Helsekrav til førerkort Kognitiv utredning og tester Heine Hagenberg
Forskjellige klasser = forskjellige krav Førerkortene deles i tre klasser, helsekravene til førerkort er trinnvis strengere gjennom disse gruppene. Førerkortgruppe 1: Førerkortklassene AM, S, T, A1, A2, A, B, BE Førerkortgruppe 2: Førerkortklassene C1, C1E, C, CE Førerkortgruppe 3: Førerkortklassene D1, D1E, D, DE Gruppe 2 og 3 er i mange tilfeller likestilt med krav, men i enkelttilfeller stilles strengere krav til gruppe 3. Ved førerkortgruppe 2 og 3 skal pasienten hensvises til nevropsykologisk vurdering hvis det er tvil om kognitive ferdigheter.
Psykiske lidelser og svekkelser Generelle bestemmelsen i 33 er: «Helsekrav er ikke oppfylt ved psykisk lidelse eller svekkelse dersom liten sykdomsinnsikt, avvikende atferd, svikt i impulskontroll eller sviktende vurderings- og tilpasningsevne medfører trafikksikkerhetsrisiko.» Det er angitt mer spesifikke kriterier for 9 slike tilstander, inkludert en «andre psykiske lidelser»
Kognitiv svikt Rom-retningssans Psykomotorisk tempo Hukommelse Dømmekraft Evne til planlegging og eksekutiv funksjon Sykdomsinnsikt Økt trettbarhet Panikk/stressreaksjoner Impulskontroll Irritabilitet/aggressivitet Utagerende atferd Evne til å utføre kjente handlinger korrekt (apraksi) Evne til å tolke kjente sansestimuli korrekt (agnosi) Oppmerksomhet mot kontralaterale sansestimuli (neglekt)
Kognitive tester Noen enkle kognitive tester som kan gjennomføres for å få en pekepinn på om det er svikt som er så alvorlig at man ikke trenger mer spesialisert vurdering. Alle testene er tilgjengelige på: http://www.psykologforeningen.no/medlem/ foererkortveileder Indikerer godkjent Tvil Indikerer svikt TMT-A-NR 3 60 sek. 61-110 sek. 111 sek. TMT-B-NR 3 170 sek. 171-300 sek. 301 sek. MMSE-NR 3 26 19-25 18 Klokketest NR 3 4-5 2-3 0-1
Klokketest Svært enkel å administrere, men samtidig en test som er avhengig av at flere funksjoner hos pasienten er intakte.
Trails A + B Pasienten skal forbinde først tall fra 1-25 (del A) Pasienten skal forbinde tall og bokstaver - annen hver i rekkefølge (1 - A - 2 - B - 3 - C) Begge delene har en øvingsdel. Pasienten skal bruke blyant på testen.
MMSE-NR Forutsettes at denne er velkjent. Administrasjonstid vil variere noe. Krever minimalt med opplæring å gjennomføre denne. Er veldig grovkornet, og vil svært ofte ikke vise utfall hos pasienter som likevel kan ha til dels store kognitive utfordringer.
Når henvise? Pasienter som anses å ha testet valid, og som ligger i tvilssonen er mest aktuelle. Pasienter som søker eller har førerkort i gruppe 2 og 3 vil det være lavere terskel for å ta inn. Pasienter hvor de aktuelle tester ikke er valide / gjennomførbare. Men, viktig å ikke henvise hvis det er andre forhold som alene tilsier at førerkort ikke er aktuelt: Epilepsi, rus, synesfeltsutfall m.m. Hvis i tvil om det er et poeng å henvise, så ikke vær redd for å ta kontakt per telefon. Det kan spare tid for alle parter!
