Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Styremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF Styresak 057-2016 Konsernrevisjonens rapporter 05/2016 og 06/2016 - Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen - Tilleggsområdet «Endret organisasjonsmodell» Konsernrevisjonen
Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Målet med revisjon er å kartlegge og vurdere om helseforetakets tiltaksarbeid etter revisjoner og tilsyn er satt i system, og om revisjoner utført av konsernrevisjonen har bidratt til læring og forbedring. Vi har valgt å belyse dette gjennom to problemstillinger: 1: Inngår oppfølging av revisjoner og tilsyn i helseforetakets etablerte system for intern styring og kontroll, og følges tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen opp av styret og helseforetaket? 2: Har helseforetaket lagt til rette for at revisjoner utført av konsernrevisjonen bidrar til læring og forbedring og vet helseforetaket om det har skjedd en varig forbedring i forhold til de anbefalinger som er gitt? Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Pasientadministrativt arbeid 2014 - revisjonen
Pasientadministrativt arbeid 2014 - revisjonen
Rapport Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis Hovedrapporten bygger på datagrunnlaget for begge fasene, og anbefalingene som ble gitt gjelder for alle landets helseforetak med somatisk virksomhet. Behandlet i styret Helse Sør- Øst RHF, styresak 085-2012.
Tilnærming i revisjonen Lov og regelverk Styret Foretaksprotokoller OBD Sentral stab Mål/krav AD - Nivå 1 Rapportering/ oppfølging Strategiske planer Styrevedtak Problemstilling 1 er knyttet til om tiltaksarbeid etter revisjoner inngår i helseforetakets etablerte system for styring og kontroll. Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 1. Forholdet styret og AD regulert i instruks 2. Styret følger opp og holdes orientert 3. Styrende dokumenter 4. Risikovurdering av funn 5. Handlingsplaner etter 2014- revisjonen /gjennomføringsrisiko - er oversiktlige og systematiske 6. Tiltaksarbeid inkludert i rapportering og oppfølging
Oppsummering Forholdet mellom styret og administrerende direktør er regulert i instruks, og instruksene er samstemt i forhold til roller og ansvar for internkontroll og virksomhetsstyring. Styret følger opp revisjoner og tilsyn, men helseforetakets praksis for å påse at saker settes opp til videre behandling i styret, er ikke dokumentert. Helseforetaket har på overordnet nivå etablert praksis for oppfølging av revisjoner og tilsyn, men det gjenfinnes i mindre grad på klinikk - og avdelingsnivå og oppfølgingsarbeidet er i liten grad dokumentert i styrende dokumenter. Avdelingsledere og enhetsledere har ikke fått sine driftsavtaler. Resultater fra revisjoner utført av konsernrevisjonen vurderes for prioritering av tiltaksarbeidet, og områder med høy risiko inkluderes i helseforetakets ordinære risikohåndtering. Konsernrevisjonen har ingen anbefalinger.
Oppsummering Helseforetaket har utarbeidet tiltakslister for hvert av de tre områdene som ble revidert i 2014-revisjonen, men helseforetakets praksis for utarbeidelse av handlingsplaner er ikke beskrevet i prosedyre og helseforetaket dokumenterer ikke vurderinger av hva som kan begrense gjennomføringen av planlagte tiltak. For områdene virksomhetsstyring og utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten er flere av fristene for lukking av tiltak ikke overholdt. Helseforetaket har tertialvis rapportering av tilsyn som beskriver gjennomførte tilsyn og status på disse, men oppfølging av tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen inngår ikke i denne.
