Bordet fanger! Temakafé som samhandlingsform

Publikasjoner kan også bestilles via nf@nforsk.no N-8049 BODØ Tlf. + 47 75 51 76 00 / Fax + 47 75 51 72 34 Arbeidsnotat nr. 1005/07 ISSN-nr.:0804-1873 Antall sider: 36 Prosjekt nr: 600504 Prosjekt tittel: Følgestudie Utvikling av kompetansehevende tiltak for helse- og sosialpersonell mellom spesialisthelsetjeneste og kommunene. Oppdragsgiver: Nordlandssykehuset og Sosial- og helsedirektoratet. Pris: kr. 50,- Bordet fanger! Temakafé som samhandlingsform av Terje Olsen Nordlandsforskning utgir tre skriftserier, rapporter, arbeidsnotat og artikler/foredrag. Rapporter er hovedrapport for et avsluttet prosjekt, eller et avgrenset tema. Arbeidsnotat kan være foreløpige resultater fra prosjekter, statusrapporter og mindre utredninger og notat. Artikkel/foredragsserien kan inneholde foredrag, seminarpaper, artikler og innlegg som ikke er underlagt copyrightrettigheter.

FORORD Høsten 2004 tok Seksjon for kunnskapsbygging ved Nordlandssykehuset kontakt med Nordlandsforskning og undertegnede for å diskutere mulighetene for lage et samarbeid om et pilotprosjekt med fokus på nye former for læring, kompetanseutvikling og samarbeid på tvers av faggrenser og organisatoriske nivåer. Min rolle har delvis vært å være en ekstern betrakter av det som har foregått i regi av Nordlandssykehusets prosjekt, kombinert med å være diskusjonspartner for prosjektets arbeidsgruppe når de har ønsket det. Dette siste innebar en relativt anvendt rolle, med delvis et fokus på den praktiske gjennomføringen og et parallelt blikk for de mer prinsipielle sidene ved det som har blitt prøvd ut underveis. Denne todelingen reflekteres også i dette notatet. Når jeg nå oppsummerer det som har skjedd i prosjektet vil jeg samtidig takke for inspirerende og lærerikt samarbeid til arbeidsgruppen i prosjektet, som har bestått av Astrid Jakobsen og Anne Line Diesen ved Seksjon for kunnskapsbygging, Nordlandssykehuset, Elsa Hamre ved Lærings- og mestringssenteret, Nordlandssykehuset og Anita Kristiansen i Helseavdelingen hos Fylkesmannen i Nordland. Bodø, april 2007 1

INNHOLD FORORD... 1 INNLEDNING... 3 1. BAKGRUNN... 4 2. TEORETISK PERSPEKTIV... 9 3. CASESTUDIE... 11 4. BORDET FANGER?... 14 5. TEMAKAFÉ SOM ARBEIDSFORM... 23 6. TEMAKAFÉ SOM ARENA FOR LÆRING... 25 7. FORANKRING... 30 8. OPPSUMMERING... 32 REFERANSER... 35 2

INNLEDNING I perioden august 2004 til desember 2006 har Seksjons for kunnskapsbygging ved Nordlandssykehuset gjennomført utviklingsprosjektet Utvikling av kompetansehevende tiltak for helse- og sosialpersonell mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Målet med prosjektet har vært å finne frem til bedre måter å utveksle erfaringer og utvikle kunnskap innen helsetjenestene; mellom første- og andrelinje og mellom brukere og fagfolk. Prosjektet, slik det ble utformet har i praksis kommet til å handle spesielt om skjæringspunktet mellom rus- og psykiatrirelatert problematikk. Innledningsvis i prosjektet ble det også eksplisitt uttrykt en ambisjon om at prosjektet skulle ha en langt tydeligere bruker-/pasientmedvirkning enn hva som tidligere hadde vært vanlig. Nordlandsforskning har gjort en følgestudie av prosjektet i prosjektperioden. I dette arbeidsnotatet beskriver vi bakgrunnen, utviklingen i prosjektet og drøfter det vi anser som de sentrale erfaringene som er gjort gjennom prosjektet. Vi skal også kort redegjøre for vår rolle og hvordan følgestudien er gjennomført. Avslutningsvis skal vi gå mer kritisk gjennom enkelte sider ved prosjektet. 3

1. BAKGRUNN NORDLANDSFORSKNING NF-arbeidsnotat 1005/2007 Bakgrunnen for prosjektet var en henvendelse fra Sosial- og helsedirektoratet, som Nordlandssykehuset mottok våren 2004, via Helseavdelingen hos Fylkesmannen i Nordland. Direktoratet ønsket å få erfaringer med nye og annerledes måter å drive kompetanseutvikling på, og da spesielt på tvers av tjenestenivåene. Etter Lov om spesialisthelsetjenester, 7-4, er statlig ansatt helsepersonell pålagt å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. I forarbeidene til loven går det frem at denne plikten er absolutt, og spesialisttjenestene ikke kan unnlate å oppfylle denne plikten når kommunehelsetjenestene anmoder om det (Helsetilsynet 2002). Veiledning kan i noen sammenhenger være knyttet til overordnede problemstillinger og drøftinger på tvers av nivåer og faggrenser, og i andre sammenhengen være spesifikt knyttet til konkrete enkeltpasienter. I begge tilfeller handler det om å bidra til økt forståelse og kunnskap om kompetanse og problemstillinger personellet i 1.-linjetjenestene står overfor i sin arbeidshverdag. En undersøkelse fra to andre fylker pekte på at veiledningsplikten var lite kjent og i liten grad ledelsesforankret i tjenestene (ibid.). Direktoratet hadde utarbeidet en egen rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell, Rekruttering for betre kvalitet 2003 2006, og prosjektet er spesielt knyttet til punkt 9 i denne planen: I planperioden skal det utviklast eit program for samarbeid om etter- og vidareutdanning av helse- og sosialpersonell mellom sjukehus og sosial- og helsetenesta i kommunane. Dette skal omfatte ei utgreiing av behovet for felles (tverr)faglege utdanningstiltak og kompetansehevande tiltak, i samsvar med den rettleiingsplikta sjukehusa har etter 7.4 i spesialisthelsetenestelova. Siktemålet er å styrkje integrasjonen mellom dei ulike nivåa i tenestene og auke kvaliteten på tenestene. Foruten prosjektet i Nordland, ble det gitt midler til Sørlandet sykehus og Ullevål universitetssykehus. De tre prosjektene har jobbet ut fra ulike tilnærminger, tema og arbeidsmetoder. Det har vært en viss kontakt mellom prosjektene i sporadiske møter i direktoratet, der prosjektlederne har lagt frem status og midlertidige erfaringer og problemer under prosjektenes gang. Sammen med Helseavdelingen hos Fylkesmannen i Nordland søkte Seksjon for kunnskapsbygging ved Nordlandssykehuset Sosial- og helsedirektoratet om prosjektmidler våren 2004. Søknaden ble etter mindre justeringer innvilget støtte med 1.6 millioner kr fordelt over 2 ½ år. Seksjon for kunnskapsbygging ønsket en ekstern følgestudie av prosjektet, og dette notatet er et resultat av det arbeidet. 4

