Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 070 2014 EVALUERING AV HANDLINGSPLAN FOR Å STYRKE DET IENTADMINISTRATIVE ARBEIDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar evalueringen av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering. 2. Styret vil berømme innsatsen som er lagt ned og resultatene som er oppnådd på flere områder, men merker seg også at utviklingen på andel fristbrudd har hatt en negativ utvikling siden juni. Styret ber derfor administrerende direktør iverksette målrettede tiltak for å fjerne fristbrudd. Det bes videre om at det fortsatt arbeides målrettet med ledelse, kompetanse og nødvendige endringsprosesser for å forebygge svikt i det pasientadministrative arbeidet, og at tiltak for å forhindre fristbrudd og redusere ventetidene blir høyt prioritert. Brumunddal, 28. august 2014 Morten Lang-Ree administrerende direktør
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 070 2014 Bakgrunn Gjeldende handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Innlandet ble vedtatt i møte 3. oktober 2013, styresak 067-2013. Styret bad da om å bli løpende orientert om status, og få en evaluering av tiltakene i handlingsplanen senest i september 2014. I styremøtene 20. februar 2014, sak 017-2014 og 5. mai 2014, sak 039-2014, er det gitt orienteringer om status for oppfølging av handlingsplanen, og i denne styresaken framlegges en evaluering av de iverksatte tiltakene pr. juli 2014. Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst foretar i høst en revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Innlandet. Den omfatter bl.a. hvordan foretaket har fulgt opp tidligere revisjoner og tilsyn, og på hvilke måte resultater er brukt til internt forbedringsarbeid. Revisjonene av det pasientadministrative systemet, Konsernrevisjonsrapporter 4/2011 og 3/2013, er valgt som tema, og det vil gi en ekstern evaluering i tillegg. Saksframstilling Handlingsplanen for det pasientadministrative systemet () er sammensatt av to deler: 1. Intern styring og kontroll 2. Arbeidsprosesser i pasientforløpet Del 1 Intern styring og kontroll Ansvaret for å følge opp handlingsplanen med å ivareta intern styring og kontroll er lagt til nivå- 2-ledere: divisjons- og stabsdirektører. Styrings- og kontrollmiljø Tiltak: Ansvarliggjøring av og gjennom lederlinjen, og prioritering av tiltak ut fra risikovurdering i den enkelte divisjon/avdeling: Ved ledelsens gjennomgåelse etter 1. tertial 2014 ble risikoen knyttet til svikt i det pasientadministrative systemet () fortsatt vurdert som høy, med en sannsynlighet på nivå- 2 (liten) og konsekvens på nivå-5 (svært alvorlig). Sannsynligheten er redusert fra forrige tertial, men ligger fortsatt på rødt område. På divisjonsnivå er det opplæring DIPS og ikke godkjente som betegnes som delområder med størst risiko (vedlegg, tabell 1). Divisjonene har utarbeidet egne handlingsplaner ut fra risikovurderingen, med ansvar og roller. Tiltak: Krav til kompetanse og obligatorisk opplæring i elektronisk pasientjournal (DIPS basiskurs og rollebaserte kurs) er nedfelt i godkjente prosedyrer, og e-læringskurs ligger i Læringsportalen. Rapport fra Læringsportalen viser utviklingen av aktiviteten for e-læringskurs i DIPS for somatikk (tabell 2). Det er en økende aktivitet på noen av kursene, men rollebaserte kurs bør implementeres bedre, og fullføring av kursene må følges opp framover. Videre utvikling følges i tertialrapportene.
