Hiba Mohammed Overlege, KK, NLSH

Hiba Mohammed Overlege, KK, NLSH

Introduksjon Manifestasjon og håndtering av akutt abdomen hos gravide og barsel kvinner ligner ikke-gravide kvinner med følgende utfordringer: 1. Fysiologiske og anatomiske endringer hos den gravide/barsel kvinne. 2. Svangerskapslengde. 3. Hensyn til foster/den nyfødte. 4. Akutt abdomen forårsaket av obstetriske relaterte tilstander.

Gynekologiske Årsaker (1) Ruptur eller blødning av en ovarial cyste/tumor. Torkvering/subtorkvering av ovarial tumor/cyste eller tube. Kan også oppstå ved normal ovariet eller tube. Torkvering eller nekrose av myomuteri. Endomtriose, spesielt ruptur av endometriom (endomtriose cyste i ovariet). Endometritt- ikke relatert til graviditet/fødsel. Dysmenorrhea

Gynekologiske Årsaker (2) OHSS (Ovarian HyperStimulering Syndrom) ved IVF behandling. PID(Pelvic Inflammatory Disease) og tuboovarial abscess. Ved POSITIV graviditetstest: Ekstrauterine graviditet (Ex.u.) Abort før 20. svangerskaps uke regnes som gynekologisk og ikke obstetrisk.

Obstetriske Årsaker I andre halv del av graviditet eller postpartum, må man tenke: Fødsel Uterine ruptur (spesielt etter tidligere keisersnitt). Placenta løsning Endometritt-postpartum. Ovarial vein trombose. Diastase av symfysen.

Agenda Ruptur eller blødning av en ovarial cyste/tumor. Torkvering/subtorkvering av ovarial tumor/cyste eller tube. Ekstrauterin graviditet (Ex.u.) Oppsummering

Ruptur eller blødning av en ovarial cyste/tumor. Ruptur av ovarial cyste er hyppig hos kvinner i reproduktiv alder. Behandling er avhengig av alvorlighets grad. De fleste kvinner er stabile og kan behandles konservativt. Symptomter: akutt innsettende lave magesmerter, ofte mot den ene siden men kan være diffuse som ett belte over symfysen. Smerteanfall ofte oppstår under fysisk anstrengelse eller samleie. Kan være forbundet med vaginal blødning. Frigjøring av vaske i buken igangsetter peritoneal irritasjon og peritonitt. Dersom blødning i buken fra cyst ruptur kan pasient være sirkulatorisk påvirket.

Ruptur eller blødning av en ovarial cyste/tumor (Forts.) Klinisk u.s.: «Vital signs» ofte normale men kan ha subfebrilia. Ved kraftig blødning fra cystruptur er disse parametre påvirket, men dette er uvanlig. Ømhet i nedre abdomen i varierende grad. Også ømhet over genitalia interna ved vaginal palpasjon. Vaginal ultralyd er viktig! Labratorieprøver: S.HCG ( utelukke ex.u.!) Hb, trombocytter, lck (Normal elle lett forhøyet), bl.gruppe og screeing. Urinstix (utelukke infeksjon eller nyrestein). Dyrkning for STD( dersom feber med magesmerter)

Ruptur eller blødning av en ovarial cyste/tumor (Forts.) Behandling: Lett til moderat grad kan behandles poliklinisk med smertelindring. Symptomene dabber av vanligvis ila noen dager. Mer alvorlige grad må legges inn. Tett observasjon, i.v. væske/blod-blod produkter, gjentatte «vital signs og Hb kontroller». Om blødning ikke stopper kan kirurgi være aktuelt.

Torkvering/subtorkvering av ovarial tumor/cyste eller tube Kan påvirke kvinner i alle alder, mest hyppig i reproduktiv alder. Rask diagnostisering er viktig for å bevare funksjon i ovarie/tube og hindre morbiditet(blødning, peritonitt og infertilitet). Å stille diagnosen kan være utfordrende i det symptomer er relativt uspesifikke. Ovarial/paraovarial cyste/tumor disponere til torsjon(>=5cm). Men kan også forekomme ved normal eggstokk/eggleder.

Torkvering/subtorkvering av ovarial tumor/cyste eller tube (Forts.) Symptomer: Akutt innsettende moderat til alvorlig bekken smerter, kvalme, oppkast, feber, vaginal blødning samt evnt. bekken tumor. Klinisk u.s.: Lav gradig feber kan være tilstede, takykardi og BT stigning kan sees grunnet smerter. U.s abdomen med G.u. generell ømhet eller mot den affiserte adnex. TVUL. Lab.: S. HCG, Hb, Lck. og elektrolytter. Behandling: Kirurgi.

Ekstrauterin graviditet (Ex.u) 98% lokalisert til tube. Men kan sees andre steder som cervix, Isthmus uteri(=cornual), hysterotomy arr, intramural, ovarial eller abdominal. Sjelden kan man ha både normal lokalisert svangerskap i uterus samt et ektopisk=heterotopisk. Risiko faktorer: tidligere ex.u., inneligende spiral, sterlisering, IVF og gjennomgått salpingitt. Men >50 % har ingen risiko faktorer.

Ekstrauterin graviditet(forts.) Symptomer: Amenororrhea > 4 ukers (vanligvis 6-8 uker), vaginal blødning kan variere fra sparsom brunlig til frisk og kraftig og magesmerter, vanligvis i bekken eller mot den ene siden men kan være i øvre abdomen eller skulder. Smerter kan oppstå akutt eller gradvis, kan være konstant eller i perioder, mild eller uttalt. Akutt forverring kan tyde enten på tube ruptur eller tube abort. Pasient med ex.u kan være hemodynamisk ustabil og derom kommer inn stabil kan tilstand forverre seg relativ raskt!

Ekstrauterin graviditet(forts.) Klinisk u.s.: Puls, BT, vekt og høyde. Blodprøver: S.HCG, Hb, bl.gruppe og antistoff screening. Evnt. lever prøver og trombocytter( i fall MTX behandling) Ultralyd: Evt. pseudoeggssekk Væske ekstrauterint, tegn på hemoperitoneum Levende foster kan iblant ses utenfor livmoren Ikke synlig eggsekk og hcg > 2000 IE/l taler for ektopisk graviditet

Ekstrauterin graviditet(forts.) Behandling: Konservativ Metotrxat(MTX): Mifepriston (200 mg p.o.) kan vurderes før metotrexatbehandling Metotrexat 50 mg/m² IM, tilsvarer ca 1 mg/kg kroppsvekt Kirurgi: Åpen eller laproskopi.

Oppsummering Husk alltid gynekologisk og obstetrisk anamnese hos kvinner som kommer inn med akutt abdomen: Fast forhold, siste menstruasjon, prevensjon, graviditet/paritet, tidligere ex.u/pid. Kjent endometriose. IVF behandling. Klinisk u.s.: Abdominal og vaginal u.s. Lab.: S.HCG!!!! Bl. Gruppe og screening. Ta gjerne ekstra glass for evnt. ekstraprøver som kan etterbestilles. Husk urinstix og test for STD (Chlamydia og G.C.)

UpToDate Kilder Norsk gynekologisk forening veileder i gynekologi

Takk for oppmerksomheten!