SAK NR TILTAKSARBEID ETTER REVISJONER UTFØRT AV KONSERNREVISJONEN

Transkript

1 Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR TILTAKSARBEID ETTER REVISJONER UTFØRT AV KONSERNREVISJONEN Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om revisjonsrapport 2/2016 «Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av Konsernrevisjonen» i Sykehus Innlandet til etterretning. 2. Styret forutsetter at oppfølging av revisjonsrapporten innenfor reviderte områder gjennomføres som beskrevet i saken, og at revisjonsrapporten følges opp gjennom tertialrapportering i 2016 og handlingsplan for virksomhetsstyring. Brumunddal, 19. mai 2016 Morten Lang-Ree administrerende direktør

2 SAKSFREMSTILLING SAK NR Bakgrunn Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst har i perioden oktober - november 2015 gjennomført revisjonen Tiltaksarbeid etter revisjoner i Sykehus Innlandet. Revisjonen har kartlagt om tiltaksarbeidet etter revisjoner utført av konsernrevisjonen er en integrert del av helseforetakets etablerte system for styring og kontroll. Revisjonen har også undersøkt om helseforetaket har lagt til rette for at revisjonene bidrar til læring og varig forbedring i forhold til de anbefalinger som er gitt fra konsernrevisjonen. Revisjonen har tatt utgangspunkt i følgende revisjoner: - Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis fra Revisjon av det pasientadministrative arbeidet fra 2011 og Revisjon av områdene virksomhetsstyring, ressursstyring og utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten fra Revisjonen er gjennomført i de divisjonene som ble revidert i 2014, det vil si divisjon Lillehammer og divisjon Psykisk helsevern. I tillegg til linjen har sentral stab vært inkludert i revisjonen, og det har vært informasjonsmøter med administrasjonsleder, leder og nestleder av helseforetakets brukerutvalg og foretakstillitsvalgte. I dokumentgjennomgangen er det benyttet styresaker, helseforetakets styrende dokumenter, strategier og planer, dokumentasjon på rapportering og oppfølging, agenda og referater fra ledermøter nivå 1 og 2, og helseforetakets kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg. Sykehus Innlandet mottok revisjonsrapporten 23. februar 2016, og denne følger som vedlegg 1 til saken. Revisjonen er vurdert ut fra 2 problemstillinger: Problemstilling 1: Inngår oppfølging av revisjoner og tilsyn i helseforetakets etablerte system for intern styring og kontroll, og følges tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen opp av styret og helseforetaket? Problemstilling 2: Har helseforetaket lagt til rette for at revisjoner utført av konsernrevisjonen bidrar til læring og forbedring, og vet helseforetaket om det har skjedd en varig forbedring i forhold til de anbefalinger som er gitt? Til hver av problemstillingene er det tilknyttet 10 ulike revisjonskriterier hvor det er gitt en vurdering og anbefaling for oppfølging. Revisjonskriterie 1 til 6 er knyttet til problemstilling 1, og revisjonskriterie 7 til 10 til problemstilling 2. Revisjonskriteriene gir en beskrivelse av hva som kjennetegner god praksis knyttet til tiltaksarbeid. I saksframstillingen under presenteres anbefalingene fra konsernrevisjonen til oppfølging av revisjonskriteriene, og med en status til hvordan anbefalingene vil bli/er fulgt opp i Sykehus Innlandet. Side 2 av 11

