Revisjonsområde Problemstilling Anbefaling tiltak fra Konsernrevisjon Handlingsplan/ tiltak - Akershus universitetssykehus Ansvar Frist Resultatmål Effektmål Problemstilling 1: I hvilken grad har helseforetaket operasjonalisert rammeverket for/kravene til god virksomhetsstyring? Vurdere hvilke styrende dokumenter som må etableres for å sikre nødvendige prosesser og aktiviteter slik at foretaket sikrer helhetlig virksomhetsstyring Nedsette en arbeidgruppe som gjennomgår styrende dokumenter med sikte på å avdekke områder der det er behov for å etablere styrende dokumenter. Arbeidsgruppen utarbeider en overordnet prosedyre for virksomhetsstyring ved Ahus Direktør Arbeidsgruppen er etablert og i funksjon innen 01.03.15 Direktør sekretariatet Utkast foreligger, sendes Overordnet prosedyre for på høring i EQS innen virksomhetsstyring er etablert og tilgjengelig i EQS innen 01.09.15 God kunnskaputnyttelse og involvering Bedre kunnskap og forståelse hos ledere og ansatte for hva virksomhetsstyring innebærer Arbeidsgruppen lager en plan for det videre arbeid med å etablere nødvendige styrende dokumenter. Planen skal angi ansvarlig og frist for de ulike oppgaver/tiltak som inngår i planen. Elektroniske styringsprosesser i EQS prøves ut på et begrenset område (pilot) Plan for utvikling og implementering av virksomhetsstyringsprosesser er godkjent innen 01.09.15 Grunnlag for å beslutte evt. bruk av EQS i styrings- prosessene foreligger innen 01.10.15 Målrettet og effektivt endringsarbeid Effektiv systemstøtte Alle aktuelle dokumenter gjøres tilgjengelighet i EQS og utgåtte dokumenter revideres Utgåtte styrende dokumenter i EQS revideres Nye styrende dokumenter legges inn i EQS, se tiltak ovenfor Det utarbeides en systematisk oversikt over Utarbeide overordnet årshjul for styringsprosessene ved oppgaver og aktiviteter som skal gjennomføres ila foretaket. av et kalenderår knyttet til ansvar for virksomhetsstyring Oppdatere/utarbeide detaljerte årshjul for følgende styringsprosesser: Oppdrag og bestilling fra eier og årlige mål for foretaket Strategisk planlegging Årlig melding Måneds- og tertialrapportering Årsberetning Lederlinjens oppfølgingsmøter Økonomisk langtidsplan og årsbudsjett Ledelsens gjennomgåelse Roller og ansvar defineres og kommuniseres for linje og stab, herunder sentral stab sin rolle og ansvar for styrings-og oppfølgingsprosesser Utarbeide oversikt over roller og ansvar for styringsprosessene Ansvarlig direktør Direktør sekretariatet Viseadm. direktør Viseadm. direktør Viseadm. direktør Kontinuerlig Etter hvert som de ferdigstilles 01 08 2015 Prosedyrer for alle styringsprosesser er etablert og tilgjengelig i EQS innen 31.12.2015 Overordnet styringshjul er etablert og tilgjengelig i EQS innen 01.09.15 Overordnet eierskap (prosesseiere) for styringsprosessene er definert innen Effektiv prosesstøtte Bedre oversikt over styringsprosessene og kunnskap om hvem som har ansvar for hva Bedre oversikt over styringsprosessene og kunnskap om hvem som har ansvar for hva Det etableres en forvaltning av fullmaktsdokumentet og det sikres at dokumentet og fullmaktene blir forankret på alle nivå i foretaket Utarbeide rutine for fullmakter - revidering, oppdatering, opplæring og veiledning Utarbeide mal for delegering av fullmakter fra ett nivå til underordnet Opplæring og veiledning i bruk av vedtatte fullmakter i klinikken og i staber våren 2015 Rutiner for fullmaktsforvaltning er etablert og tatt i bruk innen 01.09.15 Mal for delegering av fullmakter er etablert og tatt i bruk innen 01.05.15 Opplæring i fullmaktsforvaltningen er gitt til alle divisjoner, klinikker og enheter innen 1.6.15 Ensartet fullmaktsforvalting og riktig bruk av fullmakter i foretaket Lederne opplever trygghet i fullmaktsbruken og delegering av fullmakter Det defineres hvilken kompetanse ledere på alle nivå skal ha innen virksomhetsstyring. Temaet styrings- og oppfølgingsprosesser tydeliggjørese