominis Muscle Contraction RCT 10 Whittaker et al 2007 11 Bø og Sherburn 2005 12 Bø og Finckenhagen 2003 Rehabilitativ ultrasound imaging of pelvic floor muscle function Evaluation of female pelvic - floor muscle function and strength Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strength in supine and standing position Metaanalyse Metaanalyse RCT Det er ikke alltid mulig å finne undersøkelser med høyeste evidensnivå og styrke innen det sunnhetsfaglige felt (Andersen og Matzen 2007), derfor ble vi nødt til å vurdere og å ta i bruk litteratur med mindre evidensstyrke. Ved kritisk vurdering kunne vi sikre oss at litteraturen allikevel hadde god evidens. Oppsummering Artiklene ble brukt til å finne ut mer om TA ultralydscanning generelt og hvordan studiene bruker TA ultralydscanning praktisk for å undersøke PFM s funksjon. Dette ga oss inspirasjon og bakgrunnsteori til dette studiets pilotprosjekt. Det var generelt få treff i de ulike søkedatabasene som omhandlet PFM og TA ultralydscanning (Bilag 2), i tillegg til at mange forfattere henviste videre til hverandre. Dette kan tyde på at det er et nyere og lite utforsket tema. I tillegg til vår vurdering av litteraturen ut fra; relevans, evidenshierarkiet og Hicks spørsmål, er artiklene publisert på PubMed også vurdert av fagpersoner. Dette kan gjøre kvalitetsvurderingen av artiklene mer sikker, men man skal også være oppmerksom på fagpersonenes kvalitet og objektivitet (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). 11

4.0 Teori I følgende avsnitt forklares PFM s funksjon, kort hvordan en vaginal fødsel påvirker PFM og trening av PFM. Videre presenteres TA ultralydscanning som målemetode, fordeler og ulemper med målemetoden og hva man kan se ved å bruke TA ultralydscanning for å vurdere PFM s funksjon. 4.1 PFM og funksjon PFM former bekkenbunnen (Bø og Sherburn 2005), og ligger gjemt i forhold til andre muskler (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). Kunnskap om PFM s samlede fysiologiske funksjon er begrenset, og det er derfor vanskelig å definere normal funksjon av PFM (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). PFM fungerer som en funksjonell enhet (Bø og Sherburn 2005), og består av diaphragma pelvis og diaphragma urogenitale (Dahl og Rinvik 2007). PFM trekker endetarm, skjede og urinrør frem og opp (Figur 1), og m. levator ani er den primære muskel som utfører denne bevegelsen, og hermed også lukning av bekkenbunnens åpninger (Delancey 2002, Dahl og Rinvik 2007, Bonde 2000). Bekkenbunnens organer hviler på og støttes primært av m.levator ani, ved at muskelen opprettholder tonus automatisk ved endring av intraabdominalt (IA) trykk (DeLancey 2002). Den er også en viktig muskel for det fibrøse vevet i bekkenbunnen, da den hindrer dette vevet i å bli utsatt for strekk. PFM s helhetlige funksjon er å kontrollere kontinens og opprettholde truncusstabilitet da den sies å være en del av denne mekanismen (Arab et al 2010). Chehrehrazi et al henviser til flere artikler som mener det er en positiv sammenheng mellom bedret PFM funksjon og minsket stressurininkontinens (SUI) (2009). 12

