Samhandlingsreformen i Drammensregionen Lokalmedisinske tjenester i Øvre Eiker og Nedre Eiker kommuner. Sluttrapport fra Delprosjekt 3 Fase 2

Samhandlingsreformen i Drammensregionen Lokalmedisinske tjenester i Øvre Eiker og Nedre Eiker kommuner Sluttrapport fra Delprosjekt 3 Fase 2 Einar Braaten Dato: 11.04.2012 1

Innholdsfortegnelse: 1 INNLEDNING... 3 2 DEFINISJON AV BEGREPER... 4 3 SAMMENDRAG... 5 3.1 OPPRETTELSE AV AKUTTPLASSER PÅ SYKEHJEM... 5 3.1.1 Kriterier for innleggelse på akuttsenger... 5 3.1.2 Økonomi... 6 3.2 FORSLAG TIL DRIFT AV LINDRENDE BEHANDLING... 6 3.2.1 Økonomi... 6 3.3 FORSLAG TIL DRIFT AV KOMMUNAL REHABILITERING... 7 3.3.1 Økonomi... 8 4 BAKGRUNN FOR HOVEDPROSJEKTET... 9 5 OVERORDNET MÅL FOR HOVEDPROSJEKTET... 9 6 ARBEIDSOMRÅDER FOR HOVEDPROSJEKTET... 9 7 PROSJEKTORGANISERING... 10 7.1 STYRINGSGRUPPE FOR HOVEDPROSJEKTET... 10 7.2 DELPROSJEKTER... 10 7.3 DELPROSJEKT 3: LOKALMEDISINSKE TJENESTER NEDRE EIKER, ØVRE EIKER... 11 7.3.1 Revidert mandat for delprosjektgruppe 2, 3, og 4... 11 7.4 PROSJEKTUTVIKLING OVER TO FASER.... 12 7.5 ARBEIDSUTVALG... 12 8 RAPPORT FRA ARBEIDSGRUPPE 3, FASE 2. LOKALMEDISINSKE TJENESTER I ØVRE- OG NEDRE EIKER... 14 8.1 INNLEDNING... 14 8.1.1 Valg av arbeidsområde for grupper... 14 8.2 ORGANISERING... 15 8.3 ARBEIDSMETODE... 15 8.3.1 Arbeidsoppdrag... 16 8.4 ØKONOMI... 16 8.5 KONKLUSJONER FRA ARBEIDSGRUPPENE... 17 8.5.1 Arbeidsgruppe Akuttplasser... 17 8.5.2 Arbeidsgruppe Lindrende... 19 8.5.3 Arbeidsgruppe Rehabilitering... 21 9 VEDLEGG... 26 2

1 Innledning Prosjekt Lokalmedisinske tjenester i Øvre- og Nedre Eiker er et stort prosjekt med en komplisert organisering. Samlerapporten er omfattende. Siden Delprosjekt 3; Lokalmedisinske tjenester i Øvre- og Nedre Eiker, er en del av et større hovedprosjekt brukes det en del plass på bakgrunn og organisering av dette store prosjektet i denne sluttrapporten for delprosjekt 3. Det er samhandlingsreformen som er hovedgrunnen til dette prosjektet. Forslagene til løsning innen delprosjekt 3 er fokusert mot å finne tiltak som kan forebygge eller forhindre innleggelse på sykehus. Alle tiltakene skal være like gode eller bedre for pasienten enn å bli lagt inn på sykehus. Samlerapporten legger grunnlag for en del kostnadskrevende tiltak for at man videre skal kunne spare betaling til sykehusene for behandling av pasienter vi kan behandle i hver kommune. Det er opp til administrasjonen i hver kommune og sykehus å føre forslagene til tiltak ut i livet. For å kunne gi et raskt innblikk i hva prosjektet foreslår av tiltak starter denne rapporten med et kort sammendrag som ikke må oppfattes som utfyllende nok som grunnlag for videre arbeid. Dette ligger i kapittel 7 og i arbeidsgruppenes delrapporter. En samlerapport som dette kan ikke beskrive godt nok hvilken arbeidsinnsats som er gjort av ansatte, brukere og fagforeninger for å utarbeide forslagene til tiltak. Uten den motivasjon og innsats medlemmene i arbeidsgruppene har gjort ville dette prosjektet ikke kunne blitt gjennomført. Alle har gjennomført prosjektarbeidet på toppen av en allerede travel hverdag uten ekstra kompensasjon. Spesielt arbeidsgruppelederne skal ha stor takk for den store arbeidsinnsatsen de har gjennomført. Som prosjektleder mener jeg alle arbeidsgruppene har besvart sitt mandat godt. De har ikke lagt opp til noen store, omfattende, tiltak. Det er gjort et grundig arbeid i bygge videre på det beste i hver organisasjon og gjennomføre en fornuftig videreutvikling med et tydelig fokus på kompetanseøkning, ressursutvikling, interkommunalt samarbeid og samarbeid med sykehusene. Rapporten sendes til prosjektleder i «Samhandlingsreformen i Drammensregionen 2012». Den oversendes også som informasjonssak til kommunestyrene i begge kommunen og til administrasjonen som må avgjøre videre oppfølging av forslagene til tiltak i rapporten. 3

2 Definisjon av begreper En del begreper i rapporten og i samhandlingsreformen har sin egen betydning. Her følger noen definisjoner/forklaringer på begreper: Begrep Akuttplasser Akuttsenger Øyeblikkelig hjelp Øyeblikkelig hjelp plasser Forklaring Sengeplasser på sykehjem hvor lege kan legge inn pasient med en gang istedenfor å legge inn på sykehus. Dette skal være korttidsplasser, noen få dager (Ofte definert som 3 dager, men bestemmes av den enkelte kommune) Det samme som «akuttplasser» Kommunene har plikt til å yte øyeblikkelig hjelp til personer som oppholder seg i kommunen (helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 og 3-1). Kommunens plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp innebærer å vurdere hva slags tilbud pasienten trenger, og ut fra dette enten sørge for at slikt tilbud blir gitt i kommunen eller at pasienten blir henvist videre til sykehus for nødvendig behandling og oppfølging Nesten det samme som akuttplasser, men kan omfatte en videre pasientgruppe f.eks. ved observasjonsplasser på legevakt I rapporten brukes begrepet «akuttplasser» synonymt med plasser for «øyeblikkelig hjelp». Veilederen fra Helsedirektoratet bruker det siste begrepet, mens det tidligere i samhandlingsreformen ble brukt begrepet «akuttplasser» Observasjonsplasser Profil EPJ Intravenøs KOLS Palliativ/Palliasjon Kurativ behandling Ambulant Åpen retur ADL To typer: På legevakt: Senger hvor pasienten kan være noen timer for at legevaktslegen kan avklare hvor pasienten skal: hjem, sykehjem eller sykehus På sykehus: Senger hvor pasienten ligger til en kort utredning for å avklare om pasienten skal sendes hjem igjen eller i hvilken avdeling på sykehuset hun skal. Journalsystemet som brukes i Omsorg og psykisk helse Elektronisk PasientJournal (som f.eks. Profil) Rett i en blodåre Kronisk Obstruktiv LungeSykdom Lindrende/lindrende behandling Aktiv/helbredende behandling Omreisende, ikke bundet til å jobbe inne på en institusjon. En kjent pasient med alvorlig sykdom eller sykdom som ofte kommer tilbake kan få komme til sykehuset uten vurdering av fastlege eller legevakt. Dagliglivets gjøremål 4