i lederopplæring og - utvikling Temaet tas inn på programmet "Ny som leder" og på mellomlederprogrammet fra våren 2015: Definisjon og tolkning av begrepet virksomhetsstyring og gjennomgang av sentrale styrings - og oppfølgingprosesser utarbeides HR-direktør / Viseadministrerende direktør Vår 2015 tas inn som tema i introprogammet og mellomlederprogram fra og med 01.06.15 Ledere på alle nivå vet hva virksomhetsstyring er, er kjent med foretakets styrings- og oppfølgingprosesser og vet hvor de finner informasjon om sin rolle, sitt ansvar og fristene for aktiviteter i disse prosessene Problemstilling 2. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for planlegging som sikrer at alle mål og krav blir ansvarssatt og tidfestet? Mål og krav gitt i OBD (Oppdrag og bestilling fra eier) kommuniseres ut til den enkelte ledere. Utarbeide Rutine på nivå 1 for behandling og operasjonalisering av OBD Oppdatere mal for OBD brutt ned til nivå 4 med ansvar og frister OBD settes opp som sak på ledermøter i alle Nivå 2 ledere klinikker/divisjoner/enheter, jfr vedtak i sykehusledelsen om "Oppdrag og bestilling XXXX - implementering, oppfølging og rapportering" Rutine etablert og tatt i bruk innen 01.09.15 Mal for OBD-operasjonalisering er etablert og tatt i bruk fra 01.03.15 Ledere på nivå 2, 3 og 4 kjenner til eiers oppdrag og bestillerdokument og hvilke mål og oppdrag de selv har ansvar/medansvar for å følge opp/utføre
Mål og krav operasjonaliseres på det enkelte nivå Rutine for behandling og operasjonalisering av OBD legges i EQS og kommuniseres i linjen. Forventninger som følger av overordnede krav i Oppdrag og bestilling, strategiske planer, budsjett mv. følges opp på hvert Leder på alle nivå nivå, gjennom etablering av egne mål og handlingsplaner for aktuelle områder, jfr tiltak nedenfor. Elektroniske prosesser prøves ut, jfr tiltak under problemstilling 1 Jf linje 11 Alle styringsprosesser er gjennomgått og gjort kjent for ledernivåene 3 og 4 innen 31.12.15 Ledere på nivå 2, 3 og 4 kjenner til eiers oppdrag og bestillerdokument og hvilke mål og oppdrag de selv har ansvar/medansvar for å følge opp/utføre Følge opp i LGG og rapportes tertialvis til ledelsen og styret (risikovurdering, tiltak ved avvik) 1. tertial 2015 Rapporteringspunkt er tatt inn i LGG fra 1. tert 2015 Avklare hvilke forventninger/krav foretaket har knyttet til utarbeidelse av virksomhetsplaner /handlingsplaner på de ulike nivå LGG prosedyren revideres for å sikre helhetlig vurdering av oppdrag, mål og krav Tas inn som tema på lederskolen Overordnet rutine for virksomhetsstyring, hva det er og hva det betyr for den enkelte leder, se tiltak ovenfor. Vedtak om å utarbeide virksomhetsplaner på hvert nivå tydeliggjøres, settes i system og følges opp gjennom rapportering (tertialoppfølging). HR-direktør Direktør sekretariatet Ledere på alle nivå Revidert prosedyre for LGG er etablert og gjort tilgjengelig i EQS innen 01.10.15 Temaet settes opp som eget punkt i lederopplæringen Rutine er etablert og tatt i bruk innen 01.09.205 Ledere på nivå 2, 3 og 4 kjenner til foretakets krav og forventninger knyttet til utarbeidelse av virksomhetsplaner/handlingsplaner og følger opp på sine områder De ulike nivåene utarbeider virksomhetsplan/ handlingsplan slik at mål og krav blir fulgt opp. Planen bør beskrive resultatmål, effektmål, tiltak, ansvar, frist og tidsplan gjennom året. Tas inn i lederoppfølgingen gjennom linjen i den enkelte divisjon. Utarbeide mal for virksomhetsplan/handlingsplan (sees i sammenheng med handlingsplan knyttet til årlig budsjettarbeid) 01.11.2015 Rutine for lederlinjens oppfølgingmøter er etablert og tatt i bruk innen Mal er utarbeidet og tatt i bruk innen Jfr punktet over Risikovurderingene gjennomføres som en del av foretakets styrings- og oppfølgingsprosesser Tas inn i de tertialvise oppfølgingsmøtene mellom AD og nivå 2 Utarbeide mal for ROS Rapporterers til styret i tertialrapporteringen - Ledelsens gjennomgåelse (LGG) 2. tertial 2015 Risikovurderinger gjennomføres og tas inn i oppfølgingmøter fom 2. tertial Mal for ROS er tatt i bruk fom 2. tertial Lærende organisasjon som driver kontinuerlig målrettet forbedringsarbeid Problemstilling 3: I hvilken grad Presisere hvilke oppfølgingsprosesser som skal har helseforetaket etablert være etablert på det enkelte nivå og hva prosesser for oppfølging av daglig oppfølgingen skal omfatte drift, rapportering og planer? Utarbeide rutine for oppfølging og rapportering på foretakets mål for virksomheten på alle nivå Utarbeide prosedyre for oppfølgingsmøter for daglig drift, rapportering og planer 01.11.2015 Rutine er revidert og tatt i bruk inenn 01.11.2015 Prosedyre er etablert og tatt i bruk innen 01.11.2015 Ledere på alle nivå er kjent med foretakets styrings- og oppfølgingprosesser og vet hvor de finner informasjon om oppdrag som er gitt og hvordan disse skal følges opp Oppfølgingen dokumeneres og rapporteres på en systematisk måte All kommunikasjon knyttet til at det gis oppgaver og stilles krav til drift, rapportering og planer registeres i sakarkivet. Statusrapporter arkiveres også i sakarkiv. Etablere elektroniske prosesser i EQS, jfr tiltak under problemstilling 1 Ansvarlig direktør Kontinuerlig Oppdrag og krav nedover i linjen og tilbakemeldinger på disse oppover i linjen er dokumentert i saksarkivet Ledere på alle nivå er kjent med foretakets styrings- og oppfølgingprosesser og vet hvor de finner informasjon om oppdrag som er gitt og hvordan disse er fulgt opp Problemstiling 4: I hvilken grad har helseforetakeet etablert prosesser for analyse og rapportering? Revisjonen har ikke avdekket svakheter(gjort funn) i forhold til systemer for analyse og rapportering
Problemstilling 1: I hvilken grad er det etablert rutiner for samarbeid med kommunene i tråd med gjeldende krav? Det gjennomføres tiltak som sikrer at: Vurdering av pasientens sannsynlige behov for tjenester fra kommunen etter utskrivning blir gjennomført for alle pasienter ved innleggelse eller så raskt som mulig, og at dette dokumenteres i DIPS/ Varsel til kommunen sendes så raskt sommulig og varselet har det innhold som er avtalt Det gjennomføres tiltak som sikrer at: Kommunene oppdateres ved vesentlige endringer i hjelpebehov eller utskrivningstidspunkt/ Lege vurderer pasienten som utskrivningsklar i tråd med gjeldende krav og at dette dokumenteres i journal Opplæringsplan knyttet til utskriving revideres Opplæringsprogram tilbys akuttmottak og sengepostene, med særlig vekt på legene. Behov for opplæring/etterlevelse av dokumentasjonsplikten i DIPS reises til foretaksledelsen for overodnet oppfølging Støttemaler for rett dokumentasjon utarbeides og innarbeides dersom det vurderes som hensiktsmessig. Nytt system for oppføging av avvik knyttet til utskriving av pasienter utarbeides og tidspunkt og innhold i meldinger overvåkes. Samhandling og helsefremmende (i løpende oppfølging Gjennomført revisjon av nyansatt opplæringen. Utskrivingsrutiner følges i tråd med gjeldende retningslinjer, med nødvendig dokumentasjon i Dips Nytt system for overvåking av pasientforløpsavtalen er vedtatt. De ansatte er kjent med hvilke forpliktelser de har i forhold til dokumentasjon mtp. utskrivning av pasienter til kommunal tjeneste.de ansatte er kjent med plikten de har til å informere pasienten om retten til å motsette seg at det sendes informasjon til kommunehelsetjenesten. Det gjennomføres tiltak som sikrer at: Epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten ved utreise inneholder kvalitetssikret medisinliste og en god funksjonsbeskrivelse/ PLO utskrivnings-rapport alltid sendes med pasienter som skal følges opp av kommunen/ Det fremgår av journal og PLO utskrivningsrapport om det er sendt med pasienten legemidler og om resepter er sendt med pasient eller formidlet apotek Deltakelse i forskning og utviklingsarbeid med blant annet