I prosjektsøknaden er prosjektets overordnete mål formulert på denne måten: Prosjektet skal gi ny kunnskap om tilpassede kompetansehevende tiltak for personell i helse- og sosialtjenesten i kommunene i Nordland, med fokus på enkeltpasienter eller grupper av pasienter/problemstillinger. De kompetansehevende tiltakene skal: - vektlegge brukerperspektivet og pasienten i sentrum, - være med å utvikle god samhandling mellom nivåene og etatene i tjenestene, bidra til nettverksbygging, - gi kompetanse på høyt faglig nivå, men samtidig vektlegge tverrfaglighet og flerfaglighet, - gjøre bruk av varierte metoder med en bred tilnærming til både teori, erfaring, ferdigheter og holdninger. 1 Seksjons for kunnskapsbygging er organisert som egen enhet under Nordlandssykehuset med prosjektdrift som sin ordinære arbeidsform. Seksjonen driver ulike former for kurs, konferanser og opplæringsvirksomheter rettet mot Nordlandssykehusets egne avdelinger og egne ansatte, og opplæring og kurs for helsepersonell i de kommunale helsetjenestene. Et prosjekt som dette er klart i sammenheng med de aktivitetene de ellers driver. En av avdelingens ansatte har gjennom hele prosjektperioden hatt prosjektlederansvaret for den daglige driften og gjennomføring av prosjektet. Ved prosjektstart ble det opprettet en arbeidsgruppe som i tillegg til prosjektleder har bestått av leder ved Seksjon for kunnskapsbygging, leder for Lærings- og mestringssenteret ved Nordlandssykehuset og prosjektleder ved Helseavdelingen hos Fylkesmannen i Nordland. Dette forumet har tatt de mer prinsipielle avgjørelsene i prosjektet, eksempelvis valg av tema, arbeidsform og metodikk. Det ble også etablert en bredt sammensatt referansegruppe for prosjektet, med ressurspersoner fra Samarbeidsforum for funksjonshemmedes organisasjoner SAFO og Funksjonshemmedes Felles Organisasjon (FFO) i Nordland, Nordlandssykehuset (somatikk og psykiatri), Kommunenes sentralforbund, Helse Nord, SKUR og Høgskolen i Bodø. Referansegruppens primære oppgave har vært å være et slags rådgivende forum for prosjektet. De aktuelle ressurspersonene ble invitert inn i denne gruppen for å kunne utgjøre et større nettverk av fagfolk lokalt som kjente til prosjektet og som prosjektet kunne rådføre seg med under prosjektets gang. Gruppen ble sammenkalt til sitt første møte i april 2005, og ga blant annet råd/innspill til prosjektet om arbeidsformer og måter å drive kompetanseutvikling mellom nivåene. Sosial- og helsedirektoratet har formelt sett utgjort styringsgruppen, men i den praktiske gjennomføringen har arbeidsgruppen lokalt hatt relativt stor grad av frihet. 1 Prosjektbeskrivelse, datert 27. august 2004. 5

I den innledende fasen av prosjektet ble det gjort tre viktige avklaringer: a) Avgrenses i forhold til temaer, diagnoser, målgrupper eller grupper av brukere/pasienter b) Metodisk tilnærming / faglig profil c) Valg av deltakerkommuner Alle de tre spørsmålene handler grunnleggende sett om avgrensninger som gjør det mulig å håndtere dette praktisk og gjøre prosjektet gjennomførbart. Det er derfor interessant å merke seg at disse spørsmålene ble relativt raskt avklart. Beslutningen på det første av spørsmålene over om hvorvidt man ville avgrense prosjektet til å jobbe innenfor ett eller flere temaer ble tatt i prosjektets arbeidsgruppe. Arbeidsgruppen bestemte seg for å fokusere spesielt på samarbeid og samhandling innad og mellom nivåene når det gjelder mottak, oppfølging og utskrivning av brukere/pasienter med problematikk i en kombinasjon av rus og psykiatri den type av sammensatte lidelser som ofte, og kanskje upresist, omtales under betegnelsen dobbeltdiagnose. Arbeidsgruppen vurderte dette som et område hvor det var mange uavklarte spørsmål, ikke bare mellom første- og andrelinjetjenestene, men også innad i andrelinje. I den første fasen av prosjektet møtte prosjektleder i et samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjenesten og allmennlegene i fylke og i et samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjenestene og lederne for de kommunale helsetjenestene. Fylkesmannen rettet også en egen forespørsel til alle helse- og sosialavdelingene i alle fylkets kommuner. I alle sammenhenger ble temaet rus og psykiatri nevnt som et spesielt område der man så et behov for større grad av koordinering, samhandling og kompetanseutvikling/læring på tvers av fag- og administrative grenser. Beslutningen om det tematiske fokuset kan også ses som et pragmatisk anliggende dette var et felt der man visste at det var mange ubesvarte spørsmål om samarbeid og henvisningspraksis mellom først og andrelinje. På bakgrunn av det overordnede temaet rus/psykiatri, begynte man å nærme seg spørsmålet om læringsmetoder gjennom å innby til diskusjoner i såkalte kartleggingsmøter. Møtene innebar drøftinger og sonderinger omkring mulig profil og arbeidsmåte for prosjektet. Det ble gjennomført tre møter med ulike grupper av aktører i feltet: a) personell og mellomledere i de kommunale helse- og sosialtjenestene, b) tillitsvalgte fra de ulike profesjonsgruppene og c) en gruppe bestående av representanter for brukernes interesser. Disse møtene foregikk våren 2005, og hvert møte varte mellom to til tre timer. Prosjektleder innkalte og ledet møtene. Her ble det formulert en rekke spørsmål, problemer og praktiske hindringer som de ulike aktørene opplevde som vanskelige eller utfordrende i samarbeid og veiledning, både knyttet til enkeltpasienter og mer systematisk i forhold til bestemte temaer. En annen funksjon av disse møtene var at de bidro til å forankre prosjektet lokalt i tjenestene, blant brukerne og hos personer som hadde interesse for å engasjere seg videre i disse 6