Tilnærming i revisjonen Lov og regelverk Styret Foretaksprotokoller OBD Sentral stab Mål/krav AD - Nivå 1 Rapportering/ oppfølging Strategiske planer Styrevedtak Nivå 2 Nivå 3 Problemstilling 2 er knyttet til om helseforetaket har lagt til rette for at revisjoner bidrar til læring og forbedring, og om helseforetaket vet om det har skjedd en varig forbedring knyttet til de anbefalinger som er gitt. Nivå 4 1. Medisinsk kodepraksis - gjennomført tiltak jfr plan 2. Pasientadministrativt arbeid - gjennomført tiltak jfr plan - monitorering 3. Føringer for læring og forbedring
Oppsummering Prosedyrene for kvalitetsutvalg "Kvalitetsutvalg overordnet - mandat" (OKU) gir føringer for at utvalget skal ivareta læring av uønskede hendelser og ivareta pasientsikkerhet, men utvalgene benyttes i liten grad som arena for læring etter revisjoner utført av konsernrevisjonen, og erfaringer fra revisjoner som diskuteres i ledermøtene blir ikke dokumentert. Helseforetaket er lite kjent med, og har ikke fulgt opp anbefalinger gitt i nasjonal rapport for medisinsk kodepraksis. Overordnede prosedyrer for medisinsk koding er av nyere dato og det er dermed en fare for at de ikke er kjent eller implementert i sin helhet. Helseforetaket kan ikke fremvise overordnet oversikt over status for arbeid med medisinsk kodepraksis. Helseforetaket har overordnet prosedyre for styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet, men den er av nyere dato og det er dermed en fare for at den ikke er kjent eller implementert i sin helhet. Det er uklart hvor vidt tiltaksarbeidet er avsluttet og overført ordinær drift eller ikke. Helseforetaket monitorerer og rapporterer utviklingen av det pasientadministrative arbeidet knyttet til faste indikatorer, men helseforetaket har ikke definert ønsket mål og toleranse for variasjon for flere av indikatorene helseforetaket monitorerer på.
Hovedkonklusjon Helseforetaket har på overordnet nivå etablert fast praksis for oppfølging av revisjoner og tilsyn og mal for driftsavtaler gir føringer for at revisjoner skal følges opp. Helseforetaket arbeider nå med at alle ledere skal ha driftsavtale. Når ledere får driftsavtaler der ansvar, krav og mål dokumenteres og månedlig følges opp, vil dette skape kontinuitet og struktur i det daglige arbeidet for den enkelte leder. Helseforetaket kom noe sent i gang med tiltaksarbeidet etter 2014-revisjonen, men er nå i gang med å gjennomføre egne tiltakslister. Tidsfristene er imidlertid ikke holdt på sentrale områder. Dette kan være en vesentlig årsak til at enkelte tiltak i fremdriftsplanen for prosjektet Endret organisasjonsmodell også er forskjøvet. Ut fra analyser av de nasjonale kvalitetsparameterne for det pasientadministrative arbeidet i månedsrapportene er det vanskelig å vurdere om tiltaksarbeidet har medført varig forbedring. Dersom helseforetaket definerer ønsket mål og toleranse for variasjon for flere av indikatorene vil det være enklere å gjøre en slik vurdering. Tiltaksarbeidet kan styrkes, dersom erfaringsoverføring systematiseres i helseforetakets formelle arenaer, som kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg og i lederlinjen, slik at læringseffekten øker.
Tilleggsområde: Endret organisasjonsmodell I forbindelse med revisjon Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen i SSHF har konsernrevisjonen i tillegg, etter anmodning fra administrerende direktør, revidert områder innenfor helseforetakets pågående omorganisering. I styremøte 25. februar 2016 ble det informert om ønsket tilleggsrevisjon, og styret støttet valgt tilnærming. Bakgrunn: Anstrengt økonomisk situasjon for SSHF de siste årene. Besluttet høsten 2015 å innføre ny overordnet organisasjonsmodell med det mål å gjenvinne budsjettbalanse. Dette innebærer blant annet: Klinikkorganiseringen går fra en tverrgående struktur for fagområdene medisin og kirurgi til somatiske klinikker med stedlige klinikkdirektører. Innfører enhetlig struktur og organisering på avdelingsnivå. Tar i bruk fem ledernivåer mot tidligere fire.
Endret organisasjonsmodell Tilnærming: Det er tatt utgangspunkt i helseforetakets mandat for prosjekt Endret organisasjonsmodell SSHF hvor det overordnede målet er: Sikre nødvendige årlige investeringer ved å opprettholde avtalt resultatkrav på 120 millioner kroner i strategiplanperioden 2015 2017. Fem delmål som må nås for å underbygge det overordnede målet: Implementering av endret organisasjonsmodell Øke fokus på tilstedeværelse Øke aktivitet Redusere ventelister og null fristbrudd Redusere personellbruk Riktig koding
Tilnærmingsmåte Lov og regelverk Styret Foretaksprotokoller OBD Sentral stab Mål/krav AD - Nivå 1 Rapportering/ oppfølging Strategiske planer Styrevedtak Nivå 2 Problemstilling: Er arbeidet med virksomhetsstyringen i SSHF innrettet slik at det understøtter mål med endret organisasjonsmodell? Nivå 3 Nivå 4 For å kunne implementere endringer i henhold til god praksis for intern styring og kontroll forutsettes det at helseforetaket har etablert et system som er tilrettelagt for dette. Vi har undersøkt: Hvordan helseforetaket har lagt til rette for at endringene kan implementeres i linjen. Om beslutninger knyttet til endret organisasjonsmodell er forankret i helseforetakets ordinære drift.