3 Sammendrag Sammendraget tar kun med forslagene til tiltak i arbeidsgruppene i Delprosjekt 3,Lokalmedisinke tjenester i Øvre- og Nedre Eiker kommuner. 3.1 Opprettelse av akuttplasser på sykehjem «Akuttplasser» er plasser på sykehjemmet hvor leger kan legge inn pasienter istedenfor på sykehus. Pasientene må ha like god, eller bedre, nytte og effekt av et slikt opphold enn på sykehus. Behovet for slike plasser i dag er beregnet til 3 i Nedre Eiker, 2 i Øvre Eiker. Gruppa legger opp til en utvikling over 4 faser: Fase 1: 2012-13 2 plasser i Øvre Eiker 3 plasser i Nedre Eiker Avtale med Sykehus Avtale med Fastlege innleggelse via Fastleger + legevakt Kjente brukere Avklart behandlingsforløp Fase 2: 2013-14 Innleggelse fra sykehusleger etter poliklinisk vurdering Skal ha avklarte behandlingsforløp Mulighet for tilsyn / økt samarbeid fra medisinske avdelinger Fase 3: 2013-14 4-5 plasser i hver kommune i nært samarbeid med sykehjemsleger og legevakt Behandling og utredning av allerede kjente brukere Fase 4: 2014-16 Medisinsk Poliklinikk i samarbeid med sykehuset Utredning og behandling I korthet betyr dette en forsiktig start hvor man søker Helsedirektoratet om penger til å starte opp med 2 plasser i Øvre Eiker og 3 plasser i Nedre Eiker for å høste erfaringer for hvordan dette vil virke inn på sykehjemmets, hjemmebaserte tjenester og fastlegenes kapasitet og nytte av slike plasser. 3.1.1 Kriterier for innleggelse på akuttsenger Legetilsett (fastlege, legevakt, sykehus) Det må være lagt en plan frem til neste virkedag Oppdatert medisinliste fra fastlegen Ha oversikt over tjenester brukeren mottar (Profil) Akuttbehov for pleie/hjelp ADL Væsketerapi ved små infeksjoner Intravenøs antibiotika ved klar diagnose KOLS ved lettere forverring vurdert av fastlege/innleggende lege Fallutredning hvor utelukket brudd og annen underforliggende årsak Pårørende som ikke kan ivareta seg selv når ektefelle er syk Forstoppelse Smertelindring Behandling og palliasjon av kroniske hjerte-sykdom hvor utredning er avsluttet 5

3.1.2 Økonomi Sted: Årlig driftsutgift ved oppstart, Fase 1: Øvre Eiker Kommune 2 Plasser 1 241 000,- pr plass totalt: 2 482 000,- Nedre Eiker Kommune 3 Plasser 1 399 777,- pr plass. Totalt: 4 199 331,- Tabell 1 Tallene er hentet fra Kostratall 2011 og sammen med større antall årsverk i Nedre Eiker forklarer dette kostnadsforskjellen pr plass. I prisene ligger en ansvarshavende sykepleier som koordinerer korttidsplassene. Normeringen er satt til 1 spl pr 2. pasient. I Øvre-Eiker kommune kreves 1 årsverk på kveld og i Nedre- Eiker 1,8 årsverk kveld og helg. Dette er sykepleier kompetanse. Det vil i oppstart av akuttplasser kreve mer kompetanse og ressurser, da det skal bygges opp et nytt tilbud i kommunen. I Nedre-Eiker, er det flere alternativer til plassering av akuttplasser, som bør vurderes, hhv Solberglia og Bråta. 3.2 Forslag til drift av lindrende behandling A) En felles eller to Lindrende enheter. 1. Arbeidsgruppa kom til en konklusjon om at kommunene beholder hver sin enhet. 2. Det er planer om bygging av nye sykehjem i begge kommuner. I den forbindelse bør det jobbes videre med utredning om en felles enhet kan være hensiktsmessig. B) Et felles eller to ambulante team innen lindrende omsorg. 1. Arbeidsgruppa går for at kommunen oppretter hvert sitt nettverk bygget på det allerede eksisterende Ressurssykepleier-nettverket organisert under Vestre Viken. 2. Det ansettes/økes kreftkoordinator i begge kommunene. 3.2.1 Økonomi Økonomioverslag - Arbeidsgruppe Lindring ØE og NEK Årsverk Investeringer Sum 1,5 Nedre Eiker - ressurssykepleie tjeneste 832.000,- 1 Øvre Eiker - ressurssykepleie tjeneste 520.000,- 1 Fysioterapi samarbeid Nedre og Øvre 520.000,- Eiker Totalt 1.872.000,- 6

3.3 Forslag til drift av kommunal rehabilitering Arbeidsgruppe Rehabilitering var nødt til å gjøre begrensinger i sitt mandat og har derfor ikke rukket å ta med utredning av kommunalt Lærings og Mestrings Senter (LMS). De har også måtte begrense sine forslag til rehabiliteringstiltak til voksne/eldre i somatikken, med eventuelt rus/psykiatri som tilleggsproblematikk. Arbeidsgruppa foreslår følgende 1. Kommunene har hver sin rehabiliteringsavdeling i den enkelte kommune - mer samarbeid ved; a) kjøp/lån av plasser ved ledig kapasitet b) samdrift i ferier c) felles kriterier for opphold 2. Kommunene har hvert sitt ambulerende rehabiliteringsteam i den enkelte kommune - behov for tre nye stillinger i hver kommune; ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier - trinnvis innarbeiding av ny modell i hjemmetjenesten; Hverdagsrehabilitering. 3. Bedre samhandling/koordinering - bedre systemer for samarbeid innad i kommunen og med eksterne samarbeidspartnere - sikre mer målstyrt arbeid hvor en kan måle effekten av tiltak 4. Fagnettverk for rehabilitering; med formål å bedre kompetanseoverføring og samarbeid - representert ved begge kommuner og sykehuset - faggruppene; fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier representert fra både kommune og sykehus, spesielt viktig at hjemmetjenesten er representert. 5. Brukere med langvarig oppfølgingsbehov (kronikere) - mer gruppeintervensjon/likemannsarbeid - mer planarbeid: Individuell Plan og egne konkrete kommunerehabiliteringsplaner/handlingsplaner. 7

Arbeidsgruppa foreslår en utvikling over to trinn: Trinn 1 Trinn 2 Et ambulerende rehabiliteringsteam for hver kommune samarbeide med sykehusene og kommunenes korttids- og rehabiliteringsavdelinger, samt private opptreningssentre for å vurdere mest riktige rehabiliteringsopplegg for bruker. Teamet skal også utføre hasteoppdrag i brukers eget hjem med høy innsats i inntil ca 3 uker Innføring av "Hverdagsrehabilitering" Dvs å gjøre om en pleieenhet til et hverdagsrehabiliteringsteam som består av: - leder, planlegger, sykepleiere, helsefagarbeidere, ergoterapeuter og fysioterapeut. Endringene består i å gå fra mat som serveres til innbyggere som aktiveres, fra hjelper til trener, støtte borgeren til å klare seg selv Tabell 2 "Hverdagsrehabilitering er beskrevet nærmere i kap 8.5.3.3 3.3.1 Økonomi Sted: Årlig driftsutgift ved oppstart, trinn 1: Øvre Eiker Kommune 3 stillinger Totalt: 1,8 mill. Nedre Eiker Kommune 3 Plasser Totalt: 1,8 mill. Arbeidsgruppa mener det må investeres i nye ressurser for å bygge opp et ambulerende rehabiliteringsteam. De mener det er nødvendig for å kunne få resultater ut av jobbingen. Det bør opprettes tre nye stillinger i hver kommune. Kostra-tall for Øvre Eiker viser kr. 850 000 og 950 000 for Nedre Eiker for en institusjonsplass. Investeringen vil gi en viss innsparing ved at teamet skal jobbe for å unngå innleggelser på sykehus og i kommunale institusjon. 8