spørsmålene. Ideen til det som kom til å bli den viktigste arbeidsformen i prosjektet temakafeene kom frem på bakgrunn av disse innledende sonderingene. Når det gjaldt det tredje spørsmålet altså hvilke kommuner som skulle være med i prosjektet var dette i utgangspunktet ganske åpent. I arbeidsgruppen hadde man av praktiske grunner et ønske om å ha med Bodø kommune i prosjektet; det handlet blant annet om korte avstander for møter underveis og det handlet om at dette var den største kommunen. Her ville man trolig også ha en større bredde av erfaringer når det gjaldt samhandling og veiledning på tvers av behandlingsnivåene. På bakgrunn av de tidligere omtalte forundersøkelsene kom det frem et ønske fra de tre Salten-kommunene Fauske, Sørfold og Saltdal om å delta. Disse tre kommunene har relativt lang erfaring i interkommunalt samarbeid om opplæring. 2 Fra direktoratet ble det dessuten uttrykt et ønske om at man også tok inn minst én mindre kommune, for å se hva slags erfaringer de hadde rundt slike spørsmål og i hvilken grad småkommuner står overfor andre typer utfordringer. Man så gjerne at man fant frem til en kommune utenfor Nordlandssykehusets primære nedslagsfelt. Prosjektleder hadde kontakt med flere aktuelle småkommuner, og det var til slutt Rødøy kommune som ble med. Det var altså kommunene selv, ved helse- og sosialleder, som tok beslutning om å gå inn i prosjektet. Kommunene forpliktet seg ikke direkte til noe ved å melde interesse for å delta, men i praksis innebar det at personalet og ledere i de angjeldende tjenestene måtte prioritere å delta i møter og temakafeer. Nedenfor er en liste over viktige eksternt orienterte aktiviteter i regi av prosjektet i løpet av prosjektperioden: 2005 1. februar Oppstartskonferanse med referansegruppe, Bodø 31. mars Kartleggingsmøte, kommunalt helse- og sosialpersonell i Bodø kommune 16. juni Kartleggingsmøte, representanter for brukerinteresser i Bodø 17. juni Kartleggingsmøte, tillitsvalgte for profesjonsgruppene i første- og andrelinjetjenestene i Bodø kommune og Nordlandssykehuset 11. oktober Temakafé, Bodø. Tema: Å møtes med respekt 16. november Kartleggingsmøte, Saltdal kommune 23. november Kartleggingsmøte, Fauske kommune 15. desember Temakafé, Bodø. Tema: Ettervern/oppfølging 2 (Regionalt kontor for kompetanseutvikling i Nordland ble først etablert som et interkommunalt samarbeid for å videreutdanne lærere i grunnskolen. Flere kommuner i Nordland har inngått slikt samarbeid, og man har gradvis utvidet opplæringsaktiviteten til andre felt, se også Olsen og Gjertsen 2004). 4 Weick og Westley 1996. 7

2006 19.-20. januar Temakafé, Bodø. Tema: Individuell plan og brukerråd i Bodø 26. januar Temakafé, Saltdal. Tema: Legemiddelassistert rehabilitering 22. februar Temakafé, Fauske. Tema: Individuell plan 23. mars Temakafé, Sørfold. Tema: Brukermedvirkning og samhandling ved akutte innleggelser 12. juni Kartleggingsmøte, Rødøy kommune 3. oktober Temakafé, Rødøy. Tema: Fra Rødøy og ut om å begynne på videregående skole 11.-12. desember Avslutningskonferanse, Bodø. Tema: Rus i Salten 8

2. TEORETISK PERSPEKTIV Vi skal innledningsvis redegjøre kort for det teoretiske perspektivet som ligger til grunn for den videre drøftingen. I korthet kan det skisseres på denne måten: - Læring i organisasjoner kan forstås og analyseres som kulturelle prosesser. - Aktivitetene i prosjektet kan studeres som sosiale praksiser. - Prosjektet kan betraktes som et forsøk/utprøving av nye handlingsmåter og forståelsesformer på tvers av tjenestenivåene, og denne aktiviteten kan studeres og beskrives i termer av meningsdanning og fortolkende sosiale handlinger Vi kan i denne sammenhengen definere kompetanseutvikling i en organisasjon til å dreie seg om: [ ] the aquiring, sustaining or changing of intersubjective meanings through the artifactual vehicles of the expression and transmission and the collective actions of the group (Cook og Yanow 1996:449). Begrepet kompetanse viser i denne sammenhengen til den evne en person eller organisasjon har til å løse de oppgaver man til enhver tid er stilt ovenfor. Kompetanse på individnivå kan sies å vise til faglig kunnskap, faglige evner og ferdigheter, jobbspesifikke ferdigheter og generelle ferdigheter, motivasjon, sosiale ferdigheter, evne til å samarbeide og trekke inn andres erfaringer og kunnskap og evne til å hente inn relevant informasjon hos den enkelte medarbeider (jfr Nordhaug 1993). På organisasjonsnivå viser begrepet til den totale beholdningen av individers kompetanse som organisasjonen rår over stilt overfor de oppgaver man skal løse, og innbefatter også den evne organisasjonen har til å ta i bruk medlemmenes kompetanse. Kompetanseutvikling i organisasjoner skapes og omskapes på denne måten gjennom sosiale og kulturelle prosesser i form av kommunikasjon og fortolkning, samhandling og organisering. 4 Det dreier seg om det vi med en fellesbetegnelse kan kalle organisasjonslæring, som kort kan defineres som organisasjonens evne til å utvikle og endre seg, i forhold til de oppgaver og utfordringer organisasjonen til enhver tid står overfor. Den teoretiske tilnærmingen i denne følgestudien er gjort ut fra et samfunnsvitenskapelig perspektiv. Læring og kompetanseutvikling anses ikke som noe særegent eller spesielt, atskilt fra andre typer sosial interaksjon, men slike prosesser kan studeres som ett, blant flere, aspekt av sosial liv generelt. I vid forstand kan vi si at begrepet læring betegner det som foregår når erfaringer forårsaker en relativt permanent endring i individets kunnskap eller adferd (Woolfolk 1993). Med organisasjoners kompetanse menes her a) den totale beholdning av individuell kompetanse som organisasjonen rår over i møte med de oppgaver organisasjonen skal løse, og b) den evne organisasjonen har til å omsette den til å utføre oppgavene den er stilt overfor. Begrepet organisasjonslæring viser til at den enheten som lærer er et kollektiv. Weick og Westley (1996) argumenterer for å 9