vurdering av innføring av funksjonsbeskrivelsesmal. Dersom en finner det hensiktsmessig vil en innføre en slik mal i tråd med anbefalingene. Når det gjelder oppfølging av kvalitet i utskrivingsmeldinger og medsending av medisiner, epikrise etc. så er dette i detalj beskrevet i Pasientforløpsavtalen. Ny rutine for overvåking av kvalitet i Pasientforløpsavtalen vedtas i SU i juni, og en vil etter dette implementere det system som er vedtatt for overvåking av kvaliteten på dette området. helsefremmende. Nødvendig dokumentasjon medsendes pasienter ved utskriving til kommunehelsetjenesten, og dette dokumenteres i EPJ. Legene og pleiepersonell vet hvilket ansvar de har i forhold til informasjon i epikrise og PLO-meldinger. Min Journal innføres ved Ahus Kjernejournal innføres ved Ahus. E-Helse avdelingsleder klinikk Utreisekonvolutt justeres og bestilles/brukes Det vurderes å innføre sjekkliste ved utreise som helsefremmende (i implementeres i pasientjournal, der det særlig fremgår om det klinikk) er sendt med legemidler og/eller resept. Det gjennomføres tiltak som sikrer at: Det vurderes behov for, og eventuelt utnevnes, koordinator i spesialisthelsetjenesten for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester/ Prosedyren for individuell plan etterleves/det fremgår av journal i hvilken grad pasienten har fått den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin egen helsetilstand og innholdet i den helsehjelp som er gitt/ansatte og pårørende som hovedregel ikke benyttes som tolk Veileder for området er ikke utarbeidet. Status på området er uklart, særlig etter forslag om ny kontaktlegeordning. Videre arbeid på området starter opp når klarere retningslinjer fra myndighetene foreligger/ Det foretas en kartlegging internt i foretaket knyttet til behov for opplæring i individuell plan / Opplæringsplan for individuell plan revideres/ Opplæring individuell plan tilbys alle avdelinger med meldt behov / Det utarbeides kriterier for kontroll av foretakets arbeid på området /Behov for opplæring/etterlevelse av dokumentasjonsplikten i DIPS reises til foretaksledelsen for overodnet oppfølging /Det foretas en kartlegging av bruk av tolk/ Det utarbeides plan for å øke tolkebruk/ Det utarbeides og implementeres rapportering av tolkebruk / Utarbeidet opplæring for bruk av tolk tilbys avdelingene årlig / Det etableres tolkesentral på Ahus. samhandling ( i ROS analyse, kartlegging og utarbeidelse av planer innen 01.01.15, Anbefalinger i veileder om utpeking av koordinator er fulgt. Tolkekoordinatorer følger opp Ansatte er kjent med at de skal tilby pasienter koordinator dersom det er behov for dette. Ansatte er kjent sykehusets innføring innen 01.01.16 tolkebruk ved Ahus og profesjonell ansvar mtp Individuell tolk og tolke hjelpemidler ved I-pad er utprøvd. Dokumentasjon i EPJ er bedret plan.ansatte er kjent med hvordan tolkekoordinator skal benyttes og rutiner knyttet til det å benytte tolk. Problemstilling 2: I hvilken grad har helseforetaket etablert intern styring og kontroll med utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten? Det defineres hva legene trenger å kunne knyttet Opplæringsplan knyttet til utskriving revideres / til utskrivningsprosessen, og at ledere, både Opplæringsprogram tilbys akuttmottak og sengepostene, sykepleiere og leger, etablerer oversikt over hvem som har tilegnet ønsket kompetanse særlig legene / Relevante E-læringskurs bekjentgjøres på nett / Opplæring i utskriving gjøres obligatorisk og kontrolleres av leder, med oversikt over alle som har gjennomført opplæring / Det gjennomføres årlig kontroll med utskrivingsområdet og rapport fremlegges ledergruppen for ev. fastsetting av korrigerende tiltak /Det etableres analysenettverk i samarbeid med kommunene som analyserer og legger frem relevant statisitkk på utskrivingsområdet for ledergruppen, ASU og Direkstørmøtet. samhandling ( i Oplæring er gitt legene og det føres kontroll med gjennomført e- læringskurs. Leger og annet helsepersonell kjenner prosedyrer og rutiner knyttet til utskrivningsprosessen.
Utskrivningsprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle tiltak eller justering av igangsatte tiltak. Risikovurderingen dokumenteres. Det gjennomføres ROS analyse med deltakelse fra klinikken Handlingsplan for bedret kvalitet i utskriving gjennomføres i tråd med ROS analysen og tiltak skissert i tilbakemelding til revisjonen. samhandling ( i 01.06.2015 Risikovurdering har supplert tidligere risikovurderinger og revisjon og gitt økt innsikt Systematisk arbeid skal sikre god kvalitet på utskrivningsområdet. Det gjennomføres tiltak som sikrer bedre dokumentasjon av aktivitetene i prosessen i journal Behov for opplæring/etterlevelse av dokumentasjonsplikten i DIPS reises til foretaksledelsen for overodnet oppfølging samt innarbeides i opplæringstiltakene. Samhandling og helsefremmende PLO er en del av pasientens journal. Dersom det er dokumentert i PLO, så er dette dokumentert i pasientens journal/dips De ansatte har økt forståelse og innsikt i dokumentasjonsplikten på dette området. Gjeldende retningelinjer/prosedyrer/ruiner for prosessen gjøres kjent for de ansatte og utdaterte dokumenter fjernes fra EQS Det foretas en gjennomgang av alle rutiner knyttet til utskriving i EQS, og utdaterte prosedyrer fjernes. Det utarbeides forslag til nivå 1 prosedyrer på området. De Nivå 1. prosedyrer som skal benyttes godkjennes i sykehusledelsen. Bekjentgjøring på vanlig måte samt opplæring i forbindelse med opplæring i utskrivingsarbeid heldefremmende 10.10.2015 Sikker infomasjon tilgjengelig for ansatte ved at det er gjennomført oppgradering av EQS rutiner, og gamle dokumenter er fjernet Det er tydelig hvor de ansatte finner informasjon om prosedyrer knyttet til utskrivning av pasienter, og at denne informasjonen er lett tilgjengelig. Basert på gjennomgang av utskrivningsprosessen fastsettes hvilken informasjon fra prosessen som skal benyttes i oppfølgingen og oppfølgingen settes i system (hvem skal gjøres hva og når), myndighet og ansvar gjennomgås og klargjøres i forbindelse med ROS analyse. Nye rutiner og fullmakter utarbeides, vedtas og implementeres. helsefremmende Nye rutiner er utarbeidet og tatt i bruk Tydeliggjøring av hvem som har ansvar for de ulike deloppgaver i foretaket mtp. utskrivning av pasienter til kommune-helsetjenesten. Det gjennomføres tiltak som sikrer at: Både interne avvik og avvik knytet til samhandlingen med kommunene i utskrivningsprosessen meldes/avik meldt fra kommunene følges opp i de ansvarlige enheter Nytt system for oppføging av avvik knyttet til utskriving av pasienter utarbeides og tidspunkt og innhold i meldinger overvåkes helsefremmende Alvorlige avvik på utskrivingsområdet, der pasientens sikkerhet settes i fare, behandles som andre avvik ved Ahus., kvalitetsavdelingen løpende oppfølging Nytt system for overvåking av pasientforløpsavtalen vedtatt i SU 04.06.2015, og gjennomføring av tiltak i hht avtalen sikrer oppfølging av avvik og kvalitet i utskrivingen. Økt bevissthet hos de ansatte om hvilke tiltak som fungerer godt på dette området, samt økt bevisshet om kvalitetsforbedring generelt. Problemstilling 1: I hvilken grad Det utarbeides overordnede føringer for å sette sikrer enhetene riktig kompetanse mål og krav til kompetanse. til rett tid? Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående fra klinikk/divisjon, til avdeling, til seksjon og til den enkelta ansatte og for alle faggrupper. Mål og krav til kompetanse dokumenteres på en standardisert måte smodellen på Ahus utarbeides. Utarbeide EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje som angir føringer for å definere/dokumentere mål og krav til kompetanse gjennomgående fra klinikk/divisjon til avdeling/seksjon for ansatt og faggrupper. 