Tabell 2 E-læring DIPS 2014 somatikk Dato DIPS 6.0 Basis DIPS 6.0 Behandlingsplan spl DIPS Journal DIPS PLO Påmeldt Aktiv Bestått Påmeldt Aktiv Bestått Påmeldt Aktiv Bestått Påmeldt Aktiv Bestått 11.8.2014 237 183 120 91 83 36 54 52 28 121 117 83 1.7.2014 212 155 96 81 68 30 45 42 22 112 107 77 3.6.2014 181 119 78 75 64 28 38 35 16 97 80 60 5.5.2014 95 62 41 62 42 20 10 7 4 75 58 36 Dato DIPS Lege somatikk grunnkurs DIPS Innleggelse somatikk DIPS Mottak av pasient Partus elektronisk fødjournal Påmeldt Aktiv Bestått Påmeldt Aktiv Bestått Påmeldt Aktiv Bestått Påmeldt Aktiv Bestått 11.8.2014 58 57 40 109 75 18 160 152 111 13 13 8 1.7.2014 52 54 38 94 64 14 138 131 93 11 12 7 3.6.2014 47 47 33 78 50 11 126 124 83 11 11 6 5.5.2014 31 32 22 59 25 5 86 82 54 9 8 3 Bestått betyr at hele kurset er fullført Etablere målsettinger og risikovurdere Tiltak: Målsettingene for det pasientadministrative arbeidet er inkludert i alle lederavtaler for 2014, og risikovurdering med handlingsplaner. Det er ikke gjort noen overordnet evaluering av måloppnåelse knyttet til, som skal komme fram gjennom medarbeidersamtaler. Tiltak for å ha styring og kontroll Rutiner for avslutning av tilganger i DIPS og andre pasientadministrative systemer skal være godt dekket ved etablerte og godkjente sjekklister og rapporter som tas ut av kontortjenesten og Sykehuspartner. Det vil inngå i en internrevisjon av i 2015. Opprettelsen av en egen kategori i avvikssystemet TQM Helse for avvik har resultert i 236 registreringer hittil i år (tabell 3). En høy andel av dem er behandlet og lukket. Ingen av sakene er meldt som 3.3 eller 3.3a-hendelser. Tabell 3: Antall saker i TQM Pasientrelaterte/Pasientadministrative rutiner 2014 Divisjon Antall saker Antall lukkede saker Elverum/Hamar 52 43 Gjøvik 54 43 Hab/Rehab 2 1 Kongsvinger 7 2 Lillehammer 26 20 Prehospitale tjenester 9 7 Psykisk helse 72 67 Tynset 16 14 Sum 238 197 (83 %) Styringsparametere/indikatorer som distribueres som grafiske oversikter månedlig pr. divisjon og avdeling, og på Intranett på MinSide er i aktiv bruk. Svingninger i nøkkeltall som kan tyde på rutinesvikt følges opp månedlig via fagcontroller og divisjonskoordinatorene for Glemt av sykehuset.
Del 2 Arbeidsprosesser i pasientforløpet Ansvaret for å følge opp arbeidsprosessene ligger i linjen, hos avdelingssjef med støtte av kontorleder. Prioritet nr. en er å øke tilgjengeligheten av spesialisthelestjenesten for pasientene: ingen fristbrudd, kortere ventetid og ingen langtidsventende over ett år. Utvikling av disse er angitt i vedlegg, vedlegg, figur 1-3. Trenden har vært en gradvis bedring de siste årene, men ser ut til å stagnere og, i noen tilfeller, gå tilbake fra våren 2014. Det har vært lagt ned mye arbeid med å rydde og følge opp ventelister, men foretaket er ikke i mål med å forhindre kommende fristbrudd og langtidsventende. Det er ikke funnet avlastende løsninger for de mest utfordrende pasientgruppene uten rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Innføring av SMS-varsling er et tiltak for å få ned ikke møtt andelen, men det er for tidlig å evaluere effekten av dette. Et initiativ fra Helse Sør-Øst med støtte til andre tiltak vil bli fulgt opp for å komme videre i å nå målsetningene. Vurderingsperiode vurdere henvisning Tiltak: Dokumentasjon av rettighetsvurdering og direktetime som rutine er gjort