Tilnærmingsmåte Lov og regelverk Styret Rammeverk for virksomhetsstyring i Helse Sør Øst Strategiske planer Sentral stab Mål/krav AD - Nivå 1 Rapportering/ oppfølging Styrevedtak Problemstilling: Er arbeidet med virksomhetsstyringen i SSHF innrettet slik at det understøtter mål med endret organisasjonsmodell? Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 1. Mål med endret organisasjonsmodell 2. Planlegging, implementering, gjennomføringsrisiko 3. Virksomhetsstyring / tiltakene etter 2014-revisjonen /endret organisasjonsmodell 4. Rolle, ansvar og oppgaver 5. Operasjonalisering, implementering 6. Styringsinformasjon 7. Oppfølging av drift
Oppsummering Mål og tiltak som understøtter overordnet mål for endret organisasjonsmodell er definert og beskrevet i et mandat. Mandatet er lagt frem for styret, og styret orienteres fortløpende om status på prosess og fremdriftsplan for implementering. Innføring av endret organisasjonsmodell er planlagt og informert om, og risiko knyttet til endret organisasjonsmodell er implementert i helseforetakets ordinære risikohåndtering, men det fremgår ikke hvordan effekten av hver aktivitet knyttet til implementering kan måles. Det er ikke vurdert om enkelte aktiviteter i fremdriftsplanen kan medføre økte kostnader i forbindelse med omorganiseringen. Helseforetaket har nylig utarbeidet føringer for intern styring og kontroll hvor roller og ansvar mellom stab og linje er avklart. Føringene ivaretar både anbefalinger fra konsernrevisjonens rapport 02/2015 virksomhetsstyring og de understøtter behovene i endret organisasjonsmodell, men arbeidet etter konsernrevisjonens rapport er forsinket i henhold til egen tiltaksliste.
Oppsummering Virksomhetsstyring i helseforetaket baserer seg på at mål og krav til den enkelte leder er dokumentert i driftsavtale og at oppfølgingen er grunnleggende for at helseforetakets virksomhetsstyring i tilstrekkelig grad skal understøtte mål for endret organisasjonsmodell, men det er ikke inngått driftsavtaler med avdelingsledere, seksjonsledere og enhetsledere. Virksomhetsplaner for 2016 er ikke oppdatert i henhold til endret organisasjonsmodell og godkjent budsjett for 2016. Ledere er kjent med overordnede mål og prinsipper som gjelder for endret organisasjonsmodell, men det er ikke kjent hvilke effekter som konkret skal oppnås med enhetlig struktur på avdelingsnivå og innføring av nytt ledernivå. Ledere på alle nivå har tilgang til styringsinformasjon slik at de kan følge opp daglig drift, men informasjonen skaffes ikke til veie på en enhetlig måte slik at den kan benyttes til å følge opp daglig drift løpende. Helseforetaket har føringer for at oppfølging av mål og krav mellom ledernivåene skal følges månedlig, men det avholdes ikke månedlige oppfølgingsmøter mellom alle ledernivåer.
Hovedkonklusjon Konsernrevisjonen vurderer at helseforetakets arbeid med virksomhetsstyring vil understøtte mål med endret organisasjonsmodell når det etablerte systemet blir implementert i alle enheter. Tre områder vurderes som spesielt sentrale: Helseforetakets nylige godkjente prosedyrer for å sikre god intern styring og kontroll vil understøtte mål med endret organisasjonsmodell når føringene blir kjent, implementert og etterlevd på alle ledernivå. Implementering av driftsavtaler og oppfølging av disse er avgjørende for at helseforetakets virksomhetsstyring i tilstrekkelig grad skal understøtte mål for endret organisasjonsmodell. En standardisert oppfølging basert på enhetlig styringsinformasjon på alle nivåer i helseforetaket som gir grunnlag for å evaluere og identifisere korrigerende tiltak ved risiko for manglende måloppnåelse er vesentlig for at helseforetaket kan sikre at virksomhetsstyringen til enhver tid understøtter mål med endret organisasjonsmodell. Dersom helseforetaket i tillegg tydeliggjør hvilke målbare effekter implementering av aktiviteter skal oppnå, vil dette gi helseforetaket et bedre grunnlag for oppfølging slik at det overordnede målet nås.