AMBULANSE MIDT-NORGE HF STYRET Sak 22/13 Årsprognose 2013 og tiltaksplan Saksbeh: Økonomidirektør Bente Sollie Arkivkode: Saksmappe 2013/345 ADM. DIREKTØRS FORSLAG TIL VEDTAK: 1. Styret tar den presenterte redegjørelsen for den økonomiske situasjonen i Ambulanseforetaket til etterretning. 2. Styret ser svært alvorlig på situasjonen og pålegger administrasjonen å arbeide videre med de allerede iverksatte kostnadsreduserende tiltakene og iverksette tiltak for å identifisere mulige ytterligere tiltak. 3. Styret beklager sterkt at planleggings- og budsjetteringsarbeidet ikke på et tidligere stadium har avdekket omfanget av kostnadsøkning til lønn og overtid. 4. Styret ber administrerende direktør lage en plan for resten av 2013 og hele året 2014, med mål om å etablere god faglig og økonomisk drift innen utgangen av 2014. I følge RHF-styrets vedtak i sak 50/11 "Revisjon av prehospital plan for Helse Midt-Norge" kan ikke AMN HF endre dagens stasjonsstruktur. Styret i AMN HF ser at dette legger sterke føringer for det totale kostnadsnivået knyttet til ambulansetjenesten i regionen. 5. Styret ber om at det i samarbeid med Helse Midt-Norge tas skritt for å gjennomføre en realistisk budsjettprosess for 2014. Stjørdal, 3. juni 2013 Håkon Gammelsæter Adm.dir.
SAKSUTREDNING: Prognose for 2013 og tiltak for å reduserer kostnadene. UTRYKTE VEDLEGG: 1. Sak 50/11 Styret for Helse Midt-Norge RHF: Revisjon av prehospital plan for Helse Midt-Norge RHF. 2. Sak 93/11 Styret for Helse Midt-Norge RHF: Midlertidig organisering av ambulansetjenesten 2012 2014. INNLEDNING: Administrerende direktør legger fram prognose for 2013 og tiltak for å redusere kostnadene. Prognose AMN oppdrag og rammebetingelser: Etter å ha vært i drift i 4 måneder viser regnskapet pr 1. tertial at AMN ikke vil kunne holde den kostnadsrammen som var lagt for foretaket for 2013. Rammen økonomisk konsekvensanalyse Rammen som sykehusforetakene mottok til ambulansevirksomhet er indeksjustert i forhold til 2012 og i sin helhet overført til AMN. I tillegg er rammen påplusset estimerte tilleggskostnader på pensjon med 35 millioner kroner. Samlet ramme for 2013 er derved på 547,5 mill kroner. Resultatet for 1. tertial viser et underskudd på MNOK 32,2. Resultatkravet for 2013 er satt til 0,- Insourcing og normal drift I styresak 50/11 i HMN RHF ble følgende vedtak fattet (vedtakspunkt nr 4 av 7): 4. Styret for Helse Midt-Norge RHF vedtar at det ikke gjøres endringer i ambulansestasjons - strukturen i denne omgang. Styret godkjenner den kvalitetsheving og styrking av beredskapen ved den enkelte stasjon som fremgår av saken. Dette vedtaket stadfester at dagens stasjonsstruktur skal opprettholdes og at kvalitetsheving og styrking av beredskapen skal gjennomføres og vedtaket legger sterke føringer for kostnadsbildet i AMN HF. Stasjonsstrukturen legger rammene for antall husleiekontrakter, antall biler og bemanning noe som i sum utgjør hovedtyngden av kostnadene i foretaket. Ved insourcing av ambulansetjenesten var det helt nødvendig å etablere felles rutiner og systemer innen IKT, helsefag, HR og økonomi, noe som også har medført kostnader i 2013. Styret i Helse Midt-Norge vedtok å organisere ambulansetjenesten i et HF for å sikre en samlet regional organisering som gjør insourcingprosessen og standardiseringsprosessen kostnadseffektiv. AMN fikk oppgaven å insource ambulansevirksomheten fra privat og offentlig drift, og opprettholde normal drift i 2013 og 2014 med den stasjonsstruktur som er i dag, for så å overføre virksomheten til sykehusforetakene fra 1.1.2015. I første halvår av 2013 har AMN HF brukt den administrative kapasiteten på å gjennomføre insourcingen og etablere et godt driftsgrunnlag for ambulansetjenesten i Midt-Norge i hht til de føringer som ligger i regionens prehospitale plan for perioden 2013-2018.
