Diabetes i svangerskapet Elisabeth Qvigstad overlege, dr.med Avdeling for endokrinologi, forebyggende medisin og sykelig overvekt
Innhold Hvorfor opptrer diabetes i svangerskapet? Hvorfor oppfølging i svangerskapet? Hvem følger opp hvor? Behandlingsmål Hvordan gjøres oppstart med insulin? Etter fødselen jobben er ikke over!
Svangerskapshormonene Tidlig: østrogen og progesteron stiger 2. trimester: stigning av hpl, kortisol, prolaktin, nedsatt insulinreseptor-funksjon og økende insulinresistens reprogrammerer morens fysiologi : muliggjør stabil tilgang av næring for fosteret tross døgnvariasjon i næringsinntak Freemark Horm Res 2006
Hvorfor er oppfølging av diabetes i svangerskapet viktig? Etablert diabetes medfører økt risiko for misdannelser og komplikasjoner i svangerskapet. For svangerskapsdiabetes: påvist økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet.
Samspillet mellom økt blodsukker og overvekt, fysisk inaktivitet og energitett kost, for helse hos mor og barn.
Risk for misdannelser i svangerskapet ved type 1 diabetes Rosenn et al, Obstet Gynecol 1994,Taylor, R. et al. BMJ 2007;334:742-745 Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Nyfødt dødelighet >=28 weeks of gestation 2,5 2 % 1,5 Mother T1D 1 e Background population 0,5 0 1975-1998 1999-2004 Norwegian Childhood Diabetes Registry Medical Birth Registry of Norway 1975-1998: RR 2,2 (95%CI: 1,4-3,4) 1999-2004: RR 3,1 (95%CI 1,5-6,5) Eidem et al. 2011
Type 2 diabetes er sykdommen snillere? Ved type 2 diabetes: lavere HbA1c ved første kontroll og gjennom svangerskapet. Men høyere risiko for neonatal død (OR 1.50, 95% CI 1.15;1.96), samme risiko for alvorlige misdannelser, og intrauterin fosterdød som kvinner med type 1 DM. Kvinner med type 2 DM hadde sjelden ketoacidose (OR 0.09, 95% CI 0.02;0.34) og sjeldnere keisersnitt (OR 0.80, 95% CI 0.59;0.94). Balsells Metaanalysis, JCEM 2009
Svangerskapskomplikasjoner Diabetes sammenliknet med ikke diabetes (OR) Immigrants Ethnic Norwegians Preeclampsia 3.6 4.7 Low birth weight 2.6 2.1 Macrosomia 5.5 3.8 Preterm birth 3.0 3.8 Shoulder dystocia 2.5 3.4 Cesarean section 3.0 4.6 Vangen S et al Diabetes care, 2003
Hva med mild svangerskapsdiabetes? Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome. HAPO-studien NEJM 2008 Internasjonal multisenterstudie med 25000 inkluderte kvinner, utført 23000 glukosebelastninger i svangerskapsuke 24-28: Lett økning i blodsukker under test medførte økt hyppighet av makrosomi,keisersnitt, uten tegn til terskelverdi.
Svangerskapsdiabetes i Norge? Kjersti Mørkrid, PhD
Fraråde/vente med svangerskap? Nesten ingen! Ved alvorlig og ubehandlet øyesykdom (meget få) Alvorlig nyresykdom med klart påvirket nyrefunksjon (meget få) For alle med diabetes: viktig å planlegge graviditet (HbA1c< 7.0 %)
Henvisning til sykehuspoliklinikk Så snart svangerskap er påvist: Type 1 og type 2 diabetes Ved postiv glukosebelastning og 2t verdi 9.0 mmol/l eller fastende blodsukker 7,0 mmol/l. Kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes må følges: økt risk for tilbakefall i nytt svangerskap
Diabetes i svangerskapet: behandlingsmål Grunnet risiko for hypoglykemi tidlig i svangerskapet, særlig ved insulinbehandling, må behandlingsmål individualiseres Fastende/før måltid 1,5 time etter mat 4.5-7 mmol/l (1.trimester) 4.5-5.5 mmol/l (3. trimester) (4,5-7 mmol/l)
Gjennomsnittlig insulin dose i svangerskapet (n=107, mean ± SD) Taylor, R. et al. BMJ 2007;334:742-745 Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd.
T2 diabetes/svangerskapsdiabetes: Behov for insulinbehandling? Ved: blodglukose > 8 mol/l målt flere ganger uansett tidspunkt Behandling i svangerskapet krever aktiv justering av insulindosen! Vanligvis økes med 2 enheter (evt flere ganger daglig). Ofte økes insulindosen for lite og for langsomt. Ved høye fastende verdier: oppstart med langsomt virkende insulin om kvelden. Ved høye verdier etter mat; hurtigvirkende insulin
Oppfølging etter fødsel? Diagnose Asia/Afrika N=188 % Norge N=136 Ingen diabetes 40 72 Glukoseintoleranse 34 16 Manifest diabetes 26 12 Ikke møtt 44 35 % Holan S et al. Tidskr Nor Legeforen, 2008
Rådgiving før svangerskap: ved T1-diabetes, T2-diabetes og tidligere svangerskapsdiabetes Kvinner 15-45 år: Ta opp prevensjon og barneønske med jevne intervaller Bør ha HbA1c <7.0% ved unnfangelse: grunnet risk ved hyperglykemi for organmisdannelser og spontane aborter. Ved kunstig befruktning: god regulering gir økt sannsynlighet for vellykket feste av egget. Skal møte til tidlig kontroll (uke 7-8 ved påvist graviditet).
Sammendrag Det går mye bedre med type 1 diabetes enn tidligere, men det er fremdeles overhyppighet av perinatal død, svangerskapsforgiftning og misdannelser Den store utfordringen fremover blir type 2 diabetes Vi må ha flere planlagte svangerskap med HbA1c < 7. 0 % før unnfangelse Det trengs mer forskning rundt årsakene til diabetes og komplikasjoner i svangerskapet.
Takk for oppmerksomheten! Referanser Taylor, R. et al. Type 1 diabetes and pregnancy. BMJ 2007 Mathiesen, E. et al. Therapeutic management of type 1 diabetes during pregnancy, Exp opin pharmacother 2011. Textbook of Diabetes and Pregnancy, Taylor&Francis 2003. Jovanovič L.: Medical management of pregnancy complicated by diabetes, ADA publications, 4th ed, 2009 Den norske legeforening: Veileder i fødselshjelp, revidert 2008 Diabeteshåndboken, 2014 www.endotext.com Uptodate