01.10.15 Kompetansestryingsmodell er utarbeidet. EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje er utarbeidet. Bidrar til at ledere arbeider systematisk med planlegging, gjennomføring og evaluering for å sikre Ahus og den enkelte medarbeiders nødvendige kompetanse for å nå definerte mål. Bidrar til kvalitetssikring og er et hjelpemiddel for lederen i de ulike prosessene i modellen Det etableres overordnede rutiner for kartlegging av kompetansebehov på alle nivå. Nåværende og fremtidige kompetansekrav og behov kartlegges basert på de etablerte, overordnede rutinene. Det etableres overordnede rutiner for kartlegging av kompetansebehov på alle nivå. Nåværende og fremtidige kompetansekrav og behov kartlegges basert på de etablerte, overordnede rutinene. Utarbeide EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje som gir føringer 01.10.15 EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje Ansatte og ledere kjenner til på hvordan vurdere ut fra pasientenes behov og fastsette krav til kompetanse ved bruk av kompetanseårshjul, GAT kompetansemodul. Kort og langsiktig planlegging. er utarbeidet. hvordan de skal gå frem for å definere mål og sette krav til kompetanse. Bidrar til at ledere definerer ansattes kompetanse utfra pasientens behov. Gapet mellom behov og kartlagt kompetanse synliggjøres, kompetansetiltak kan konkretiseres og iverksettes. Sikre at medarbeidersamtalen benyttes strukturert til å kartlegge medarbeiders behov og plan for kompetanse i tråd med seksjoners behov og mål og måles ved årlig Pulsmåler. HR-direktør 01.10.15 Alle medarbeidere ved Ahus har årlig medarbeidersamtale med nærmeste leder og har oppdatert kompetanseplan i tråd med samtalen.
Det utarbeides overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetansetiltak. Det utarbeides overordnede føringer for hva og hvordan gjennomført opplæring skal dokumenteres. Utarbeide EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje for: Kompetanseårshjul som gir en helhetlig systematisk planlagt kompetansestyring. Inngå i budsjettarbeid, arbeidstidsplanlegging og målstyring. Mal for handlingsplaner utarbeides. Opplæringsprogrammer overordnet beskrives i smodellen på Ahus. 01.11.15 EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje er utarbeidet med områdene Kompetanseårshjul, mal for handlingsplaner, opplæringsprogrammer er beskrevet. Kompetanseårshjul bidrar til å systematisere det årlige arbeidet med kompetansestyringsmodellen. Det utarbeides overordnede føringer for hva og hvordan gjennomført opplæring skal dokumenteres. Utarbeide EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje for ansvar og dokumentasjon for opplæring i Læringsportalen og GAT kompetansemodul. 01.11.15 EQS nivå 1 prosedyre er utarbeidet. Ahus har elektronisk dokumentasjon på gjennomført opplærings-/ og kompetansetiltak. Bidrar til oversikt og varsler på utgått og behov for kritisk kompetanse. Kvalitetssikrer leders arbeid med sammensetning av kompetanse rundt pasienten (riktig kompetanse på vakt i turnus.) Det utarbeides overordnede føringer for hvordan systematisk evaluering av kompetansetiltak skal gjennomføres. Effekter av tiltak måles, evaluering skjer systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. Det defineres hva som skal rapporteres for å sikre at klinikken har styringsinformasjon fra hele kompetansestyringsprosessen. Utarbeide EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje for systematisk evaluering basert på kontinuerlig forbedringsarbeid og metodikk, utvikle malverk. Rapportering av kompetanse legges inn i Tertialoppfølging i divisjoner/klinikker. Indikatorer og rappoteringspunkter utarbeides. Kompetansebehov og tiltak legges inn i budsjettprosessen. Direktør Enhet for medisin og helsefag 01.12.15 EQS nivå 1 prosedyre er utarbeidet. Gir mulighet for å vurdere om tiltakene har ønsket virkning, og gir grunnlag for kontinuerlig justering. 