3 Saksframstilling Revisjonsrapporten har følgende hovedkonklusjon: «Konsernrevisjonen ser at helseforetakets tiltaksarbeid etter 2014-revisjonen, og da særlig tiltak som har blitt gjennomført i forhold til virksomhetsstyring, har bidratt til at det er lagt til rette for et godt system for oppfølging av revisjoner og tilsyn. Helseforetaket har på overordnet nivå etablert strukturer og en fast praksis for å ha intern styring og kontroll for oppfølging av revisjoner og tilsyn. Det er imidlertid utfordrende å gjenfinne systematikken i tiltaksarbeidet på samme måte på divisjons- og avdelingsnivå. Ut fra analyser fra helseforetaket, måneds- og tertialrapporter er det vanskelig å vurdere om tiltaksarbeidet har medført en varig forbedring. Dersom helseforetaket i større grad tydeliggjør hva som forventes oppnådd av tiltaksarbeidet, vil det være enklere å gjøre en slik vurdering. Tiltaksarbeidet kan styrkes dersom erfaringsoverføring fra nettverksarbeidet systematiseres i helseforetakets formelle arenaer, som kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg og i lederlinjen, slik at læringseffekten øker.» Hovedkonklusjonen er basert på en samlet vurdering knyttet til hvert av revisjonskriteriene. Revisjonskriteriene gjennomgås enkeltvis under med beskrivelse av tiltak knyttet til anbefalingene. Problemstilling 1: Inngår oppfølging av revisjoner og tilsyn i helseforetakets etablerte system for intern styring og kontroll, og følges tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen opp av styret og helseforetaket? Revisjonskriterie 1: Forholdet mellom styret og administrerende direktør er regulert i instruks. Forholdet mellom styret og administrerende direktør er regulert i instruks. Konsernrevisjonen har ingen anbefalinger. Revisjonskriterie 2: Styret følger opp revisjoner og tilsyn i tråd med krav i Oppdrag og bestillerdokumentet. Styret holdes orientert om oppfølging av revisjoner og tilsyn, og dokumentasjonen skal være utformet og tilpasset styrets behov for beslutningsgrunnlag i den enkelte sak. Styrets årsplan og utestående saker skal vise når revisjoner utført av konsernrevisjonen skal følges opp. Styrebehandling av helseforetakets handlingsplaner forventes å være i henhold til vedtak og planer. I henhold til veileder for styrearbeid skal styret holdes orientert om status for oppfølging av revisjoner og tilsyn. Styresaker skal beskrive status på oppfølging, og om tiltaksarbeidet skjer i henhold til plan. Helseforetaket har styrende dokumenter som gir føringer for hvordan revisjoner og tilsyn skal følges opp, og ansvar for oppfølgingen er bestemt og kommunisert. Konsernrevisjonen har ingen anbefalinger. Revisjonskriterie 3: Helseforetaket har styrende dokumenter som gir føringer for hvordan revisjoner og tilsyn skal følges opp, og ansvar for oppfølgingen er bestemt og kommunisert. Side 3 av 11

4 Helseforetaket har styrende dokumenter som gir føringer for hvordan revisjoner og tilsyn skal følges opp, og ansvar for oppfølgingen er bestemt og kommunisert. Konsernrevisjonen har ingen anbefalinger. Revisjonskriterie 4: Resultater fra revisjoner utført av konsernrevisjonen vurderes for prioritering av tiltaksarbeidet, og områder med høy risiko inkluderes i helseforetakets ordinære risikohåndtering. Resultater fra revisjoner utført av konsernrevisjonen vurderes for prioritering av tiltaksarbeidet, og områder med høy risiko inkluderes i helseforetakets ordinære risikohåndtering. Konsernrevisjonen har ingen anbefalinger. Revisjonskriterie 5: Helseforetakets handlingsplaner for tiltaksarbeid er oversiktlige og systematisk fremstilt. Tiltaksarbeid etter 2014-revisjonen er startet opp, og er i rute i henhold til plan. I henhold til revisjonsgrunnlaget skal helseforetaket ha styrende dokumenter som beskriver at planer for tiltaksarbeid skal inneholde resultatmål og effektmål, ansvarsatte og tidsatte tiltak, vurdering av resultatoppnåelse og plan for statusrapportering. Det forventes videre at helseforetaket gjør en vurdering av hva som kan hemme gjennomføring av tiltakene i handlingsplanene, og at dette skal danne grunnlag for utarbeidelse av planer. - Helseforetakets