Kognitiv svikt Ved alder over 75 år og tegn til sviktende kognitive funksjoner, kan helseattesten sjelden gi anbefaling om at førerett gis lengre varighet enn ett år. Viktig å bruke komparenter for å belyse spørsmålet om funksjon. Ved demens finnes eget skjema «Kjøreferdigheter - Komparentintervju» Som kan brukes for å kartlegge relevante forhold. Sjekk: www.nordemens.no Norsk Psykologforening har laget egne retningslinjer for vurdering av om pasienter innfrir helsekravene: www.psykologforeningen.no/medlem/ foererkortveileder
Overordnede forhold Angst/depresjon gir vanligvis ikke problemer med helsekravene, men ved suicidalitet man må ta inn over seg om kjøretøy kan brukes til suicidforsøk. Innsikt skal alltid tillegges vekt i vurderingen av om noen kan kjøre. Utløsende faktor for psykose må alltid vurderes. Hvis det er rus må man se det i sammenheng med kravene som berører dette, ikke bare psykose. Observasjonstidene i veilederen er minimum, det kan ut fra innsikt, samarbeid med behandling og andre forhold være at man trenger lengre tid hos den enkelte. Førerkortvurderinger er spesialistvurderinger som kan tas av psykiater eller psykologspesialist.
Schizofreni 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 Schizofreni Helsekrav oppfylt etter Helsekrav oppfylt etter vurdering av relevant spesialist vurdering av relevant spesialist ved ved a) stabil tilstand i tre måneder a) stabil tilstand i ett år b) god etterlevelse og b) god etterlevelse og oppfølging av behandlingen oppfølging av behandlingen fra pasienten fra pasienten c) ingen bivirkninger av c) ingen bivirkninger av legemidler som kan påvirke legemidler som kan påvirke trafikksikkerheten og trafikksikkerheten og d) god kognitiv funksjonsevne. d) god kognitiv funksjonsevne. Helseattest kan deretter gis Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for med anbefaling om førerett for inntil to års varighet, før inntil to års varighet, før førerett, etter to år kan gis førerett etter to år kan gis med med vanlig varighet. vanlig varighet.
En manisk episode 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 En manisk episode Helsekrav oppfylt etter vurdering av relevant spesialist ved a) stabil tilstand uten maniske episoder i tre måneder b) god etterlevelse og oppfølging av behandlingen fra pasienten c) ingen bivirkninger av legemidler som kan påvirke trafikksikkerheten og d) god sykdomsinnsikt. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett med inntil to års varighet, før førerett kan gis med vanlig varighet. Helsekrav oppfylt etter vurdering av relevant spesialist ved a) stabil tilstand uten maniske episoder i ett år for gruppe 2 og i to år for gruppe 3 b) god etterlevelse og oppfølging av behandlingen fra pasienten c) ingen bivirkninger av legemidler som kan påvirke trafikksikkerheten og d) god sykdomsinnsikt. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett med inntil to års varighet, før førerett kan gis med vanlig varighet.
Mani Hvis man vurderer sannsynlighet høy for tilbakefall må observasjonstiden forlenges. Hvilke kjennskap har man til pasientens tilstand og hvilken stabilitet har man sett hos pasienten? Foreligger det komorbide lidelser som kompliserer bildet?
Andre psykotiske lidelser 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 Andre psykotiske lidelser Helsekrav oppfylt etter Helsekrav oppfylt etter vurdering av relevant spesialist vurdering av relevant spesialist ved ved a) stabil tilstand i tre måneder a) stabil tilstand i ett år og og b) god etterlevelse og b) god etterlevelse og oppfølging av behandlingen oppfølging av behandlingen fra pasienten fra pasienten c) ingen bivirkninger av c) ingen bivirkninger av legemidler som kan påvirke legemidler som kan påvirke trafikksikkerheten og trafikksikkerheten og d) god sykdomsinnsikt. d) god sykdomsinnsikt. Helseattest kan deretter gis Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett med anbefaling om førerett med vanlig varighet, dersom med vanlig varighet, dersom relevant spesialist anbefaler relevant spesialist anbefaler det. det.
Personlighetsforstyrrelse med impulskontrollproblemer eller svekket dømmekraft 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 Personlighetsfor styrrelse med impulskontrollpr oblemer eller svekket dømmekraft Helsekrav oppfylt etter Helsekrav oppfylt etter vurdering av relevant spesialist vurdering av relevant spesialist dersom dersom a) dømmekraften vurderes god a) dømmekraften vurderes god under stress under stress og b) det er tilstrekkelig b) det er tilstrekkelig impulskontroll og impulskontroll og c) det ikke foreligger c) det ikke foreligger atferdsavvik som medfører økt atferdsavvik som medfører økt trafikksikkerhetsrisiko. trafikksikkerhetsrisiko. Helseattest kan deretter gis Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for med anbefaling om førerett for inntil ett år av gangen i to år, inntil ett år av gangen i to år, før førerett kan gis med vanlig før førerett kan gis for inntil tre varighet. år av gangen.
Hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD og ADD) uten atferdsforstyrrelse F 90.0 Psykisk tilstand 1. Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 oppfylt etter klar Helsekrav oppfylt etter klar Hyperkinetiske Helsekrav anbefaling fra anbefaling fra forstyrrelser behandlende lege/ behandlende lege/ psykolog dersom psykolog dersom (ADHD og a) det ikke er samtidig a) det ikke er samtidig ADD) uten sykdom som medfører økt sykdom som medfører økt atferdsforstyrr trafikksikkerhetsrisiko og trafikksikkerhetsrisiko og b) det er god kognitiv b) det er god kognitiv else F 90.0 i funksjonsevne. funksjonsevne. Helseattest kan gis med Helseattest kan gis med ICD-10 anbefaling om førerett for inntil to års varighet, før førerett etter to år kan gis med vanlig varighet. anbefaling om førerett for inntil to års varighet, før førerett etter to år kan gis med vanlig varighet.
ADD/ADHD uten adferdsforstyrrelse Det er viktig å ta høyde for stor grad av komorbiditet. Komorbide lidelser kan også berøres av forskriften og må dermed tas høyde for i en totalvurdering. Det er ikke i utgangspunktet tilstanden, men totalsituasjonen som avgjør om forskriftens helsekrav er oppfylt.
Hyperkinetiske forstyrrelser med atferdsforstyrrelse F90.1 Psykisk tilstand 1. Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 oppfylt etter klar Helsekrav oppfylt etter klar Hyperkinetiske Helsekrav anbefaling fra behandlende anbefaling fra behandlende lege/psykolog dersom lege/psykolog dersom forstyrrelser a) behandling sikrer kjøreevne a) behandling sikrer kjøreevne med b) det ikke er samtidig sykdom b) det ikke er samtidig sykdom som medfører økt som medfører økt atferdsforstyrr trafikksikkerhetsrisiko og trafikksikkerhetsrisiko og c) det er god kognitiv c) det er god kognitiv else F90.1 i funksjonsevne. funksjonsevne. Helseattest kan gis med Helseattest kan gis med ICD-10 anbefaling om førerett for inntil anbefaling om førerett for inntil to år av gangen. ett år, før førerett kan gis for inntil to år av gangen.
ADHD med atferdsforstyrrelse Adfersforstyrrelsene er det primæret i forhold til problemer med å innfri kravene. Dyssosial, aggressiv atferd, utagering, manglende impulskontroll eller annen atferdsforstyrrelse er kontraindikasjoner, eller samtidig alvorlig personlighetsavvik. Behandling med sentralstimulerende er ikke en kontraindikasjon, men kan tvert om være et krav for å ha førerkort. Da må man også vurdere om pasienten tilstrekkelig følger opp behandling som forskrevet.
Autismespekterforstyrrelser 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 Autismespekt erforstyrrelser Helsekrav oppfylt etter klar anbefaling fra behandlende lege/psykolog dersom funksjonsnivået er forenlig med sikker føring av motorvogn. Helsekrav oppfylt etter klar anbefaling fra behandlende lege/psykolog dersom a) behandling sikrer kjøreevne b) det ikke er samtidig sykdom som medfører økt trafikksikkerhetsrisiko og c) det er god kognitiv funksjonsevne. Helseattest kan gis med anbefaling om førerett for inntil ett år, før førerett kan gis for inntil to år av gangen.
Autismespekterforstyrrelser «Avgjørelsen om hvorvidt det kan gis førerett skal baseres på en grundig vurdering av lege/psykolog, eventuelt med nevropsykologisk undersøkelse. Man skal være særlig oppmerksom på tilleggslidelser, for eksempel synsfeltutfall, som kan være omfattet av forskriftens øvrige bestemmelser. Dersom behandlende leges/psykologs vurdering er klart positiv, kan søker på vanlig måte gjennomføre føreropplæring. Vedkommende må bestå praktisk og teoretisk førerprøve under ordinære betingelser.»
Psykisk utviklingshemming 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 Psykisk utviklingshe mming Helsekrav oppfylt dersom Helsekrav ikke oppfylt. relevant spesialist vurderer at funksjonsnivået er forenlig med sikker føring av motorvogn.