Standardisering I vedtaket 93/11 om Midlertidig organisering av ambulansetjenesten er det lagt til grunn at HMN vil med insourcing oppnå en enhetlig tjeneste i regionen. Det poengteres i styreframlegget at : «Helse Midt-Norge har nå en unik mulighet til å standardisere tjenesten innen alle områder for å sikre en enhetlig kvalitet. Dette vil bidra til en bedre kostnadsoversikt og kontroll. En slik standardisering krever en sterk regional styring av standardkravene ikke bare i fasen fram til 01.01.2013, men også i oppstarten av driftsfasen. Foruten HR-området med avtaleverk omfatter standardiseringen bilpark og akuttutstyr/annet utstyr, IKT, stasjoner/stasjonsutstyr og ikke minst de arbeidsprosesser og kvalitets-/avviksprosedyrer som skal gjelde for tjenesten uavhengig av ambulanseområde/stasjon.» Standardiseringsarbeidet er påbegynt på alle områder og vil i varierende grad være avsluttet når tjenesten overføres til sykehusforetakene 01.01.2015. Standardiseringsarbeidet er kostnadsdrivende. Igangsatt standardiseringsarbeid: Standardisering av utstyr i ambulanse utvikling av gjennomgående pakningsløsninger (plan, materiell) er gjennomført og implementert. Noen elementer knyttet til investering gjenstår. Forberedelser til innføring av elektronisk pasientjournal (AMIS stasjonsmodul). Dette arbeidet er under sluttføring og vil gi oss betydelig enklere tilgang til virksomhetsdata. Arbeid med felles faglige retningslinjer, i samarbeid med NAKOS Utvikling og etablering av foreløpige rutiner for erfaringstilbakeføring og rapportering av uønskede hendelser, etablering av foreløpig kvalitetsråd. Utvikling av kompetanseplan med beskrivelse av kompetansenivåer og kompetanseutviklende arbeid. Kompetanseplanarbeidet er under sluttføring. Forberedelse av prosjekt knyttet organisering av opplæringskontor og ensartet løp for lærlinger IKT alle lokasjoner er nå på samme IKT-plattform. Dette er et viktig standardiseringsarbeid som nå er sluttført. Uttrykningskjøringsopplæring. Vi har standardisert uttrykningskjøreopplæringen med egne ansatte som instruktører. HR/ORG arbeidet har vært krevende. Det er lagt ned mye arbeid i å harmoniserer/standardiserer betingelser og rutiner. Dette arbeidet er ikke avsluttet. Betydelig opplæringsarbeid. Økonomi, standardisering av økonomirutiner for å sikre betryggende internkontroll og kostandskontroll. Betydelig opplæringsarbeid. Økonomiske virksomhetsdata for ambulansetjenesten vil bli tilgjengelig. Bilpark overordnet administrering av bilparken skjer sentralt. Elektronisk biladministrasjonsverktøy og standardisering av rutiner er under etablering og vil gi oss stordriftsfordeler som medfører en optimalisert utnyttelse av bilparken. AMN har vært gjennom en svært arbeidskrevende periode og mener vi har lyktes med det som har vært primærmålene til nå i tillegg til igangsetting av standardiseringsarbeid: Ingen avvik ift operativ drift ved overtakelse Husleieavtaler på alle lokasjoner er på plass. Riktig antall biler, med riktig utstyr, skulle være tilgjengelig på veien 01.01.2013 Kontrakter med ansatte fra tidligere drivere måtte på plass før 01.01.2013
Lønn bemanningssituasjon, mangel på vikarer Styret i RHFet besluttet at ansatte skal virksomhetsoverdras. Dette medfører at ansatte overføres med de betingelser de hadde i ansettelsesforholdet hos tidligere drivere. Harmoniseringsarbeidet knyttet til å få et mer enhetlig lønnsnivå er i gang, men vil kreve betydelig innsats på HR området i 2013. I lønnsbudsjettet utarbeidet i desember 2012 ser vi at tilgjengelig informasjon om bl.a. historikk på overtidsbruk medførte en betydelig underbudsjettering av overtid. Tidligere drivere har ikke rapportert om stort overtidsbruk. Dette skyldes at mange ansatte har jobbet hos flere drivere i relativt store stillingsandeler. I en overgang til en offentlig virksomhet hvor arbeidstidsbestemmelsene søkes overholdt medfører dette et stort behov for vikarer. Mangel av vikarer genererer overtid. Det forelå ingen økonomiske konsekvensanalyser eller økonomiske rammer knyttet til en full insourcing av ambulansetjenesten i regionen på det tidspunktet styret i HMN RHF fattet sitt vedtak i sak 50/11, og AMN HF har derfor ikke hatt slike økonomiske utredninger å støtte seg til. Vi har nedsatt arbeidsgrupper som jobber med vikartilgang og bemanning for å finne en optimal bemanning på lang sikt og som på kort sikt skal sikre at vi utnytter tilgjengelig ressurser best mulig sett fra et økonomisk ståsted og i forhold til arbeidsmiljøloven. På kort sikt ser det ut til at vi fortsatt vil oppleve høye lønnskostnader. Pensjon Det er store forskjeller