Figur 1: Bekkenbunnen i hvile (t.v.) og bekkenbunnen under knip (t.h.), (Hillerød Hospital 2010). Denne figuren viser hvordan en PFM kontraksjon påvirker bekkenbunnen. 4.2 Påvirkning av PFM i forbindelse med fødsel Bekkenbunnens strukturer blir utsatt for mekanisk stress i form av trykk og traksjon innen og under en vaginal fødsel (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). En vaginal fødsel fører blant annet til at PFM s kontraksjonskraft minsker (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). Negativ påvirkning av nerveforsyning, muskler og omkringliggende vev kan være mulige årsaker til en nedsatt funksjon av PFM post partum, og hos det enkelte individ er det vanskelig å diagnostisere hvilke av disse påvirkningene som fører til nedsatt funksjon (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). 4.3 Pelvic floor muscle training (PFMT) PFMT kalles i dagligtalen bekkenbunnstrening eller knipeøvelser, og betyr trening av m.levator ani og tilstøtende muskler (Brostrøm og Lose 2007). PFMT har som mål; å forbedre muskelkontraksjon ved og innen fysiske anstrengelser å øke muskelstyrke å bedre reflektorisk kontraksjon av bekkenbunnen ved økt IA trykk (Brostrøm og Lose 2007) PFMT har lenge blitt brukt som behandling for kvinner med UI, og gynekolog Arnold Kegel blir ofte presentert i litteratur som en frontfigur for PFMT som behandling til disse pasientene (Bø og Sherburn 2005, Brostrøm og Lose 2007, Bø 2002). 13

Bø viser til at Kegel tok utgangspunkt i 300-400 repetisjoner daglig, og at prinsippet med mange gjentagelser og lav intensitet ofte har blitt fulgt i PFMT (2002). Fysioterapeut og uroterapeut Bonde gir sine pasienter hjemmeprogram hvor det anbefales trening 3 ganger daglig resten av livet, og hun påpeker at kvaliteten av knipet er viktigere enn kvantiteten (2000). Innlæringen av korrekt utført knip er dermed vesentlig (Bonde 2000). Bø presenterer flere studier hvor omkring 30 % av kvinnene med SUI hadde problemer med å knipe korrekt, og påpeker derfor viktigheten av kvalitet i treningen (2002). Bø viser, i en studie av kvinner med SUI, en effekt av PFMT opptil 5-6 måneder, og diskuterer mulig videre positiv effekt utover 6 måneder (Bø 2002). 4.4 Ultralydscanning I fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, der en invasiv metode er upassende, har det tidligere manglet en målemetode for vurdering av PFM s funksjon (Sherburn et al 2005). I den siste tiden er TA ultralydscanning blitt brukt som et redskap til å undersøke og måle akkurat dette (Arab et al 2010 og Kelly et al 2007). Selv om det tidligere kun har vært leger som har brukt ultralydscanning, vil det i fremtiden være flere fysioterapeuter som tar i bruk metoden som et supplement til sin undersøkelse (Harbo et al 2009). Muskuloskeletal ultralydscanning kan sies å ha overgått andre billeddiagnostiske apparater som CT og MR, og er revolusjonerende innenfor diagnostikk (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Ultrasound is the sound of the future (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010) Ultralyd har bedre oppløsning enn CT og MR, og ved at man kan gjennomføre undersøkelser i form av dynamiske scanninger, vil man kunne undersøke muskler før, under og etter aktivering (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Ved TA ultralydscanning vurderer man PFM s funksjon, ved å se på blærebasens forflytning (Sherburn et al 2005, Chehrehrazi et al 2009). Blærebasen kan ved TA ultralydscanning observeres i to plan, transversalt og sagittalt (Whittaker et al 2007). Dette illustreres i Figur 2. 14

A B Figur 2: Sagittalt og transversalt plan. A viser sagittal plassering av transduceren og et scanningbilde i sagittalt plan ved TA ultralydscanning. B viser transversal plassering av transduceren og scanningbilde i transversalt plan ved TA ultralydscanning (Whittaker et al 2007). Whittaker et al anbefaler å bruke begge plan, da transversalt plan eksempelvis ikke viser bekkenbunnens bevegelse anteriort (2007). Den transverselle fremgangsmåten er lettere å bruke enn den sagittale, da teknikken er relativt lett å lære, og bildetolkningen er mindre kompleks (Whittaker et al 2007). Allikevel kreves det spesialtrening, forståelse og erfaring for å få reliable og tydelige målinger (Whittaker et al 2007). God erfaring med å tolke bildene er spesielt viktig for å luke vekk forandringene man ser som ikke behøver å ha en klinisk betydning, men som på grunn av den gode oppløsningen kan bli feiltolket (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Siden bildet man får opp på skjermen er i 2D og vevet man scanner har 3 dimensjoner, må man selv klare å gjenskape 3D bildet i hodet. Det er derfor også viktig med god kunnskap om anatomi for å kunne tolke bildene riktig (Harbo et al 2009). 4.4.1 Fordeler TA ultralydscanning er en enkel, rask og hensiktsmessig målemetode for å undersøke og måle PFM s funksjon (Arab et al 2009, Arab et al 2010, Chehrehrazi et al 2009). Det er 15

