Sekundærforebygging ved etablert hjerte- og karsykdom Ottar Nygård Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus 2016 Tema Hvilke tiltak, inklusive råd og behandlinger, gis til pasienter som skrives ut fra sykehus etter behandling for koronarsykdom Stabil angina Ustabil angina NSTEMI STEMI Uspesifisert AMI Hjertestans Tiltak Gentesting Psykososial hjelp Livsstils intervensjon Hjerterehabilitering og Frisklivssentral Medikamenter 1
Gentesting Bør utføres ved mistanke om familiær hyperkolesterolemi (FH) hensikten er å «redde familien» siden en genetisk diagnose ikke påvirker behandlingen ved etablert HKS kaskadescreening av familien gjennomføres dersom det påvises FH genetisk hos indekspersonen statinbehandling startes fra 10-15 års alder hos FH positive statin seponeres ved graviditet men kan gis ved amming primært vannløselige (pravastatin / atorvastatin / rosuvastatin) Psykososial hjelp Husk at alvorlig psykososialt stress kan være assosiert med like stor risiko for HKS som røyking Alle pasienter med etablert HKS bør derfor vurderes for mulig psykosial hjelp eller støtte Livssituasjon / økonomi / boforhold / psykiatrihjelp / misbruk osv Livsstil Røykestopp evt hjelpemidler Sunt kosthold Mosjon Unngå fedme Hjelp mot alkoholmisbruk Hjerterehabilitering er aktuelt for mange pasienter og fokuserer på alle disse forhold. På lengre sikt kan henvisning til Frisklivssentral være aktuelt. 2
Hjerterehabilitering Aktuelt for pasienter med etablert HKS og bra prognose systematisk hjelp, fokusering og trening overfor psykososiale faktorer, livsstil og medikamentbruk særlig fokus på fysisk trening i grupper, som gir trygghet for pas. gir reduserer sykelighet og dødelighet Fase 2A planlegges og avtales under sykehusoppholdet oppstartes snarest mulig etter utreise varighet 6-12 uker Fase 2B Videre opptrening ved sykehuset eller ved institusjon utenfor sykehus, ofte i regi av LHL Fase 3 Opptrening i grupper i lokalsamfunnet, ofte i regi av LHL Frisklivssentraler 1. Kommunale kompetansesentra - skal bistå med hjelp og ekspertise til den generelle befolkning vedrørende endring av uheldige livsstilsvaner, primært knyttet til fysisk aktivitet, kosthold og tobakk - noen sentraler yter også kompetanse innen psykisk helse - kan evt også yte bistand knyttet til introduksjonsprogram for innvandrere / flyktninger 2. Henvisning fra lege frisklivsresept - samtale for vurdering og planlegging av individuelt opplegg - reseptperiode 3 mndr + 3 mndr samtaleoppfølging - delta på ulike ute- og inneaktiviteter på dag og kveldstid - samarbeider med lokale treningssentre 3. Frisklivskort http://frisklivssentralen.no/ Kostholdsråd I henhold til Helsedirektoratet sine veileder for primærforebygging av HKS Fokus på Redusere inntak av mettet fett Øke inntak av flerumettet fett Redusere inntak av rødt kjøtt Øke inntak av lyst kjøtt og fisk Øke inntak av fiber, frukt og grønt 3
Anbefalt fettsammensetning i kosten Total fettinnhold Derav: Mettede fettsyrer Enumettede fettsyrer Flerumettede fettsyrer Transfettsyrer 25-35 energiprosent < 10 energiprosent 10-15 energiprosent 5-10 energiprosent < 1 energiprosent Kommentar: 1. En rekke nyere publikasjoner stiller tvil om anbefalingene når det gjelder mettet fett. 2. Totalt fettinntak, og andel mettet fett, er høyere ved såkalt klassisk middelhavskosthold. 3. Nye generelle retningslinjer fra Helsedirektoratet anbefaler at andelen fett kan være opptil 40% Fysisk aktivitet 30 minutt 5 dager i uken Alternativt 20 minutt minst 3 dager i uken av høy intensitet Medikamenter i sekundærprofylakse 1. Platehemming og antikoagulasjon 2. Lipidbehandling 3. Betablokkere 4. Andre prognoseforbedrende medikamenter etter spesiell indikasjon 5. Symptomatisk behandling 4