føringer er ikke dekkende for hva handlingsplanen skal inneholde. Konsernrevisjonen anbefaler at helseforetaket gir føringer for hva som søkes oppnådd med tiltaksarbeidet, oversikt over status for arbeidet og grad av måloppnåelse. - Manglende dokumentasjon på gjennomføringsevne synliggjør ikke hvilke vurderinger helseforetaket har gjort seg av hva som kan hemme tiltaksarbeidet. Det anbefales at helseforetaket dokumenterer sine vurderinger av hva som kan hemme gjennomføring av tiltak, og at denne vurderingen legges til grunn i utarbeidelse av tiltaksplaner. Oppfølging av revisjonskriterie 5 i Sykehus Innlandet: Prosedyre SI/ "Eksterne tilsyn-gjennomføring" gir føringer for at handlingsplaner skal inneholde tiltak, frister og ansvar for lukking. Prosedyren inneholder ikke krav til at handlingsplanene skal omfatte resultatmål, effektmål og plan for statusrapportering. Prosedyren er revidert i forhold til anbefaling fra revisjonen med endret krav til handlingsplan slik: «Tilsynsrapport og oppfølging av tilsynet Dersom tilsynsrapporten inneholder avvik og/eller merknader utarbeider aktuell divisjon(er)/stabsdirektør handlingsplan som beskriver definerte resultatmål, tiltak, frister og ansvar for lukking. Utarbeidet handlingsplan sendes forskriftsansvarlig direktør til orientering. Handlingsplanen følges opp, som del av arbeidet med ledelsens gjennomgåelse (LGG), med statusrapportering og vurdering av hva som kan hemme gjennomføring av tiltak.» Revidert prosedyre vil bli gjennomgått i kvalitetsnettverket i Sykehus Innlandet og distribueres til divisjonene gjennom kvalitetssystemet på ordinær måte. Anbefalingen fra Konsernrevisjonen til revisjonskriterie 5 vurderes fulgt opp. Side 4 av 11

5 Revisjonskriterie 6: Tiltaksarbeidet etter revisjoner og tilsyn er inkludert i helseforetakets gjennomgående system for rapportering og oppfølging. I henhold til revisjonsgrunnlaget skal helseforetaket ha styrende dokumenter for rapportering og oppfølging, der revisjoner og tilsyn inngår. Status for tiltaksarbeidet inkluderes i helseforetakets gjennomgående system for rapportering, for eksempel gjennom LGG, månedsrapporter, tertialrapporter og eventuelt andre rapporter. Det forventes å finne føringer på at ledere på alle nivåer skal følge opp revisjoner utført av konsernrevisjonen, og at tiltaksarbeidet blir gjennomført. Når ledere på divisjon- og avdelingsnivå ikke kan dokumentere hvordan målene skal operasjonaliseres, er det utfordrende å gjenfinne tiltaksarbeidet. Konsernrevisjonen vurderer at manglende oppfølging og forankring av tiltaksarbeidet kan svekke mulighet til å gjennomføre arbeidet på de ulike nivåene. Det anbefales at helseforetaket tydeliggjør forventninger til oppfølgingen, og at tiltak som skal gjennomføres for å nå mål inkluderes i planer, og at dette tas opp i oppfølgingsmøter. Oppfølging av revisjonskriterie 6 i SI: Ledelsens gjennomgåelse: Prosedyren for gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse (LGG) ved 1 og 3 tertial har en forutsetning om at den enkelte divisjon gjennomgår status i arbeidet med oppfølging av revisjoner og tilsyn. Dette inngår i malen som skal benyttes i divisjonenes LGG slik; Utdrag fra malen: «Oversikt over de alvorligste avvikene siste periode på alle relevante lovområder, om avvikene meldes og behandles, risikobilde, alvorlighetsgrad på avvikene (alvorlige pasientskader prioriteres)» Tydeliggjøring av forventning til at tiltaksarbeid skal følges opp gjennom planer og måles vil bli fulgt opp som del av løpende oppfølgingsarbeid. Lederavtaler 2016: I lederavtalene for 2016 på nivå 2, 3 og 4 er det tatt inn forventninger om hvilke områder som skal følges opp i Relevante utdrag fra lederavtalen i forhold til oppfølging av revisjonsrapporten