studere organisasjonslæring i termer av kulturelle prosesser. De mener dette er mer hensiktsmessig enn de måter organisasjonsfagene studerer læring på, ved enten å gå ut fra at (a) organisasjoner i prinsippet lærer på samme måte som individer eller at (b) organisasjonslæring kan analyseres som individuell læring i organisasjonskontekst. Deres kritikk av begge disse modellene baserer seg på at de anser det som en analytisk og ontologisk feilslutning å behandle organisasjoner som kognitive enheter (eksempelvis som informasjonsbehandling i hjerner) (ibid:442). I tråd med det Weick og Westleys resonnementet, har vi lagt et fortolkningsperspektiv på organisasjonslæring, ut fra disse begrunnelsene: a) Læring er et sentralt aspekt ved menneskelig handling og samhandling (Woolfolk 1993:196). Å studere organisasjonslæring som én bestemt art av sosiokulturelle prosesser generelt, innebærer at vi har tilgjengelig det repertoar av begreper og forståelsesmåter som samfunnsvitenskapene tilbyr. b) Å tilnærme seg læring som nedfelt i kulturelle prosesser, gjør fenomenet mulig å studere gjennom å beskrive og analysere sosiale praksisformer. Et slik utgangspunkt behandler læringsprosess som sosiale prosesser blant individer med intensjoner, motivasjoner, evner til å kombinere og overføre kunnskap mellom ulike "kunnskapsdomener" (mellom ulike kontekster) (jfr Wadel 2002; Østerlund 1996). Læring nedfelles som kognitive strukturer i enkeltaktørenes hoder, men kan aldri betraktes løsrevet fra den kulturelle konteksten de er del av (se eks Shore 1996; Bourdieu 1977, 1990). Cook og Yanow (1996) argumenterer overbevisende for et tilsvarende syn. Forfatterne argumenterer for at: a) organisasjoner kan i høyeste grad lære, men b) organisasjonslæring er et fenomen som empirisk er svært forskjellig fra hvordan individer lærer. For å forstå hvordan organisasjoner lærer, må vi behandle organisasjoner som kulturelle enheter ikke som kognitive enheter. Cook og Yanow peker på at organisasjonslæring er en aktivitet som organisasjonen bedriver, og som både konseptuelt og empirisk er atskilt fra læring hos individer. Forfatterne viser til eksempler på aktiviteter som bare organisasjoner er i stand til å utføre, for eksempel når et orkester fremfører en symfoni. Begrepet organisasjonslæring referer på denne måten til: (a) organisasjonens evne til å lære hvordan den skal gjøre det den gjør, og (b) hvor det som organisasjonen lærer ikke er en egenskap ved medlemmene, men ved selve organisasjonen. Organisasjonslæring handler på denne måten om en arbeidsplass felles forvaltning, videreføring og utvikling av kollektive forståelsesmåter, verdier og mening. Muligheten for organisasjonen til å lære, inkluderer på denne måten sosiale og kulturelle aspekter ved den enheten som lærer. Tilegnelse, vedlikehold og endring av felles mening kan derfor studeres i termer av kulturelle prosesser. 10

3. CASESTUDIE NORDLANDSFORSKNING NF-arbeidsnotat 1005/2007 Følgestudien har tatt sikte på å beskrive og drøfte aktiviteten i prosjektet, og på selvstendig grunnlag vurderer ulike sider ved det som har blitt gjort. Undertegnede har fulgt prosjektet i prosjektperioden. Følgestudien har vært knyttet til de overordnede målene i prosjektsøknaden til direktoratet. Vi har også hatt et spesielt blikk på mulig overføringsverdi til andre kommuner og sykehus. Hva har skjedd i prosjektet i den aktuelle perioden? Hvilke erfaringer er gjort gjennom prosjektet? Hvilke erfaringer kan eventuelt læres bort il andre kommuner og sykehus (evt. under hvilke forutsetninger)? Den metodiske tilnærmingen har vært deltakende observasjon i det meste av eksternt rettede aktivitetene i prosjektet (jfr. listen over) med bakgrunn i egne feltnotater og bearbeiding av disse. Vi har også deltatt som diskusjonspartner i prosjektets arbeidsgruppe underveis, når arbeidsgruppen har ønsket det. Midtveis i prosjektet (juni 2005) utarbeidet vi et notat til arbeidsgruppen, hvor vi oppsummerte det vi mente var de viktigste erfaringene på dette tidspunktet. Arbeidsnotatet bygget på det samme datatilfanget som nevnt over, samt en kort gjennomgang av erfaringer fra Kreftomsorgsprogrammet, som på dette tidspunktet var i ferd med å sluttføres. Kreftomsorgsprogrammet var et opplæringsprogram rettet mot helsepersonell i første- og andrelinjetjenestene ved Nordlandssykehuset og lokale helsetjenestene i de respektive kommune. Målgruppen var alle yrkesgrupper som på ulike måter jobber med kreftsyke, og programmets målsetting var å utvikle kunnskap og erfaring i arbeidet med kreftpasienter, bevisstgjøring av etiske holdninger, kunnskap om smerte- og symptomlindring, samt å gi personalet mulighet for videre karriereutvikling på dette feltet. Å følge prosjektets gjøren og laden relativt tett underveis gjennom prosjektperioden har gjort at vi har fått relativt omfattende kunnskap om både de eksterne sidene ved prosjektet (hva prosjektet har utrettet, omfang, antall deltakere, type deltakere, osv) og de interne sidene ved prosjektet (valg man har støtt oppe i, problemstillinger og problemer underveis, etc). Denne kunnskapen utgjør det empiriske materialet som de øvrige kapitlene i denne rapporten er skrevet på bakgrunn av. Prosjektet som Nordlandssykehuset har gjennomført, kan grunnleggende sett betraktes som et "eksperiment" der man på bakgrunn av et sett med tidligere erfaringer, teoretisk kunnskap og mer eller mindre eksplisitte hypoteser prøver ut noe i praksis. Vår rolle har vært å følge dette forsøket underveis, for å beskrive og analyser resultatene med henblikk på å kunne trekke ut relevante erfaringer fra prosjektet. Det finnes en rekke regler/retningslinjer for hvordan casestudier utføres (se for eksempel Yin 1994 og 1993; Andersen 1997; Stake 1994). De faktisk foreliggende (empiriske) case vil til enhver tid legge viktige premisser for hva man i praksis kan studere. Følgestudie innebærer at vi studerer sammenhengen mellom prosess og resultat, og i denne 11

situasjonen fremsto casestudier som det beste alternativet, fordi det ville gi forholdsvis detaljert innsikt om en rekke sider og mulige årsakssammenhenger i prosessen. Å studere et case, handler grunnleggende sett om å studere mange aspekter ved et forholdsvis avgrenset fenomen. Casestudiet som metode, springer faghistorisk sett ut av interesse for det individuelle fenomenet, og ikke ut fra ønsket om å utvikle generell teori (Stake 1994). My choice would be to take that case from which we feel we can learn the most. That may mean taking the one that we can spend the most time with. Potential for learning is a different and sometimes superior criterion to representantiveness. Often it is better to learn a lot from an atypical case than a little from a magnificiently typical case. (Stake ibid:243.) Begrepet brukere referer videre i denne teksten til de personer som temakafeene er rettet mot brukere av tjenestetilbudet inne kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenestene. Den primære målgruppen prosjektet har henvendt seg til, har vært personer med såkalte dobbeltdiagnoser. Dobbeltdiagnose er i seg selv ikke en egen diagnose, men en samlebetegnelse på kombinasjoner av diagnoser inne de to områdene. Det er vanligvis snakk om personer med alvorlige psykiske plager kombinert med et alvorlig rusproblem. St.meld. beskrives fenomenet slik: Et stort antall misbrukere har psykiske lidelser i tillegg til misbruksproblemene. På den ene siden er psykiske lidelser ofte en viktig medvirkende årsak til at individer begynner å misbruke rusmidler, og på den andre siden vil rusmisbruk ofte utløse eller forverre psykiske lidelser. Betegnelsen dobbeltdiagnose brukes i tilfeller hvor en person både har en klassifiserbar psykisk lidelse og et etablert rusmisbruk. [ ] Begrepet dobbeltdiagnose bør reserveres til [ ] alvorlig psykisk lidelse i kombinasjon med vedvarende alvorlig misbruk. (St.meld. 25:1996-97 s 110.) I stortingsmeldingen erkjennes det at personer i denne gruppen ofte faller utenfor de ordinære behandlingstilbudene, blant annet fordi lidelsene og symptomene er sammensatt og uklare. Dette var også et viktig utgangspunkt for at det prosjektet som drøftes i dette notatet nettopp valgte denne diagnosegruppen som målgruppe. Erfaringsvis vil dessuten personer med slike lidelser ha behov for et bredt tilbud av offentlige velferdstjenester. Det skal også legges til at psykiatridiagnoser skårer generelt lavt i det medisinske hierarkiet av sykdommers prestisje (Album 1991). (I undersøkelsen ble det ikke spurt etter vurdering av rusproblemer, men slike diagnoser har ellers flere av de karakteristika som forbindes med lavstatus-diagnoser.) Også generelt i samfunnet er både rusproblemer og psykiske lidelser assosiert med skam og skyld. Marit Sundet (1997) har brukt betegnelsen forhåndsdefinering av mennesker om situasjoner der diagnosen blir stående i veien for å forstå og oppfatte en persons meninger og utsagn som uttykk for deres egen autonome mening. De personene som her kalles brukere er selvsagt ingen homogen masse, men en sammensatt gruppe både med 12