også en billigere metode enn for eksempel MR (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Flere studier har også vist høy intra- og inter-tester reliabilitet (Sherburn et al 2005 og Chehrehrazi et al 2009). En annen fordel er at plasseringen av transduceren ved TA ultraydscanning ikke innskrenker bevegelsen av underekstremitetene, og kan dermed være en fordel å bruke i undersøkelse og behandling av pasienter med smerter i pelvis eller lumbalcolumna (Arab et al 2009). Den er også et redskap til bruk som biofeedback for å trene PFM (Kelly et al 2007). TA ultralydscanning er non-invasiv, og pasienter behøver ikke å kle av seg for å bli undersøkt (Arab et al 2009, Arab et al 2010, Chehrehrazi et al 2009, Whittaker et al 2007). Den beskrives også som en komfortabel målemetode (Arab et al 2009, Arab et al 2010), og blir vurdert av deltagerne i et studie til å være mest komfortabel, sammenlignet med digital muskeltest og manometry (Frawley et al 2006).Ved undersøkelse og behandling av målgrupper som; barn og unge, menn, kvinner som har blitt utsatt for seksuelt misbruk, og noen etniske grupper, anbefales TA ultralydscanning fremfor vaginal palpasjon og transperineal (TP) ultralydscanning (Arab et al 2010, Chehrehrazi et al 2009). Det er undersøkt mulige bioeffekter ved bruk av diagnostisk ultralydscanning, hvor varmedeponering er eneste mulige skadevirkning. Hver lydimpuls har et energimaksimum, men siden ultralydscanneren arbeider med korte impulser, kommer den bare opp på middelenergien. Diagnostisk ultralyd i gråtoner vil aldri komme opp på lydimpulsens energimaksimum og beskrives som ikke skadelig for undersøker og den som blir undersøkt (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). 4.4.2 Begrensninger Ved TA ultralydscanning av PFM mangler man et konkret knokkelpunkt å måle ut fra, dette er en begrensning som ofte blir presentert i litteraturen (Sherburn et al 2005, Chehrehrazi et al 2009, Arab et al 2009). PFM måles ofte i hvile og ved maksimal kontraksjon, men selve løfteaspektet er omtalt som et usikkert mål. Det blir påpekt at en sterk PFM ikke nødvendigvis har et stort løft (målt i mm), mens en svak og hengende PFM kan løftes langt, på grunn av PFM s forskjellige utgangspunkt hos ulike testpersoner (Chehrehrazi et al 2009, Sherburn et al 2005, Whittaker et al 2007). Det er kontroversielle resultater om korrelasjon mellom målinger gjort ved TA ultralydscanning og palpasjon, som kan skyldes forskjellig design og testprosedyrer i de 16