Platehemming og antikoagulasjon Platehemming er standard ved etablert koronarsykdom ASA 75 mg x 1 livslangt ADP-reseptorblokkere 6-12 mndr etter AMI / PCI Clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 Ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2 Prasugrel (Efient) 10 mg x 1 Antikoagulasjon er primært aktuelt hos pasienter med paroksystisk eller kronisk atrieflimmer, i sjeldnere tilfeller pga betydelig nedsatt EF og evt kombinert med ventrikkeltrombe Kombinasjon av antikoagulasjon med platehemming gir økt blødningsrisiko og skal bare benyttes når risiko for tromboembolsike komplikasjoner er ekstra høy Slik behandling skal styres / bestemmes i samråd med invasiv kardiolog Lipidbehandling Statiner alltid førstevalg Eztemibe tilleggsbehandling til statin ved manglende måloppnåelse av LDL, primært hos FH-pasienter ved bivirkning av statiner Skal annen lipidbehandling vurderes bør spesialisthjelp normalt konsulteres siden klinisk dokumentasjon på slik behandling er tynn Resiner (gallesyrebindere) og omega-3 kan være aktuelt Nikotinsyre og fibrater er trolig på vei ut av markedet Statiner Høydosebehandling er standard hos pas < 75 år Defineres ofte som en behandling som gir en forventet LDL-reduksjon på ca 50% Atorvastatin 40-80 mg x 1 Førstevalg Ved bivirkninger halveres dosen, evt skifter til Rosuvastatin 20-40 mg x 1 Andrevalg Mest potente statin; LDL-reduksjon 50-60% Ved bivirkninger av atorvastatin / rosuvastatin er følgende statiner aktuelle: Simvastatin 40 mg x 1 Tredjevalg og gir LDL-reduksjon ca 35% Høyere dose (80 mg) skal ikke benyttes pga risiko for rabdomyolyse Evt Lovastatin / Pravastatin / Fluvastatin noe mindre potente og derfor fjerdevalg når de andre statiner ikke tolereres 5
Statiner Hos pas. > 75 år anbefales normalt mindre aggressiv statinbehandling Førstevalg: Atorvastatin 20-40 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Andrevalg Lovaststain / Fluvaststain/ Pravastatin Tredjevalg Rosuvastatin Hos spreke eldre der høy LDL antas å utgjøre hovedrisiko så bør høydosebehandling likevel vurderes Lipidbehandling HDL-kolesterol Det er ikke vist at medikamenter som øker HDL-kolesterol reduserer risiko for HKS og død Triglycerider Det er ikke gode data for at triglyceridsenkende behandling gir redusert risiko for HKS og død Dette gjelder også omega-3 og fibrater Høye triglycerider > 10 mmol/l behandles med statiner pluss omega-3 og evt fibrater for å redusere risiko for pankreatitt behandlingen foregår oftest ved lipidpoliklinikk dokumentasjon på nytte av slik behandling foreligger imidlertid ikke Lipidmål Primærprevenasjon Total-kol < 5,0 LDL-kol < 3,0 < 2,5 hvis medikament < 2.0 v. ekstra høy risiko / etablert sykdom Dessuten er det ønskelig TG <1,7 HDL-kol > 1,0 (menn) HDL-kol > 1,3 (kvinner) 6
Lipidmål Det har ikke vært gjort randomiserte studier som entydig kan dokumentere nytteverdi av å styre lipidsenkende behandling etter lipidmål. Likevel har nesten alle nasjonale og internasjonale retningslinjer inneholdt slike mål. Lipidmål er imidlertid nå utelatt i nyere amerikanske retningslinjer. Hovedfokus i lipidbehandlingen bør derfor være å sørge for at yngre pasienter benytter høydose statinbehandling og at eldre pasienter tar sitt daglige statin. Tilleggsbehandling med ezetemibe for å oppnå lipidmål er primært aktuelt for FH-pasienter Brukes i 1 år etter AMI Betablokkere Livslang behandling ved betydelig infarktsekvele / nedsatt EF ved alvorlig koronarsykdom som ikke lar seg revaskularisere Andre prognoseforbedrende medikamenter EF<40% / hjertesvikt ACE-hemmer, eller A2-blokker Hypertensjonsbehandling etter vanlige retningslinjer Diabetesbehandling etter vanlige retningslinjer 7
Symptomatisk behandling Nitroglycerin ved kronisk angina Depotplaster, tabletter eller kapsler for forebygging av anginaanfall Nitrolingual munnspray eller sublingual tabletter for anfallskupering Allmennlege ca 2 ggr / år Kontrolloppfølging Spesialist kun ved tilleggsproblemer Spørsmål om evt revaskularisering Store infarkt / hjertesvikt Arytmier Klaffeproblemer Oppsummering Sekundærprofylakse bør fokusere på gentesting ved mistanke om mulig FH hjelp til nødvendig psykosial støtte bedre evt ugunstig livsstil antiaterosklerotisk behandling platehemming annen medikamentell behandling etter tilleggsindikasjon 8