4 Bakgrunn for hovedprosjektet Prosjektet bygger på: Forprosjektrapporten Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperseptiv (2009) Saksutredning / vedtak i alle kommunene i Drammensregionen høsten 2010 Føringer og prosesser i regi av Vestre Viken kommunehelsesamarbeid (VV-KHS) Sentrale føringer og strategier nedfelt i Stortingsmelding 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015), relevant lovverk og forskrifter mv. Prosjekteier: Kommunene i Drammensregionen v/ rådet for Drammensregionen: Sande, Svelvik, Lier, Røyken, Hurum, Øvre Eiker, Nedre Eiker, Drammen. Vestre Viken HF Høgskolen i Buskerud. Prosjektansvarlig: Rådmannen i Drammen. Prosjektleder: Inger Johanne Flingtorp, Drammen kommune 5 Overordnet mål for hovedprosjektet 1. Tilby befolkningen trygge, sikre og virkningsfulle helsetjenester, nærest mulig eller i hjemmet. 2. Tilby pasienter et samordnet, koordinert og individuelt tilpasset helse- og omsorgstilbud. 3. Redusere sykelighet og øke egenmestring i befolkningen, gjennom økt satsing på forebyggende helsearbeid og lærings- og mestringstilbud. 4. Bremse kostnadsveksten i helsevesenet ved å etablere mer kostnadseffektive helsetilbud før-, i stedet for- eller etter sykehusinnleggelse. 6 Arbeidsområder for hovedprosjektet 1. Avklare roller ansvar og avtalefeste samarbeidet mellom de samarbeidende kommunene, VV-HF Drammen sykehus, og Høgskolen i Buskerud, jfr. overordnet samarbeidsavtale mellom VV HF og Vestre Viken kommunehelsesamarbeid. Prosjekt Drammensregionen avstemmes opp mot utviklingen i Vestre Viken Kommunesamarbeidsprosjektet 2. Avklare etablering av felles forsknings og utviklingsenhet for kommunehelsetjenesten i Drammensregionen og plan for kompetanseoverføring mellom partene. 3. Vurdere, avklare, avtalefeste og tilrettelegge for kommunesamarbeid om kommunehelsetjenesten i Drammensregionen, når det gjelder: Forebyggende helsearbeid Lærings og mestringstilbud Rehabilitering Legetjenester( kurative og samfunnsmedisin) Observasjon, utredning og akuttplasser Kurativ behandling og omsorg 9

Lindrende behandling og omsorg Koordineringsfunksjoner Rus og psykiatri 4. Avklare roller, ansvarsfordeling og organisering av ambulerende tverrfaglige team og lokalmedisinske sentra, som en integrert del av den øvrige kommunehelsetjenesten i den enkelte kommune. 5. Vurdere behov for interkommunale samhandlingsfora og implementering av samhandlingsfora i tråd med beslutninger i VV-KHS 6. Vurdere tilknytning av legevakt og legetjenester til de lokalmedisinske sentrene. 7. Vurdere tilknytning av samfunnsmedisinske helsetjenester til de lokalmedisinske sentrene, for eksempel folkehelsearbeid, helsestasjon, smittevern, beredskap osv. 8. Utarbeide kriterier for evaluering 2015 9. Utrede grunnlaget for finansiering av forslagene i Hovedprosjektet. 7 Prosjektorganisering 7.1 Styringsgruppe for hovedprosjektet Drammen kommune Ingar Pettersen (Leder) Helse- og sosialdirektør Sande kommune Tove Hallgrimsen Kommunalsjef Svelvik kommune Halvard Helgesen Spesialrådgiver Lier kommune Bjørn Harry Støle Kommunalsjef Røyken kommune Snorre Gundersen Kommunalsjef Hurum kommune Kari Skive Stuvøy Kommunalsjef N. Eiker kommune Gro Gustavsen Kommunalsjef Ø. Eiker kommune Lisbeth A Nymo Pleie og omsorgssjef Vestre Viken HF Eva Håheim Pedersen Samhandlingsdirektør Høgskolen i Buskerud Heidi Kapstad Dekan Brukerrepresentant Per Henrik Rooth Brukerrepresentant Jan Erik Gustavsen Repr. fra ansatte Linda Lavik * Norsk Sykepleierforbund Drammen kommune Inger Johanne Flingtorp Prosjektleder / Sekretær * Vararepr.: Kristine Bjella Stavn, Fagforbundet 7.2 Delprosjekter 1. Forskning og utvikling 2. Lokalmedisinske tjenester Lier, Røyken, Hurum 3. Lokalmedisinske tjenester N. Eiker, Ø. Eiker 4. Lokalmedisinske tjenester Sande, Svelvik, Drammen Som en del av prosessen ble delprosjekt 3 delt i arbeidsgrupper som utarbeidet hvert sitt konkrete forslag.. Delprosjektene ble presentert i prosjektrapporten fra fase 1. Disse er presentert i vedlegget med rapporten fra fase 1. 10

7.3 Delprosjekt 3: Lokalmedisinske tjenester Nedre Eiker, Øvre Eiker Det ble etablert en lokal styringsgruppe for delprosjekt 3. På oppfordring ble gruppen supplert med en brukerrepresentant til fra eldrerådet i Nedre Eiker (NEK). Navn Borghild Lobben Bjørg Woldstad Marianne S. Gulbrandsen Åge Teie Arne Ivar Flathen Lisbeth Nymo Ann Helen Flåten Kristin Bogen Bakkene Sveinlaug Barstad Gro Gustavsen Rita Ramsøy Birgit Åse Wollebæk Solberg Anne Grete Raaen Anette Kristine Petersen Ines Bader Kalstad Ingvild O. Andersen Brit Elin Jørgensen Rita Winness Einar Braaten Organisasjon Brukerrepresentant RFF, ØEK Brukerrepresentant Eldrerådet, ØEK Brukerrepresentant RFF, NEK Brukerrepresentant FFO Brukerrepresentant Eldrerådet NEK Omsorgssjef, ØEK Tjenesteleder, ØEK Tjenesteleder, hjemmebasert, Vestfossen, ØEK Helse- og sosialsjef, ØEK Kommunalsjef NEK Virksomhetsleder, hjemmebasert, NEK Seniorrådgiver Tillitsvalgt, Fagforbundet HVO, ØEK HTV sykepl.forb. NEK HTV fysiot.forb. ØEK Samhandl.sjef VVHF Drammen sykehus Samhandl.sjef VVHF Kongsberg sykehus Seniorrådgiver Kommunelege 7.3.1 Revidert mandat for delprosjektgruppe 2, 3, og 4 Fase 1 til 13.12.2011: Statuskartlegging Vurdere behov, muligheter og utfordringer knyttet til interkommunale lokalmedisinske tjenester Fremme forslag til konkrete samhandlingstiltak Fase 2 01.05.2011 01.05.2012: Prioritere og konkretisere tiltak 11