er: a. følge opp ny pasient- og brukerrettighetslov fra 1. nov 2015, pasientsikkerhetsprogrammet, og oppfølging pakkeforløp for kreft. Kvalitetsindikatorer overvåkes og nødvendige forbedringstiltak iverksettes. b. utarbeide årlig virksomhetsplan på divisjons/ stabsnivå med fokus på mål- og resultatstyring. c. iverksette nødvendige tiltak etter anbefalinger/forbedringsområder fra oppfølgingsrevisjon «Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen HSØ.» d. gjennomføre Ledelsens gjennomgåelse (LGG) i forbindelse med 1. og 3. tertial for å avdekke risikoområder. Korrigerende og risikoreduserende tiltak iverksettes etter behov og ved omstillinger. LGG vil bli fulgt opp i oppfølgingsmøter med adm.dir. Side 5 av 11

6 Konsernrevisjonen viser til at ledere på divisjon- og avdelingsnivå ikke kan vise til hvordan målene i lederavtalene knyttet til tiltaksarbeidet etter revisjonene er operasjonaliserte i for eksempel den enkelte leders plan for sin enhet. I lederavtalene for 2016 er det tatt inn forventing om at revisjoner gjennomført av Konsernrevisjonen skal følges opp og at det skal utarbeides virksomhetsplan, jf bokstav b og c over. Som et tiltak er det nedsatt en arbeidsgruppe i foretaket som arbeider med å systematisere strategi- og handlingsplaner på foretaksnivå. Arbeidsgruppen har følgende mandat: - Del I: strategi og handlingsplaner, områdeplaner, delplaner og utviklingsplaner på foretaksnivå i SI vurderes i forhold til mulighet for samordning og sammenslåing, navnsetting, struktur og hierarki - Del II: Felles mal for Virksomhetsplan i SI med fokus på mål og resultatstyring. Del II i mandatet har som oppgave å se på felles mal for Virksomhetsplan. Dette jobbes det med i 2016, og det vil bli tydeliggjort ytterligere en forventning om at det skal utarbeides virksomhetsplaner med mål i hver divisjon i SI fom Problemstilling 2: Har helseforetaket lagt til rette for at revisjoner utført av konsernrevisjonen bidrar til læring og forbedring, og vet helseforetaket om det har skjedd en varig forbedring i forhold til de anbefalinger som er gitt? Revisjonskritere 7: Helseforetaket har føringer for at tilsyn og revisjoner skal bidra til læring og forbedring, og at erfaringer deles og spres. I henhold til revisjonsgrunnlaget bør kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet være satt i system ved at det finnes styrende dokumenter som gir føringer for at resultater av tiltaksarbeid etter revisjoner og tilsyn bidrar til læring og forbedring. For å fremme læring og forbedring forventes det at helseforetakets kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg setter temaer knyttet til revisjoner utført av konsernrevisjonen på dagsorden. Det forventes også at erfaringer fra nettverk eller lignende som arbeider med forbedringsarbeid formaliseres i helseforetakets lederlinje, slik at erfaringer deles og spres. Helseforetaket mangler føringer for at divisjonsvise kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU) skal ta opp temaer knyttet til læring og forbedring etter revisjoner og tilsyn. Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalgene på nivå 1 og 2 benyttes i liten grad som arena for læring etter revisjoner utført av konsernrevisjonen, og erfaringer fra nettverkene settes ikke på dagsorden i divisjonenes ledermøter. Konsernrevisjonen anbefaler at arbeidet systematiseres og styrkes, slik at læringseffekten øker. Oppfølging av revisjonskriterie 7 i SI: I revisjonen vises det til at i prosedyre SI/ Mandat - Kvalitet - og pasientsikkerhetsutvalg er det ikke gitt føringer for at divisjonsvise kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU) skal sikre læringseffekt etter revisjoner og tilsyn. Temaet settes heller ikke i følge intervjuer på dagsorden i DKPU. Side 6 av 11