ulike studiene (Arab et al 2009). Arab et al finner i sitt studie signifikant korrelasjon mellom digital palpasjon og TA ultralydscanning under samme kontraksjon, og litt lavere korrelasjon (dog signifikant) ved forskjellige kontraksjoner (2009). Thompson et al presenterer også en korrelasjon mellom TA og TP ultralydscanning og manuell muskeltest ved undersøkelse av PFM s kontraksjon (2005). Arab et al finner en signifikant korrelasjon mellom palpasjon, TA og TP ultralydscanning (2009). Løftet av PFM påvirkes også av kroppsposisjoner, hvor det eksempelvis sees en betydelig større forflytning av blærebasen i stående stilling, enn i ryggliggende og sittende (Frawley et al 2006). Kelly et al så i sitt studie at det ved forsøk på kontraksjon av PFM skjedde en depresjon av blærebasen hos flere av forsøkspersonene i ryggkrokliggende, de kunne derimot klare et positivt løft i stående stilling (2007). Det er derfor mange ting som kan spille inn på forflytningen av PFM som eksempelvis forskjellen på tyngdekraften mellom liggende og stående, propriosepsjon, forskjell i hviletonus og IA trykk (Kelly et al 2007). Ved tolkning av ultralydscanningsbilder skal det tas hensyn til IA trykk (Whittaker et al 2007), da studier viser at ved en økning av IA trykk kan det observeres en depresjon av blærebasen (Sherburn 2005 og Bø, Sherburn og Allen 2003). Dette kan være fordi PFM er for svak til å motstå det økte trykket (Bø, Sherburn og Allen 2003) (Figur 3). Frawley et al opplyser at symptomer på inkontinens oftest kommer i stående stilling (2006). Figur 3: IA trykk og PFM. Viser hvordan PFM arbeider mot IA trykket (Thompson et al 2006) 17

4.4.3 Hva TA ultralydscanning viser Piezoelektriske krystaller i transduceren danner ultralyd fra elektrisk energi (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Transduceren sender ultralyd ned i vevet (Harbo et al 2009) og når strålen fra transduceren treffer de forskjellige vevsstrukturene, skjer det en absorpsjon og refleksjon tilbake til transduceren (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Hva slags vev strålen treffer, har betydning for hvor mye som blir reflektert tilbake, på grunn av vevets hardhet (Harbo et al 2009). Det vil si at jo hardere vevet som blir truffet er, jo sterkere blir lyset på bildet som kommer opp på skjermen (Harbo et al 2009). For at det skal bli et bilde på skjermen omdannes refleksjonen i transduceren til elektriske signaler som i selve ultralydscanneren vises som dynamiske 2D bilder i gråtoner (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). For å få et optimalt bilde av blæren ved ultralydscanning er det viktig med en full blære (Kelly et al 2007). I Bilag 6 presenteres forskningen som blant annet bruker blærefyllingsprotokoll eller krav om full blære. Sherburn et al har målt resterende blærevolum, og nevner at en standard blærefyllingsprotokoll kun er en indikator da volumet i blæren ikke påvirker målingen av PFM s funksjon (2005). Da man mangler et konkret punkt å måle ut fra (knokkelpunkt) er det flere studier som tar utgangspunkt i den endopelvine fascia, og forflytningen av denne (Arab et al 2009, Bø, Sherburn og Allen 2003, Sherburn et al 2005). Chehrehrazi et al mener at man umiddelbart kan se om et knip er utført korrekt under TA ultralydscanning (2009). I studiet av Sherburn et al, hvor de undersøkte PFM s funksjon med digital palpasjon og ultralydscanning samtidig, fant de ut at en korrekt PFM kontraksjon ble vist på ultralydscanneren (2005). I det transversale plan ved TA ultralydscanning sees en korrekt PFM kontraksjon som en vertikal retning som representerer en kraniell bevegelse (Figur 4). Den anteriore bevegelse av PFM blir ikke observert ved transversalt plan da tranduceren er mer vinkelrett enn ved den sagittale hvor man ser det anteriore løftet (Sherburn et al 2005) Man kan også se sideforskjeller i PFM s aktivitet ved TA ultralydscanning i transversalt plan (Arab et al 2009). 18

Figur 4: TA ultralydscanning i transversalt plan ved et knip. PFM i hvile (t.v.) og under kontraksjon (t.h.). Figuren viser et kranielt løft av blærebasen. Selve bildet som kommer opp på skjermen viser inferiort - posteriort aspekt av blæren, og forflytningen av blærebasen er blitt vurdert til å være en indikator for PFM s aktivitet (Arab et al 2010). Transduceren plasseres i en kaudal - posterior retning (Figur 5), og graden av transducerens vinkling er forskjellig for hver testperson for å få et klart bilde av blærebasen (Chehrehrazi 2009). Figur 5: Plassering av transducer. Viser plassering og vinkling av transduceren i transversalt plan. 19