Kostnadsberegninger i forhold til foreslåtte tiltak Avklare roller, ansvarsforhold Fokusområder for delprosjektgruppene er knyttet til punkt 3, 4, 6 og 7 i Arbeidsområder for hovedprosjektet (s. 9-10). Innhold og framdrift i delprosjektene samstemmes med sentrale føringer og prosesser i regi av VV-KHS. Tiltak som tenkes iverksatt fra 2012 må være ferdig utredet for behandling i styringsgruppe og kommunestyrer innen utgangen av 2. tertial 2011 7.4 Prosjektutvikling over to faser. Prosjektet ble delt i to faser. Hovedgrunnen til dette var todelt: 1. Sykehusene klarte ikke stille med deltakere til delprosjektene i begynnelsen (fase 1) som derfor ble reint kommunesamarbeid 2. Prosjektet ble svært omfattende. Det ble nødvendig med en betydelig spissing av mål av tiltak i fase 2. Det ble levert en egen rapport for fase 1. For delprosjekt 3 ble det gjort følgende valg av arbeidsområder som skulle dekkes av 4 arbeidsgrupper: 1. Arbeidsgruppe Forebyggende a. Lærings- og mestringssenter b. Rehabilitering c. Forebyggende helsearbeid 2. Arbeidsgruppe Kurativ a. Observasjon b. Utredning c. Kurativ behandling d. Lindrende behandling og Omsorg 3. Koordineringsfunksjoner 4. Legetjenester a. Kurative b. Samfunnsmedisinske Prosjektrapporten fra fase 1 legges som vedlegg til denne rapporten fra fase 2 slik at man kan se hvordan man har fokusert fra det opprinnelige mandatet ned til 3 områder i fase 2. 7.5 Arbeidsutvalg Det ble etablert et arbeidsutvalg i hovedprosjektet, bestående av lederne for de fire delprosjektgruppene, samhandlingssjefen v/drammen sykehus, en av praksiskonsulentene v/drammen sykehus og prosjektleder. Arbeidsutvalgets oppgaver er å sikre en helhetlig, samordnet og effektiv framdrift. 12

Arbeidsutvalget sammensetning Inger Johanne Flingtorp Anne Grethe Steinsvåg Snorre Gundersen Avløst av Elisabeth Sommerfelt Einar Braaten Lisbeth Bakken Turid Kortvedt Avløst av Ingvild Olstad Andersen Trygve Kongshavn Prosjektleder Leder, delprosjektgruppe FoU Leder, delprosjektgruppe Lier, Røyken, Hurum Lier kommune Leder, delprosjektgruppe N. Eiker, Ø. Eiker Leder, delprosjektgruppe Sande, Svelvik, Drammen Samhandlingssjef, Drammen sykehus Ny samhandlingssjef, Drammen sykehus Praksiskonsulent, Drammen sykehus Det har vært regelmessige møter som har vært viktig for ledelsen av delprosjekt 3. Det har vært gitt gjensidig informasjon, men også framdrift og retning i hovedprosjektet ble diskutert. Arbeidsutvalget har vært en viktig ressurs og støtte i prosjektarbeidet. Det utarbeides en egen rapport for Hovedprosjektet 13

8 Rapport fra arbeidsgruppe 3, fase 2. Lokalmedisinske tjenester i Øvre- og Nedre Eiker. 8.1 Innledning Styringsgruppa for delprosjekt 3 ble videreført i fase 2. Erfaringene med organiseringen i fase 1 var positiv slik at det ble lagt opp til å gjennomføre samme organisering med sterk deltakelse av brukerrepresentanter og fagforeningsrepresentanter. Prinsippet i partssamarbeidet med fokus på myndiggjorte medarbeidere lå som grunnlag for prosjektledelse og prosjektarbeidet. Det ble lagt stor vekt på ansattes kompetanse, motivasjon og vilje til å utarbeide konkrete forslag som skulle besvare mandatet i hovedprosjektet. 8.1.1 Valg av arbeidsområde for grupper På det første styringsgruppemøtet i fase 2 var hovedsaken å avklare inntil 4-5 områder styringsgruppa ønsket å få utredet. Dette valget skulle bygge på utredningen i fase 1. Prosjektledelsen hadde i forkant laget en innstilling. Følgende området ble det bestemt å jobbe videre med: 1. Akuttplasser på sykehjem 2. Lindrende behandling 3. Rehabilitering 4. Ambulerende team. Fordi Øvre Eiker kommune hadde fått samhandlingspenger fra Helsedirektoratet for å utrede og utarbeide forslag til et ambulant team i samarbeid med Kongsberg sykehus vedtok styringsgruppa at det ikke skulle etableres noen arbeidsgruppe for å utarbeide forslag til ambulant team for de to kommunene. Resultatet og erfaringene fra det frittstående prosjektet skulle presentere tilbake til delprosjekt 3 slik at Nedre Eiker kunne motta dette og vurdere om det kunne brukes i egen organisasjon og overfor Drammen sykehus. 14

8.2 Organisering Fase 2 i delprosjektet ble organisert på samme måte som i fase 1. Hovedprosjektet Kommunestyrene Lokal styringsgruppe Brukere, ledelse, tillitsvalgte fra begge kommuner Prosjektleder og prosjektsekretær Arbeidsgruppe Rehabilitering Ansatte og brukere fra begge kommuner Arbeidsgruppe Lindrende Ansatte og brukere fra begge kommuner Arbeidsgruppe AKuttplasser Ansatte og brukere fra begge kommuner Arbeidsgruppe Ambulant team EGET PROSJEKT Hver arbeidsgruppe ble ledet av en egen leder utpekt av kommunalsjef i Nedre Eiker og Omsorgssjef i Øvre Eiker. Selv om delprosjektet i utgangspunktet skulle rapportere til hovedprosjektet avklarte styringsgruppa at det også i fase 2 skulle rapporteres til kommunestyrene i kommunene. 8.3 Arbeidsmetode Delprosjektet hadde høstet verdifull erfaring fra fase 1. Ved oppstart av fase 2 var tidsrammen for prosjektet satt av hovedprosjektet og igjen var det stramt med tid. Erfaringen fra fase 1 var at dette motiverte gruppene for gjennomføring, skapte løsningsfokuserte gruppemøter og tilfredsstilte ønsket om å kunne gjøre en innsats hvor man kunne se slutten på arbeidet. Igjen ble arbeidsgruppene oppfordret til å vurdere mandatet og gjøre egne prioriteringer og valg. Prosjektledelsen startet opp med tydelig informasjon om at det ville bli akseptert at en arbeidsgruppe valgte bort deler av mandatet hvis det var nødvendig for å komme fram til et praktisk gjennomførbart forslag til løsninger. Enkelte av arbeidsgruppene har gjort slike prioriteringer og begrunnet hvorfor. Arbeidsgruppene ble overlatt mye til seg selv og til ledelse av hver enkelt arbeidsgruppeleder. Det var en klar erfaring fra fase 1 at dette var fornuftig og dette gjentok seg i fase 2. Hver arbeidsgruppe fikk et tydelig mandat (Se neste kapittel). Det ble levert ut et notat (Se vedlegg) til hver arbeidsgruppe som beskrev tydelig: Definisjoner Medlemmer i arbeidsgruppa Mandat Arbeidsmetode Tidsramme Hver arbeidsgruppeleder fikk frihet til å planlegge utførelsen sammen med arbeidsgruppa og å innhente den kompetanse og hjelp de mente var nødvendig for å løse oppdraget. 15