7 Anbefaling fra Konsernrevisjonen er satt på agendaen og tatt opp i Sykehus Innlandet kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU) i møte tirsdag 10. mai. Mandat til SIKPU og DKPU er revidert i etterkant av møtet slik at anbefalingen er ivaretatt. Revidert mandat for kvalitets og pasientsikkerhetsutvalg følger som vedlegg 4 til saken. Sluttrapporten viser til at temaer knyttet til revisjoner fra Konsernrevisjonen ikke har vært på dagsorden i SIKPU i 2014 eller Dette har sin begrunnelse i at revisjoner gjennomført fra Konsernrevisjonen har vært presentert og gjennomgått i ledergruppen i SI, og i tillegg behandlet som egne saker i ledermøte. I SIKPU sitter flere av ledergruppens medlemmer og det har blitt vurdert tilstrekkelig med gjennomgang av revisjonen i ledermøte i SI. I tillegg er revisjonen gjennomgått i kvalitetsnettverket i SI, og behandlet som egne styresaker. Når det gjelder revisjonen vedrørende virksomhetsstyring, utskrivning av pasienter og ressursstyring gjennomført i 2014 er denne gjennomgått i ledermøte, i eget møte med styreleder, stabsdirektører og administrerende direktør. Det ble og nedsatt arbeidsgrupper til å jobbe med oppfølging av tiltak. Tilsvarende er revisjonen vedørende det pasientadministrative arbeidet fulgt opp i en rekke ledermøtesaker og inngår i den løpende tertialrapporteringen. SI har i dag mange nettverk hvor revisjoner og tilsyn tas opp som kvalitetsnettverk, medisinsk kodenettverk og «Glemt av sykehuset» (oppfølging av det pasientadministrative arbeidet). Revisjonen viser til at det fra intervjuene fremgår at erfaringene fra nettverkene i liten grad tas opp i helseforetakets formelle arenaer, som ledermøter på divisjons- og avdelingsnivå, med den hensikt å bidra til læring på områder nettverkene arbeider. Nettverksmodellen er viktig i SI for å spre læring og forbedring etter revisjoner og det er en forutsetning for disse nettverkene at relevante saker behandles videre i divisjonene. Anbefalingen til revisjonskriterie 7 anses ivaretatt. Revisjonskriterie 8: Helseforetaket har gjennomført tiltak etter nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis. I henhold til revisjonsgrunnlaget er helseforetaket anbefalt å ha felles rutiner for organisering av medisinsk koding som gir føringer for at helseforetaket gjennomfører regelmessige risikovurderinger av prosessene med medisinsk koding. Det skal gis opplæring slik at alle avdelinger har tilstrekkelig kompetanse. Det er anbefalt at det iverksettes tiltak for å etablere læringssløyfer, ved at det gis regelmessige tilbakemeldinger på egen kodepraksis til alle som koder. Det er også anbefalt at helseforetaket har føringer som gir tilstrekkelig vern av den som melder om feilkoding. Videre forventes det at styret og ledergruppen følger opp status for medisinsk kodepraksis, og at helseforetaket kan fremvise oversikt over hvilke tiltak som er gjennomført og hva som eventuelt gjenstår. Helseforetaket mangler status over gjennomførte tiltak knyttet til medisinsk kodepraksis for perioden Konsernrevisjonen anbefaler at helseforetaket gjør en overordnet risikovurdering av medisinsk kodepraksis og at det ut fra denne utarbeides en plan for hvordan dette arbeidet skal følges opp. Oppfølging av revisjonskriterie 8 i SI: Som en del av oppfølging av Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis ble hovedrapporten behandlet i styresak , og det ble fattet vedtak om tiltak som skulle gjennomføres for å sikre korrekt koding. I ledermøtesak utarbeidet fagdirektør en oversikt med forslag til tiltak for forbedringer innen medisinsk koding. Side 7 av 11