kjent, og det har skjedd en positiv utvikling på dette området. SI ligger langt bedre enn kravet for å vurdere henvisninger, men må se nærmere på tilbakemeldingene til henviser og pasient, se neste punkt. Oppfølging av rettighetsvurdering, ansvarsforhold og registreringspraksis vil inngå i en internrevisjon av i 2015. Venteliste informasjonsbrev, timeinnkalling og ventelisteføring Tiltak: Standardisering av brev, og tilbakemelding på vurdering: Standardisering av SIs brevmaler til HSØs nye maler er startet. Innholdet i SIs avvisningsbrev, ventebrev og innkallingsbrev er evaluert, og forslag til forenkling blir framlagt i høst. Det er foretatt en stikkprøvekontroll av informasjon til pasient og henviser om vurdering av pasient som ikke har rett til helsehjelp (vedlegg tabell 4). En gjennomgang av henvisinger avdekker foretaket fortsatt har mangelfulle rutiner for utsending av informasjon om resultat av vurdering av henvisningen til pasient og henviser. Pasientene blir satt på venteliste. Behandlingsperiode utredning, behandling og kontroll Tiltak: Oppfølging av pasienter som ikke har fått time innen forventet tentativ dato er fortsatt ikke godt nok implementert. Det er laget en DIPS-rapport for å fange opp disse, som er under testing. Tiltaket vil bli evaluert når kuben har vært i drift en periode. Data og dokumentflyt Tiltak: Ferdigstilling, godkjenning og signering av ulike følges opp med prosedyre og sjekklister og med rapportuttak. Utviklingen av ikke godkjente er angitt i vedlegg, Figur 4. Etter ryddeprosessen ser det ikke ut til at målsetningen om å endre rutiner er oppnådd. Imidlertid har ryddeprosessen for signering av lab- og røntgensvar gitt gode resultater, og oppfølgingen viser at de aller fleste avdelinger har etablert gode rutiner for kontinuerlig signering av lab- og rtg svar.
Administrerende direktørs vurderinger Administrerende direktør har i sine oppfølgingsmøter med divisjonsdirektørene lagt vekt på at SI skal innfri kravene til økt tilgjengelighet for pasientene. Det betyr å få kontroll over kommende fristbrudd, redusere ventetidene og antallet pasienter som venter mer enn ett år. Administrerende direktør erkjenner at det kan være utfordrende for noen fagområder å innfri kravene på grunn av kapasitet, og ser positivt på initiativet fra Helse Sør-Øst om bistand for å finne fram til gode tiltak for polikliniske pasienter på de fagområdene som har størst utfordringer.. Evalueringen viser at det er oppnådd forbedring på mange felt. Administrerende direktør vil berømme innsatsen som er gjort, spesielt med å få ryddet opp i signering av gamle lab- og røntgensvar samt innføring av nye signeringsrutiner, slik at det nå ser ut til at dette viktige risikoområdet er under kontroll. Evalueringen viser også at Sykehuset Innlandet fortsatt må ha fokus på oppfølging av det pasientadministrative arbeidet over tid. Administrerende direktør har tidligere påpekt risikoen ved å ha oppnådd en grad av kontroll etter en omfattende ryddeprosess. Det blir viktig framover å fortsette arbeidet for å opprettholde nivået og kvaliteten på det pasientadministrative arbeidet, og gjennomføre fastsatt opplæring for å sikre kompetansen i bruken av DIPS. Nettverket som er etablert mellom sentrale støttefunksjoner i divisjonen må opprettholdes for å få en enhetlig praksis i det pasientadministrative arbeidet.