Midler som kan påvirke kjøreevnen Generelle bestemmelsen i 35 er: «Helsekrav er ikke oppfylt dersom alkohol, rusmidler eller legemidler brukes i et omfang og på en måte som fører til helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko.» Det er angitt mer spesifikke kriterier for 8 grupper rusmidler og medikamenter. Bestemmelsen handler om mer enn det å kjøre under ruspåvirkning (som i veitrafikkloven). Det handler om bruk/misbruksmønstre da utover det som er når man kjører. Eksempel: En person med alkoholavhengighet oppfyller ikke kravene selv om denne er alltid er edru når den setter seg i bilen.
Nyttig spørsmål Hvilke rusmidler har vært benyttet? Hvordan er bruksmønsteret, og hvordan vurderes det i forhold til helsekravene? Erkjenner søkeren sitt rusproblem? Har det tidligere vært tilbakefall? Er vedkommende i jobb? Biologiske prøver og komparentopplysninger vil kunne gi nyttig tilleggsinformasjon.
Alkohol 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Helsekrav oppfylt etter seks Avhengighet av måneder der månedlig alkohol, langvarig oppfølging viser avholdenhet høyt inntak av og normalisering av biologiske alkohol eller skadelig prøver som avspeiler bruk av alkohol, der alkoholforbruket. Helseattest kan deretter gis alkoholbruken kan føre til forstyrrelse i med anbefaling om førerett for inntil ett år av gangen i tre år atferd og gi forutsatt at minimum helsesvekkelse med kvartalsvis oppfølging viser økt kontrollert bruk. trafikksikkerhetsrisiko Helseattest kan deretter gis Førerkortgruppe 2 og 3 Helsekrav oppfylt etter ett år der månedlig oppfølging viser avholdenhet og normalisering av biologiske prøver som avspeiler alkoholforbruket. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for inntil ett år av gangen i tre år forutsatt at minimum kvartalsvis oppfølging viser kontrollert bruk. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for med anbefaling om førerett for inntil tre års varighet, før inntil fem års varighet, før førerett kan gis med vanlig førerett kan gis med vanlig varighet. varighet.
Alkohol Det er her ikke promillen, men konsekvensene av alkoholinntaket som vurderes. Kognitive, adferdsmessige, nevrologiske, eller andre negative helseeffekter. Meldeplikten utløses da når slike effekter er tilstede. Komparentopplysninger, rusmiddelanamnese, jobbsituasjon, skadehistorikk, kliniske undersøkelse og biomarkører skal tas med i vurderingen. Helsekravene kan igjen bli oppfylt dersom «månedlig oppfølging viser avholdenhet og normalisering av biologiske prøver som avspeiler alkoholforbruket». Med oppfølging menes fysisk konsultasjon hos behandlende lege, psykolog eller rusmiddelpoliklinikk. Bruk av alkohol i moderate doser er både lovlig og sosialt akseptert så lenge man ikke kjører i ruspåvirket tilstand. Kontrollert alkoholforbruk i denne sammenheng defineres som et forbruk som ikke gir atferdsforstyrrelser eller helseskade som øker trafikksikkerhetsrisikoen i edru tilstand.
Periodevis alkoholmisbruk Ved periodevis misbruk, må følgende vurderes: Hyppigheten av de periodevise episodene Lengden på periodene Mengde alkohol inntatt under hver episode
Alkohol - kort om biomarkører PEth: < 0,05 μmol/l Intet eller svært lavt alkoholkonsum, 0,05-0,30 μmol/l Moderat alkoholkonsum, > 0,30 μmol/l Omfattende, regelmessig alkoholkonsum S-CDT%: Referanseverdi er < 2,5 - En verdi over laboratoriets referanseverdi betyr vanligvis at pasienten har hatt et alkoholkonsum på minst 50-60 g etanol per dag i minst to uker. En relativ endring i CDT% på mer enn 30% fra nullverdi indikerer tilbakefall eller abstinens. EtG: EtG i hår er i motsetning til CDT% et entydig mål på alkoholinntak, har høyere sensitivitet og spesifisitet enn CDT%, og har dokumenterte grenseverdier for ulike grader av etanolinntak. Dette er dog dyrere og mer omstendelig. Det finnes detaljert oversikt i veilederen på hvordan lage oppfølgingsplan ved alkoholmisbruk i forhold til å kunne sjekke om pasient oppfyller helsekravene til førerkort.