8 Konsernrevisjonen viser til at det mangler status over gjennomførte tiltak knyttet til medisinsk koding for perioden Dette er riktig og i tabellen under gis en status i de foreslåtte tiltak i ledermøtesak : Tiltaksplan: Status Frist Benytte overgang til Nye NIMES til å ta i bruk enhetlig utnyttelse av de mulighetene som ligger i dette programmet. Dette innebærer bl.a. utarbeidelse og oppfølging av felles nøkkeltall for viktige oppfølgingsområder samt kontinuerlig gjennomgang av rapportene i NimesReports Nye NIMES er tatt i bruk og det er gjennomført opplæring av kodeansvarlige i SI. Felles nøkkeltall benyttes og er under utvikling. NimesReport er tatt i bruk som oppfølgingsverktøy i deler av foretaket, og målet er nødvendig opplæring av alle brukere Våren Skape arena for nettverksmøter til erfaringsutveksling i form av et kodenettverk som består av en representant fra hver avdeling. Dette nettverket skal ikke bestå av de som har det medisinskfaglige ansvaret men av de som har ansvar for kvalitetskontroll og registrering i det pasientadministrative systemet. Etablere kanaler for kontinuerlig oppdatering vedr nyheter/endringer i eksisterende regelverk og veiledere. (intranettside) - Undervisning - Kodenettverk: Årlig oppdatering av gjeldende regelverk. - Kodeansvarlige leger: En gjennomgang av regelverk med spesiell vekt på de endringer som kommer i Signaler så langt i år tyder på at det viktigste området gjelder koding av medikamentell kreftbehandling Kodenettverk er etablert i SI våren 2015 og ledes av fagansvarlig for medisinsk koding i SI. Kodeansvarlige fra aktuelle divisjoner deltar. Nettverket har møter minimum hvert tertial. Det er utarbeidet mandat for nettverket som er til høring med frist 19 mai Det er i tillegg etablert divisjonsvise kodenettverk på divisjon Lillehammer og Gjøvik for læring og forbedring Aktuell arena for oppdatering av nyheter/endringer er kodenettverket i SI i tillegg til lederlinjen. Neste Nimes-kurs er 31. mai 2016: Tema: Lage og utvikle egne nøkkeltall i NimesVisXml. Kursholder er Roar Brenden fra Nirvaco. Kurset er forbeholdt kodeansvarlige/ kodere av pasientdata Systemforvalter av NIMES deltar årlig på kurs i regi av Nirvaco A/S. Det arrangeres årlige DRG forum. E-læringskurs for leger som skal kode Se eget avsnitt under om planlagt opplæring i regi av Direktoratet for e-helse 2015 Løpende Løpende Side 8 av 11

9 Evt. etablere Kodehjelp SI : åpne telefonlinje til faste tider for spørsmål om koding Ikke vurdert etablert og tiltaket vurderes ikke lenger som aktuelt. Utgår Planlagt opplæring i regi av Direktoratet for e-helse: Direktoratet for e-helse har i brev datert 10. mars 2016 sendt ut kartlegging av hvordan opplæring i medisinsk koding kan utføres lokalt, og hvilke opplæringstiltak foretakene kan tenke seg at Helsedirektoratet bidrar med tilrettelegging av. Direktoratet har skissert en opplæringspakke bestående av: E-læringskurs beregnet på personell med lite erfaring i koding (nyutdannet personell) Modulbaserte kurs uten lyd (tale) i moduler på ca 15 min med selvtest i hver modul 2 moduler lages først: Om koding. «Basismodul» og «Bruk av regelverk og Finnkode» I tillegg til disse to basismodulene, forslås moduler med disse temaene: (Re)habilitering, Bløtdelskirurgi, Bruk av prosedyrekodeverkene (basis), BUP-akser, Infeksjoner, Koding ved komplikasjoner, Koding ved kreftsykdommer, Koding ved sår og hudlidelser, Ortopedi/traumer, Psykiatri og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og Svangerskap og fødsel (inkl. barnet i perinatalperiode) I tillegg til e-læringskurs foreslår: Utarbeiding av Powerpoint-presentasjoner ved årlige eller større endringer i kodeverkene, og som lages slik at de kan benyttes til lokal internundervisning Forelesninger på undervisningsinstitusjonene SI har avgitt høringsuttalelse og støtter