Prosjektledelsen har vært lite aktiv i forhold til arbeidsgruppene annet enn å lese gjennom referater, publisere disse på prosjektwebben og gi tilbakemeldinger på referatene. Prosjektledelsen har også denne gang bestått av kommuneoverlege Einar Braaten og rådgiver Rita Winness. I en avklaring med styringsgruppa ble Rita Winness leid inn i ca 20% stilling. 8.3.1 Arbeidsoppdrag Hver arbeidsgruppes arbeidsoppdrag ble beskrevet i eget notat. Oppdraget var standardisert for de tre gruppene med enkelte endringer ut fra spesielle forhold for hvert arbeidsområde. Her vises oppdraget for arbeidsgruppa Lindrende: Arbeidsgruppa skal bygge videre på konklusjonene i Fase 1,Arbeidsgruppe Kurativs, forslag om etablering av ambulant team for lindrende behandling, videreutvikling av ressurssykepleiernettverket og lindrende avdeling. Det skal beskrives konkret forslag til videre drift av tilbud med lindrende behandling i kommunene i samarbeid med sykehusene. Følgende punkter skal vurderes, avklares og beskrives: a) Avklare om kommunene skal forenes om en lindrende avdeling eller ha hver sin. a. Evt. avklare lokalisering(er) b) Avklare om kommunene skal forenes om ett ambulant lindrende team eller ha hvert sitt a. Evt. avklare lokalisering av base c) Bygge videre på arbeidet i Arbeidsgruppa kurativ i Fase 1 d) Arbeidsgruppene skal også fokusere på tiltak til behandling for personer med kroniske lidelser. e) Organisatorisk plassering f) Samarbeid med fastlegene g) Samarbeid med Sykehusene h) Ett forslag til løsning. Helst med flere mulige alternativ. i) En beskrivelse av løsning(er) Beskrivelsen skal som minimum inneholde: a. Plassering, dvs. av avdeling og base(r). Beskrivelse av lokaler. b. Hvilke fagpersoner, inklusive kontakt med sykehus. Bemanningsnorm og antall plasser c. Administrativ plassering. Dvs. beskrivelse av administrative styringslinjer. d. Kriterier for tilbud til brukere e. Evt. samdriftsmuligheter i forhold til de andre delprosjektene og hvordan dette skal administreres f. Forslag til innføring, tidsplan, rekruttering og ev omorganisering g. Budsjettoverslag. Et grovt overslag som beskriver hver kommunes kostnad, evt også sykehusets økonomiske bidrag. Arbeidsoppdragene til arbeidsgruppene er lagt ved rapporten. 8.4 Økonomi Delprosjektene har ikke hatt egne budsjetter. Det ble lovet fra hovedprosjektet at det skulle fordeles av den sentrale budsjettposten ut fra driftsutgiftene i hvert delprosjekt. I del prosjekt 16

3 har vi valgt en relativt kostnadskrevende arbeidsmodell med arbeidsgrupper som har vært godt representert både fra brukersiden og ansattesiden. Det har vært helt nødvendig for prosjektleder å få hjelp av en prosjektmedarbeider for å ha kapasitet til prosjektledelsen. Rita Winness er derfor leid inn i ca. 20% stilling i prosjektperioden. I 2011 søkte delprosjekt 3 om dekning av utgifter tilsvarende 144 352,- Dette var et meget nøkternt tall da alle driftsutgifter utenom lønn/møtehonorar og reisegodtgjørelse ikke var tatt med. Vi mottok til sammen kr 194 379,- til både Øvre Eiker kommune (94 379,-) og Nedre Eiker kommune (100 000,-) For 2012 har vi beregnet at totallutgiftene blir på 106 000,- Vi har imidlertid fått vite at det sannsynligvis ikke vil kunne bli overført tilsvarende sum fra hovedprosjektet i 2012. Når rapporten skrives er dette ikke endelig avklart. 8.5 Konklusjoner fra arbeidsgruppene I det følgende gjengis arbeidsgruppenes forslag til løsninger på sine oppdrag. 8.5.1 Arbeidsgruppe Akuttplasser TTentativ fordeling akuttsenger pr kommune Drammensregionen Nedre Eiker 3,04 Øvre Eiker 2,25 Tallene er tatt fra veileder i kommunens øyeblikkelighjelp plikt for døgnopphold. Denne viser at Nedre Eiker vil ha behov for ca. 1.061 liggedøgn på akuttplass, Øvre-Eiker kommune ca. 860 liggedøgn. 8.5.1.1 Arbeidsgruppa konkluderer med følgende løsning Det opprettes akuttplasser i hver kommune tilknyttet Eikertun og et sykehjem i Nedre Eiker. De har følgende begrunnelse: Kompetansen blir i kommunene Best kjennskap til brukerne God mulighet å rekruttere til fagmiljø med flere utfordringer enn tidligere. Akuttplass tilknyttet sykehjem vil koste kr. 3400,- / 3.800 pr. seng pr døgn. Gruppa anbefaler akuttplasser tilknytta et sykehjem i hver kommune. Hjemmetjenesten blir en viktig samarbeidspartner, som ledd mellom fastleger og akuttplasser det er de som kjenner brukerne best. 17

Gruppa legger opp til en utvikling over 4 faser: Fase 1: 2012-13 2 plasser i Øvre Eiker 3 plasser i Nedre Eiker Avtale med Sykehus Avtale med Fastlege innleggelse via Fastleger + legevakt Kjente brukere Avklart behandlingsforløp Fase 2: 2013-14 Innleggelse fra sykehusleger etter poliklinisk vurdering Skal ha avklarte behandlingsforløp Mulighet for tilsyn / økt samarbeid fra medisinske avdelinger Fase 3: 2013-14 4-5 plasser i hver kommune i nært samarbeid med sykehjemsleger og legevakt Behandling og utredning av allerede kjente brukere Fase 4: 2014-16 Medisinsk Poliklinikk i samarbeid med sykehuset Utredning og behandling I korthet betyr dette en forsiktig start hvor man søker Helsedirektoratet om penger til å starte opp med 2 i Øvre Eiker og 3 plasser i Nedre Eiker for å høste erfaringer for hvordan dette vil virke inn på sykehjemmets, hjemmebaserte tjenester og fastlegenes kapasitet og nytte av slike plasser. Arbeidsgruppa har hatt en grundig vurdering av hvilke pasienter man kan ta imot på slike akuttplasser på sykehjem i Øvre Eiker og Nedre Eiker kommuner. De har kommet fram til følgende: 8.5.1.2 Kriterier for innleggelse på akuttsenger Legetilsett (fastlege, legevakt, sykehus) Det må være lagt en plan frem til neste virkedag Oppdatert medisinliste fra fastlegen Ha oversikt over tjenester brukeren mottar (Profil) Akuttbehov for pleie/hjelp ADL Væsketerapi ved små infeksjoner Intravenøs antibiotika ved klar diagnose KOLS ved lettere forverring vurdert av fastlege/innleggende lege Fallutredning hvor utelukket brudd og annen underforliggende årsak Pårørende som ikke kan ivareta seg selv når ektefelle er syk Forstoppelse Smertelindring Behandling og palliasjon av kroniske hjerte-sykdom hvor utredning er avsluttet Ikke bruk av akuttplasser i sykehjem Hvis innleggende lege er usikker skal bruker på sykehuset Ukjente og uavklarte problemstillinger skal til sykehus Pasienter som kun har psykiatriske sykdommer 18