i private og offentlige pensjonsordninger. Vi mottok først medio april aktuarberegning for 2013 og den viser en kostnad som er MNOK 13,3 større enn budsjettet vi satte opp i desember, og ca MNOK 20 mer enn det som var lagt inn i rammen for 2013. Pensjon er en kostnad som vi ikke kan påvirke. Husleiekostnader De fleste leieavtaler for ambulansestasjoner har vært mellom tidligere drivere og kommuner/private utleiere. Det har vært forskjeller mellom stasjonene mht funksjonalitet, standard og leiekostnader. For en del av stasjonene har helseregionen bindende leieavtaler, for øvrige stasjoner er det blitt gjennomført anbudskonkurranser. Det ble tatt utgangspunkt i prehospital plan for Helse Midt-Norge og vedtak om at antall stasjoner og nåværende struktur skulle videreføres. I tillegg er det gjort en kvalitetsheving på stasjonene i tråd med kravspesifikasjon fra HMN RHF. Ambulansebiler Kostnader knyttet til bilparken er beregnet og det er ikke foretatt vesentlige avvik i forhold til opprinnelige budsjett. Det er ansatt logistikksjef som blant annet har det overordnede ansvaret for at bilparken driftes på en så effektiv måte som mulig. Dette arbeidet antar vi på lengre sikt vil gi økonomiske gevinster. På kort sikt er kostnadene knyttet til ambulansebiler ikke mulig å påvirke i vesentlig grad. Ambulansebåter AMN har 5 ambulansebåter og 1 pasientransportbåt som driftes. Det er inntekter knyttet til flere av disse båtene. Kostnader til ambulansebåter har økt med MNOK 7,1 i forhold til opprinnelige budsjett. Økningen skyldes i hovedsak feilbudsjettering på grunn av feil i det økonomiske grunnlaget som ble innhentet i desember. Videre har 3 av båtene har vært på anbud, noe som har medført økning i netto kostnad båt.
På kort sikt er kostnader knyttet til ambulansebåter ikke mulig å påvirke i vesentlig grad. IKT Å få alle stasjoner på felles IKT plattform både når det gjelder system og utstyr er kostnadskrevende. De private driverne var naturlig nok ikke knyttet til felles IKT-plattform eller felles systemer. Det er derfor en del av etablerings- og driftskostnadene ved å samordne ambulansetjenesten. For 2013 utgjør ordinære driftskostnader knyttet til IKT 10 millioner. I tillegg er det et etterslep på prosjektkostnader som i størrelsesorden 1,5 millioner. Dette er en kostnad som vi i liten grad kan påvirke. Opplæringskostnader Det å gå fra å være en privat aktør til et offentlig regime fordrer opplæring i alle ledd. For ansatte har det vært store endringer. Dette gjelder både ledelsesmessig og kulturelt, men ikke minst i forhold til opplæring i nye systemer. Det må påregnes ulike ekstraordinære aktiviteter i en lang periode etter overtakelse. For administrativ opplæring er det satt av 2 millioner i budsjettet. Når det gjelder faglig opplæring inkl utarbeidelse av kursmateriell og selve kursmateriellet er det satt av 5 millioner i budsjettet for å fylle krav i prehospital plan og forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. De fleste av overnevnte kostnader kommer i tillegg til ordinære driftskostnader. Budsjettarbeidet Da inntektsfordelingen for 2013 for helseforetakene i regionen ble vedtatt forelå det kun et anslag på en kostnadsramme for AMN HF samt en risikoavsetning (50 mnok på RHFet) knyttet til insourcing av ambulansetjenesten. Budsjettarbeidet som startet i november 2012 ble krevende da vi manglet erfaringstall. Budsjettet som ble beregnet for 2013 viste en underbalanse på 15 millioner kroner sett i forhold til rammen på 547,5 mnok. 2013 er første driftsår for foretaket. Det å reetablere en virksomhet er krevende og dette i seg selv gjør at det eksisterer mange usikkerhetsfaktorer som medfører en risiko for manglende måloppnåelse for budsjettet for 2013. Det er flere forhold knyttet til selve overtakelsen av ambulansetjenesten som medfører pukkelkostnader i oppstartsfasen og noen kostnadsarter vil øke på permanent basis. Organisering Organisasjonsendringer vil i en oppstartfase nødvendigvis gi kostnader ut over det som forventes når AMN er over i ordinær drift. Likeså vil RHF-styrets føringer om standardisering medføre kostnadsøkning: Standardiseringsarbeidet berører HR-området med avtaleverk, bilpark og akuttutstyr/annet utstyr, IKT, stasjoner/stasjonsutstyr og de arbeidsprosedyrer og kvalitets- /avviksprosedyrer som skal gjelde for tjenesten uavhengig av ambulanseområde/-stasjon. Vi har etter at regnskapet for 1. tertial var distribuert satt opp et revidert budsjett for 2013 som viser et estimert utfordringsbilde på MNOK 76. Dette utfordringsbildet er etter at vi har mottatt MNOK 50 som var holdt tilbake på RHFet.