ovennevnte opplæringspakke. I tillegg har SI gitt tilbakemelding på at det er et ønske og behov for at det gjennomføres heldagskurs i Direktoratets regi. Heldagsundervisning er nødvendig innenfor et så omfattende og komplekst område som koding. Det bør og gis særskilt opplæring til enkelte grupper slik at det kan legges bedre til rette for lokal internundervisning i det enkelte foretak. Opplæringsmateriellet fra Direktoratet for e-helse skal utarbeides og deretter distribueres gratis til disposisjon for foretakene. Opplæringspakken vil bli innlemmet i SI s læringsportal og informasjon om gjennomføring av programmet distribuert når det er ferdig. SI forventer at tilbudet samlet sett for opplæring vil bli dekkende for foretaket når dette tilbudet iverksettes. Overordnet risikovurdering av medisinsk kodepraksis: Konsernrevisjonen anbefaler at helseforetaket gjør en overordnet risikovurdering av medisinsk kodepraksis og at det ut fra denne utarbeides en plan for hvordan dette arbeidet skal følges opp. Denne anbefalingen støttes og oppgaven vil bli tildelt kodenettverket slik at det utarbeides en risikoanalyse, og en plan for videre oppfølging. Planen vil bli presentert for foretakets ledergruppe for videre beslutning. Revisjonskriterie 9: Helseforetaket har gjennomført tiltak etter revisjon av pasientadministrativt arbeid. I henhold til revisjonsgrunnlaget forventes det at helseforetaket har prosedyrer som regulerer det pasientadministrative arbeidet, og at føringene tydeliggjør roller, ansvar og oppgaver, krav og forventninger til opplæring og kompetansebygging samt beskrivelse av hvordan registrering og rapportering skal gjøres. Det forventes videre at helseforetaket har iverksatt tiltak som sikrer at ansatte får tilstrekkelig opplæring i DIPS, og at helseforetaket kan fremvise oversikt over hvilke tiltak som er gjennomført og hva som eventuelt gjenstår. Tiltakene skal være dekkende i forhold til de anbefalinger som ble gitt av konsernrevisjonen. Side 9 av 11

10 Status for tiltaksarbeidet har vært hyppig behandlet i styremøter og ledermøter, men helseforetaket har imidlertid ikke oversikt over hvilke tiltak som er gjennomført og hva som eventuelt gjenstår. Det anbefales at helseforetakets planlagte interne revisjon av det pasientadministrative arbeidet gir helseforetaket en slik oversikt, og at denne benyttes for å sikre oppfølging på områder der det fortsatt er risiko. Oppfølging av revisjonskriterie 9 i SI: Den planlagte interne revisjonen ble gjennomført i mars 2016, med spesielt fokus på de områdene som Konsernrevisjonen fra oppfølgingsrevisjonen i 2013 hadde angitt som risikoområder. Vedlagt til saken følger som Vedlegg 3: Samlerapport internrevisjon av det Pasientadministrative arbeidet PAS. Når det gjelder PAS-revisjonenes del som omhandler intern styring og kontroll, oppfyller Sykehuset Innlandet pr. mai 2016 forventningene til prosedyrer og avklaring av roller, ansvar og oppgaver for å ivareta det pasientadministrative arbeidet. Det er etablert krav til obligatorisk opplæring i DIPS, men det er ikke dokumentert at det gjennomføres som forutsatt i hele foretaket. Det gjennomføres registrering og rapportering for de ulike indikatorene som er definert for pasientforløpet. Den opprinnelige handlingsplanen er oppdatert og avsluttes som separat handlingsplan med denne styresaken, jf vedlegg 2. Videre oppfølging av spesifikke områder som fortsatt er forbundet med risiko for pasientsikkerheten blir overført til tertialrapporteringen i foretaket. Revisjonskriterie 9 anses fulgt opp. Revisjonskriterie 10: Helseforetaket monitorerer utviklingen av det pasientadministrative arbeidet, og kan vise til forventet forbedring. Helseforetaket monitorerer og rapporterer utviklingen av det