Akutte brystsmerter Sliten KOLS Barn < 16 år Akutte forvirringstilstander, akutt syke narkomane, avrusning Ernæring intravenøst (gjennom blodårer), blodtransfusjon 8.5.1.3 Økonomi Akuttplass er her en sykehjemsplass. Nedenfor er satt opp en pris på akuttplass i våres kommuner, basert på KOSTRA-tall, økning av kompetanse og 20 % legedekning. Tallene fra våre kommuner er basert på kostnader for 2 / 4 senger pr døgn. Sted: Innhold: Pris: Øvre Eiker Kommune I sammenheng med utskrivningsklare 3.400,- 2 Plasser pasienter Nedre Eiker Kommune På sykehjem 3.835,- 4 Plasser Akuttplass i Kongsberg Det vil likevel være behov for akuttplass på 4330,- sykehjemmet i tillegg om plasser kjøpes her. Jfr kriterier for tildeling Drammen Kommune Mulig med Geriatrisk senter Ikke beregnet og kun i planfase? Sted: Årlig driftsutgift ved oppstart, Fase 1: Øvre Eiker Kommune 2 Plasser 1 241 000,- pr plass totalt: 2 482 000,- Nedre Eiker Kommune 3 Plasser 1 399 777,- pr plass. Totalt: 4 199 331,- I prisene ligger en ansvarshavende sykepleier som koordinerer korttidsplassene. Normeringen er satt til 1 spl pr 2. pasient. I Øvre-Eiker kommune kreves 1 årsverk på kveld og i Nedre-Eiker 1,8 årsverk kveld og helg. Dette er sykepleier kompetanse. Det vil i oppstart av akuttplasser kreve mer kompetanse og ressurser, da det skal bygges opp et nytt tilbud i kommunen. Styringsgruppa foreslår for administrasjonen i begge kommuner at det søkes midler fra Helsedirektoratet for å starte opp et prosjekt i hver kommune tilsvarende de fasene som er beskrevet av arbeidsgruppa. 8.5.2 Arbeidsgruppe Lindrende Innen 10-12 år vil kommunene få en generell befolkningsøkning på henholdsvis ca 3500 personer for Øvre Eiker og ca 5000 for Nedre Eiker kommune. De to kommunene får doblet sitt innbyggerantall i aldersgruppen 75-79 år. I aldersgruppen 80+ vil det bli henholdsvis ca 100 flere i Øvre Eiker og ca 300 i Nedre Eiker (www.khs.fhi.no) For å nå målene i samhandlingsreformen og kunne møte fremtidens eldrebølge, mener gruppa det blir viktig å tenke fremover og ha en langsiktig plan. 19

Både Øvre Eiker kommune og Nedre Eiker kommune har hatt en lindrende avdeling som har arbeidet godt med palliativ behandling i flere år. Det har også eksistert et «ressurssykepleiernettverk» innen kreftbehandling. Arbeidsgruppa valgte å utvikle de gode sidene i de to kommunene og forsterke dette i sin løsning av arbeidsoppdraget. (Se vedlegget for fullstendig beskrivelse av arbeidsgruppas forslag) C) En felles eller to Lindrende enheter. 3. Arbeidsgruppa kom til en konklusjon om at kommunene beholder hver sin enhet. 4. Det er planer om bygging av nye sykehjem i begge kommuner. I den forbindelse bør det jobbes videre med utredning om en felles enhet kan være hensiktsmessig. D) Et felles eller to ambulante team innen lindrende omsorg. 3. Arbeidsgruppa går for at kommunen oppretter hvert sitt nettverk (pr «definisjon» ikke ambulerende team) bygget på det allerede eksisterende Ressurssykepleiernettverket organisert under Vestre Viken. 4. Pr i dag er organisering av hjemmetjenesten ulik i de to kommunene. Kontakten inn til nettverket bør allikevel være via ett nummer, mulig via kreftkoordinator som det er søkt penger til i begge kommunene. 8.5.2.1 Forslag til løsning - Formalisering av Ressurssykepleiernettverket - En kreftkoordinator i hver kommune, med mulighet for interkommunalt samarbeid 8.5.2.2 Beskrivelse av løsningen a) Plassering: På grunn av organisatoriske forskjeller i Nedre Eiker og Øvre Eiker, blir også base for nettverket noe ulikt. Arbeidsgruppa foreslår at ressurssykeleierne fysisk er lokalisert som i dag i begge kommuner. b) Kompetanse: Ressurssykepleiernettverket består av sykepleiere noen med spesialkompetanse innen palliasjon/onkologi. Pr i dag er disse organisert som et nettverk i Vestre Viken, med Palliativ enhet Drammen sykehus som koordinator. «Standard for palliasjon» anbefaler at ressurssykepleier i kommunen bør være kreftsykepleier eller palliativ sykepleier, der dette ikke finnes må det være en sykepleier med spesiell interesse for arbeidet og som er personlig egnet. Sykepleieren bør også tilbys relevante kurs og hospiteringer. c) Administrativ plassering: som i dag. d) Kriterier: Kjente brukere med behov for palliativ behandling. Henviste pasienter fra 2. og 3. linjetjenesten og fastlegen, med behov for kartlegging/planlegging og hjelp fra en ressursperson i palliativ omsorg. e) Samdriftsmuligheter: Kreftforeningen har nå utlyst midler til opprettelse eller utvidelse av Kreftkoordinatorstilling i kommunene. Dette har kommet ganske sent i vår prosess. Begge kommunene har søkt på disse midlene. Hvis begge kommunene får Kreftkoordinator, ser vi mulighet for samarbeid mellom disse ifht. ulike tiltak til kreftpasienter i Nedre og Øvre Eiker. Det vil også bli muligheter for felles undervisning, utarbeidelse av rutiner og generell kompetansehevning. Vi ser også for oss at ressurssykepleierne kan være ressurspersoner i de andre teamene 20