Oppsummering PFM er gjemt muskulatur, og påvirkninger i forbindelse med fødselen er mange og komplekse. Ingen målemetoder kan alene vise PFM s helhetlige funksjon. Når det gjelder PFMT er det vist at kvalitet er viktigere enn kvantitet, og det finnes en positiv sammenheng mellom bedret PFM funksjon og minsket SUI. TA ultralydscanning presenteres som et reliabelt og non-invasivt måleredskap, hvor transversell fremgangsmåte er den letteste tilgangen som måler forflytning (kranialt eller kaudalt) av blærebasen. I den innhentede litteraturen beskrives forflytningen som relativ til utgangspunktet, og at forflytningen er et usikkert mål. Det påpekes som nevnt at det kreves erfaring i bruk av ultralydscanning og tolkning av bilder. 5.0 Pilotprosjektet Interessen for å avprøve TA ultralydscanning som undersøkelsesmetode var stor i gruppen. Derfor ble det valgt å utføre et pilotprosjekt, som er et prøveprosjekt med få forsøkspersoner, som igjen kan være et forarbeid til større studier (Zachariae 1998 og Jørgensen, Christensen og Kampmann 2007). Pilotprosjektet er utformet som et intervensjonsstudie hvor man tester forsøkspersoner før og etter en intervensjon som her er trening gjennom en 10 ukers periode. Dette velges, da TA ultralydscanning kan være en relevant målemetode fysioterapeuter kan bruke til å evaluere PFM s funksjon før og etter et treningsforløp. Dette kan være et svakt studiedesign, da det er mange ting som kan spille inn når man tester over tid (Jørgensen, Christensen og Kampmann 2007). Når fysioterapeuter måler endringer over tid, kan viten om treningseffekten blant annet være med til å vurdere behandlingseffekten hos den enkelte pasient (Beyer og Magnusson 2007). Da TA ultralydscanning er en nyere undersøkelsesmetode, vil man også kunne trekke paralleller fra tverrsnittsstudier, hvor man tester nye undersøkelsesmetoder på en liten del av en relevant målgruppe (Andersen og Matzen 2010). Forsøksgruppen for dette pilotprosjektet er 5 kvinner, som nylig har født, og representerer en målgruppe som har økt risiko for inkontinens (Sundhedsstyrelsen 2009). Supplerende til selve undersøkelsen ble det valgt å utføre et intervju (Bilag 7), for å få bakgrunnsdata om forsøkspersonene som alder, høyde og vekt, og eventuelle komplikasjoner ved fødselen. Intervjuet har kvantitativ 20