KOSTANADSREDUSERENDE TILTAK: Lønn er foretakets største kostnadsdriver og det er derfor svært viktig å få satt inn tiltak på dette området for å få ned kostnadene. Det er gjennomført og planlegges en rekke tiltak for å bedre situasjonen ift. å dekke vikarbehovet og redusere overtidsbruken: Fagrådgivere, fagutviklere og områdeledere går inn i turnuser i sommermånedene for å avhjelpe stasjoner med spesielt store utfordringer med å fylle vaktene. Intensivt arbeid for å sertifisere og godkjenne tilgjengelige vikarer i regionen o Lærlinger o Kursdeltakere som deltok på vikarkurs høsten 2012 o Annet helsepersonell som fyller forskriftskrav Ukentlig oppfølging på ledige vakter og vikarbehov, samarbeid på tvers av stasjoner og områder. Disse tiltakene har redusert utfordringsbildet noe, men er ikke tilstrekkelig til å dekke opp spesielt de stasjoner som har store rekrutteringsutfordringer hele året, samt de stasjoner som er tett knyttet opp mot sykehusene i Møre og Romsdal. De siste stasjonene anses å ikke være like attraktive å jobbe på, og AMN er ikke konkurransedyktige ift. lønnsnivå på sykehusene. I tillegg til tiltakene over, innføres det i tillegg tidsbegrensede tiltak for å rekruttere og beholde tilstrekkelig kvalifisert bemanning sommeren 2013. Andre tiltak som gjennomføres ift. økt tilgang på vikarer, men som vil få effekt på lengre sikt er: Utprøving av rolle som vikarkoordinator for å bistå til effektiv bruk av vikarpooler Gjennomgang av alternative turnuser med overtallsbemanning for mulig bredding for å sikre mer forutsigbar bemanningssituasjon Opptak av flere lærlinger høsten 2013 Rekrutteringskampanjer mot andre regioner og Sverige Rekrutteringskampanjer på skoler for å stimulere til at flere velger ambulansefag Økt tilgang på vikarer er viktigste tiltak for å sikre overholdelse av arbeidstidsbestemmelser og redusere overtidsbruken. Det jobbes også med andre tiltak for å redusere kostnader. Andre tiltak for å redusere lønnskostnader: Ta ned aktivitet på noen biler i forbindelse med lavaktivitetsperioder på sykehus. Økt kvalitetssikring av sluttføring av lønn ved alle stasjoner, samt kvalitetssikring av alle lønnsutbetalinger som sikrer korrekt utbetaling av lønn Mer spesialisert opplæring av ledere i ressursstyring og bemanningsplanlegging. Økt bevissthet hos ledere ift. valg av vikarer ved ledige vakter og organisering av arbeidet for å redusere behov for ekstra bemanning.