Vedlegg Tabell 1: risikokart pr. delområde og divisjon 1. tertial 2014 KONSEKVENS 1 2 3 4 5 5 EH Ikke godkjente 4 L Ikkegodkjente G Ikke godkjente G Direkte time Hab/r Direkte time SANNSYNLIGHET 3 Hab/r Ikke godkjente EH Fristbrudd og L Fristbrudd og G Epikrisetid PHV Epikrisetid K Epikrisetid T Langtidsventende EH Ventende uten L Ventende uten T Fristbrudd og L Langtidsventende G Langtidsventende L Direkte time EH Direkte time K Direkte time PHV Direkte time L Lab og rtg svar EH Lab og rtg svar K Ikke godkjente L Opplæring G Opplæring EH Opplæring Hab/r Opplæring 2 EH Epikrisetid G Fristbrudd og Hab/r Fristbrudd og T Ikke godkjente T Epikrisetid T Direkte time T Ventende uten G Lab og rtg svar 1 L Epikrisetid PHV Lab og rtg svar Hab/r Lab og rtg svar K Langtidsventende Hab/r Langtidsventende PHV Langtidsventende G Ventende uten K Ventende uten Hab/r Ventende uten PHV Opplæring PHV Fristbrudd og PHV Ikke godkjente Hab/r Epikrisetid EH Langtidsventende PVH Ventende uten K Lab og rtg svar T Lab og rtg svar K Opplæring T Opplæring foretaksnivå K Fristbrudd og
Tabell 4 Stikkeprøvekontroll for området venteliste-informasjonsbrev Div/avd. Henvisninger avvist, Henvisninger behandlet, Gjennom- Ikke sendt svar til: Gjennom- Ikke sendt svar til: gått henviser pasient gått henviser pasient Elverum-Hamar Kirurgisk avd. 5-5 10 1 1 Medisinsk avd. 5 - - 10 - - Gjøvik Medisinsk avd. 5-2 10 4 4 Kongsvinger Medisinsk avd. 5 - - 10 10 - Lillehammer Kirurgisk avd. 5 - - 10 4 4 Medisinsk avd. 5-5 10 5 5 Barne- og ungdomsavd. 7-3 10 2 2 Kvinneklinikken 2-1 10 10 10 Nevrologisk avd. 5-3 10 - - Tynset Kirurgisk avd. 5-4 10 - - Hab/rehab 5-5 10 - - Totalt 54-28 110 36 26 Stikkprøvekontrollen er gjort på et tilfeldig utvalg henvisninger mottatt i mai-juli 2014. Det er undersøkt om det er sendt informasjon til pasient og henviser med relevant opplysninger, dvs om korrekte maler er benyttet. Det er sett på henvisninger som både er avvist, vurdert til behov og vurdert til rett. Det er valgt å ta nye henvisninger for å sikre at man tar utgangspunkt i gjeldende praksis.. I utvalget er det tatt hensyn til at avdelingene har 30 virkedagers frist for å vurdere henvisningene. Stikkprøvene er gjennomført innenfor de somatiske divisjonene. Det er gjort uttrekk for hele divisjon Lillehammer samt 1 avdeling ved hver av de andre divisjonene.
Figur 1 Fristbrudd SI HF 4,5 % 4,0 % 3,5 % 3,0 % 2,5 % 2,0 % 1,5 % 1,0 % Andel fristbrudd for avviklede Andel fristbrudd for ventende 0,5 % 0,0 % jan 13 feb 13 mar 13 apr 13 mai 13 jun 13 jul 13 aug 13 sep 13 okt 13 nov 13 des 13 jan 14 feb 14 mar 14 apr 14 mai 14 jun 14 jul 14 Figur 2 Gjennomsnittlig ventetid 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - jan 13 feb 13 mar 13 apr 13 mai 13 jun 13 jul 13 Gj.snittlig ventetid avviklede pasienter aug 13 sep 13 okt 13 nov 13 des 13 jan 14 feb 14 mar 14 apr 14 mai 14 jun 14 jul 14 Antall dager
Figur 3 Langtidsventende Figur 4 Ikke godkjente 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2014-07-26 2014-07-12 2014-06-28 2014-06-14 2014-05-31 2014-05-17 2014-05-03 2014-04-19 2014-04-05 2014-03-22 2014-03-08 2014-02-22 2014-02-08 2014-01-25 2014-01-11 2013-12-28 2013-12-14 2013-11-30 2013-11-16 2013-11-02 2013-10-19 2013-10-05 2013-09-21 2013-09-07 2013-08-24 2013-08-10 2013-07-27 2013-07-13 2013-06-29 2013-06-15 2013-06-01 2013-05-18 2013-05-04 2013-04-20 2013-04-08 2013-03-16 2013-03-02 2013-02-16 2013-02-02 2013-01-19 2013-01-05 2012-12-22 2012-12-08 2012-11-24 2012-11-10 2012-10-27 2012-10-13 2012-09-29 2012-09-15 2012-09-01 2012-08-18 2012-08-04 2012-07-21 2012-07-07 2012-06-23 2012-06-09 2012-05-26 2012-05-12 2012-04-30 2012-04-14 2012-03-31 2012-03-17 Totalt