som er under planlegging/i prosjekt. Det være seg ambulerende rehabiliteringsteam planlagt i både Øvre og Nedre Eiker, tverrfaglig ambulerende team prosjekt Øvre Eiker. f) Innføring kan skje så snart ekstra midler til frigjøring av tid er på plass. Samarbeidsbiten ifht kompetanse, utarbeidelse av rutiner mm er en prosess som kan startes, så snart en plan er lagt. 8.5.2.3 Økonomi Bemanningsnorm: For å kunne ha et optimalt tilbud, må det frigjøres en ressurssykepleier pr dag. Det er på dagtid det er mulig å treffe andre samarbeidspartnere som NAV, fastlege mm. Økonomioverslag - Arbeidsgruppe Lindring ØE og NEK Årsverk Investeringer Sum Innsparinger Totalt 1,5 Nedre Eiker - 832.000,- 1. Økt kompetanse vil redusere antall Vanskelig å fastsette 1 ressurssykepleie tjeneste 7,5 timer x 5 pr uke 520.000,- innleggelser fordi vurderingene vil være beløp 0,6 (hjemmetjenesten) 7,5 timer x 3 pr uke (institusjonstjenesten) 312.000,- bedre og man vil kunne håndtere flere pasienter i kommunen, også i hjemmetjenesten. 1 Øvre Eiker - ressurssykepleie tjeneste 7,5 timer x 5 pr uke (hjemmetjenesten) 1 Fysioterapi samarbeid Nedre og Øvre Eiker Halv stilling i hver kommune Totalt 1.872.000, - 520.000,- 2. Dersom kommunen har plasser til å ta imot disse 520.000,- pasientene, kan de behandles i kommunen istedenfor å måtte legges 520.000,- inn i sykehus og dermed redusere antall innleggelser på «åpen retur» på sykehuset. Styringsgruppa foreslår for administrasjonen i begge kommuner at det søkes midler fra Helsedirektoratet for å starte opp et prosjekt i hver kommune tilsvarende forslaget beskrevet av arbeidsgruppa.? 8.5.3 Arbeidsgruppe Rehabilitering Arbeidsgruppe var nødt til å gjøre noen begrensinger i sitt arbeid for å rekke å komme fram til praktiske løsninger: Det ble besluttet ikke å gå inn i rehabilitering for pasienter/brukere i psykiatrien, rusomsorgen, samt rehabilitering for barn. Vi valgte å se på rehabilitering for voksne/eldre i somatikken, med eventuelt rus/psykiatri som tilleggsproblematikk. På grunn av begrenset tidsbruk valgte de å se nøye på rehabilitering og ikke ta med LMS. Det kan også være hensiktsmessig å vente til hovedprosjektet fra sykehuset er ferdigstilt for å se hva sykehuset skal ta av disse oppgavene. Dette ferdigstilles i mai 2012. 21

8.5.3.1 Brukerundersøkelse Det ble gjennomført en kvalitativ undersøkelse for brukere 70 +, da denne gruppa var lite representert i undersøkelsen fra prosjekt Fase 1. Gruppa fikk inn 40 svar hvor av 25 i Øvre Eiker og 15 i Nedre Eiker. 17 var menn og 23 var kvinner. Aldersfordelingen var 20+; 2 stk, 50+; 5 stk, 60+; 10 stk, 70+; 10 stk, 80+; 10 stk og 90+; 3 stk. Undersøkelsen viste at de fleste ønsker et kommunalt rehabiliteringstilbud i sin egen kommune, med kort ventetid, god oppfølging og god fagkunnskap. På spørsmål om hva de ville foretrukket av døgn-, dag- eller hjemmerehabilitering svarer de fleste at dette må vurderes ut fra situasjon og behov. Noen mener at døgnrehabilitering virker tryggest. I forhold til kroniske sykdommer, ønsket de fleste individuell behandling i stedet for døgn- eller gruppebehandling. 8.5.3.2 Rehabiliteringsavdeling Gruppa ønsker et tilbud på rehabiliteringsavdelingene tilsvarende det som finnes i dag. Det vil si 6 rehabiliteringsplasser i Øvre Eiker på Eikertun og 8 rehabiliteringsplasser i Nedre Eiker på Bråta. Det er også ønske om at det opprettholdes samme administrative plassering. Grunnen til at gruppen ønsker å opprettholde dagens løsning er at dette gir størst nærhet til bruker. Dette gjelder geografisk og samarbeidsmessig for de som jobber rundt brukeren. Det blir lettere med et tett samarbeid mellom de ansatte på rehabiliteringsavdelingen og hjemmetjenesten, slik at det blir gode overganger for bruker. Kriterier for opphold Søker må være i stand til å nyttiggjøre seg tilbudet i en rehabiliteringsavdeling og være motivert for oppholdet. Det må foreligge mål for oppholdet (vedtak) Bruker må kunne forventes å kunne oppnå bedret funksjon, mestring og selvstendighet i det daglige liv. Innhold i oppholdet En forutsetning for å få til et godt samarbeid mellom kommunen og sykehusene er at rehabiliteringsavdelingene har like kriterier og vilkår for drift. Arbeidsgruppen ønsker at det opprettes et fagnettverk med representanter fra de to kommunene og sykehusene. Det er også mulig at andre kommuner kan delta i dette nettverket. Fagnettverket skal sikre bedre samhandling mellom og i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppa mener fagnettverket må ha faggruppene sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut representert fra både kommune og sykehus. Det bør også lages en samarbeidsavtale mellom helseforetaket og kommunene. Videre foreslås det at det faglige interkommunale nettverket, med representanter fra sykehusene utarbeider klare felles kriterier for tildeling av opphold og mulighet for at de to kommunene kan kjøpe plasser av hverandre ved behov. Arbeidsgruppa foreslår at kommunene inngår en avtale om kjøp eller lån av plasser kommunene imellom ved behov, når den andre kommunen har ledig kapasitet. Det bør derfor utarbeides avtaler for en slik ordning. Det har også vært foreslått samdrift i ferier da en opprettholdelse av høy fagkompetanse kan være vanskelig på små enheter i ferietider. 22

8.5.3.3 Ambulerende rehabiliteringsteam veien mot hverdagsrehabilitering Trening og tilrettelegging der en kan, pleie der en må. Kommunene bør ha et tverrfaglig ambulerende rehabiliteringstilbud for å ivareta de brukerne som har behov for rehabilitering, men som ikke trenger en døgnplass for å nyttiggjøre seg dette tilbudet. Målet for et slikt team vil være å forebygge sykehusinnleggelser, raskere hjem med trening fra institusjon, samt god overgang fra sykehus og direkte hjem. Arbeidsgruppa foreslår en utvikling i to trinn. Trinn 1 Trinn 2 Et ambulerende rehabiliteringsteam for hver kommune samarbeide med sykehusene og kommunenes korttids- og rehabiliteringsavdelinger, samt private opptreningssentre for å vurdere mest riktige rehabiliteringsopplegg for bruker. Teamet skal også utføre hasteoppdrag i brukers eget hjem med høy innsats i inntil ca 3 uker Innføring av "Hverdagsrehabilitering" Dvs å gjøre om en pleieenhet til et hverdagsrehabiliteringsteam som består av: - leder, planlegger, sykepleiere, helsefagarbeidere, ergoterapeuter og fysioterapeut. Endringene består i å gå fra mat som serveres til innbyggere som aktiveres, fra hjelper til trener, støtte borgeren til å klare seg selv Figur 1 For nærmere beskrivelse av de to trinnene se vedlegg med arbeidsgruppas forslag 8.5.3.4 Brukere med langvarig oppfølgingsbehov Pasienter som har kronisk sykdom/langvarig sykdom, vil ha behov for langvarig og ofte livslang oppfølging. Helsetjenester til disse gruppene blir i dag dekket av ulike og omfattende kommunale helsetjenester, spesialisthelsetjenesten, private rehabiliteringsinstitusjoner og privatpraktiserende fysioterapeuter med kommunale driftstilskudd. Det er ikke tydelige avklaringer mellom disse aktørene om hvordan ansvaret for helsetjenester til denne gruppen skal dekkes Arbeidsgruppa foreslår at kommunene bør ha et tettere samarbeid med privatpraktiserende fysioterapeuter hvor man gjør individuelle avtaler for å få til flere gruppebaserte tilbud for å dekke de ventelister som finnes i dag. Dette kan bidra sosialt, bedre likemannsarbeid og forebygge sykdomsfokusering. Dette vil være kostnadsbesparende, og kapasiteten til å ta imot nye pasienter vil bli bedre. Man må kritisk vurdere hvilke type tilbud som er hensiktsmessig at kommunen selv bør drifte. Dette er også i tråd med fastlegenes ønske, at fysioterapeuter 23