karakter og konkrete spørsmål besvares med korte svar uten å få et nærmere inntrykk av forsøkspersonenes subjektive meninger og holdninger (Larsen og Vejleskov 2006). 5.1 Kontakt med fagpersoner I følgende avsnitt presenteres kontaktene som ble brukt i prosjektet for å lære og å forstå mer om TA ultralydscanning. En figurativ presentasjon av dette kan sees i Bilag 1. I startfasen av prosjektet ble det forsøkt å innhente viten om TA ultralydscanning som målemetode både ved litteratursøk og ved samtale med undervisere ved UC Syddanmark, hvor Anne B. Poulsen ble kontaktet. Hun foreslo å foreta et forfattersøk på Ulla Due, og også ta kontakt med fysioterapeuter innen gynekologi og obstetrikk (gyn.obs.). Det ble tatt kontakt med Dorthe Høyer som var behjelpelig med å anbefale litteratur og målgruppe, og også med å kontakte andre fysioterapeuter som hun visste arbeidet innen feltet. Dorthe Høyer hjalp oss med å få kontakt med Ulla Due, som sa at hun ikke brukte TA ultralydscanning i sine undersøkelser. Det ble ved UC Syddanmark innkjøpt et ultralydscanningapparat fra BK Medical våren 2010. Et kort introkurs ble holdt av BK Medical i Vejers, som prosjektets gruppemedlemmer fikk delta på. Der ble det opprettet videre kontakt til Karin Jansen og Marlene Owen, fra BK Medical, som senere har utlevert materiale om ultralydscanningapparatet, og vært behjelpelige med vurdering og tolkning av ultralydscanningbilder fra pilotprosjektet. Marius Fredriksen avholdt et introkurs i ultralydscanning i Norge høsten 2009, hvor en av gruppens medlemmer deltok. Han ble også kontaktet for å høre om han kjente til noen som kunne hjelpe med TA ultralydscanning, og anbefalte Niels Honore. Tre av skolens undervisere ble kontaktet for veiledning, da de var i gang med kurs i Muskuloskeletal Ultralydscanning gjennom Danske Fysioterapeuter. Søren M. Kristensen underviste i ultralydscanningapparatet, for å gi en innføring i bruk av dette forut for vårt pilotprosjekt. Helle Brøgger henviste oss videre til Morten Skjoldager som hadde erfaring med bruk av apparatet, som igjen henviste oss til Niels Honore og også anbefalte Agnete Røgild som arbeidet innen gyn.obs. fysioterapi. Ingen av dem hadde tilstrekkelig erfaring med TA ultralydscanning av PFM, så de anbefalte å ta kontakt med Haldis Haug Dahl som var i gang med forskning med bruk av TA ultralydscanning i Norge. Hun benyttet seg av TA ultralydscanning i sin undersøkelse av kvinner med ryggproblemer, og undersøkte PFM s funksjon kun indirekte. 21

Under samtale med Anette Maagaard, ble det anbefalt å ta kontakt med Kari Bø, som hadde forsket og publisert artikler omhandlende TA ultralydscanning. Kari Bø henviste oss videre til en kollega, Siv Mørkved, som ga oss tips til vårt videre forfattersøk, og henviste oss igjen videre til nevnte Haldis Haug Dahl. Det var vanskelig å få tak i noen som kunne hjelpe oss med blant annet veiledning i bruk av TA ultralydscanning, og flere av dem vi kontaktet henviste oss videre til de samme personer. Disse kunne dessverre ikke hjelpe, og vi måtte derfor forsøke å søke andre steder. Det kan se ut til at TA ultralydscanning er et lite og nytt tema, og at det er få personer som arbeider innenfor området. Vi fikk dog tak i noen som kunne gi litt undervisning i bruk av ultralydscanning, og dette ga oss et utgangspunkt for senere øving til testdagene. 5.2 Øvelse i bruk av TA ultralydscanning Under deltagelsen på introkurs i Vejers, i regi av BK Medical, hvor også lærere og kliniske veiledere deltok, fikk vi en bedre forståelse av ultralydscanning og den praktiske bruken av det. Marlene Owen, testet hvert enkelt gruppemedlem med TA ultralydscanning, for å vise oss hvordan vi kunne finne og se PFM i hvile og under kontraksjon ved å bruke blærebasen som mål, som vist i Figur 4. Søren M. Kristensen, som har gjennomført første kurs i Muskuloskeletal Ultralydscanning gjennom Danske Fysioterapeuter, ga oss en kort innføring i bruken av apparatet som vi skulle anvende i vårt prosjekt. Utover hjelp fra de to ovenstående kontakter, undersøkte vi hverandre som en øvelse til pilotprosjektet (Figur 6). Dette ble utført for å forberede oss og for å sikre best mulig praktiske kunnskaper før pilotprosjektet. 22

