Samhandling om multisyke pasienter hvordan sikre god oppfølging og samarbeid? Elizabeth Kimbell Levanger kommune Carl Platou Medisinsk avd. Sykehuset Levanger Samhandlingskonferansen 260117
Et moderne helsehus/sykehjem 44 plasser: KAD (3) og utredning/behandling (13) Rehabilitering (12) Palliasjon (6 ) Skjermet avdeling for personer med demens (10) Ressurs: Lege (2) Ordinært dagarbeid, egen vaktordning for KAD på helg Sykepleiere Fysioterapeut (3), ergoterapeut (2) Vernepleiere (6) Fagarbeidere helse (10) og kokk (3)
Utredning: Vitalia Blodprøver (enkle lokalt, lab: svar neste dag) Blærescan EKG Observasjon og kartlegging Behandling: IV: rehydrering, antibiotika, parenteral ernæring, diuretika Oksygen og forstøver Kontinuerlig sc medikamentadministrering Sondeernæring Medisinsk utstyr: Venflon, nasogastrisk sonde, urinveiskateter PEG, Hickmankateter, veneport Trakeostomi, CVK, subdural smertepumpe
Et «minisykehus»? Gjør mange av oppgavene som sykehusene gjorde for få år siden Del av primærhelsetjenesten Distinkt virksomhet: Fokus Mål Forutsetninger
Sykehus vs sykehjem Sykehus Diagnosebasert forløp: forbedret helse gjennom medisinsk behandling Helsehus/sykehjem Funksjons- og mestringsfokus: hvordan få dagliglivet til å fungere Medisinske forhold drivende i pasientforløpet Utskrivningsklar når ikke lenger har behov for behandling som kun kan gis i sykehus Medisinsk hensyn kun en del av den helhetlige vurderinga Utskrivningsklar først når det er mulig å gi et forsvarlig tjenestetilbud i bolig
Sykehus Bred legekompetanse tilgjengelig døgnet rundt Helsehus/sykehjem Generell legekompetanse tilgjengelig dagtid Utredningsressurser på huset, raskt svar Utredning krever ofte fysisk flytting av pasient, svar neste dag
Multimorbiditet Multimorbiditet mange sykdommer Mange behandlere Mange medisiner Samordning? Hvem? «Multisvikt» Helse Mobilitet og funksjon Ernæring Kognisjon Psykososial helse sosial isolasjon, ensomhet, utrygghet, eksistensielle behov
Særskilte hensyn Sykdom utløser omfattende pleie/omsorgsbehov «Frailty» - fysiologisk sårbarhet Atypisk presentasjon ved somatisk sykdom mere krevende å vurdere Sammensatte årsakssammenhenger Etiske overveielser: dårlig prognose, høy alder Pårørendes rolle særlig ved kognitiv svikt
Den farlige overgangen Sårbarhet i overgangen mellom tjenester Mye og kompleks informasjon Kognitiv sårbarhet i miljøbytte Fysisk belastende Svingdørspasienten/»ODTAA-syndrome» - begynnelsen på slutten? Hvordan forebygge overganger?
Strategi Medisinske ressurser i pasientens hjem Forhåndsavklaring: Hva er pasientens prioriteringer? Kollegadiskusjon (sykehuslege, fastlege, sykehjemslege) Ta stilling til begrensninger, så vel som muligheter, i behandling Formidle dette tydelig i overganger Tydelig og samstemt informasjon til pasient og pårørende «Gjøre seg ferdig» Alternativer til «aktiv» behandling
Etiske nøtter Når er det «nok»? Frykten for ikke å ha «prøvd alt» Hvem skal bestemme? Pasientens og pårørendes medbestemmelse vs belastning Helsepersonell som rådgiver, beslutningstaker -> Har vi klima for å diskutere dette temaet?
Samhandlingsnøtter Den enkelte pasient: Felles strategi: god dialog, tydelig dokumentasjon Arena Tid Felles strategi for oppgavefordeling: Anerkjenne at de to tjenestenivåene har unike forutsetninger, oppgaver og mål Hvem gjør hva best? Gjensidig veiledning
Samhandlingseksempel Multisyk pasient i sykehjem Kognitiv svikt Omfattende bistandsbehov Sammensatt somatisk problematikk med behov for oppfølging fra flere medisinske spesialiteter Ernæringssvikt Høy symptombyrde Vanskelig diagnostikk pga sammensatt symptombilde og manglende egenanamnese Sprikende forventninger
Gjentatte sykehusinnleggelser Stor belastning ved miljøbytte og i forbindelse med undersøkelser på sykehus Fortvilelse hos pårørende Frustrasjon i behandler- apparatet (Sykehjemslegen ->)
Strategi Felles møte mellom sykehjemslege og sykehusleger der alle relevante spesialiteter deltok Gjennomgang av forløp, forutsetninger, behov Hvilken innsats er nødvendig for å sikre faglig avklaring? Diskusjon omkring mulige behandlingsalternativer, konsekvenser og muligheter Felles forståelse i behandlerapparatet
Oppfølging Felles møte med pasient, pårørende, sykehuslege og sykehjemslege Informasjon og diskusjon omkring muligheter, begrensninger, prioriteringer, forventninger Utviklet felles forståelse av problemer, prioriteringer og muligheter Tydeliggjøring av ansvar mellom sykehus- og sykehjem
Ressurskrevende? For hvem? Møtetid Maktbalanse Ressursbruk må tilpasses omstendighetene: tidlig investering -> god avklaring -> forebygger «unødvendige» innleggelser Hva man oppnår: Tydelig handlingsrom innenfor felles strategi Felles informasjons- og beslutningsgrunnlag Trygghet for pasient og pårørende
Ta med hjem Multisyke pasienter er også multisviktere Krever helhetlig tilnærming og strategi i sine sykdomsforløp Overganger mellom tjenestenivåer er sårbare «Svingdørspasient»? -> lag en strategi og følg opp med ressurser God samhandling krever rom for felles diskusjon rundt enkeltpasienter felles enighet om oppgavefordeling