med fastlønnstilskudd bidrar mer inn i det kommunale arbeidet med gruppetreninger og lignende, samt at de gir tilbakemelding etter endt behandling. 8.5.3.5 Samhandling og koordinering Øvre og Nedre Eiker har ulik organisering av helsetjenestene. En felles utfordring for begge kommunene er at tjenestene er fragmenterte. Organisatorisk ligger de under forskjellige ansvarsområder/seksjoner. Mange av brukerne har behov for komplekse og omfattende tjenester på tvers av sektorer internt og eksternt. Dette forutsetter god målstyring, evaluering og god koordinering hos alle tjenestene. Det er derfor viktig med opprettelsen av koordinerende enhet og mer bruk av Individuell Plan, samt utarbeiding av kommunale rehabiliteringsplaner. Fastleger Fastlegene har en sentral rolle i rehabiliteringsarbeidet i kommunen og bør delta aktivt i samhandlingen, målarbeidet og evalueringen de tjenester som gis. Etter møte med fastlegene i kommune kom det frem at: bruk av Helsenett vil kunne bedre samarbeidet. Dette vil gjøre det lettere å utveksle informasjon på en sikker måte, som korte epikriser etter opphold på rehabiliteringsavdeling eller etter intervensjon med ambulerende rehabiliteringsteam. fastlegene stiller seg positive til å samarbeide via e-post eller telefon, samt delta på møter, forbeholdt at de holdes på legekontoret. fastlegene ser behov for en koordinerendeenhet som de kan ta kontakt med for vurderinger, opptrening, samt informasjon for hva som finnes av tilbud i kommunen. De ønsker muligheten til å vite kapasiteten på ledige plasser i kommunene og mulighet til å bruke disse. Det har tradisjonelt vært lite samarbeid mellom fastleger og kommunen og oppfatningen i kommunen er nok at fastlegene ikke har tid til dette. Det blir viktig å snu denne trenden og i større grad ta kontakt med fastlegene. Sykehusene Sykehusene er sentrale i oppbygging av kompetanse i kommunene. Foreløpig er oppgavefordelingen mellom sykehusene og kommunene noe uavklart. Dette bør bli bedre på sikt. Når kommunen får tidlig beskjed om inneliggende pasienter kan representanter fra kommunen kartlegge bruker på sykehuset og få en god kompetanseoverføring. Det er ønske om at ergoog fysioterapeuter ved de ulike sykehusene kan starte hjelpemiddelsøknader, slik at rullestoler, protesetilpasning og lignende kan komme raskere i gang. Helsenett vil også kunne bidra positivt på samarbeidet med sykehuset, slik at de som skal videreføre behandlingen i kommunen får nødvendig opplysninger FØR pasienten kommer til kommunen. Et fagnettverk bestående av representanter fra kommunen og sykehusene vil også bedre kompetanseoverføring og sikre bedre pasientforløp. Gruppa ser også behovet for bruk av felles kartleggingsverktøy for bedre å kunne måle effekt av rehabiliteringen. 24

Private institusjoner: Gruppa har vurdert ulike private tilbud og hatt kommunikasjon med de to nærliggende rehabiliteringsinstitusjonene Hokksund Rehabilitering og Vikersund kurbad. Gruppa tenker dette som et supplement til den kommunale rehabiliteringsavdelingen. En større bevissthet og kjennskap til private rehabiliteringsinstitusjoner kan føre til en bedre vurdering av hvem som kan søke opphold i privat institusjon i stedet for i kommunen. Dette kan føre til en bedre bruk av plassene og mindre pågang på de kommunale rehabiliteringsplassene. Frivillige organisasjoner og Frivillig Sentralen: Gruppa mener at kommunene i større grad bør samarbeide med de frivillige i et folkehelseperspektiv. De frivillige gjør en stor innsats, både på den medmenneskelig plan og for at funksjonshemmede og gamle får et bedre tilbud til aktiviteter. Dette bidraget er viktig i det helhetlige rehabiliteringsarbeidet. Det bør bli laget en mer systematisert oversikt over slikt arbeid i kommunene. Hjelpemiddelformidling: Effektiv og god hjelpemiddelformidling er en forutsetning for godt rehabiliteringsarbeid i kommunen. Det er viktig at dette ses på som en integrert del av det øvrige rehabiliteringsarbeidet i kommunen. Slik det er i dag er det kommunen som er ansvarlig for korttids lån av hjelpemidler, mens det er NAV-Hjelpemiddelsentral som står for lån av hjelpemidler til de som trenger dette varig (over 2 år). Kommunalt lager i kommunen er de som står for korttids lån, eventuelt forskuttering av hjelpemidler vi venter på fra hjelpemiddelsentralen, samt utkjøring og montering av alle hjelpemidler. For at dette skal være en effektiv og god tjeneste er vi avhengig av at de har de mest nødvendige hjelpemidlene på lager til enhver tid, at de kan kjøre ut og montere hjelpemidlene på kort varsle samt godt samarbeid med de øvrige tjenestene i kommunen. 8.5.3.6 Økonomi Det bør opprettes tre nye stillinger i hver kommune. Gruppa har tatt utgangspunkt i at en stilling koster kommunen 600 000 kr i året, det vil si 1, 8 mill. i året. Det jobbes i begge kommuner med å finne ut hva en institusjonsplass/rehabiliteringsplass koster i året. Kostratall for Øvre Eiker viser kr. 850 000 og 950 000 for Nedre Eiker. Dette vil gi en viss innsparing. Tanken er at teamet skal jobbe for å unngå innleggelser på sykehus og i kommunale institusjon, noe som vil resultere i innsparinger på sikt. Styringsgruppa foreslår for administrasjonen i begge kommuner at det søkes midler fra Helsedirektoratet for å starte opp et prosjekt i hver kommune tilsvarende forslaget beskrevet av arbeidsgruppa. 25

9 Vedlegg 1. Rapport lokalmedisinske tjenester i Øvre og Nedre Eiker fase 1 2. Arbeidsoppdrag til arbeidsgruppe Akuttplasser 3. Arbeidsoppdrag til arbeidsgruppe Lindrende 4. Arbeidsoppdrag til arbeidsgruppe Rehabilitering 5. Akuttplasser - arb.gruppens løsningsforslag 16 mars 2012 6. Lindrende - arb.gruppens løsningsforslag 16 mars 2012 7. Rehabilitering - arb.gruppens løsningsforslag 16 mars 2012 Disse vedleggene legges ikke ved sluttrapporten. Hvis det er ønske om å lese dokumentene finnes de her: http://www.ovre-eiker.kommune.no/modules/theme.aspx?category.id=3597 Eller gå inn på Øvre Eiker kommunes internettside: www.ovre-eiker.kommune.no Trykk på logo i høyre meny Velg «Fase 2 Referater» i venstre meny Velg hvilken arbeidsgruppe du vil lese om Velg fra menyen på høyre side. 26