hensyn til utdanning og sosial bakgrunn, avhengighetskarriere og hvor langt de eventuelt har kommet i sine rehabiliteringsløp. Når begrepet brukere blir benyttet videre i denne teksten, er det i en relativt vid betydning. Innbydelsene til temakafeene har i praksis vært rettet til personer innen hver av de to diagnosegruppene, og både til personer som er aktive misbrukere og personer i rehabilitering. 13

4. BORDET FANGER? NORDLANDSFORSKNING NF-arbeidsnotat 1005/2007 Brukere av helsetjenesten har en unik kunnskap om hvordan tjenestene er organisert og oppleves. Dette er en lite utnyttet ressurs for å bedre kvaliteten i tjenestene. (St.prp. 1 2006-07 HOD, s 308.) De siste ti årene har begrepet brukermedvirkning vært honnørord og slagord i utvikling av de psykiatriske helsetjenestene. Dette understrekes som et viktig prinsipp i St.meld. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Ideen om sterkere brukerrolle formuleres fremdeles som både et mål og et middel, senest i Nasjonal helseplan (HOD, St.prp. 1 2006-07). Et annet sentralt mål i den samme planen refereres til som helhet og samhandling mellom tjenestenivåene, og internt i kommunene. Wisløff-utvalget drøftet dette i NOU 2005:3, Fra stykkevis til helt. Utvalget uttrykker at pasientrollen på mange måter er endret til en mer aktiv brukerrolle. Dette stiller behandlingsapparatet overfor nye utfordringer. Samtidig erkjente utvalget også at det er store forskjeller på hvordan pasienter utnytter disse mulighetene. Slike endringer er åpenbart ikke maktfrie. Det skjer noe med relasjonene mellom behandler og mottaker, i den forstand at partenes forventninger til hverandres rolleutforming endres. Det vi vurderer som det viktigste resultatet av Nordlandssykehusets prosjekt, er ordningen med såkalte temakafeer. Dette er en arbeidsform der tjenesteytere og -mottakere kommer sammen og drøfter viktige spørsmål og utfordringer for tjenestene, og der det tas høyde for at det er en relativt stor maktmessig forskjell mellom partene. Den videre teksten drøfter bakgrunn og implikasjoner av en slik metode, og forutsetninger for eventuell videreføring. Ideen om temakafé ble nevnt i prosjektsammenheng i juni 2005. I et av de innledende kartleggingsmøtene som prosjektet hadde med representanter for ulike deler av behandlingsapparatet, ble det innbudt til et eget møte med personer som på ulike måter representerte brukernes interesser. Til stede var to representanter for henholdsvis Rusmisbrukeres interesseorganisasjon, Landsforbundet mot stoffmisbruk og enkelte innbudte enkeltpersoner. De var uten tilknytning til noen organisasjon og representerte først og fremst seg selv. Under disse samtalene refererte noen av deltakerne til møter de hadde vært med å arrangere tidligere. En liten gruppe brukere av psykiatrisk helsetilbudet hadde tatt initiativ til og arrangert et åpent kveldsmøte om dobbeltdiagnoser. De hadde selv stått for arrangementet, men hadde også invitert de ansatte i avdelingen. Selv om det var få fagpersoner som kom, ble det opplevd som et godt arrangement, fordi deltakerne fikk anledning til å diskutere sine subjektive erfaringer med hverandre. Da ideen først ble nevnt, ble den diskuterte og jobbert videre med i møtet. Fire prinsipper for denne arbeidsformen ble uttrykt i løpet av dette møtet. For det første skulle temakafé bidra til diskusjon mellom både brukere og hjelpere. 14

Det er vi som sitter med kunnskapen om å bruke tjenestene, og en stor del av sannheten. Vi refererer her til brukerne, og dette prinsippet berører en helt sentral dimensjon i samhandlingen mellom partene at brukerne insisterer på at deres opplevelse av tjenestene er relevant kunnskap i organisering og videreutvikling av tjenestetilbudene lokalt. Begge parter bør altså representeres og bidra aktivt. Det andre prinsippet er en videreføring av det første, og handler om at rollen som bruker av den typen av tjenester det her er snakk om innebærer en stigmatisert status. Det er viktig at ikke brukernes erfaringer ugyldiggjøres. Dette kan også ses i sammenheng med sammensetningen av personer i temakafeer. Det bør tilstrebes en viss balanse i antall mellom brukere og hjelpere. I møtet var man bekymret for at det ville være uheldig om det var for mange hjelpere representert det ville fort kunne oppleves som dominerende. Et tredje viktig element var at temakafé måtte være handlingsorientert og rettet mot avgrensede emner/temaer. Det kan fort bli bare prat og prat. I møtet ble dette begrunnet med at man fryktet manglende oppslutning fra brukerne om man ikke relativt raskt så at det man snakket om ble om satt i handling. Dette berører igjen spørsmålet om makt og forankring av de temaene som tas opp i temakafeene. Et fjerde prinsipp gjaldt selve siktemålet med temakafé. Hensikten må ikke bare å være å forandre de som deltar, men også rammene de jobber innenfor. Dette punktet berører også maktfordelingen, og sikter mer mot de politiske og administrative rammene for tjenestene. Forøvrig var selve begrepet og ideen om kafé var viktig. Man mente at kaféformen ville på samme tid kunne være både formell og uformell. Småbord med et mindre antall ville gjøre det lettere å diskutere og gjøre at alle fikk komme til orde. Sammen med disse personene planla prosjektlederen den først av temakafeene, i Bodø i oktober 2005. En viktig ambisjon i denne fasen var å trekke inn representanter for både første- og andrelinje, og forsøke å skape en diskusjonsform som aktivt involverte både brukere og profesjonsutøvere. Dette siste aspektet ved møtet ble det lagt spesielt stor vekt på i forarbeidene. Brukerrepresentanter deltok aktivt i forberedelsene, utarbeidet program og diskusjonsoppgaver sammen med prosjektleder. Allerede her begynte prosjektet å gjøre erfaringer med hvordan man kan legge til rette for å skape diskusjoner og dialog mellom ulike grupper av møtedeltakere. Mange problemstillinger knyttet til selve møteformen og diskusjonsformen var tenkt 15