Gjentatt eller vedvarende bruk av rusmidler og legemidler til rusformål 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 Helseskadelig bruk som gir økt trafikksikkerhetsrisiko, eller avhengighet av illegale, rusgivende stoffer, eksempelvis: Cannabis Amfetamin/ Metamfetamin Heroin Kokain Ecstasy LSD og hallusinogener. Gjentatt eller vedvarende bruk av legemidler til rusformål. Helsekrav oppfylt etter seks måneders rusfrihet dokumentert ved egnede prøver. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for inntil ett år av gangen i tre år forutsatt at umeldte kvartalsvise kontroller viser fortsatt rusfrihet. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for inntil fem års varighet, før førerett kan gis med vanlig varighet. Helsekrav oppfylt etter tre års rusfrihet dokumentert ved egnede prøver. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for inntil ett år av gangen i tre år forutsatt at umeldte kvartalsvise kontroller viser fortsatt rusfrihet. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for inntil fem års varighet.
LAR Behandling 1. Psykisk tilstand Førerkortgruppe 1 Førerkortgruppe 2 og 3 LAR-behandling Helsekrav oppfylt etter ett år med stabil behandling forutsatt a) fortsatt oppfølging og kontroll av forskrivende lege og b) ingen bruk av andre midler som påvirker kjøreevnen. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for inntil ett års varighet i tre år, og deretter med inntil fem års varlighet så lenge behandling pågår. Ved avsluttet substitusjonsbehandling kan helseattest gis med anbefaling om førerett for inntil ett år av gangen i tre år forutsatt at umeldte kvartalsvise kontroller viser fortsatt rusfrihet. Helseattest kan deretter gis med anbefaling om førerett for inntil fem år. Etter 8 års dokumentert rusfrihet etter avsluttet substitusjonsbehandling kan helseattest gis med anbefaling om førerett med vanlig varighet. Helsekrav ikke oppfylt. Etter 10 års dokumentert rusfrihet etter avsluttet substitusjonsbehandling kan helseattest gis med anbefaling om førerett med vanlig varighet.
Helsekrav ved kognitiv svikt Generelle bestemmelsen i 15 er: Helsekrav er ikke oppfylt når svekkelse av kognitiv funksjon medfører trafikksikkerhetsrisiko.» Det er ikke videre detaljerte beskrivelser av hva dette innebærer i ny forskrift, men psykologforeningen har gitt egen retningslinje for vurdering som berører dette og nettsiden med den fulle veilederen berører problemstillingen i mer detalj.
Vurdering av pasient i forhold til helsekravene 6 1. ledd «Søker om førerett skal ved legeundersøkelsen legge fram akseptabel legitimasjon med navn, fødselsnummer (11 siffer), eller D-nummer for de som ikke har norsk fødselsnummer, og bilde, med mindre legen fra tidligere er godt kjent med pasienten.» Dette er fort å overse, og det er uheldig å vurdere feil pasient!
Kjørevurdering En kjørevurdering belyser kun de tilfeller hvor det er tvil om selve håndteringen av fartøyet og det å kunne lese trafikkbilder. Ved mange tilstandsbilder har kjøreprøve ingen praktisk verdi. Får epileptikeren ikke anfall mens den kjører ser jo alt fint ut men helsekravene trenger ikke være oppfylt av den grunn. Viktig å vurdere om kjørevurdering har verdi i den aktuelle sak. Kjørevurdering skal skje ved trafikkstasjon.
Dispensasjon 7 «Dispensasjon fra bestemmelsene i kapittel 4 til 18 skal bare gis der det etter en samlet vurdering av helsetilstand og trafikksikkerhet vil være åpenbart urimelig å avslå en søknad om dispensasjon. Søkers behov for førerett skal ikke inngå i vurderingen. Søknad om dispensasjon avgjøres av Fylkesmannen på søkerens bosted. Klage på Fylkesmannens vedtak sendes Helseklage.»
Oppsummering Den sentrale endring i reglene er tydelighet. Rollen som fagperson er annerledes når man vurderer helsekrav til førerkort ennnår man er behandler. Det er fylkesmannen som er avgjørende myndighet. Klager på vedtak rettes til www.helseklage.no