Langsiktige planer som viser totalbehov for vikarer, og utarbeidelse av individuell turnusplan også for vikarer = forutsigbart og attraktivt for vikar og mindre overtid. Vurdering av økt grunnbemanning på enkelte stasjoner, samt vaktsamarbeid og/eller rotasjonsordninger mellom stasjoner (krever noe tid ift. involvering). Vurdering av riktige tidspunkt for aktiv og passiv arbeidstid. Tiltak som går på kvalitetssikring av sluttføring og utbetaling av lønn vil kunne gi noe gevinst på kort sikt. Øvrige tiltak vil vi først kunne se effekt av høsten 2013/våren 2014. Vaktsamarbeid mellom stasjoner Vaktsamarbeid mellom stasjoner i lavaktivitetsperioder kan være et kostnadsbesparende element, dette må vurderes i forhold til beredskapshensyn, avtales med organisasjonene og kan ikke gjøres på en måte som gjør at tiltaket strider mot føringer gjort i styrende dokumenter. Stabene Det er opprettet egen stab på hver avdeling i tillegg til foretaksledelsen på Stjørdal. Det er svært mange oppgaver som skal løses og ansatte jobber mye. Slik situasjonen er i dag ser vi ingen mulighet i å reduserer antall stabsansatte som et sparetiltak. Standardisering Som beskrevet under punkt 2 er det satt i gang en rekke standardiseringsaktiviteter. Å sette dette arbeidet på vent vil gi oss kortsiktig besparelse, men det er etter administrasjonens oppfatning ikke formålstjenlig å avvente med gjennomføring av dette arbeidet. Ambulansestruktur, biler, båter, IKT og husleie Rammebetingelsene som er gitt AMN når det gjelder biler, båter, IKT og husleie gjør oss ikke i stand til å påvirke det store kostnadsbildet så lenge ambulansestasjonstrukturen skal opprettholdes. Utdanning Det er lagt til grunn i budsjettet at 35 starter opp på paramedicutdannelse til høsten. Det har i tillegg vært arrangert kurs i farmakologi. Dette er et etterslep. Det er også tatt høyde i budsjettet for at det vil bli avholdt diverse nødvendige kurs for vikarer blant annet avansert hjerte lungeredning. Paramedicutdanning kan settes på vent. Logistikk AMN har en stor bilpark og det er ansatt en egen logistikksjef som blant annet har ansvar for at bilparken forvaltes på en så effektiv måte som mulig. Vi vil etter hvert se økonomiske stordriftsfordeler knyttet til bilparken. Reisekostnader Reisekostnader er en stor kostnad i ambulanseforetaket. Det har vært utstrakt reisevirksomhet de første månedene i forbindelse med opplæringsaktiviteter. Reisekostnader søkes redusert ved at man når det er mulig benytter elektroniske møter når det er mulig. Kommunikasjon AMNs virksomhet er spredt over mange lokasjoner noe som gjør det interne kommunikasjonsarbeidet utfordrende og et viktig arbeid. Kommunikasjonssjef har gått gjennom sitt budsjett og redusert aktivitetene.
Oppgradering av stasjoner vurdering av om noe av ikke igangsatt oppgrander kan utsettes I prognosen er det budsjettert med vedlikehold på våre lokasjoner med 1,1 million kroner. Det er satt i gang utbedring på ambulansestasjonen på Namsos av vannskader og kollisjonsskade. Arbeidet er i gang og kan ikke utsettes. Videre er det satt i gang helt nødvendig ombygging av ambulansestasjonen på Gastro. Uten garderobe og tilfredsstillende ventilasjon vil stasjonen bli stengt. Ombygging finansieres av St.Olav Eiendom. AMN vil få økt husleie. Det er fortsatt behov for en del oppgradering på stasjonsnivå. Følgende prosjekter er satt på vent: Nord-Trøndelag Roan/Bessaker: Ombygging av garasje til garasje/vaskehall. Konsekvenser: De har ikke tilgang til vaskehall i det hele tatt. Vasker ute. Steinkjer (og Levanger). Installering av varmepumper. Konsekvens: Vi klarer ikke å redusere høy strømregning. Sparer inn investering i varmepumper over noen år. Meråker: Påbygg av soverom og undervisningsrom. Konsekvens: Stasjonen kan ikke ta i mot lærling. Vikna: Vi har utsatt påbygg av soverom og undervisningsrom allerede. Sør-Trøndelag: Rosten: Påbygg med garasje og oppholdsrom / garderobe. Orkdal: Ny eller oppgradering av boligdel er nødvendig. Mangler finansiering. Konsekvens: Dårlige boforhold for ansatte. Røros: Startet mulighetsstudie om nybygg sammen med brann og tekniske etater i regi av Røros kommune. Planlagt ferdig 2015 / 2016. Møre og Romsdal: Flere stasjoner på Nordmøre: Innkjøp av varmtvannstank, høytrykkspylere og varmepumper. Sande: Mangler uteplass - veranda, kostnads estimert til ca 120 000 kroner.