gjennom og diskutert av prosjektleder og brukernes representanter i forkant, og noen erfaringer ble gjort under dette første (og i de første) temakafeene. På den første temakafeen i Bodø kom det til sammen rundt 70 deltakere fra henholdsvis første- og andrelinje, og brukere. De som deltok i planleggingen hadde rekruttert aktivt i sine nettverk. Det synes vanskelig å diskutere dette videre uten å dvele ved fenomenet makt. Grunnen til å snakke om makt i denne sammenhengen, er nettopp fordi noen av de grunnleggende forutsetningene som ble påpekt i de innledende diskusjonene tematiserte maktfordeling mellom partene (selv om ikke akkurat disse ordene ble brukt). Prinsippet om at brukernes erfaringer må ikke ugyldiggjøres handler nettopp om rollefordeling og maktfordeling i sosial interaksjon. Det er ikke snakk om direkte eller fysisk maktbruk kanskje ikke engang intendert. Makt må forstås som et flertydig og mangefasettert fenomen, som vanskelig lar seg fange i enkle og avgrensede definisjoner eller beskrivelser. En viktig oppgave for samfunnsvitenskapene har nettopp vært å utvikle forståelser og beskrivelser av ulike former og uttrykk for maktrelasjoner. Det kan eksempelvis være politiske beslutninger, relasjoner mellom sosiale klasser, kjønnsroller, og levekår for ulike grupper i en befolkning. Uttrykkene for makt kan være direkte eller indirekte, skjulte eller åpne alt ettersom hvilken situasjon og sammenheng det er snakk om. Maktens uttrykksformer kan dessuten være raskt omskiftlige og flyktige, og slik være vanskelig både å beskrive og analysere på adekvate måter. Det kanskje mest interessante er dermed at makt sjelden forstås og gjenkjennes som makt den kommer i helt andre forkledninger: eksempelvis som praktiske løsninger og tilsynelatende selvfølgeligheter. Resultatet er at makt blir mer eller mindre konsekvent misforstått, fordi utøvelsen i mange tilfeller skjer på svært subtile og tvetydige måter måter som lett unnslipper enkel og ensidig karakteristikk. Eksempelvis har den feministiske kritikken innen samfunnsvitenskapen oppdaget og påpekt hvordan en rekke (tilsynelatende nøytrale) kontrollmekanismer og systemer som på ulike måter tenderer å favorisere voksne, hvite, menn med middelklassebakgrunn, eksempelvis i utdanningssystemet, rettsapparatet og helsevesenet. Slik må makt ikke bare forstås som en egenskap ved forhold mellom individer, men også som nedfelt i sosiale institusjoner ritualer, trosformer, normer, verdier, vaner, standardiserte handlingsmåter og språk. I den klassiske studien Power a Radical View går sosiologen Steven Lukes (1974) inn i å konseptualisere fenomenet makt på en måte som tar høyde for å fange inn maktens mange aspekter. Lukes oppsummerer mange av sosiologiens ulike innfallsvinkler til å studere makt, og skiller grunnleggende sett mellom tre ulike perspektiv, eller dimensjoner. Det Lukes kaller det endimensjonale perspektivet (eller det liberale perspektivet ), innebærer at makt grunnleggende sett forstås som at A (en person eller en gruppe) har makt over B (en person eller en gruppe av personer), når A får B til å handle på en måte som B ellers ikke ville gjort. (Dette perspektivet omtales også som byttemaktmodellen.) Makt betraktes her primært som nedfelt i konkrete handlinger og beslutninger, og kan studeres direkte i form av handlinger og observerbare konsekvenser av handlinger. Det Lukes 16

kaller det todimensjonale perspektivet (eller det reformistisk perspektivet ) innebærer at byttemaktmodellen utvides til også å ta hensyn til kontekstuelle forhold, i form av verdier, trosformer, ritualer og institusjonelle forhold som påvirker aktører til å handle som de gjør. Det todimensjonale perspektivet trekker inn strukturelle forhold som handler om forståelsesformer, språklige forhold og posisjonelle forhold (eks kontroll over agendaen). Lukes eget bidrag er det han omtaler som det tredimensjonale perspektivet (eller det radikale perspektivet ) hvor makt ikke kun studeres i form av ytre, åpen adferd og konkrete beslutninger, men også i form av ikke-beslutninger (eksempelvis å holde forhold skjult eller å unngå tematisering av bestemte emner). Denne forståelsen av makt leter ikke etter makt først og fremst gjennom synlige konflikter, men vel så mye i usynlige former. Et mulig eksempel på dette er når A har makt over B gjennom å påvirke, forme og determinere B s ønsker, behov og preferanser, slik at B har overtatt og eventuelt også internalisert A s forståelse og virkelighetsdefinisjon, slik at det tilsynelatende hersker en konsensus. Bourdieu (1977 og 1990), har senere omtalt denne type tilstand for doxisk, der makten er stilltiende om seg selv fordi dens forutsetninger er tatt for gitt og stilles ikke spørsmål ved. I slike tilfeller er makt underliggende og ikke umiddelbart synlig eller observerbar, men er like fullt høyst tilstedeværende som påvirkningsfaktor for de valg som tas og handlinger som utføres. Det handler om at personer innehar ulike sosiale posisjoner og behersker ulike kompetanseformer og disse vurderes/verdsettes ulikt. Ambisjonen ble dermed å finne frem til arbeidsform som gjorde det mulig å drøfte viktige og alvorlige spørsmål knyttet til tjenestene både i første- og andrelinje. Et eksempel på dette var temakafeen i januar 2006, der temaet var legemiddelassistert rehabilitering. Ved det bordet jeg selv satt på var vi til sammen sju personer. Tre var arbeidsledere i attføringstiltak, to sto på venteliste for å komme i LAR-behandling, en var student, og undertegnede. Etter først å ha snakket litt løst om den utdelte oppgaveteksten kom vi inn på spørsmål om arbeidsrettet rehabilitering og tilbud om arbeidstrening for personer i LAR. En viktig bakgrunn for at dette kom opp, var at to av arbeidslederne var i ferd med å bygge opp et slikt arbeidstilbud, og ønsket råd og refleksjoner rundt viktige valg/planlegging i tilknytning til dette. Resultatet var at vi rundt bordet ble opptatt av å diskutere dette, og der de to brukerrepresentantene kom mer eller mindre i en slags rolle som ekspertkommentator, der fagfolkene ble sittende å rekke opp hånden for å komme til orde. Mitt inntrykk var at deltakerne rundt borde opplevde dette som en givende og lærerik diskusjon. Den ene av de to brukerrepresentantene oppsummerte fra diskusjonen/samtalen ved vårt bord for plenum til slutt. Det var også spesielt interessant at også ved de øvrige bordene var det personer som representerte brukerkompetanse som oppsummerte fra drøftingene fra sitt bord. Det ble innledningsvis ikke formulert noe spesifikt krav eller ønske om at det skulle gjøres på denne måten. Det kan selvsagt ha vært en tilfeldighet, men det kan også leses som et uttrykk for at samhandlingsklimaet i temakafeen bidro til å avdramatisere det å skulle legge frem for plenum. 17