01.09.15 Indikatorer og rapporteringspunkter Gir tydeligere er utarbeidet. Divisjoner/klinikker rapporteringssystemer og rapporterer tertialsvis. oversikt over hva som skal Kompetansebehov og tiltak legges rapporteres. inn i budsjettprosessen. Divisjoner/klinikker rapporterer på samme indikator og det er mulig å gjennomføre intern benchmarking. Behov for utdanning og kompetansetiltak går inn som en del av budsjettprosessen (årshjul) Problemstilling 2: I hvilken grad har helseforetaket etablert intern styring og kontroll med kompetansestyringen? Ansvar og oppgaver for kompetansestyring tydeliggjøres slik: - stabens ansvar for og oppgaver knyttet til tilrettelegging og oppfølging av kompetansestyringsprosesser - linjens ansvar for, og oppgaver knyttet til gjennomføring og oppfølging. Ansvar for kompetanse sområde er tydeliggjort i mandat for enhet og helsefag. Ansvar fordelt på linje og stab presiseres i overordnet struktur for Kompetansemodellen på Ahus. Administrerende direktør og SHL Leder avdeling kompetanse og utdanning 15.09.15 Fordeling av ansvar for Ansvaret for prosessen er kompetanse sområde fordelt og kjent for den enkelte, i linje og stab synliggjøres i mandat og kompetansemodellen. alle nivå er kjent med sine ansvarsområder Det sikres at ledere og andre ansvarlige, har Inngå i lederopplæring og videreutvikle eksisternde innhold. tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver. Arbeid er igangsatt. Vurdere bruk av kursmoduler som arrangeres jevnlig. HR-direktør 01.06.15 Alle ledere som har gjennomført lederopplæring har dokumentert opplæring innen kompetansestyring i tråd med gjeldende opplæringsplan sprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle tiltak eller justering av igangsatte tiltak. Ansvar for oppfølging av Helsefaglig strategi (HFS) i stab er beskrevet i Mandat medisin og helsefag. Forankring av Helsefaglig strategi (HFS) i divisjoner og klinikker er igangsatt. Status HFS settes opp som sak i SHL Status SUP settes opp som sak i SHL og ny Virksomhetsplan for Ahus besluttes å omfatte kompetanse for alle profesjoner. Det gjennomføres risikovurdering av kompetansestyringsprosessen, på divisjon, avdeling og seksjon jmf LGG. Direktør Enhet for medisin og helsefag. Vise administrerende direktør 01.10.15 Forankring av HFS i klinikken videreføres og justeres i ft eventuelle revideringer av strategien. Sykehusledelsen orienteres om status på HFS/SUP. Risikovurdering av kompetansestyringsprosessen er fullført. Overordnede retningslinjer, prosedyrer/rutiner for kompetansestyring utarbeides. Utarbeide EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje for kompetansestyring og utvikle malverk. (jmf punkt 1-8) 01.12.15 EQS nivå 1 prosedyre med tilhørende malverk er utarbeidet. Henviser til punktene fra Avdeling kompetanse og utdanning som dekker dette.
Det fastsettes hvilken informasjon som skal Utarbeide EQS nivå 1 prosedyre/retningslinje for innhentes i oppfølgingen av kompetansestyringen, kompetansestyring og utvikle malverk. (jmf punkt 1-8) og og oppfølgingen settes i system (hvem skal gjøre sikre oppfølging av om mål, krav og føringer er i ivaretatt. hva og når). Rutinemessig oppfølging skal sikres gjennom tertialoppfølging og budsjettprosess. Direktør Enhet for medisin og helsefag 01.12.15 EQS nivå 1 prosedyrer og malverk er utarbeidet. Oppfølging av mål, krav og føringer er sikret gjennom tertialoppfølging og budsjettprosess. Resultatmål (også kalt kun mål) beskriver hva et prosjekt eller tiltak skal oppnå og er knyttet til prosjektets resultater og leveranser. Effektmålene (også kalt formål) beskriver hvorfor prosjektet er etablert, og beskriver ofte en ønsket fremtidig situasjon som skal oppnås ved å gjennomføre prosjektet (målsetting). Tenkemåten skal gjøre det lettere å planlegge større og eller langsiktige prosesser, der en gjerne deler disse opp i mindre deler, med egne delmål. Ofte vil slike prosesser lettes ved at det arbeides parallelt, men slik at delprosessene samles etterhvert for å oppnå hovedmålsettingen.