pasientadministrative arbeidet knyttet til faste indikatorer definert av Helse Sør-Øst RHF, men helseforetaket har ikke definert ønsket mål og toleranse for variasjon for tre av indikatorene helseforetaket monitorerer på. Det gjør det vanskelig å vurdere om det har skjedd en forventet forbedring. Det anbefales at det gjennom helseforetakets monitorering, og i informasjon som gis til styret, tydelig fremgår hvor vidt det har skjedd en forbedring i henhold til definerte mål for det pasientadministrative arbeidet Oppfølging av revisjonskriterie 10 i SI: Sykehuset Innlandet monitorerer månedlig elleve indikatorer for arbeidsprosesser i pasientforløpet. For noen av disse er det definert nasjonale måltall (fristbrudd, gjennomsnittlig ventetid, ventende over ett år, epikrisetid, korridorpasienter), for andre er det anslått et nivå for å ha intern kontroll (ventende uten kontakt, usignerte lab- og røntgensvar), og noen er ikke målsatt (direkte time, åpne dokumenter, andel ikke møtt til time). Selv når de pasientadministrative prosessene er stabile vil indikatorene svinge innenfor en generell variasjon fra måned til måned, uten at det behøver å gå ut over pasientsikkerheten. Trender over flere måneder blir fanget opp, med tilbakemelding til aktuelle avdelinger. Den interne revisjonen i SI har i likhet med konsernrevisjonens vurdering, funnet at det er behov for å følge opp forbedringsarbeidet med å definere overordnede måltall og toleransegrenser for flere av indikatorene. Dette vil bli fulgt opp fremover med presiseringer i malene til tertialrapportene til styret, og i månedsoppfølgingene overfor divisjonene. Side 10 av 11

11 Revisjonskriterie 10 vil bli fulgt opp gjennom endret mal for rapportering 2 tertialrapport Administrerende direktørs vurdering Administrerende direktør vurderer de anbefalinger som er gitt etter revisjonen som viktige å gjennomføre for å sikre at styret og ledelsen har nødvendig fokus på kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring. Videre sikre at revisjoner utført av konsernrevisjonen bidrar til læring og forbedring. Administrerende direktør er fornøyd med at Konsernrevisjonen i sin hovedkonklusjon vurderer at tiltakene som har blitt gjennomført, har bidratt til at det er lagt til rette for et godt system for oppfølging av revisjoner og tilsyn. Med dette som utgangspunkt vil det settes ytterligere fokus på at systematikken som er innarbeidet på foretaksnivå skal gjenfinnes i den enkelte divisjon. Resultat fra tilsyn og revisjoner er viktig å følge opp for å nå mål i tråd med sentrale føringer fra eier. Oppfølging vil samtidig forebygge og redusere risikoen for at det skal oppstå feil eller mangler i pasientbehandlingen, eller andre tjenester som foretaket produserer. Resultatene i denne revisjonsrapporten er presentert for ledergruppen og distribuert i foretaket. Administrerende direktør forutsetter at anbefalingen blir fulgt opp i lederlinjen i foretaket, og at funnene skal brukes i løpende forbedringsarbeid. Helseforetaket vil ha et særlig fokus på oppfølging av medisinsk koding, og sørge for at det gjennomføres en risikovurdering med nødvendige tiltak for området. Oppfølging av denne revisjonsrapporten og revisjonene knyttet til virksomhetsstyring, utskrivning av pasienter, ressursstyring og medisinsk koding vil fremover inngå som del av den løpende tertialrapportering. Vedlegg: Vedlegg 1: Revisjonsrapport Sykehuset Innlandet HF 2/2016 Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Vedlegg 2: Handlingsplan med status i det Pasientadministrative arbeidet PAS Vedlegg 3: Samlerapport internrevisjon i det Pasientadministrative arbeidet PAS Vedlegg 4: Revidert mandat kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg Side 11 av 11