I løpet av prosjektperioden er det gjennomført i alt åtte temakafeer, der organisering, arbeidsform, program, temaer og lokalisering varierte noe. Ikke alt har fungert etter hensikten noe fungerte kanskje bedre enn planlagt og andre ting fungerte ikke. Uansett har denne variasjonen også bidratt til å utvide spekteret av erfaringer. Som observatør til planlegging og gjennomføring av disse temakafeene, skal jeg nedenfor oppsummere det jeg betrakter som de viktigste praktiske/organisatoriske grepene som man gjennom disse åtte temakafeene, gjennom prøving og feiling har høstet erfaringer med. Jeg må understreke at dette er basert på mine egne observasjoner og tolkninger, men det har også vært drøftet med arbeidsgruppen i prosjektet, som har gitt innspill og korrektiver til min forståelse. Punktene nedenfor beskriver karakteristiske trekk ved temakafé som arbeidsmetode. Avslutningsvis skal jeg problematisere andre (etter min vurdering) sentrale aspekter. Begrepet temakafé ble lansert i det tidligere nevnte møtet mellom brukerrepresentanter og prosjektlederen. Noen av representantene hadde erfaringer med en lignende møteform med samme navn, dog mest besøkt av brukere. Ordbruken er ikke tilfeldig. Begrepet kafé kan sies å være noe som er allment tilgjengelig en slags offentlighet i småskala, der den som ønsker kan komme. Samtidig gir selve kafébegrepet en del normer for hva som betraktes som skikk og bruk. Man kan hente mat underveis, og få påfyll på kaffe eller te. Aller viktigst er kanskje likevel at den primære rollen alle opptrer i egenskap av, er rollen som kafégjester. Rollene som henholdsvis bruker, pasient, psykiatrisk sykepleier eller ansatt i behandlingsapparatet blir ikke borte av den grunn, men nedtones noe. Begrepet tema innebærer at det er en dagsorden, der de som er relatert til temaet kan sies å være den viktigste målgruppen. Det indikerer at det likevel er en viss avgrensning av den offentligheten som kaféformen innebærer det er de som på en eller annen måte er mest relevant i forhold til det temaet kafeen tar opp. Selv om temaet forplikter i forhold til deltakelse, indikerer ordet kafé at det ikke er en spesielt formell møteform, men at man har en mulighet til å kunne gå litt til og fra etter eget ønske og behov. Erfaringene tyder på at det gir en mulighet for deltakelse fra brukere som kan ha varierende helsetilstand og dagsform. På slutten av temakafeene er det ikke sjelden at en eller flere representanter for brukersiden har tatt ordet i plenum og uttrykt en spontan tillitserklæring til en møteform som dette. Flere av brukere har fortalt at de i mange sammenhenger tidligere har opplevd det som en svært høy terskel å gå i dialog med representanter for behandlingsapparatet, men at temakafeene har representert en arbeidsform som de føler er mer på deres premisser, og hvor de opplever å få komme til orde og bli tatt på alvor. Begrepsbruken kan her sies å berøre spesielt det andre og tredje maktperspektivet som Lukes (ibid) skisserer. Møteformen eller samtalemåten tar på alvor maktforskjellen mellom samtalepartnerne (brukere og behandlere), men som sjelden vil bli belagt med ord. Denne forskjellen blir heller ikke tematisert direkte i temakafeen, men begrepsbruken om selve møtet setter en viss dagsorden og rolledefinisjoner med potensial til å nedtone og bygge ned forskjellene. Selv om vi ikke skal overdrive 18

poenget, bør det likevel nevnes at også de hierarkiske forskjellene innad i behandlingsapparatet tones ned i en møteform som dette. Kafébordet kan sies å være det organisatorisk prinsippet for temakafé som en samtaleform. Deltakerne slår seg ned rundt kafébord som vanligvis har plass til 6-8 personer. Tanken bak dette er at for noen kan det være greit å slippe å måtte forholde seg til alle, men samtidig ha mulighet til å snakke mer med noen få. Det kreves en viss kritisk masse med folk rundt hvert bord, og av og til har det vært hensiktsmessig at noen bord slår seg sammen. Ideelt sett bør det ved hvert bord være representanter for et så vidt spekter av kompetanse som mulig, og minimum representanter for brukere, første- og andrelinje. Det er imidlertid en balanse mellom hvor fritt og hvor mye styring som skal legges i valg av bord og sammensetning av personer rundt bordene. Noe av hensikten bak temakafé er at personer med ulike typer kompetanse drøfter ulike problemstillinger sammen. I noen tilfeller har møteleder innledningsvis appellert til at deltakerne sprer seg rundt de forskjellige bordene, og ikke slår seg ned med personer de allerede kjenner. Hensynet til bordplassering handler også om se etter makt/avmakt mellom samtalepartene rundt hvert enkelt bord, og i summen av alle bord. Ved noen av temakafeene brukte man dessuten formen med paneldebatt den siste timen til en oppsummerende drøfting. Tid og innramming for hver enkelte temakafé har variert i løpet av prosjektet. Den generelle erfaringen er at møtetid på tre til fire timer har fungert best. Samtlige temakafeer har hatt ett bestemt tema på dagsorden, og dette har vært strukturerende og samlende for de innledningene og drøftingsoppgavene rundt bordene. Beslutning om tema har blitt tatt av prosjektleder i samråd med representanter for brukerne, men også på bakgrunn av forslag fra fagfolkene. Et viktig hensyn i denne sammenheng, er balansen mellom struktur og fleksibilitet. Dette handler også om deltakernes opplevelse av mulighet til å kunne påvirke dagsorden. På den annen side fordres det også en viss struktur i programmet for å holde et tidsskjema. Det er derfor nødvendig å planlegge programmet slik at det tas høyde for å kunne håndtere uforutsette endringer, eksempelvis at pausene tar lenger tid enn man hadde tenkt, at man kanskje starter litt senere enn planlagt fordi man nødig vil avbryte en god prat over kaffe og smørbrød eller fordi samtalene rundt bordene fanget mer enn man hadde satt av tid til innledningsvis. Det har vært vanlig å starte med et kort, kulturelt innslag der en lokal artist synger eller forteller. Det kan være med utgangspunkt i noe som er relevant for temaet, men ikke nødvendigvis. Mat og drikke står fremme (kaffe, te, mineralvann, smørbrød), og man kan gå til og fra og forsyne seg etter behov. De fleste av temakafeene har startet rundt lunsjtider, og det har vært vanlig å hente seg mat og drikke mens man hilser rundt og finner seg plass ved et bord. 19