Figur 6: Øvelse til pilotprosjektet 5.3 Forarbeid og overveielser Før deltagerne ble valgt, ble det bestemt inklusjons- og eksklusjonskriterier for forsøkspersonene (Tabell 5). Inklusjonskriterier var kvinner som nylig har født vaginalt og var villige til å delta i prosjektet. Dette velges da vaginal fødsel som nevnt gir mekanisk stress på PFM, som kan påvirke PFM s funksjon. Deltagerne skulle frivillig delta på prosjektet for å minske frafallet av forsøkspersoner, som også utført i en studie av Bø, Sherburn og Allen (2003). Det ble anbefalt av faglig veileder å ekskludere kvinner med større rupturer i PFM og kompliserte fødsler. PFMT hos disse ville muligvis ikke gi en positiv effekt (Bø og Sherburn 2005). I kun en av forskningsartiklene brukes menn som forsøkspersoner (Kelly et al 2007), og det ble derfor valgt å teste kun kvinner, for å ha et sammenligningsgrunnlag med litteraturen. Keisersnitt er et eksklusjonskriterium da det ikke påvirker kontraksjonskraften i så stor grad som vaginal fødsel (Rockner et al (1992) i Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). Tabell 5: Inklusjons- og eksklusjonskriterier Inklusjonskriterier Kvinner Vaginal fødsel Frivillig å delta Eksklusjonskriterier Menn Keisersnitt Større rupturer/komplisert fødsel 23

Flere muligheter for å finne forsøkspersoner til pilotprosjektet ble vurdert. Da det ble knyttet kontakt til en klinikk med etterfødseltrening, ble en gruppe forsøkspersoner funnet. Helsinkideklarasjonen, utformet av The World Medical Association (WMA), var et av utgangspunktene for prosjektdesignet. Forut for testdagene, fikk forsøkspersonene muntlig informasjon om undersøkelsens innhold, og skriftlig informasjon og instruksjon til testdagene (Bilag 8). Deretter fikk de mulighet til å skrive seg på en liste hvis de ønsket å delta i prosjektet. Det ble også utlevert samtykkeerklæring, som blant annet beskriver at de kan trekke seg når de vil i løpet av prosjektet (Bilag 9), og at dette ikke ville påvirke pasient - terapeut forholdet (WMA Inc 2008). Da studier hvor mennesker er involvert skal ha en testprotokoll (WMA Inc 2008), ble dette utformet (Bilag 10). Som helsepersonell har man taushetsplikt, så derfor ble de personlige opplysningene til forsøkspersonene oppbevart utenfor rekkevidde for uvedkommende. For at forsøkspersonene skulle anonymiseres, ble de tilfeldig nummerert, hvilket blir brukt ved presentasjon av resultatene (bilder, intervju og databearbeiding). Hermed bevares personvernet og fortroligheten under og etter studiet (WMA Inc 2008). 5.4 Målgruppen Målgruppen var mellom 25-37 år, gjennomsnittlig 31,2 år ((SD)±5,12). Målgruppens høyde varierte fra 160-173cm, hvor gjennomsnittlig høyde var 165,8cm (±5,12). Målgruppens vekt varierte ved testdag 1 mellom 59-98kg (gjennomsnitt 77 (±14,09)), og ved testdag 2 mellom 55-103kg (gjennomsnitt 77,2 (±17,33)). Forsøkspersonene skulle starte på etterfødseltrening som består av; generell fysisk trening, venepumpeøvelser, knipeøvelser, implementering av knip i hverdagen, og undervisning i bekkenbunnens anatomi og funksjon. Gruppetreningen har en varighet på 10 uker, hvor testpersonene har én ukentlig trening med fysioterapeut. Det ble underveis i treningsforløpet oppfordret til egentrening, der fysioterapeuten anbefalte ca 50 knipeøvelser daglig. På grunn av ferieavvikling, ble testingen gjennomført med et mellomrom på ca 12 uker. Pilotprosjektet bestod ved oppstarten av 7 testpersoner, men da 2 personer ikke kunne delta på den siste testdagen, ble det endelige antall av testpersoner 5. Kvinnene ble testet to ganger, ved start av treningsforløpet (22-23.06.10) og etter endt treningsforløp (16.09.10). 24