Lokalisering av temakafeene er ikke tilfeldig. Når man av og til sier at makta ligger i veggene er det nettopp i institusjonene slik som sykehuset eller kommunehuset at dette stemmer best. På slike steder er maktstrukturene både lett synlig i form av hierarkisk over-/underordning, og samtidig som mye av autoritet, kontrollformer og rutiniserte handlemåter innarbeidet og mer eller mindre tatt for gitt. Av hensyn til å tone ned makt-/avmaktsforskjellene, blir det viktig å ikke la noen av samtalepartene ha fordelen av hjemmebane. Underveis i prosjektet har det vært forsøkt ulike arenaer å møtes på, også i lokaler som har hatt et visst institusjonspreg. De best egnede lokaler ser ut til å være helt vanlige kafeer hvor arrangøren leier lokale og betjening for de timene arrangementet varer. Fra erfaringene i prosjektet kan det også være viktig å ta hensyn til at deltakerne har mulighet til å kunne velge å forlate uten å være avhengig av å sitte på i bilen eller buss med de andre. Dette handler igjen om opplevelse av frivillighet og kontroll over situasjonen. Omgangsformen er etter alt å dømme av stor betydning for samhandlingsklimaet. Møtelederen ( kafévert ) har pleid å ønske velkommen og hilse på samtlige deltakere etter hvert som de kommer. Vi som har deltatt har også pleid å håndhilse oss i mellom i hvert fall rundt eget bord. Det har ofte bidratt til å skape en stemning som fra starten av oppleves som ganske romslig og inkluderende. Når ordstyreren innledningsvis ønsker velkommen, har det også vært regelen å si noen ord om hva temakafé er: hvilke normer og forventning som gjelder i forhold til omgangsform. Verten bruker vanligvis fornavn på alle ikke tittel, og ber om at dette også gjøres rundt bordene. Det har også vært vanlig at verten har understreket at det ligger en forventing om taushetsplikt knyttet til personlige erfaringer og det som blir fortalt rundt bordene av personlige historier, forblir i dette rommet. Den enkelte deltaker sier eventuelt selv noe om sin bakgrunn og relasjon til temaet, enten det er i egenskap av å være profesjonsutøver eller tjenestemottaker. Det deles ikke ut navnskilt eller deltakerlister. Unntaket er likevel de som holder innledning, som blir presentert med navn og tittel. Hovedtemaet som ble behandlet i den første temakafeen i rekken, i oktober 2005, hadde som tema Å møtes med respekt. Professor i sosialmedisin, Per Fugelli, som holdt åpningsforedraget understrekt nettopp behovet for å bygge tillit mellom partene innenfor tjenesteområder som psykiatri og behandling av rusmisbruk. De symbolske sidene ved dette prinsippet er svært viktige, fordi profesjonsutøvere både gjennom det at de faktisk deltar og ved å respektere spillereglene signaliserer at de faktisk ønsker å komme i dialog med brukerne om utvikling av tjenestene. Selv om tittel og posisjonering (tjenesteyter/-mottaker) gjerne vil komme frem gjennom samtalene rundt bordet, kan det være av stor betydning for tjenestemottakere å bli presentert først og fremst som en person med et navn og ikke som bruker, tjenestemottaker eller lignende og dernest med et navn. Sundet (1997) har brukt betegnelsen forhåndsdefinering av mennesker om situasjoner der diagnosen blir stående i veien for å forstå og oppfatte disse personenes meninger og utsagn som uttrykk for deres egen subjektive og autonome mening. Nettopp i forhold til dette kan temakafé ses som et forsøk på å finne fram til en diskursiv form som tillater (eller tilstreber) at de personene som representerer brukere av disse 20

tjenestene, får anledning til å fremstå som autonomt subjekter med mulighet til å ordlegge og tematisere virkeligheten, sett fra sitt ståsted og i egne termer. Arrangør av temakafeene har vært prosjektet. Planlegging og gjennomføring har likevel skjedd i et nært samarbeid med de som jobber i feltet, og spesielt de som er brukere av tjenestene. I praksis har det betydd at prosjektlederen har gjort det administrative arbeidet med møtelokale, invitasjoner, påmeldinger etc., mens det faglige innholdet (tema, dagsorden, diskusjonsoppgaver) har blitt bestemt av prosjektleder og brukerrepresentanter i fellesskap. Et av arrangørens viktigste privilegier er nettopp å kunne sette dagsorden og dermed avgjøre hvilke tema som løftes frem og drøftes. Det samme gjelder valg av innledere og bruken av tid til innledere versus tid til diskusjoner rundt bordene. I løpet av prosjektet har de temaene som har blitt satt som dagsorden vært preget av både dagsaktuelle spørsmål og problemstillinger av mer overordnet/overgripende karakter. Temaene har ligget i skjæringspunktet mellom rusbehandling og psykiatri. Arrangørgruppen var opptatt av å invitere innledere med sentrale posisjoner i feltet, sammen med representanter for brukere. Etter min vurdering har aktive deltakelse fra representanter for brukere i planlegging og gjennomføring vært avgjørende for i hvilken grad temakafeene har lyktes med å skape en diskusjonsform som har legitimitet og oppslutning blant brukere generelt. Tre brukerorganisasjoner har vært involvert underveis i prosjektet: Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Brukerorganisasjon for metadon- og subutexbrukere i Nord-Norge (MARBORG) og Landsforeningen mot stoffmisbruk (LMS). Representanter for de to førstnevnte har deltatt aktivt som innledere på noen av temakafeene, og vært aktive diskusjonspartnere for prosjektleder underveis. Utenom dette har enkeltpersoner uten organisasjonstilknytning deltatt noe mer sporadisk. Deres bidrag har trolig vært viktig med hensyn til rekruttering av personer med brukerbakgrunn. Ikke bare på grunn av relevans og legitimitet i forhold til temaene, men også fordi de i flere tilfeller har bidratt til å aktivt trekke med andre personer med brukererfaring. Etter to eller tre faglig-politiske innledninger knyttet til temaet, har hoveddelen av tiden i temakafeene blitt brukt på å diskutere oppgitte tema/problemstillinger rundt bordene. Temaene til diskusjon har på alle temakafeene vært relatert til hovedtemaet, men har vanligvis hatt litt ulike spørsmål og vinklinger. I en temakafé ble det gitt problemstillinger knyttet til kort skisserte case; i en annen temakafé var det formulert spørsmål der hvert bord kunne velge og konsentrere seg om å besvare ett; i et tredje tilfelle fikk innlederne i oppgave å formulere spørsmål til diskusjon rundt bordene. I noen tilfeller har diskusjonene fungert mest som en uforpliktende prat om et oppgitt tema eller spørsmål, mens det i andre tilfeller nærmest har snudd rundt på de vanlige maktrelasjonene i feltet. Invitasjon og deltakelse på temakafé innebærer både et praktisk og et avgresningsmessig spørsmål. I prosjektet har det vært ansett som et viktig poeng er at det er en viss balanse mellom representanter for de ulike hovedposisjonene i feltet, for å unngå at en part blir dominerende i det som sies og tenkes i dette forumet. Invitasjoner har blitt distribuert til personell i de kommunale tjenestene og i de aktuelle 21